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B978-3-437-42107-5.50039-9

10.1016/B978-3-437-42107-5.50039-9

978-3-437-42107-5

Zeichen einer chronischen Niereninsuffizienz. [3]

Palpation der Niere. [8]

Klopfschmerz im Nierenlager. [8]

Urinteststreifen. [3]

Untersuchung der ableitenden Harnwege

Anamnese
Die nephrologische Anamnese beinhaltet neben der detaillierten Erhebung und Abklärung der Leitsymptome auch das Einbeziehen von Vorerkrankungen des Patienten, familiäre sowie soziale Aspekte.
Vorerkrankungen
Es gibt viele unterschiedliche Erkrankungen, die sekundär die Niere schädigen können. Die folgenden Vorerkrankungen, aber auch deren Therapien sollten im Hinblick auf mögliche renale Auffälligkeiten unbedingt abgeklärt werden.
  • Arterieller Hypertonus; hypertensive Schädigung der Nieren, Hypertonus als Folge von chronischen Nierenerkrankungen

  • Häufige Blasen- und Nierenentzündungen in der Kindheit; potenzielle Anlagestörungen der ableitenden Harnwege (z. B. vesikoureteraler Reflux)

  • Nierenkoliken, Steinabgänge im Urin; möglicher Hinweis auf Nephrolithiasis

  • Krankheiten in der Schwangerschaft; Präeklampsie, Pyelonephritiden

  • Rheumatische Arthritis, Kollagenosen; z. B. SLE-Nephritis, Amyloidniere, medikamenteninduzierte Glomerulonephritis nach Therapie mit Gold oder Penicillaminen

  • Tuberkulose; Urogenital-Tbc

  • Analgetikaabusus; Nephropathie nach regelmäßiger Einnahme von Phenacetin oder Paracetamol-Analgetika

  • Gicht; Gichtanfälle können Hinweis auf eine Nephrolithiasis sein.

Familienanamnese
Neben der Klärung von familiär prädisponierenden Erkrankungen, wie z. B. arterieller Hypertonus und Diabetes mellitus, sollte besonders nach hereditären Nierenerkrankungen, wie z. B. die autosomal-dominant vererbten Zystennieren, gefragt werden. Ebenfalls von Interesse sind bekannte familiäre Fehlbildungen der Nieren und der ableitenden Harnwege (z. B. Hufeisennieren, Schrumpfnieren).
Sozialanamnese
Es bedarf der Klärung, ob Patienten mit urogenitalen Beschwerden möglicherweise gegenüber nephrotoxischen Substanzen im privaten (z. B. Tabletten-, Drogenabusus) bzw. beruflichen Bereich (z. B. Blei, organische Lösungsmittel) exponiert sind.
Klinische Untersuchung
Die nephrologische Diagnostik basiert auf den vier Säulen klinische Untersuchung, Harnuntersuchung, Blutuntersuchung und bildgebende Verfahren. Genauer wird hier neben der klinischen Untersuchung auch die Harnuntersuchung erklärt. Die Auskultation spielt bei der Untersuchung des Urogenitaltrakts eine untergeordnete Rolle.
Inspektion
Wichtig ist ein erster Gesamteindruck des Patienten inklusive seines allgemeinen Gesundheitszustands (Ernährung, Hautfarbe, -turgor, Narben, Dialyseshunts) und Verhaltens. Patienten mit Schmerzen, v. a. bei Nierenkoliken, sind zumeist unruhig und versuchen, diese über einen häufigen Positionswechsel zu lindern. Patienten mit einer chronischen Niereninsuffizienz (Urämie) weisen bestimmte Charakteristika auf ( Abb. 1).
Palpation
Für die Palpation der Niere und der Blase liegt der Patient entspannt auf dem Rücken, die Arme seitlich neben dem Körper. Die Harnleiter können aufgrund ihrer intraperitonealen Lage nicht palpiert werden.
Niere
Die Palpation der beiden Nieren erfolgt bimanuell. Um die rechte Niere zu untersuchen, wird die linke Hand in die rechte Lendengegend des Patienten gelegt und nach ventral gezogen. Mit der rechten Hand wird nun versucht, bei Inspiration des Patienten unter dem Rippenbogen den unteren Nierenpol zu ertasten ( Abb. 2). Die linke Niere wird analog zur rechten palpiert. Außer bei schlanken Menschen sind die Nieren i. d. R. nicht zu tasten. Vergrößerte und somit palpable Nieren müssen weiter abgeklärt werden.
Blase
Die Orientierung erfolgt an der Symphyse – ein wenig kranial davon kann evtl. der Oberrand der Blase als Resistenz ertastet werden. Bei vollständiger Entleerung ist die Blase nicht zu palpieren, sondern erst ab einem Füllungszustand von ca. 200 ml.
Perkussion
Durch die Perkussion der Nierenlager können evtl. entzündliche Prozesse oder ein Harnstau eruiert werden. Die Perkussion der Harnblase dient der Beurteilung des Füllungszustands.
Niere
Die Perkussion der Nierenlager erfolgt am sitzenden Patienten. Der Untersucher steht hinter dem Patienten, beklopft mit seiner ulnaren Handkante beide Flanken und achtet auf evtl. Schmerzangaben des Patienten ( Abb. 3). Normalerweise sollte dieser zwar die Erschütterung, aber keinen Schmerz verspüren. Liegt z. B. eine Nierenbeckenentzündung vor, so empfindet der betroffene Patient bereits bei der kleinsten Erschütterung starke Schmerzen. Allerdings ist eine genaue Zuordnung des Schmerzes zu den Nieren aufgrund der topografischen Nähe zur Wirbelsäule (mit entsprechenden Erkrankungen) meist nicht möglich.
Blase
Entsprechend der allgemeinen Perkussionstechnik des Thorax wird der Mittelfinger der einen Hand knapp kranial der Symphyse gelegt und versucht, mit dem Zeigefinger der anderen Hand einen Klopfschall zu erzeugen. Hier kann der tympanitische Klopfschall der Darmgeräusche von dem eher gedämpften Klopfschall der gefüllten Harnblase unterschieden werden, zumindest ab einer Füllungsmenge von ca. 150 ml. Wird – in Zusammenhang mit der anamnestisch erhobenen Unfähigkeit zum Wasserlassen – eine vergrößerte Harnblase getastet, spricht dies für einen Harnverhalt.
Harnuntersuchung
Die Analyse des Harns ist ein fester Bestandteil der nephrologischen Diagnostik. Der Urin kann sowohl makroskopisch, mikroskopisch als auch mittels Teststreifen und Harnkultur im Hinblick auf pathologische Zellbestandteile oder Bakterien untersucht werden.
  • Bei der makroskopischen Begutachtung wird der Urin mit bloßem Auge im Gegenlicht auf Helligkeit und Farbe hin inspiziert. Eine Änderung dieser Komponenten kann schon Hinweis auf zugrunde liegende Erkrankungen sein.

  • Für die mikroskopische Befundung wird der gewonnene Urin abzentrifugiert und das somit erhaltene Sediment auf die festen Zellbestandteile hin beurteilt.

  • Die Urinkultur dient der quantitativen und qualitativen Bestimmung von Bakterienkolonien.

  • Die chemische Harnanalyse mittels Teststreifen kann fürdie Ermittlung des pH-Werts, spezifischen Gewichts, Glukose- und Proteingehalts und Leukozyten- bzw. Erythrozytengehalts verwendet werden. Hierfür stehen bestimmte Urinteststreifen zur Verfügung ( Abb. 4).

Entscheidend für eine genaue und möglichst hautkeimfreie Analyse ist die Gewinnung von Mittelstrahlurin. Hierfür sollte nach Desinfektion der Urethraöffnung die erste Urinportion wegen möglicher Keimbesiedlung verworfen und erst die zweite Portion für die Diagnostik in einen sterilen Probenbehälter aufgefangen werden.

Zusammenfassung

  • In der Anamnese werden Vorerkrankungen abgeklärt, die sekundär die Niere schädigen können.

  • Patienten mit Nierenkoliken sind zumeist unruhig und versuchen, über einen häufigen Positionswechsel die Schmerzen zu lindern.

  • Für die Palpation der Nieren liegt der Patient in Rückenlage.

  • Bei der Perkussion der Niere auf Klopfschmerzhaftigkeit sitzt der Patient.

  • Entscheidend für eine möglichst keimfreie Analyse ist die Gewinnung von Mittelstrahlurin.

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