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B978-3-437-42189-1.00048-0

10.1016/B978-3-437-42189-1.00048-0

978-3-437-42189-1

EKG der Patientin.

[M235]

Ventilations-/Perfusionsszintigramm der Patientin.

[M104]

Fall 1

Thoraxschmerz

Fallbeschreibung

Eine 56-jährige Patientin wird vom Notarzt wegen anhaltender starker Thoraxschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert. Es ist einer Ihrer ersten Dienste, dementsprechend überdenken Sie Ihre Schritte sorgfältig.

Welche Differenzialdiagnosen sind zu bedenken?
Myokardinfarkt, Angina pectoris, Aortenaneurysma, Lungenembolie; Refluxösophagitis, Magenulkus, akute Pankreatitis; weiterhin Myokarditis, Perikarditis und muskuloskeletale Genese.
Welche klinischen Erstmaßnahmen ergreifen Sie?
Die Patientin wird sofort an den Monitor (mit 12-Kanal-EKG und Pulsoxymeter) angeschlossen und erhält 2–6 l O2 über eine Nasensonde und zwei periphervenöse Zugänge.
Anamnese Die Patientin berichtet über seit etwa 8 h anhaltende Schmerzen hinter dem Brustbein. Es fühle sich an, „als ob die Brust in einen Schraubstock eingespannt sei“. Sie klagt außerdem über Atembeschwerden, Übelkeit, friert leicht und fühlt sich dabei seltsam kaltschweißig. Die Patientin wird wegen Hypertonie vom Hausarzt medikamentös behandelt.
Wie Sie dem Einsatzprotokoll entnehmen können, hat der Notarzt bereits zwei Hübe eines Nitro-Sprays verabreicht, was jedoch keine wesentliche Schmerzlinderung bewirkt hat.
Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung zeigt eine Patientin in gutem EZ und akut reduziertem AZ. Ihre Haut ist blass und kaltschweißig mit Zyanose der Lippen und Akren. Die Temperatur ist mit 38,1 °C erhöht. Sie sehen eine deutliche Stauung der Halsvenen beidseits. HF 96/min, RR 100/60 mmHg. Auffällig ist daneben ein leichtes Rasselgeräusch basal über beiden Lungen.
Welche Verdachtsdiagnose haben Sie und welche weiterführende Diagnostik betreiben Sie?
Aufgrund der typischen Klinik und der Nitro-Resistenz des Schmerzes besteht der dringende Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt. Diagnostisch sind deshalb anzuordnen:
  • EKG

  • Laboruntersuchung (inkl. BB, Myoglobin, Troponin T/I, CK, CK-MB, LDH, CRP, BSG)

Bildgebende Diagnostik käme erst zum Einsatz, wenn auf diesem Wege keine sichere Diagnose möglich wäre.
Die Laborwerte zeigen keine Auffälligkeiten. Im EKG zeigt sich folgendes Bild (Abb. 48.1). Wie interpretieren Sie das EKG?
Das EKG ist normofrequent im Sinusrhythmus. Man erkennt ST-Hebungen in II, III, aVF, V2–V5.
Wie schätzen Sie die klinische Situation ein?
Da das EKG Infarktzeichen zeigt, ist die Diagnose des akuten Myokardinfarkts gesichert. Die Halsvenenstauung, die pulmonalen Rasselgeräusche und der relativ niedrige Blutdruck der Patientin (Hypertonikerin) weisen auf eine beginnende Globalherzinsuffizienz hin, es könnte sich also um eine rechtsventrikuläre Beteiligung bei einem akuten Myokardinfarkt handeln.
Welche Maßnahmen sollten Sie sofort ergreifen?
Die Patientin muss sofort analgosediert (Morphin, Diazepam) und auf eine Herzkatheteruntersuchung vorbereitet werden. Sie erhält unverzüglich 250–500 mg ASS i. v. und 5.000 IE Heparin i. v. In Absprache mit den Herzkatheter-Spezialisten „loaden“ Sie die Patientin bereits jetzt mit 300–600 mg Clopidogrel.

Da bei der Patientin Verdacht auf eine rechtsventrikuläre Beteiligung besteht, sollten Sie auf eine ausreichende, großzügige Volumengabe (i.v.) achten.

Fallbeschreibung

Einige Tage später kommt eine weitere Patientin mit Thoraxschmerzen in die Notaufnahme. Auch sie ist 56 Jahre alt. Es fällt Ihnen sofort ein Unterschenkelgips auf. Auffallend ist, dass das Sprechen der Patientin sichtlich Atembeschwerden bereitet und sie mehrmals hustet.

Anamnese Patientin berichtet, vor 12 Tagen wegen einer Sprunggelenksfraktur operiert worden zu sein. Sie fragen genauer nach und finden heraus, dass die Schmerzen der Patientin atemabhängig sind und in den Bereich zwischen den Schulterblättern ausstrahlen. Sie wären im Verlauf der letzten Woche bereits mehrere Male aufgetreten, jedoch erst jetzt so massiv geworden.

Sie gibt an, weder zu rauchen noch regelmäßig Alkohol zu trinken.

Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung zeigt eine Patientin in gutem EZ und akut reduziertem AZ. Die Schleimhäute sind feucht und rosig, die Lippen und Akren nicht zyanotisch. HF 117/min, RR 110/90 mmHg. Die körperliche Untersuchung bringt keine pathologischen Befunde.

Welche Verdachtsdiagnose liegt nahe und wie gehen Sie diagnostisch weiter vor?
In Verbindung mit der Sprunggelenksfraktur (als Ursache einer tiefen Beinvenenthrombose) sprechen die Beschwerden sehr für eine Lungenembolie. Sie veranlassen deshalb:
  • Labor: D-Dimere. Eine Thrombophilie-Diagnostik erübrigt sich, da die Patientin durch die Immobilisation einen starken Risikofaktor für thromboembolische Ereignisse aufweist.

  • EKG

  • Periphere O2-Sättigungsmessung (Fingerclip) und BGA

  • Röntgen-Thorax

  • Ventilations-/Perfusionsszintigrafie, CT oder Pulmonalis-Angiografie

  • Duplexuntersuchung der Beinvenen zum Nachweis der Emboliequelle

Welche Aussagen können Sie aus den durchgeführten Untersuchungen treffen?
Sind die Ventilations-/Perfusionsszintigrafie oder die D-Dimere negativ, ist eine Lungenembolie als Ursache der Beschwerden nahezu ausgeschlossen. Über BGA, EKG und Röntgen-Thorax können Sie den Schweregrad einer vorhandenen Embolie einschätzen. Beweisend für die Embolie und deshalb Goldstandard ist einzig die Pulmonalisangiografie oder auch das CT-Angio der Lungenarterien.
Wie interpretieren Sie das durchgeführte Ventilations-/Perfusionsszintigramm (Abb. 48.2)?
Das Szintigramm zeigt ein ausgeprägtes Perfusions-Ventilations-Mismatch: die rechte Lunge wird ventiliert (unten), aber kaum perfundiert (oben).
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?
Die Patientin wird analgosediert und erhält 10.000 IE Heparin als Bolus (schon bei Verdacht!) und dann 1.000 IE/h; dabei sollte versucht werden, die PTT auf das 1,5- bis 2-Fache des Ausgangswerts zu verlängern. Aufgrund der insgesamt eher gering ausgeprägten pathologischen Befunde kann bei dieser Patientin von einer Lysetherapie abgesehen werden.

Anamnese und Gesamtheit der klinischen Befunde wie in diesem Fall lassen die Diagnose der Lungenembolie recht eindeutig erscheinen. Tatsächlich wird die Lungenembolie häufig nicht (rechtzeitig) erkannt, da ihre Klinik nicht charakteristisch sein muss!

Bei unklarem Thoraxschmerz und unklarer Dyspnoe immer an eine Lungenembolie denken!

Bei Tachykardien nach einem operativen Eingriff immer an eine Lungenembolie denken!

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