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B978-3-437-42189-1.00012-1

10.1016/B978-3-437-42189-1.00012-1

978-3-437-42189-1

Standardpositionen der Elektrodenkatheter bei der EPU.

[L157]

His-Bündel-EKG.

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Elektrophysiologische Untersuchung

„Herzkatheter:elektrophysiologische Untersuchung (EPU)„Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)Elektrophysiologische UntersuchungBei der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) werden mithilfe spezieller Katheterelektroden intrakardiale elektrische Potenziale abgeleitet. Es werden genau lokalisierte EKG einzelner Herzareale aufgezeichnet.

Außerdem erlauben gezielte Stimulationen mit den Elektroden die genaue Messung der Überleitungs- und der Refraktärzeiten und eine Darstellung der Erregungsausbreitung in bestimmten Myokardarealen. Werden bei der Stimulation Arrhythmien induziert, kann der Untersucher deren Art, den Mechanismus ihrer Entstehung, ihr morphologisches Korrelat (z. B. akzessorische Leitungsbahnen) und Möglichkeiten ihrer Terminierung dokumentieren.

Ein möglicherweise bestehendes morphologisches Korrelat, also z. B. die akzessorische Leitungsbahn, kann dann durch eine sich anschließende Katheterablation modifiziert oder zerstört werden.

Indiziert ist eine EPU bei folgenden Erkrankungen:

  • AlleElektrophysiologischeUntersuchung(EPU):ElektrophysiologischeUntersuchung(EPU)Indikationen Formen von supraventrikulären Tachykardien (Kap. 29)

  • Tachykardien mit breitem QRS-Komplex und sehr häufige Extrasystolen ventrikulärer Genese

  • Hämodynamisch wirksame Kammertachykardien, die keiner reversiblen Ursache (z. B. akutes Koronarsyndrom) zugeordnet werden können

  • Unklare Synkopen, nach Ausschöpfung aller nicht-invasiven diagnostischen Mittel

Vorbereitung
AlsElektrophysiologische Untersuchung (EPU):Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)Vorbereitung Vorbereitung auf eine EPU sollten, wie auch bei der Linksherzkatheter-Untersuchung beschrieben (Kap. 10), die Untersuchungsbedingungen optimiert werden. Der INR sollte < 2,0 sein. Das bedeutet, dass eine laufende therapeutische Antikoagulation bei Vorhofflimmern oder -flattern (Kap. 25 und Kap. 29) kurzfristig pausiert werden muss, ggf. wird mit niedermolekularem Heparin überbrückt.
Der Patient wird am Monitor (engmaschige Blutdruckmessungen, O2-Sättigung) überwacht. Es erfolgt eine kontinuierliche Aufzeichnung des Oberflächen-EKG. Außerdem werden vor der Untersuchung prophylaktisch Defibrillator-Elektroden angebracht.
Durchführung
Elektrophysiologische Untersuchung (EPU):Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)DurchführungZugangsweg ist zumeist die rechte V. femoralis. Hier legt der Untersucher mehrere Schleusen für die einzelnen Katheter. Soll anschließend eine Ablation erfolgen (Kap. 31), wird eine zusätzliche arterielle Schleuse zum kontinuierlichen Monitoring des arteriellen Blutdrucks oder zum Zugang zum linken Ventrikel gelegt.
Intrakardiale Elektrokardiogramme
Elektrokardiogramm:ElektrokardiogrammintrakardialesUnter Durchleuchtungskontrolle werden multipolare Katheterelektroden im rechten Vorhof und in der rechten Herzkammer platziert. Über diese Elektroden können dann intrakardial in jeder Position lokale Elektrogramme abgeleitet werden.
Es werden folgende Standardpositionen aufgesucht (Abb. 12.1):
  • Hoher rechter Vorhof (HRA): Hier können lokale Potenziale aus der Sinusknotenregion abgeleitet werden. Es handelt sich um das früheste Potenzial in der intrakardialen Ableitung.

  • His-Bündel (HB): Der Katheter wird in Richtung des rechtsventrikulären Apex vorgeschoben und anschließend so weit zurückgezogen, bis in der lokalen Elektrogramm-Aufzeichnung neben dem Kammerpotenzial (V-Signal) auch ein Vorhofpotenzial (A-Signal) sichtbar wird (Abb. 12.2). Genau an dieser Stelle erscheint dann nach leichter Drehung des Katheters das His-Potenzial (H-Signal). Es spielt eine Schlüsselrolle in der elektrophysiologischen Diagnostik. Jede Erregung, die dem H-Potenzial vorausgeht, ist dem supraventrikulären Erregungsablauf zuzuordnen. Jedes Potenzial, das dem H-Potenzial folgt, ist ventrikulären Ursprungs.

  • Rechtsventrikulär (RV): Die Elektrode wird entweder im rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) oder in der rechtsventrikulären Spitze (RVApex) platziert.

  • Koronarsinus (CS): Der CS mündet in den tiefen rechten Vorhof ein und kann von hier aus sondiert werden. Er verläuft epikardial im posterioren Sulcus zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel auf Höhe des posterioren Mitralrings und liegt typischerweise dem linken Vorhof von außen an. Über Elektroden, die im distalen CS platziert sind, kann die elektrische Aktivierung des linken Vorhofs beurteilt werden. Im Koronarsinus ist der Katheter sehr stabil platziert.

Stimulation
Elektrophysiologische Untersuchung (EPU):Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)StimulationNach Platzierung der Elektroden kann das Myokard stimuliert werden, um Rhythmusstörungen gezielt auszulösen. Ein Stimulationsprotokoll hält genau fest, mit welcher Frequenz, welcher Stromstärke, an welchem Ort und wie oft stimuliert werden soll. Es gibt kein allgemein gültiges Stimulationsprotokoll, die Vorgehensweise unterscheidet sich von Klinik zu Klinik. Aus diesem Grund soll hier nur auf allgemein gültige Grundlagen eingegangen werden:
  • Vorhofstimulation: Die Stimulation des Vorhofs ermöglicht eine Messung der Sinusknotenerholungszeit (SKEZ), dem Intervall zwischen der letzten stimulierten und der ersten spontanen Vorhofaktion. Die SKEZ ist z. B. beim Sick-Sinus-Syndrom (Kap. 27) verlängert. Außerdem kann man die Refraktärperioden des Vorhofs und des AV-Knotens bei Sinusrhythmus und unter Stimulation mit einer festgelegten Frequenz bestimmen. Wird während der Vorhofstimulation eine Arrhythmie ausgelöst, kann deren morphologisches Korrelat genau beschrieben und ggf. im Anschluss abladiert werden.

  • Ventrikelstimulation: Im Ventrikel versucht man durch eine Reihe unterschiedlich getakteter Stimuli an unterschiedlichen Orten eine Arrhythmie auszulösen und so den Ursprung von Spontanarrhythmien zu finden. Auch hier ist die Bestimmung der Leitungszeiten und der Refraktärperioden möglich.

In der Regel können die durch die Stimulation iatrogen verursachten Rhythmusstörungen rasch mithilfe von gezielten Impulsen oder medikamentös beendet werden. Nur in seltenen Fällen kommen die vorsorglich platzierten Defibrillationselektroden zum Einsatz.
Pace-Mapping Pace-MappingZielElektrophysiologische Untersuchung (EPU):Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)Pace-Mapping des Pace-Mapping ist es, bei der Vorhof- oder Ventrikelstimulation den exakten Ort zu finden, an dem die induzierte, „künstlich hervorgerufene“ Erregung dieselbe EKG-Morphologie besitzt wie die paroxysmal auftretende Tachykardie, wegen der die Untersuchung durchgeführt wird. Man geht davon aus, dass der Ort, an dem während der Untersuchung die übereinstimmende EKG-Morphologie abzuleiten ist, der Ort ist, an dem die Rhythmusstörung spontan entsteht.
Katheter-Mapping Katheter-MappingBeimElektrophysiologische Untersuchung (EPU):Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)Katheter-Mapping Katheter-Mapping versucht man, den Ort zu identifizieren, an dem die Erregung bei einer Tachykardie, im Vergleich zu einem Referenz-EKG, am frühesten auftritt und der daher sehr wahrscheinlich Ursprung der Tachykardie ist. Computergestützt können dreidimensionale Bilder der Herzhöhle und des speziellen Erregungsverlaufs erstellt werden.

Zusammenfassung

  • In der EPU kann das Myokard durch Ableitung intrakardialer Potenziale untersucht werden.

  • Durch Setzen gezielter Stimuli kann die individuelle Erregungsausbreitung dargestellt werden.

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