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B978-3-437-42107-5.50030-2

10.1016/B978-3-437-42107-5.50030-2

978-3-437-42107-5

Differenzialdiagnose des Leitsymptoms Husten. [42]

Rostrotes Sputum bei Patienten mit Pneumokokkenpneumonie, blutiges Sputum bei Patienten mit kleinzelligem Bronchialkarzinom. [1]

Lokalisation der Lobärpneumonie im Röntgenbild. [3]

Spektrum der Pneumonieerreger in Abhängigkeit von Anamnese und Klinik.

Tab. 3
Anamnese/Klinik Wahrscheinlicher Erreger
Abrupter Beginn, plötzlich krank Pneumokokken, Legionellen
Langsamer Beginn, über Tage Mykoplasmen, Viren, Chlamydien, Rickettsien
Langsamer Beginn, über Wochen Mycobacterium tuberculosis
Ambulant erworben Pneumokokken, HIB, Legionellen, Mykoplasmen, Viren
Nosokomial (im Krankenhaus erworben) E. coli, Klebsiellen, Proteus, Serratia, Pseudomonas sp., Enterobakter sp., Staphylococcus aureus
Bei Immunsuppression Pneumocystis carinii, Zytomegalievirus, Candida albicans, Aspergillen, typische/atypische Mykobakterien
Atypische Pneumonie Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien, Pneumocystis carinii, Zytomegalievirus

Respiratorische Leitsymptome II

Husten

Husten ist als reflektorische Reizantwort auf eine Irritation der Bronchialschleimhaut zu sehen. Diese Irritation kann auf dem Boden von Entzündungen, Raumforderungen oder auch – v. a. bei Kindern – durch Fremdkörper verursacht sein. Fragen nach der Dauer, dem Charakter und produktivem Auswurf sollte jede Anamnese bei Husten beinhalten. Ein akuter Reizhusten in Zusammenhang mit üblichen Erkältungszeichen kann einer infektiösen (meist viral) Entzündung der oberen Atemwege zugeordnet werden. Ein produktiver Husten mit gleichzeitigen retrosternalen Schmerzen deutet auf einen Infekt der unteren Atemwege (Tracheobronchitis, Bronchopneumonie) hin. Abbildung 2 zeigt ein Diagramm zur Differenzialdiagnostik des Hustens.
Akute Bronchitis
Die akute Bronchitis (Erkältung) ist die häufigste akute Atemwegserkrankung und meist infektiöser Genese. Hauptauslöser sind Viren (Adeno-, Myxo-, ECHO- und Rhinoviren), seltener auch Bakterien wie Chlamydien oder Mykoplasmen.
Typisch ist ein plötzlich einsetzender Husten mit Auswurf, der zunächst schleimig, glasig und zäh, später dann eitrig-gelb oder bisweilen auch blutig sein kann.
Lungenemphysem
Das Lungenemphysem ist charakterisiert durch eine irreversible Erweiterung der terminalen Bronchiolen und Alveolen als Folge einer Zerstörung der Alveolarsepten.
Der betroffene Patient klagt über eine ausgeprägte Belastungsdyspnoe und Husten bei einer meist lange bestehenden chronischen Bronchitis. Eitriger Auswurf wird besonders nach Infekten beobachtet. Bei ausgeprägtem Emphysem zeigt sich ein Fassthorax, d. h. ein Brustkorb mit vergrößertem Anteriorposterior-Durchmesser und tief stehenden, kaum verschieblichen Lungengrenzen. Zudem lassen sich ein hypersonorer Klopfschall sowie abgeschwächte Atem- und Herzgeräusche eruieren. Röntgenbefund und Lungenfunktionsdiagnostik bestätigen das Vorliegen eines Emphysems.

Auswurf (Sputum)

Bei produktivem Husten mit Auswurf sind sowohl die Menge als auch die Farbe des Sputums für eine erste diagnostische Beurteilung von Nutzen. Bei Bronchiektasien, d. h. sackförmigen Erweiterungen der Bronchien, husten die Patienten v. a. morgens große Mengen an dreischichtigem Sputum (gelb-grün, viskös, schaumig) ab. Bei Bronchopneumonien ist der Auswurf meist purulent, gelb-grünlich, bei Lobärpneumonien infolge einer Entzündung durch Pneumokokken eher rostig-braun. Im Auswurfvon Patienten mit Lungenödem findet sich ebenfalls ein bräunlicher, aber schaumiger Aspekt (Nachweis von Herzfehlerzellen).

Hämoptysen

Hämoptysen sind kleinere Blutbeimengungen im abgehusteten Auswurf ( Abb. 3). Dieser für viele Patienten sehr beunruhigende Auswurf ist in Verbindung mit purulentem Sputum ein häufiges Symptom von Infekten der unteren Atemwege (z. B. Lobärpneumonie, Tbc). Differenzialdiagnostisch kommen bei Hämoptysen aber auch potenziell lebensbedrohliche Lungenerkrankungen wie Neoplasien oder Lungenembolien, gastrointestinale Blutungen oder auch Verletzungen im Oropharyngealbereich infrage. Eine gründliche Anamnese zu den Begleitumständen und eine genaue Inspektion des Mund-Hals-Bereichs führen hier weiter.

Brustschmerz

Brustschmerz, der mit respiratorischen Erkrankungen assoziiert ist, imponiert meist atemabhängig und kann durch eine Entzündung des parietalen Pleurablattes (scharfer, gut lokalisierbarer Schmerz, bei Inspiration zunehmend), durch einen Lungeninfarkt, einen Pneumothorax oder auch durch Neoplasien ausgelöst werden. Die Lunge selbst ist nicht sensibel innerviert und verursacht somit keine Schmerzen. Fragen Sie differenzialdiagnostisch also immer nach einer Atemabhängigkeit der Schmerzen. Rippenfrakturen lösen meist einen bei Inspiration und Husten verstärkten Schmerz aus. Entzündungen im Bereich des Larynx oder der Trachea sind meist retrosternal lokalisiert. Eine definitive Unterscheidung zu kardial (z. B. Angina pectoris), gastrointestinal (z. B. Reflux) oder muskuloskeletal (bei Wirbelsäulenerkrankungen) ausgelösten Schmerzen ist nicht einfach und sollte deshalb mittels apparativer Diagnostik weiter abgeklärt werden.
Lungenentzündung (Pneumonie)
Pneumonien sind entzündliche Erkrankungen des Lungenparenchyms mit meist infektiöser Genese. Als Auslöser kommen neben den Bakterien auch Viren und Pilze infrage, wobei schwere Verläufe meist mit bakteriellen Infektionen und Superinfektionen assoziiert sind.
Klinik
Die klinische Präsentation der Pneumonie hängt vom Zustand und Alter des Patienten ab. Die typische Pneumonie, meist durch Pneumokokken bedingt, beginnt mit plötzlichem Fieber und Schüttelfrost in Kombination mit Dyspnoe und Tachykardie. Husten und Auswurf sind in der Anfangsphase eher selten zu beobachten. Bei einer Begleitpleuritis kommt meist ein atemabhängiger Thoraxschmerz hinzu. Der röntgenologische Befund zeigt eine Lappen- oder Segmentbegrenzung ( Abb. 4). Die atypische Pneumonie beginnt meist grippeähnlich mit leichtem Fieber und evtl. Reizhusten. Das klinische Erscheinungsbild der Patienten sowie der Auskultationsbefund sindeher mild und ohne fassbare Pathologien, in der Rö-Thorax-Untersuchung finden sich allerdings deutliche Veränderungen mit oft beidseitigen Infiltraten. Ein kultureller Nachweis aus einer Sputumprobe ist für die Diagnosestellung unerlässlich. Tabelle 3 zeigt mögliche ursächliche Keime und deren anamnestisch-klinischen Aspekte.

Zusammenfassung

  • Produktiver Husten mit retrosternalen Schmerzen deutet auf einen Infekt der unteren Atemwege hin.

  • Akute Bronchitis: Hauptauslöser sind Viren (Adeno-, Myxo-, ECHO- und Rhinoviren). Bakterielle Superinfektionen können zu einer Bronchopneumonie führen.

  • Das Lungenemphysem ist charakterisiert durch eine irreversible Erweiterung der terminalen Bronchiolen und Alveolen als Folge einer Zerstörung der Alveolarsepten.

  • Bei Bronchiektasien husten die Patienten morgens große Mengen an dreischichtigem Sputum (gelb-grün, viskös, schaumig) ab.

  • Der Brustschmerz bei respiratorischen Erkrankungen ist durch eine Entzündung des parietalen Pleurablattes bedingt – die Lunge selbst ist nicht sensibel innerviert.

  • Lungenentzündung: Die am häufigsten verwendeten Einteilungen erfolgen nach Infektionsort (ambulant, nosokomial) und nach Infektionsverlauf (typisch, atypisch).

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