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B978-3-437-42189-1.00049-2

10.1016/B978-3-437-42189-1.00049-2

978-3-437-42189-1

EKG des Patienten.

Fall 2

Dyspnoe

Fallbeschreibung

Ein 79-jähriger Patient stellt sich mit Atembeschwerden in der Ambulanz Ihrer Klinik vor.

Anamnese Auf Ihre Nachfrage berichtet der Patient, dass die Luftnot bereits bei nur leichten Belastungen auftritt, die er früher problemlos bewältigen konnte. Heute strenge es ihn schon an, morgens die Post aus dem Briefkasten zu holen. Nachts plage ihn zusätzlich ein hartnäckiger Husten, der ihn immer wieder aus dem Schlaf reiße. Gut schlafen könne er nur noch mit zwei dicken Kissen unter Kopf und Oberkörper.

Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung zeigt einen 79-Jährigen in gutem EZ und leicht eingeschränktem AZ. Die Schleimhäute sind feucht und leicht zyanotisch. Sie erkennen eine venöse Einflussstauung am Hals.

HF 90/min, RR 155/85 mmHg. Leiser 1. HT. Raues, spindelförmiges Systolikum. Fortleitung des Geräuschs in die Karotiden. Deutlich tasten Sie einen Herzspitzenstoß. Über beiden Lungen auskultieren Sie ein dezentes exspiratorisches Giemen, nur rechts-basal sind feinblasige RG auskultierbar.

Die Bauchdecke ist gespannt, aber nicht hart, und die Leber 2–3 cm unter dem rechten Rippenbogenrand palpabel. Sie tasten beidseits prätibiale Ödeme.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Klinik und Anamnese weisen auf eine HI vom Grad NYHA III hin. Ursächlich könnten ein stiller Infarkt, Klappenvitien oder eine KMP sein.
Die Rasselgeräusche über der Lunge sprechen für eine Lungenstauung, das exspiratorische Giemen für ein Asthma cardiale. Das spindelförmige, in die Karotiden fortgeleitete Systolikum weist auf eine AS hin.
Welche Untersuchungen ordnen Sie an, welche charakteristischen Befunde erwarten Sie?
Zunächst muss der Verdacht der HI diagnostisch gesichert werden. Zusätzlich muss ihre Ursache geklärt werden, um dann die richtige Therapie beginnen zu können.
  • Ruhe-EKG: Es gibt keine typischen Hinweise auf HI im EKG. Es kann vielmehr auf zugrunde liegende Herzerkrankungen hinweisen, z. B. auf einen abgelaufenen Myokardinfarkt.

  • Röntgen-Thorax: Charakteristisch für eine HI dieser klinischen Ausprägung wäre eine Kardiomegalie bei Lungenstauung.

  • Labor: Ein normaler BNP-Wert schließt bei unklarer Klinik eine HI aus. Erhöhte Kreatinin- und Leberwerte unterstützen den Verdacht auf Organstauung.

  • Echokardiografie: Durch die Echokardiografie können Art und Grad der myokardialen Funktionseinschränkung bestimmt und im Verlauf beurteilt werden. Außerdem können ursächliche Erkrankungen wie z. B. Klappenvitien (in diesem Fall eine AS) nachgewiesen und quantifiziert werden.

  • Oberbauchsonografie: Bei Rechtsherzinsuffizienz erscheint die Leber vergrößert. Das Parenchym ist homogen verdichtet, die Lebervenen erweitert. Möglicherweise ist ein Aszites erkennbar.

Wie beurteilen Sie das EKG des Patienten (Abb. 49.1)?
Im EKG erkennt man bei einer HF von 57/min ein flach negatives T in II und III sowie ein präterminal bis terminal negatives T in V4–V6. Der Sokolow-Index ist positiv. Diese ST-Veränderungen kann man als Zeichen der Linksherzhypertrophie werten. Typische schenkelblockartige Veränderungen, wie sie bei Linksherzhypertrophie häufig sind, findet man jedoch nicht.
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?
Der Patient muss stationär aufgenommen werden. Zur Linderung der Atembeschwerden und zur Senkung der Vorlast erhält er – nach Kontrolle des K+-Spiegels (Cave bei Hypokaliämie!) – initial mindestens 40 mg Furosemid i. v. und dann ggf. bis zu 10 mg/h über einen Perfusor. Sie verabreichen ihm 3 l O2 über eine Nasensonde.
Die Wirkung der antidiuretischen Therapie ist klinisch und anhand der Gewichtsentwicklung überprüfbar. Ordnen Sie deshalb eine tägliche Gewichtsmessung an! Sind die Beschwerden weitgehend abgeklungen, kann auf eine orale Diuretikatherapie mit 2 × 40 mg Furosemid p. o. umgestellt werden.
Da keine Arrhythmie vorliegt, kann auf eine antikoagulative Therapie zunächst verzichtet werden. Allerdings muss vor Eingriffen, bei denen es zu einer Bakteriämie kommen kann, eine Endokarditisprophylaxe begonnen werden.
Welches weitere Vorgehen und welche Langzeittherapie schlagen Sie vor?
Sie sollten eine Herzkatheteruntersuchung vornehmen (lassen), um die Rechtsherzinsuffizienz und den Aortenklappenbefund zu objektivieren und ggf. interventionell zu behandeln.

Fallbeschreibung

Ein 76-jähriger Patient stellt sich mit Atemnot in der Ambulanz vor.

Anamnese Auf Ihr Nachfragen berichtet der Patient, dass er schon seit mehreren Monaten bei körperlicher Anstrengung Atemnot verspürt. Er habe anfangs vermutet, dies wäre „in seinem Alter normal“, in der letzten Zeit wäre er aber zunehmend in seinem Alltag eingeschränkt.

Sie haben einen Verdacht und fragen, ob in Verbindung mit der Atemnot Brustschmerzen aufgetreten seien, was der Patient jedoch verneint.

Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung zeigt einen Patienten in gutem EZ und AZ. Die körperliche Untersuchung bringt keine pathologischen Befunde zutage. Allein der Blutdruck ist, bei wiederholter Messung, mit im Mittel 145/90 mmHg zu hoch.

Welchen Verdacht haben Sie? Welche Differenzialdiagnosen sind in Betracht zu ziehen?
Bei chronischer Atemnot fällt der Verdacht schnell auf chronisch-pulmonale Erkrankungen oder die KHK. Sie sollten jedoch auch zerebrale und neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Myasthenia gravis), eine Anämie oder metabolische Störungen in Betracht ziehen.
Welche initialen diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie?
  • Ruhe-EKG

  • Belastungs-EKG

  • Labor

  • Blutgase

  • Röntgen-Thorax

  • Echokardiografie

Wie bewerten Sie folgende Befunde?
  • Labor: Gesamt-Cholesterin 225 mg/dl, LDL-Cholesterin 147 mg/dl, HDL-Cholesterin 34 mg/dl, Triglyzeride 212 mg/dl. Alle übrigen Laborwerte befinden sich im Normbereich.

  • Ruhe-EKG: Das Ruhe-EKG zeigt keine wesentlichen pathologischen Veränderungen. Allein eine leichte T-Abflachung in den inferioren Ableitungen wird auffällig.

  • Belastungs-EKG: Beim Belastungs-EKG ist der Patient 2 min mit 100 W belastbar, dabei steigen Herzfrequenz und Blutdruck adäquat an. Im Belastungs-EKG zeigen sich keine signifikanten ST-Senkungen. Allerdings muss die Untersuchung kurz darauf wegen Atemproblemen abgebrochen werden. In diesem Zusammenhang tritt erstmals auch ein leichtes Druckgefühl hinter dem Brustbein auf.

  • Röntgen-Thorax: o. B.

Die körperliche Untersuchung in Kombination mit den Laborbefunden, dem EKG (leichte Rückbildungsstörung im Ruhe-EKG, AP-äquivalente Beschwerden im Belastungs-EKG) unterstützen den Verdacht auf KHK. Da im Röntgen-Thorax keine pathologischen Veränderungen der Lunge erkennbar sind, ist eine chronische Lungenerkrankung nahezu ausgeschlossen.
Was ist Ihr nächster diagnostischer Schritt?
In Anbetracht des auffälligen EKGs und der Hypercholesterinämie sollten Sie mittels Koronarangiografie eine Stenose der Herzkranzgefäße ausschließen.
Der untersuchende Arzt diagnostiziert bei der PCI eine Stenose eines Seitenasts der RCA, die er in derselben Sitzung stentet. Wie ist Ihr weiteres Vorgehen?
Es muss versucht werden, die Risikofaktoren des Patienten zu beseitigen. Hier setzen Sie medikamentös mit einem Statin, einem β-Blocker und einem ACE-Hemmer an. Allerdings bedarf es auch einer Umstellung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten. Hier ist oftmals Überzeugungs- und Motivationsarbeit vonseiten des Arztes nötig.
Um weitere Stenosen und eine In-Stent-Restenose zu verhindern, verordnen Sie dem Patienten Clopidogrel (über 12 Monate) und ASS (lebenslang).

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