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B978-3-437-42107-5.50033-8

10.1016/B978-3-437-42107-5.50033-8

978-3-437-42107-5

Spider-Nävi. [1]

Klinische Palpation der Leber. [8]

Schemaübersicht der groben Strukturen bei der rektalen Untersuchung. [43]

Mögliche Befunde und deren Beschreibung.

Tab. 3
Befunde Beschreibung
Analabszess Abgekapselter, schmerzhafter Abszess in verschiedenen Strukturen
Analfistel In die Anal- oder Perianalschleimhaut mündende, entzündete Gangöffnungen
Analfissuren Schmerzhafte Längseinrisse der Haut im Analkanal
Marisken Schlaffe, perianale Hautfalten, die i. d. R. keine Beschwerden verursachen
Analprolaps Ausstülpung der Analschleimhaut
Rektumprolaps Vorfall aller Wandschichten des Rektums
Pilonidalsinus Subkutaner Epitheleinschluss über dem Steißbein

Untersuchung des Abdomens III

Im Folgenden wird die detaillierte Untersuchung der wichtigsten Organe im Bauchraum dargestellt.

Leber

Schon bei der Inspektion lassen sich viele Lebererkrankungen über die sog. Leberhautzeichen erkennen. Hierzu zählen Spider-Nävi ( Abb. 9), Weißnägel, Lackzunge, Hautatrophien, Palmarerythem, Kollateralvenen um den Bauchnabel (Caput medusae), fehlende männliche Sekundärbehaarung (Bauchglatze), Striae und Petechien. Weitere klinische Symptome sind Ikterus (s. S. 65, Abb. 3), grobschlägiges Zittern (flapping tremor), Kratzeffloreszenzen und Ödeme.
Mittels der Perkussion in der rechten Medioklavikularlinie gewinnt man einen ersten Eindruck über die Größe der Leber (Normgröße; 8 – 12 cm bei Männern, 7–11 cm bei Frauen).

Die Perkussion imponiert über der Lunge sonor, über der Leber gedämpft und über dem Abdomen (Darmschlingen) tympanitisch.

Eine weitere Möglichkeit der Größenbestimmung ist die Auskultation mittels Kratzmethode. Dafür wird das Stethoskop auf die Medioklavikularlinie in den Bereich des Rippenbogens gesetzt und die Haut in horizontaler Ebene mit dem Finger oder einem Holzspatel von kaudal nach kranial bekratzt. Das Kratzgeräusch wird im Bereich des Lebergewebes verstärkt und lauter und zeigt so die Lebergrenzen auf. Für die Palpationder Leber ( Abb. 10) liegt der Patient in Rückenlage, während der rechte obere Quadrant des Abdomens untersucht wird. Der Patient wird aufgefordert, tief einzuatmen, und dabei wird in die Tiefe palpiert. Normalerweise stößt man etwa zwei bis drei Querfinger unterhalb des Rippenbogens mit den Fingerkuppen an den Leberunterrand. So lassen sich Oberfläche und Konsistenz der Leber beurteilen und prüfen, ob ein Druckschmerz auslösbar ist, z. B. bei einer Hepatitis, einer Stauungsleber oder bei Leberabszessen. Eine verkleinert tastbare Leber mit derber Oberfläche spricht für eine fortgeschrittene Leberzirrhose. Ein knotiger Leberrand ist Hinweis auf eine karzinomatöse Ursache. Eine Lebervergrößerung (Hepatomegalie) kann angeboren sein (z. B. bei Riedel-Lappen) oder bei Entzündungen, alkoholischem Parenchymschaden oder jeglicher Art von Tumoren entstehen.

Gallenblase

Die Gallenblase liegt am kaudalen Rand der Leber in der Medioklavikularlinie und ist bei Normalbefund nicht tastbar. Bei einem Verschluss der ableitenden Gallengänge (am häufigsten durch Steine), Entzündungen (Empyem) oder Raumforderungen kommt es jedoch zu einem Aufstau der Galle, zu einem Hydrops und damit zu einer palpablen Raumforderung. Palpatorisch lassen sich zudem meist die folgenden Druckdolenzen provozieren:
  • Murphy-Zeichen/Chiray-Handgriff: Das Murphy-Zeichen ist ein umschriebenerSchmerz bei Druck mit dem Finger auf die Gallenblase und spricht für das Vorliegen einer Cholezystitis. Dafür wird am sitzenden Patienten mit Zeige- und Mittelfinger die Bauchwand in der MCL und unter dem rechten Rippenbogen eingedrückt und der Patient aufgefordert, schnell und tief einzuatmen. Im positiven Fall stockt die Einatmung abrupt, und der Patient äußert Schmerzen. Bei fettleibigen Patienten kann versucht werden, den Inspirationsschmerz mittels des Kammgriffs in Linksseitenlage des Patienten (Chiray-Handgriff) zu provozieren. Hier steht der Untersucher am Kopf des liegenden Patienten und greift von oben tief unter den rechten Rippenbogen.

  • Courvoisier-Zeichen: Dieses imponiert als prall-elastische, aber schmerzlose Vergrößerung der Gallenblase mit Verschlussikterus, deren Ursache neben einer Papillenstenose auch ein Pankreaskarziom sein kann.

Milz

Die Milz eines gesunden Menschen ist durch die Einbettung in den knöchernen Thorax bei der Untersuchung nicht tastbar. Deutlich vergrößert (Splenomegalie) und somit als pathologisch anzusehen ist die Milz bei Erkrankungen wie Leukämien, Lymphomen, bei Infektionen, aber auch Anämien. Bei der Palpation wird die rechte Hand um die linke Flanke des Patienten gelegt und die Milz so nach ventral gedrückt. Mit der linken Hand kann dann versucht werden, die Milz tief unter dem linken Rippenbogen zu ertasten. Bei einer vergrößerten Milz stößt man bei tiefer Inspiration des Patienten mit den Fingerkuppen an den unteren Milzrand.

Pankreas

Die Bauchspeicheldrüse ist aufgrund ihrer retroperitonealen Lage hinter dem Magen lediglich bei einer Vergrößerung (z. B. große Pankreaszysten Vorwölbung der Bauchhaut) zu tasten. Deshalb werden v. a. bildgebende Verfahren wie die Sonografie, CT, ERCP, MERCP und laborchemische Verfahren angewendet.

Rektale Untersuchung

Die rektale Untersuchung ist fester Bestandteil der abdominellen Untersuchung und beinhaltet die Inspektion der Analregion sowie die rektale Tastuntersuchung ( Abb. 11). Anamnestisch erhobene Stuhlunregelmäßigkeiten oder blutiger Stuhl stellen in jedem Fall die Indikation für diese Untersuchung. Vorher sollte ausreichend Zeit vorhanden sein, um dem Patienten die Indikation und den Untersuchungsvorgang zu erklären. Für die Untersuchung gibt es drei Positionen; die Knie-Ellbogen-Lage, die Steinschnittlage und die Linksseitenlage. Besonders für die Untersuchung am Krankenbett hat sich die Linksseitenlage mit leicht angezogenen Knien bewährt. Als Hilfsmittel fungieren ein Fingerling oder Einmalhandschuhe, Gleitmittel (z. B. Vaseline) und ein Hämoccult-Test. Bei der Inspektion der Analregion wird auf mögliche Hautveränderungen, Fissuren, Thrombosen oder Hämorrhoiden geachtet ( Tab. 3).
Dann wird der Patient gebeten, wie bei der Defäkation zu pressen, und dabei der mit Gleitmittel versehene Finger unter leichtem Druck in das Rektum eingeführt. Zunächst wird der Analsphinktertonus geprüft (Analreflex auslösen!), und dann werden die Wände des Rektums durch Drehen des Fingers zu allen Seiten hin abgetastet. Beim Mann wird an der Ventralseite die Prostata palpiert und nach Form, Größe und Konsistenz beurteilt, bei der Frau werden ventral der Douglas-Raum sowie der Uterus nach Lage und Größe beurteilt.
Die rektale Untersuchung eines gesunden Patienten ist normalerweise nicht schmerzhaft, die Rektumschleimhaut ist weich und verschieblich zu tasten, sowohl Prostata als auch Uterushaben eine homogene Konsistenz und eine glatte Oberfläche. Gibt der Patient Schmerzen bei der Palpation an, muss an entzündliche Veränderungen im Bereich der Appendix, der Adnexe oder der Parametrien gedacht werden.
Schmerzen im Douglas-Raum sprechen für eine Extrauteringravidität. Bei derben oder knotigen Schleimhautveränderungen oder Raumforderungen muss ein Rektumkarzinom ausgeschlossen werden.

Zusammenfassung

  • Viele Lebererkrankungen präsentieren sich über die Leberhautzeichen.

  • Als Diagnostikum für eine akute Cholezystits dient das Murphy-Zeichen.

  • Die Milz eines gesunden Menschen ist i. d. R. nicht tastbar.

  • Besonders für die Untersuchung am Krankenbett ist die Linksseitenlage am besten geeignet.

  • Die digitale rektale Untersuchung beinhaltet die Inspektion des Analbereichs, die Palpation des Analkanals und der Rektumampulle sowie die Beurteilung der Prostata (Mann) und des Douglas-Raums (Frau). Die rektale Tastuntersuchung ist als wichtige Vorsorgeuntersuchung für kolorektale Karzinome unabdingbar.

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