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Fälle 3: Ethische Fragen

Szenario 1 Szenario 2 Szenario 3
  • Eine 19-jährige Frau stellt sich in ihrer zehnten Schwangerschaftswoche in Ihrer Praxis vor, um eine Abtreibung durchführen zu lassen. Sie sei ungewollt im Rahmen eines One-Night-Stands schwanger geworden, habe keinen festen Partner, möchte ihre Ausbildung als Hotelfachfrau beenden, müsse dafür viel reisen und könne es sich im Moment – nicht zuletzt aus finanziellen Gründen – nicht vorstellen, die Verantwortung für ein Kind zu übernehmen. Auch über die Möglichkeit der Freigabe ihres Kindes zur Adoption habe sie nachgedacht, könne diesen Gedanken aber nicht ertragen.

  • Frage 1: Die junge Frau fragt Sie, welche formal-juristischen und medizinischen Schritte nun erforderlich sind und welche Fristen beachtet werden müssen. Was antworten Sie ihr?

  • Frage 2: Nachdem die Patientin die Praxis verlassen hat, möchte der hospitierende Student wissen, wie weit entwickelt der Fetus zu diesem Zeitpunkt ist. Was antworten Sie ihm?

  • Antwort 1: Der 218 des Strafgesetzbuches regelt in Deutschland die rechtlichen Fragen im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch. Demnach ist dieser bis zur zwölften Schwangerschaftswoche straffrei möglich, sofern die Schwangere mindestens drei Tage vor dem Eingriff ein Gespräch in einer Beratungsstelle wahrgenommen hat (Schwangerschaftskonfliktberatung). In diesem werden im angenommenen Interesse des ungeborenen Kindes die Möglichkeiten der Austragung der Schwangerschaft mit der Frau besprochen und eventuelle soziale oder finanzielle Bedenken hinterfragt und ggf. Unterstützung angeboten. Ist die Frau Opfer einer sexuellen Vergewaltigung geworden, gilt ebenfalls die Frist von zwölf Wochen (14 Wochen nach der letzten Menstruation) für den straffreien Abbruch. Darüber hinaus werden Patientin und Arzt auch bei einer späteren Abtreibung nicht rechtlich belangt, sofern eine medizinische Indikation (Gefahr für Leben oder physische oder psychische Gesundheit der Schwangeren) besteht.

  • Antwort 2: In der zehnten Schwangerschaftswoche hat das Kind eine Scheitel- Steiß-Länge von ca. 2 cm erreicht und wiegt etwa 4 g. Alle Organsysteme sind angelegt, ein Teil von ihnen bereits funktionstüchtig. Die äußere Gestalt des Fetus ist eindeutig als menschlich zu identifizieren. An den Händen lassen sich die Anlagen der Finger ausmachen, die Fußzehen hingegen sind noch nicht voneinander getrennt. Als Kontur zwischen Kopf und Rücken ist der Nacken deutlich ausgebildet. Im proximalen Abschnitt der Nabelschnur sind noch Darmschlingen erkennbar, die im Rahmen des physiologischen Nabelbruchs ausgelagert wurden. Eine sichere Geschlechtszuordnung lässt sich im Ultraschall noch nicht treffen, auch wenn die äußeren Genitalien sich bereits zu entwickeln beginnen. Die Augen sind geschlossen, die Oberlippe ausgeformt, die Gesichtszüge aber noch einfach strukturiert. Die Ohren haben ihre endgültige Position noch nicht erreicht, sondern liegen tiefer. Die Muskulatur ist so weit ausgebildet, dass sich der Fetus recht rege in der Fruchtblase bewegen kann, freilich ohne, dass die Schwangere es spürt.

  • Eine 33-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Ehemanns in Ihre gynäkologische Praxis. Vor drei Jahren habe sie wegen einer beidseitigen Eileiterstenose eine künstliche Befruchtung durchführen lassen und ein Kind mit einer Trisomie 21 zur Welt gebracht. Sie wünsche sich nun noch ein zweites Kind und habe gelesen, dass bestimmte erbliche Erkrankungen bereits vor der Einpflanzung des durch künstliche Befruchtung gezeugten Embryos erkannt werden können. Sie bittet Sie um eine entsprechende Beratung.

  • Frage 3: Wie heißt die Diagnostik, von der die Patientin spricht und welche Information können Sie darüber geben?

  • Frage 4: Anders als in anderen Ländern ist die PID in Deutschland, Österreich und der Schweiz verboten. Sammeln Sie Argumente für und gegen das Verfahren.

  • Antwort 3: Die Präimplantationsdiagnostik (PID) dient der Erkennung genetischer Defekte bei durch künstliche Befruchtung erzeugten Embryonen vor ihrer Implantation in die Gebärmutter. Etwa drei Tage nach der künstlichen Befruchtung werden dem Embryo dafür eine oder zwei Zellen entnommen, die dann gezielt auf bestimmte Chromosomenoder Gendefekte untersucht werden. Bei Vorliegen eines Defekts wird der frühe Embryo verworfen und eine erneute Invitro- Fertilisation durchgeführt.

  • Antwort 4: Die Befürworter der Präimplantationsdiagnostik argumentieren, dass dieses Verfahren für einige durch Erbkrankheiten belastete Familien die einzige Möglichkeit ist, ein gesundes Kind zur Welt zu bringen. Die Entscheidung, den Embryo nicht zu implantieren stellt zumeist eine wesentlich geringere psychische Traumatisierung für die potentielle Mutter dar, als der spätere Entschluss zur Abtreibung beim pränatalen Nachweis einer schweren Erkrankung des dann schon fortentwickelten Kindes. Zudem stellt diese – in Deutschland, Österreich und der Schweiz erlaubte – Pränataldiagnostik ebenfalls eine Möglichkeit der Auslese dar. Die Frage nach dem Beginn des Lebens wird von verschiedenen Wissenschaftlern unterschiedlich beantwortet: In einigen Ländern wird dem Embryo erst ab der dritten Entwicklungswoche ein Personenstatus zugedacht. Auf diese Weise wird dem Vorwurf der Tötung des aussortierten, weil genetisch defekten, Embryos ausgewichen. Die Gegner der PID befürchten die Selektion behinderter Kinder, was eine Diskriminierung sowohl der lebenden Menschen mit angeborener Behinderung als auch der Eltern, die sich bewusst für ein erkranktes Kind entscheiden, zur Folge haben könnte. Letztlich wird damit eine Entscheidung über wertes und unwertes Leben getroffen und Makellosigkeit als Norm etabliert. Außerdem führen sie die potentielle Lebensfähigkeit der zu Untersuchungszwecken entnommenen totipotenten Zellen ins Feld. Unabhängig vom Ergebnis der Untersuchung werden sie auf alle Fälle verworfen.

  • In der erweiterten Ultraschalluntersuchung fallen Ihnen bei einem Fetus in der 25. Schwangerschaftswoche Darmschlingen in der linken Thoraxhälfte auf. Sie vermuten eine Zwerchfellhernie, bei der Inhalt des Abdominalraums in den Thoraxraum vordringt und dort sowohl das Lungenwachstum als auch die regelrechte Ausbildung der großen Blutgefäße behindert, was postnatal zu lebensbedrohlichen Belüftungs- und Kreislaufstörungen führen kann. Sie klären die Eltern über die Möglichkeit eines unter bestimmten Voraussetzungen infrage kommenden fetalchirurgischen Eingriffs auf, wie er an einigen spezialisierten Kliniken angeboten wird.

  • Frage 5: Was verstehen Sie unter Fetalchirurgie? Welche zwei grundsätzlichen Verfahren werden zurzeit angewendet?

  • Frage 6: Wie wird die angeborene Zwerchfellhernie fetalchirurgisch behandelt?

    Fetalchirurgischer Eingriff zur Behandlung einer kongenitalen Zwerchfellhernie. [12]

  • Antwort 5: Unter Fetalchirurgie versteht man Operationen in utero bei Fehlbildungen, die ohne eine Behandlung bereits pränatal oder unter der Geburt zum Tode oder zu schweren Entwicklungsstörungen führen würden. Anfang der 80er-Jahre wurden in den USA durch Michael R. Harrison erste Operationen an Feten vorgenommen. Damals stand ausschließlich das offene Verfahren zur Verfügung, bei dem die Bauchdecke der Mutter sowie der Uterus und die Fruchtblase eröffnet werden mussten, uman dem dann frei liegenden Fetus zu operieren. Neben den zu erwartenden Operationsrisiken waren die Feten häufig durch Kreislaufversagen und Frühgeburtlichkeit gefährdet. Unterdessen finden immer häufiger minimalinvasive Verfahren Eingang in die Fetalchirurgie. Dabei erfolgt der Zugang zum Fetus über mehrere sehr dünne Metallröhrchen (Trokare), über die Operationswerkzeuge und eine Kamera (Fetoskop) in die Gebärmutter eingeführt werden können. Der Geburtstermin kann mittlerweile meist bis jenseits der 30. SSW hinausgezögert werden. In Deutschland bieten neben dem Deutschen Zentrum für Fetalchirurgie und minimalinvasive Therapie in Bonn noch einige wenige andere an Universitätskliniken angebundene Kinderzentren diese Behandlung an. Zu beachten ist allerdings, dass es sich derzeit noch umin der Erprobung befindliche Therapiemethoden handelt. Jeder einzelne Fall wird von einer Ethikkommission begutachtet.

  • Antwort 6: Ab der 32. SSW wird zunächst mittels einer speziellen sonographischen Untersuchung oder einer Magnetresonanztomographie (MRT) das Ausmaß der Lungenschädigung beurteilt und festgelegt, ob ein fetalchirurgischer Eingriff stattfinden soll. Dieser beinhaltet im Wesentlichen das Einbringen eines kleinen mit Kochsalzlösung gefüllten Ballons in die kindliche Trachea. Auf diese Weise wird die in den Lungen gebildete Flüssigkeit am Abfluss gehindert und dehnt von innen her die Lungenflügel, auch gegen den Widerstand der umgebenden Organe aus. Dies bewirkt ein starkes Aufholwachstum der Lungen und verbessern auch ihren Blutfluss. Der Eingriff findet in Lokalanästhesie statt. Mittels eines Trokars, der die mütterliche Bauchdecke, die Uteruswand und die Fruchtblase durchdringt, werden das Fetoskop und der Ballon bis in die Luftröhre vorgeschoben. Nach ca. zweiWochen, also noch pränatal, wird der Ballon wieder entfernt. Von den so behandelten Kinder überleben 80. Postnatal wird der Zwerchfelldefekt operativ verschlossen.

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