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B978-3-437-42107-5.50060-0

10.1016/B978-3-437-42107-5.50060-0

978-3-437-42107-5

Orientierungspunkte und Anatomie des Schultergelenks. [24]

Nacken- und Schürzengriff als globale Funktionstests. [24]

Neutral-Null-Methode des Schultergelenks. [24]

Painful arc. [24]

Impingementtest nach Jobe. [24]

Infraspinatus- und Subskapularistest. [24]

Untersuchung der oberen Extremität I

Die Untersuchung der oberen Extremität umfasst die Überprüfung des Schultergelenks, des Ellbogengelenks, der Hand- und der Fingergelenke.

Schultergelenk

Das Schultergelenk besteht funktionell gesehen aus drei Gelenken, dem Glenohumeral-, dem Akromioklavikular- und dem Sternoklavikulargelenk. Deren Beweglichkeit kann bei Frakturen, Muskel- oder Nervenläsionen entscheidend beeinträchtigt sein.
Inspektion
Zunächst werden von vorn Schultern und Schultergürtel, von hinten Schulterblatt und die dazugehörigen Muskeln betrachtet und dabei auf die Schulterhöhe und Asymmetrien geachtet. Ursache von Asymmetrien können angeborene Deformitäten, skoliotische Veränderungen, Lähmungen des M. serratus anterior oder eine Läsion des N. accessorius (Scapula alata) sein. Die Muskelkonturen des M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. deltoideus werden zudem auf Verschmächtigung überprüft. Eine Schwellung und Rötung lässt sofort an eine Infektion denken. In Kombination mit Deformitäten, Ergüssen und Schonhaltung kommt ein Trauma als weitere mögliche Ursache hinzu. Ein fehlender Muskeltonus, Muskelatrophien oder Faszikulationen geben einen Hinweis auf eine zentrale bzw. periphere nervale Schädigung. Konturabweichungen der umgebenden Strukturen M. deltoideus und Humeruskopf nach vorn bzw. hinten lassen auf eine Luxation schließen. Schmerzen an der Oberseite der Schulter mit Ausstrahlung in Richtung Nacken weisen auf eine Schädigung des Akromioklavikulargelenks hin.
Palpation
Die palpatorische Untersuchung beginnt mit dem Aufsuchen der topografischen Orientierungspunkte. Beide Schultern des Patienten werden von hinten mit beiden Händen umfasst, die beiden Daumen liegen dabei unterhalb der Spina scapulae an. Mit den Fingern 2–5 können so das Akromion (Handteller), der Proc. coracoideus (Zeigefinger), der ventrale Gelenkspalt (Mittelfinger), der Sulcus der langen Bizepssehne (Ringfinger) und das Tuberculum majus (kleiner Finger) ertastet werden ( Abb. 1). Auf Raumforderungen, knöcherne Unregelmäßigkeiten und Weichteilschwellungen sollte besonders geachtet werden. Oftmals gibt es individuell deutliche Unterschiede bzgl. der Bandlaxizität, also der Festigkeit im Schultergelenk, was Auswirkungen auf die Verletzungsanfälligkeit hat.
Funktionsprüfung
Basisuntersuchung
Mit der Durchführung des Nacken- und Schürzengriffs ( Abb. 2) kann die Globalfunktion des Schultergelenks schnell orientierend geprüft werden. Die Adduktionsfähigkeit kann mittels des Gegenschultergriffs überprüft werden. Hier führt der Patient beide Arme zur gegenüberliegenden Schulter. Der isolierte klinische Test des Glenohumeralgelenks erfordert vom Untersucher ein Fixieren der Skapula bei gleichzeitiger Abduktion/Elevation. Alle Bewegungen werden aktiv, passiv und gegen Widerstand des Untersuchers durchgeführt und gemäß der Neutral-Null-Methode ( Abb. 3) dokumentiert.
Spezielle Untersuchungen
Painful arc (Bogenzeichen) Als painful arc werden Schmerzen bei der Abduktion des Arms bezeichnet, die in dem Winkelbereich zwischen 60 und 120 auftreten; bis 60 und ab 120 ist der Patient schmerzfrei ( Abb. 4). Als Ursache hierfür kommt eine mechanische Enge im subakromialen Raum (Impingement) infrage, die entweder durch entzündliche (z. B. bei Bursitis subacromialis) oder degenerative Veränderungen (z. B. der Supraspinatussehne) hervorgerufen ist. Neben dem Painful arc bestehen ein umschriebener Druckschmerz im Bereich des Tuberculum majus und eine Atrophie des M. supraspinatus. Zugleich erwartet man eine Schmerzangabe des Patienten bei den Impingementtests nach Jobe ( Abb. 5) und Neer.
Akromioklavikulargelenk
Der Untersucher palpiert das Gelenk auf Druckschmerz und Schwellung bei Adduktion des Arms über die Brust (Crossover-Test). Ein lokaler Schmerz lässt auf eine Entzündung im AC-Gelenk schließen.
Bursae subacromialis und subdeltoidea
Durch Anheben des Ellbogens nach hinten wird die betroffene Schulter passiv gestreckt. Dadurch wird die Bursa vor dem Akromion freigelegt. Lokaler Druckschmerz deutet auf eine Bursitis, eine fluktuierende Schwellung auf einen Riss in der Bursa mit Flüssigkeitsaustritt hin.
Rotatorenmanschette
Die Rotatorenmanschette besteht aus M. supra- und M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis. Diese fixieren den Humeruskopf in der Gelenkpfanne und sind an allen Bewegungsebenen des Schultergelenks beteiligt. Die Rotatorenmanschette ist v. a. bei älteren Menschen eine verletzungsanfällige Region. Häufig kommt es infolge degenerativer Veränderungen schon bei Bagatelltraumen zu inkompletten oder kompletten Manschettenrupturen, die neben Schmerzen auch Bewegungseinschränkungen nach sich ziehen. Liegt eine inkomplette Ruptur vor, müssen die Bewegungen der einzelnen Muskeln gegen Widerstand geprüft werden;
  • M. supraspinatus tastbar unter Akromion Abduktion gegen Widerstand ( Abb. 5)

  • M. infraspinatus posterior des M. supraspinatus laterale Rotation des Unterarms gegen Widerstand ( Abb. 6),

  • M. teres minore posterior, inferior des M. supraspinatus laterale Rotation des Unterarms gegen Widerstand

  • M. subscapularis mediale Rotation des Unterarms gegen Widerstand ( Abb. 6)

Bei kompletter Ruptur ist der Droparm-Test positiv. Der Untersucher abduziert den Arm des Patienten und lässt ihn dann los. Der Patient kann den Arm nicht aktiv in dieser Position halten, der Arm sinkt wieder nach unten.
Bizepssehne
Die Palpation erfolgt bei außenrotiertem, gebeugtem Unterarm, wobei die Sehne von distal nach proximal in den Sulcus intertubercularis folgt. Ein druck- und bewegungsabhängiger Schmerz gegen Widerstand weist auf eine Tendinitis hin. Bildet sich bei Anspannung der Sehne distal ein kugeliger Muskelbauch, so muss man an eine Ruptur denken.

Zusammenfassung

  • Der am Oberkörper entkleidete Patient wird von vorn und hinten auf Schwellungen, Deformitäten und Asymmetrien betrachtet.

  • Ursache von Asymmetrien können angeborene Deformitäten, skoliotische Veränderungen, Lähmungen des M. serratus anterior oder eine Läsion des N. accessorius sein.

  • Die palpatorische Untersuchung beginnt mit dem Aufsuchen der topografischen Orientierungspunkte.

  • Der Painful arc beschreibt Schmerzen bei einem Abduktionswinkel von 60 – 120.

  • Die Rotatorenmanschette reißt besonders bei älteren Menschen aufgrund degenerativer Erkrankungen.

  • Beim Drop-arm-Test abduziert der Untersucher den Arm des Patienten und lässt ihn dann los.

  • Ein distaler kugeliger Muskelbauch des M. biceps brachii weist auf eine Ruptur hin.

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