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B978-3-437-42676-6.50025-5

10.1016/B978-3-437-42676-6.50025-5

978-3-437-42676-6

Entwicklung des Magens und der Peritonealverhältnisse. Schematische Darstellung eines Embryos am 52. Entwicklungstag. [5]

Drehung des Mitteldarms und vorübergehende Auslagerung in die Nabelschnur. [5]

Verdauungssystem I

Mit der Abfaltung des Keimlings wird ein Teil des Dottersacks als primitives entodermales Darmrohr in den Embryo einbezogen. Kranial dehnt es sich bis in den Kopfbereich aus, bildet dort eine kolbenartige Erweiterung, das Stomatodeum, und wird durch die Rachenmembran begrenzt. Kaudal endet der Darm in der Kloake, die durch die Kloakenmembran verschlossen wird. In der Mitte des Darmrohrs bleibt mit dem Ductus vitellinus (Ductus omphaloentericus) eine Verbindung zum Dottersack bestehen.

Entsprechend dem Verlauf der versorgenden Blutgefäße untergliedert man das Darmrohr in einen Vorder-, Mittel- und Hinterdarm und ordnet diesen Abschnitten folgende Organe des Verdauungstraktes zu:

  • Vorderdarm: Ösophagus, Magen, Duodenum bis zur Mündung des Ductus choledochus, Leber, Gallenblase, Pankreas; arterielle Versorgung durch den Truncus coeliacus

  • Mitteldarm: Duodenum ab Mündung des Ductus choledochus, Jejunum, Ileum, Zäkum mit Appendix, Colon ascendens, zwei Drittel des Colon transversum; Versorgung durch die A. mesenterica superior

  • Enddarm: ein Drittel des Colon transversum, Colon descendens, Rektum, zwei Drittel des Analkanals, Wand von Harnblase und Urethra; Versorgung durch die A. mesenterica inferior.

Das primitive Darmrohr ist durch mesenchymale Gewebebrücken mit der Leibeswand verbunden. Nach dorsal sind es das Mesogastrium dorsale im Bereich des Magens und das Mesenterium dorsale am Darm. Ventral dienen das Mesogastrium und Mesoduodenum ventrale als Befestigung, dies allerdings nur bis oberhalb des Abgangs des Ductus omphaloentericus.

Speiseröhre

Der Ösophagus entsteht im kranialen Abschnitt des Vorderdarms unterhalb des Pharynx. Die sich zum Septum oesophagotracheale vereinigenden Ösophagotrachealfalten trennen das Lungendivertikel und den daraus erwachsenden Bronchialbaum ventral von der Speiseröhre ab. Diese wird durch den Deszensus des Herzens und des Zwerchfells aus dem Halsbereich in den Thoraxraum mit in die Länge gezogen, bis sie zum Ende des zweiten Monats ihre Position zwischen Pharynx und Magen gefunden hat.
Die Wand des Ösophagus besteht zunächst nur aus einer Lage entodermaler Zellen, die im Weiteren derart proliferieren, dass zwischenzeitlich das Speiseröhrenlumen ganz zugewachsen ist. Die Rekanalisierung findet im dritten Monat statt.

Das Ausbleiben der vollständigen Rekanalisierung hat eine Ösophagusatresie zur Folge. Bereits pränatal macht sich die Schluckstörung durch eine erhöhte Menge an Fruchtwasser (Polyhydramnion) bemerkbar, was wiederum zu Druckschäden z.B. im Gesicht führen kann.

Aus dem Mesenchym in der Umgebung des Vorderdarms bildet sich die glatte Muskulatur der unteren zwei Drittel des Ösophagus. Im oberen Drittel entstammt sie den Kiemenbögen und ist quergestreift. Die nervale Versorgung geschieht durch den N. vagus, der entlang der Speiseröhre bis in den Abdominalraum wächst.

Magen

Mit der Bildung einer spindelförmigen Aufweitung des unteren Vorderdarmabschnittes nimmt die Magenentstehung ihren Anfang. Infolge des schnelleren Wachstums der Hinterwand bildet sich dort als Auswölbung die große Kurvatur (Curvatura major) aus, während ventral die kleine Kurvatur (Curvatura minor) eingedellt wird. Mit der sogenannten ersten Magendrehung um 90 gelangt die große Kurvatur auf die linke Seite, die kleine entsprechend nach rechts, während die beiden Nn. vagi, aus dem Hirnstamm kommend und am Vorderdarm kaudal ziehend, dem Magen dann ventral (linker N. vagus) und dorsal (rechter N. vagus) anliegen. Eine zweite Drehung um die sagittale Achse befördert den Mageneingang, die Kardia, etwas nach links unten, während der Magenausgang, der Pylorus, nach rechts oben rutscht. Ähnlich einem Sichelmond hängt der Magen dann im mittleren bis linken Oberbauch und bildet so die erste wesentliche Abweichung von der Symmetrie des Darmrohrs.

Charakteristisches Merkmal der Pylorusstenose, also der Einengung des Magenausgangs durch Hypertrophie des Verschlussmuskels, ist das schwallartige Erbrechen des Neugeborenen wenige Wochen nach der Geburt. Oft ist der verdickte Magenpförtner auch von außen tastbar. Jungen sind etwa fünfmal häufiger betroffen als Mädchen. Die Therapie erfolgt chirurgisch.

Einbezogen in die Drehungen des Magens ist auch seine mesenteriale Aufhängung. Das Mesenterium ventrale gelangt mit der kleinen Kurvatur nach rechts. In ihm verdichtet sich das Mesenchym zur Bildung der Leber und zwischen dieser und dem Magen spannt sich das kleine Netz, Omentum minus, bestehend aus dem Lig. hepatogastricum und dem Lig. hepatoduodenale aus. Es bildet die Vorderwand der Bursa omentalis, eines lateral und dorsal des Magens gelegenen Hohlraumes.
Angeheftet an die große Kurvatur dreht sich das Mesogastrium dorsale nach links. In ihm entstehen die Milz und das Pankreas. Nach der Kippung des Magens wächst es zunächst doppellagig wie eine Schürze nach kaudal über den Mitteldarm hinweg. Später verschmelzen die beiden Schichten zum Omentum majus, dem großen Netz ( Abb. 1).

Darm

Duodenum

Im Übergangsbereich von Vorderdarm zu Mitteldarm, als deren Grenze die Einmündung des Gallengangs und der Wechsel der Blutversorgung (proximal durch den Truncus coeliacus, distal durch die A. mesenterica superior) gelten, entsteht der Zwölffingerdarm. Für ihn endet die Magendrehung damit, dass er sich C-förmig nach rechts wölbt und nahe der dorsalen Leibeswand im Retroperitonealraum zu liegen kommt. Starke Epithelproliferationen bewirken den Verschluss seines Lumens in der sechsten Entwicklungswoche. Die Rekanalisierung beginnt dann zum Ende der Embryonalzeit mit der Bildung kleiner Hohlräume und der Rückbildung der Epithelzellen.

Durch die unvollständige oder ausbleibende Rekanalisierung kommt es zum Verschluss (Atresie) oder zur Einengung (Stenose) des betroffenen Darmabschnitts. Oftmals ist diese Fehlbildung mit anderen Störungen verbunden oder Teil eines Syndroms. Die Kinder fallen zunächst durch Erbrechen auf. Die Farbe des Erbrochenen gibt Rückschlüsse auf die Lokalisation der Engstelle: Liegt sie distal des Ductus choledochus, wird auch Galle mit erbrochen. Die Therapie erfolgt chirurgisch.

Mitteldarm

Eine starke Proliferation und Längenzunahme des Mitteldarms im zweiten Entwicklungsmonat führt zur Bildung der Darmschleife, welche sich mit einem oberen und einem unteren Schenkel in der Körpermitte lagert. Genau am Wendepunkt befindet sich der Ductus vitellinus als schmaler Ausgang in den Dottersack. Mit dem Wachstum der Leber und der Nieren und dem Deszensus der thorakalen Organe wird es eng im Bauchraum und für eine weitere Größenzunahme des Darms fehlt schlicht der Platz. Als vorübergehendes Exil dient die Nabelschnur, in die der Darm im Sinne eines entwicklungsbedingten Nabelbruchs zwischen sechster und zehnter Woche verlagert wird ( Abb. 2A). Dort wächst er, differenziert sich zu Dünn- und Dickdarm und dreht sich um eine Achse, die von der A. mesenterica superior gebildet wird ( Abb. 2B). Auf diese Weise gelangt der kraniale Schenkel nach rechts, der kaudale nach links. Nach der Rückkehr um den mittlerweile vergrößerten Intraabdominalraum wächst insbesondere der rechte Schenkel schnell, bildet die Dünndarmschlingen und lagert sich kaudal im Abdomen ( Abb. 2C). Im linken Schenkel geht das Wachstum langsamer voran. Hier bilden sich die Blinddarmknospe und das proximale Kolon und werden zunächst nach kranial gelagert. Letztlich kommt der Blinddarm unterhalb der Leberanlage zu liegen, von wo aus er erst mit der Streckung des Colon ascendens nach kaudal wandert ( Abb. 2D). Seine schmale Spitze verlängert sich zum Wurmfortsatz, dessen variable Lage (meist retrozäkal, aber auch retrikolisch oder pelvin) bei einer eventuell erforderlichen Appendektomie beachtet werden muss.
Einbezogen in die Vorgänge von Wachstum, Drehung und Verlagerung ist auch das Mesenterium, mit dem sich der Darm an der dorsalen Leibeswand befestigt und das die zu- und abführenden Blutgefäße enthält. Nur das Duodenum sowie das Colon ascendens und descendens verlieren ihr Mesoderm, befestigen sich direkt an der Hinterwand und werden so zu sekundär retroperitoneal gelegenen Organen.

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