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B978-3-437-42189-1.00046-7

10.1016/B978-3-437-42189-1.00046-7

978-3-437-42189-1

Proband mit NIV-Maske.

[F502]

Pathogenese des kardiogenen Schocks.

[L157]

Assistierte Zirkulation mithilfe des Prinzips der intraaortalen Ballongegenpulsation.

[L239]

Komplikationen des kardiogenen Schocks.

[L231]

Akute Herzinsuffizienz und Kardiogener Schock

Akute Herzinsuffizienz

Die akute Schock, kardiogenersiehe Siehe Kardiogener SchockHerzinsuffizienz entsteht, wenn durch das Kardiogener Schockplötzliche Auftreten schwerwiegender hämodynamischer Veränderungen die Ausbildung von Kompensationsmechanismen unmöglich ist. Es handelt sich um einen kardiologischen Notfall, der unbehandelt in einen kardiogenen Schock mündet.
Ätiologie
Die Hauptursachen Linksherzinsuffizienz, akuteLinksherzinsuffizienz, akute:Ätiologie und Pathophysiologieeiner akuten Linksherzinsuffizienz sind:
  • Akuter Myokardinfarkt mit plötzlicher Einschränkung der Pumpfunktion

  • Akutes Auftreten einer Mitralklappeninsuffizienz, z. B. bei ischämiebedingtem Papillarmuskelabriss oder fulminanter Endokarditis

  • Tachykarde Herzrhythmusstörungen

  • Perikardtamponade (Kap. 41)

Die akute Rechtsherzinsuffizienz wird zumeist durch die akute Belastung einer fulminanten Lungenarterienembolie hervorgerufen.
Auch die Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz kann zu einer akuten Herzinsuffizienz führen. Sie tritt auf, wenn folgende Faktoren vor dem Hintergrund eines ohnehin schon stark vorbelasteten Herzens auftreten:
  • Volumenüberladung, z. B. durch eine hohe Trinkmenge oder iatrogen durch Volumengabe in Form von Kontrastmittel

  • Nicht-Einnahme der (diuretischen) Medikation

  • Körperliche Belastung

  • Tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörungen

  • Hypertensive Krise

  • Herzinfarkt und damit weitere Pumpfunktionseinschränkung

Klinik
Die typischen Symptome einer akuten Linksherzinsuffizienz, akute:KlinikLinksherzinsuffizienz sind im Wesentlichen Folge eines Vorwärts- und Rückwärtsversagens des linken Ventrikels:
  • Lungenstauung mit Dyspnoe und Orthopnoe, bis hin zum akuten Lungenödem mit Pfeifen, Giemen, exspiratorischem Stridor und Distanzrasseln

Das Lungenödem gilt als Leitsymptom des akuten Linksherzversagens.

  • Zerebrale Minderperfusion aufgrund des Vorwärtsversagens mit Desorientiertheit, Unruhe, Angst, Schläfrigkeit, Bewusstseinsstörungen, Bewusstseinsverlust

  • Periphere Minderperfusion bei Vorwärtsversagen mit Blässe, kaltschweißiger Haut und Tachypnoe. Es kann eine Darmischämie oder Leberinsuffizienz auftreten.

Bei ursächlichem Myokardinfarkt geben bis zu 80 % der Patienten einen Vernichtungsschmerz an. 3–15 % der Patienten mit einem Myokardinfarkt entwickeln im Zuge einer konsekutiven akuten HI einen kardiogenen Schock.
Diagnostik
Inspektion
Die Patienten sind kaltschweißig und Linksherzinsuffizienz, akute:Diagnostikunruhig. Es besteht akute Dyspnoe. Möglicherweise sind ausgeprägte Beinödeme und eine Halsvenenstauung als Korrelat des akuten „Rückwärtsversagens“ erkennbar.
Auskultation
  • Tachykardie

  • Auskultation:akute LinksherzinsuffizienzGalopprhythmus

  • Feuchte Rasselgeräusche sind über den abhängigen Lungenregionen (Lungenstauung) oder ubiquitär (Lungenödem) zu auskultieren. Bei ausgeprägten Formen kann dies auch ohne Stethoskop als sog. „Distanzrasseln“ wahrgenommen werden.

EKG
Möglicherweise gibt das EKG Hinweise auf zugrunde liegende Pathologien, wie Zeichen eines STEMI, oder zeigt Ryhthmusstörungen.
Echokardiografie
Die Echokardiografie erlaubt eine erste Orientierung bzgl. des Auslösers der akuten Herzinsuffizienz. Sie ermöglicht den Ausschluss oder die Darstellung von Perikardtamponade, fulminanter Lungenarterienembolie, schwerer Klappeninsuffizienz oder hochgradiger Einschränkung der Pumpfunktion.
Therapie
  • O2-Gabe

  • Oberkörperhochlagerung

  • Gabe von Schleifendiuretika i. v.

  • Analgosedierung mit Morphin

  • Milde β-Blockade (je nach Blutdruck)

Die Therapie der akuten Linksherzinsuffizienz beruht auf der Senkung der Vorlast!

Beatmung
Ist bei akutem Lungenödem durch die Linksherzinsuffizienz, akute:Beatmunggenannten Maßnahmen keine Stabilisierung zu erzielen oder erschöpft sich der Patient respiratorisch, muss eine maschinelle PEEP-Beatmung (engl. positive end-exspiratory pressure) vorgenommen werden – zunächst nicht-invasiv mit einer CPAP-Maske (engl. continuous positive airway pressure) (Abb. 46.1).

Kardiogener Schock

Der kardiogene Schock ist definiert als akutes Kreislaufversagen mit einer kritischen Minderperfusion der lebenswichtigen Organe, deren Ursache primär ein Herzversagen mit vermindertem HZV ist.
Bei einem systolischen Blutdruck < 8 0 mmHg einhergehend mit einer Herzfrequenz über 100/min spricht man von einem Schock.
Ätiologie
Der kardiogene Schock ist Folge Kardiogener Schock:Ätiologie und Pathophysiologieeiner akuten HI. Der Myokardinfarkt ist die häufigste Ursache des kardiogenen Schocks.
Myokardinfarkt
Gehen mehr als 35–40 % des kontraktilen Myokardinfarkt:kardiogener Schock<2002>linksventrikulären Gewebes zugrunde, reicht die Pumpfunktion des verbliebenen Myokards nicht mehr zur Aufrechterhaltung eines suffizienten HZV aus.
Rhythmusstörungen
Rhythmusstörungen treten häufig im Zuge Rhythmusstörungen:kardiogener Schock<2002>eines Infarktgeschehens auf. Es handelt sich meist um Kammertachykardien (Kammerflimmern und Kammerflattern); jedoch können auch Vorhofarrhythmien und Bradykardien (AV-Block III° im akuten Infarkt) auslösende Ursache eines kardiogenen Schocks sein. Bei tachykard übergeleitetem Vorhofflimmern führen insbesondere die verkürzte Diastole und die verminderte Vorhofkontraktion zu einer stark eingeschränkten Ventrikelfüllung mit reduziertem Herzminutenvolumen.
Pathophysiologie
Es handelt sich um ein Syndrom unterschiedlicher Pathogenese. Gemeinsamer Ausgangspunkt des Circulus vitiosus ist die Abnahme des HZV (Abb. 46.2).
Der Organismus versucht die Abnahme des arteriellen Blutdrucks vor allem durch eine Zunahme der Herzfrequenz und eine periphere Vasokonstriktion (unter Vermittlung des RAAS) zu kompensieren. Im Rahmen eines Multiorganversagens kann dies jedoch zu einem akuten prärenalen Nierenversagen mit Wasserretention führen, was die Belastung des Herzens nur noch weiter steigert und das HZV weiter vermindert.
Diagnostik
Inspektion, Palpation und Auskultation
Die Patienten sind Kardiogener Schock:Diagnostikbewusstseinsgetrübt, blass und kaltschweißig (als Zeichen der Kreislaufzentralisation). Der systolische Blutdruck liegt dauerhaft < 80 mmHg, der arterielle Mitteldruck < 60 mmHg, es besteht eine Tachykardie.
Darüber hinaus zeigen die Patienten die Symptome der akuten Herzinsuffizienz sowie der zugrunde liegenden Erkrankung.
Blutgasanalyse
Wichtig ist eine Bestimmung der Blutgase, um eine Einschätzung der metabolischen und respiratorischen Situation zu erhalten. Zu beachten ist außerdem der Laktatspiegel, der Indikator einer globalen O2-Versorgung ist.
Weitere Diagnostik
Die weitere Diagnostik entspricht dem Vorgehen bei akuter Herzinsuffizienz.
Therapie
Therapie der Linksherzinsuffizienz
Allgemeinmaßnahmen, wie bei der Therapie der Linksherzinsuffizienz beschrieben, müssen vorgenommen werden. Primäres Therapieziel muss die Beseitigung der ursächlichen Erkrankung sein (z. B. Entlastung einer Perikardtamponade, katheterinterventionelle Therapie eines akuten Myokardinfarkts)!
Stabilisierung der hämodynamischen Situation
Es ist ein Mitteldruck > 60 mmHg anzustreben, ggf. Kardiogener Schock:Therapiekommen Katecholamine zum Einsatz. Wenn nötig, muss eine kardiopulmonale Reanimation begonnen werden (Kap. 47).

Bei Rechtsherzinfarkt oder Volumenmangelschock muss Volumen verabreicht werden!

Positiv inotrope Pharmaka erhöhen immer auch den Sauerstoffbedarf des Herzens!

Bei der therapierefraktären Insuffizienz können in spezialisierten Zentren Kreislaufunterstützungssysteme wie die intraaortale Kreislaufunterstützungssysteme:kardiogener SchockGegenpulsation oder Kunstherzen zum Einsatz kommen.
Intraaortale Ballonpumpe (IABP)Assistierte Zirkulation:intraaortale GegenpulsationKatheterinterventionell wird ein Plastikballon Intraaortale Gegenpulsationin der deszendieren Aorta platziert, der EKG-gesteuert während der Diastole aufgeblasen wird (intraaortale Gegenpulsation, Abb. 46.3). Dies verbessert die Koronarperfusion und die Durchblutung der kranialen Körperhälfte. In der Systole wird der Ballon entleert, wodurch ein Sog entsteht, der das linke Herz unterstützt. Eine Restaktivität des Herzens ist erforderlich.
Kunstherz Es existieren Assistierte Zirkulation:Kunstherz<2002>verschiedene Kunstherz<2002>Kreislaufunterstützungssysteme. Die Pumpen werden dabei entweder pneumatisch betrieben und extrakorporal vor der Thoraxwand platziert oder elektromagnetisch betrieben und in die Abdominalwand eingesetzt. Das Blut wird aus dem linken Ventrikel abgeleitet und in die Aorta gepumpt. Kunstherzen können derzeit zwar schon über längere Zeiträume eingesetzt werden – als Alternative zur Herztransplantation stehen sie jedoch noch nicht zur Verfügung. Dazu wären vor allem eine Verbesserung der Kunststoffe und eine Verkleinerung der Pumpsysteme nötig.
Komplikationen
Die Komplikationen des kardiogenen Kardiogener Schock:KomplikationenSchocks zeigt Abbildung 46.4.

Zusammenfassung

  • Die akute Herzinsuffizienz entsteht, wenn durch das plötzliche Auftreten schwerwiegender hämodynamischer Veränderungen die Ausbildung von Kompensationsmechanismen unmöglich ist. Es handelt sich um einen kardiologischen Notfall, der unbehandelt in einen kardiogenen Schock mündet.

  • Ein Schock ist definiert durch einen systolischen Blutdruck < 80 mmHg, einhergehend mit einer Herzfrequenz über 100/min.

  • Der kardiogene Schock ist ein Schockgeschehen, beruhend auf einer akuten Herzinsuffizienz.

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