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B978-3-437-42189-1.00050-9

10.1016/B978-3-437-42189-1.00050-9

978-3-437-42189-1

Echokardiografie der Patientin.

[E925]

Fall 3

Synkope

Fallbeschreibung

In der kardiologischen Ambulanz stellt sich eine 67-jährige Dame vor, die von rezidivierenden Synkopen in den letzten Monaten berichtet. Sie kommt nur auf Drängen ihrer Enkelin, einer Medizinstudentin, zu Ihnen.

Anamnese Die Patientin berichtet von mehreren Schwindelattacken mit kurzzeitiger Ohnmacht in den letzten Monaten. Sie fühlt sich weder krank noch körperlich eingeschränkt.

Auf Nachfrage erklärt die Patientin, während des Schwindels keine Schmerzen zu verspüren. Auch sonst kenne sie weder Brustschmerz noch Atemnot. Bei der Dame wurde vor einem Dreivierteljahr ein derzeit diätetisch beherrschter Diabetes mellitus diagnostiziert. Die Patientin nimmt keine Medikamente ein.

Körperliche Untersuchung Es zeigt sich eine bewusstseinsklare Patientin in gutem EZ und AZ. Die Schleimhäute sind feucht und rosig, der Hautturgor altersentsprechend. Keine vergrößerten Lymphknoten tastbar, Schilddrüse nicht vergrößert. Keine Ödeme, keine Einflussstauung. Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden und Femoralarterien. HF 72/min, rhythmisch, RR 134/80 mmHg. Herztöne rein, keine Herzgeräusche. Sonorer Klopfschall. Vesikuläre Atmung über beiden Lungen. Abdomen unauffällig. Nierenlager frei. Schmerzen im Bereich der rechten Schulter. Neurologie grob orientierend o. B. Periphere Pulse der unteren Extremitäten beidseits tastbar.

Welche Maßnahmen ergreifen Sie prinzipiell bei einem bewusstlosen Patienten an erster Stelle?
Nach der Sicherung der Vitalfunktion und ggf. der Lagerung in der stabilen Seitenlage muss bei jedem bewusstlosen oder bewusstseinseingeschränkten Patienten, bei dem nicht mit absoluter Sicherheit eine Ursache für die Bewusstseinseinschränkung offensichtlich wird, sofort ein Blutzucker-Schnelltest zum Ausschluss einer Hypoglykämie gemacht werden!
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bei der Patientin? An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?
Die wiederholten Schwindelattacken, die im weiteren Verlauf über mehrere Monate ohne Beschwerden bleiben, sprechen für eine Herzrhythmusstörung. Differenzialdiagnostisch bedenkenswert sind weiterhin ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus mit hypoglykämischen Phasen oder eine Orthostasestörung. Auch eine Epilepsie ist nicht auszuschließen.

Denken Sie bei unklarer Ohnmacht auch an fokale zerebrale Ischämien (TIA oder PRIND), deren Beschwerdebild sich definitionsgemäß innerhalb von Stunden bis Tagen zurückbildet.

Welche diagnostischen Maßnahmen ergreifen Sie?
  • Ruhe-EKG

  • Langzeit-EKG

  • Belastungs-EKG

  • Labor

  • Echokardiografie

  • Doppler der hirnversorgenden Gefäße

  • Karotisdruckversuch

Wieso ist vor dem Karotisdruckversuch eine Auskultation der Karotiden unerlässlich?
Bei Karotis-Stenosen besteht die Gefahr einer kritischen zerebralen Ischämie bis hin zur zerebralen Apoplexie. Relevante Stenosen würden durch ein Strömungsgeräusch über den Karotiden auffallen.
Wie beurteilen Sie die folgenden Befunde? Wie gehen Sie weiter vor?
  • Ruhe-EKG: weitgehend unauffällig.

  • Langzeit-EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, der in unregelmäßigen Abständen von bradykarden Phasen durchbrochen wird. Achtmal Sinusarrest mit Pausen > 1.500 ms.

  • Belastungs-EKG: Altersentsprechender Anstieg der HF und des RR weder pektanginöse Beschwerden noch pathologische EKG-Veränderungen.

  • Labor: BZ-Tagesprofil: leichte Hyperglykämie (Spitzenwert 131 mg/dl). Alle anderen Laborwerte im Normbereich.

  • Echokardiografie: unauffällig.

  • Doppler-Untersuchung: linke Karotis unauffällig. Leichte Plaquebildung der rechten Karotis, keine hämodynamisch wirksame Lumeneinengung.

  • Karotisdruckversuch: Start bei HF von 72/min. Bei Massage der rechten Karotis kommt es zum Arrest. Der Versuch wird sofort unterbrochen, das EKG normalisiert sich erst wenige Sekunden später und zeigt jetzt einen Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 64/min.

Sinusarrest und bradykarde Phasen im Langzeit-EKG lassen im Zusammenhang mit dem positiven Karotisdruckversuch kaum mehr an einem Karotissinussyndrom (hypersensitiver Karotissinus) zweifeln. Die unauffällige Echokardiografie und das Fehlen pektanginöser Beschwerden beim Belastungs-EKG machen ein ischämisches Ereignis unwahrscheinlich.
Therapie der Wahl ist bei dieser Patientin die Implantation eines Schrittmachers.

Fallbeschreibung

Eine 54-jährige Patientin kommt zu Ihnen in die Notaufnahme und berichtet, dass sie in den letzten Wochen mehrmals unter leichten Schwindelepisoden gelitten habe.

Anamnese Vor 4 Tagen habe sie sich krank gefühlt und deswegen ein Bad genommen. Beim Aufstehen aus dem Wasser sei ihr wieder für einen Moment etwas „schummrig“ gewesen und sie sei ausgerutscht. Seither habe sie Schmerzen im rechten Oberkörper.

Die Patientin raucht, trinkt kaum Alkohol und besucht mehrmals pro Woche einen Sportkurs für Senioren im nahe gelegenen Sportverein. Die Medikamentenanamnese ist negativ.

Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung zeigt eine Patientin in gutem AZ und EZ. Bewusstsein klar. Schleimhäute feucht und rosig, regelrechter Hautturgor. Keine Zyanose, kein Ikterus. Keine Ödeme, keine Einflussstauung. Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden und Femoralarterien. HF 64/min, rhythmisch, RR 130/80 mmHg. Herztöne rein. Spindelförmiges Systolikum mit p. m. links parasternal. Hämatom im Bereich des knöchernen Thorax etwa von der 6.–10. Rippe im Bereich der vorderen Axillarlinie. Neurologie grob orientierend o. B. Periphere Pulse der unteren Extremitäten beidseits tastbar. Keine sonstigen pathologischen Befunde.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Von welchen Differenzialdiagnosen gehen Sie aus?
Als Ursache für den Schwindel müssen ein ischämisches Ereignis des Herzens oder des ZNS, eine Epilepsie, eine Orthostasereaktion, eine Hypoglykämie oder Rhythmusstörungen in Erwägung gezogen werden. In Anbetracht des Auskultationsbefunds spricht allerdings sehr viel für eine Stenose der linksventrikulären Ausflussbahn oder der Aortenklappe mit vermindertem HZV.
Die Schmerzen im Thoraxbereich lassen eine Rippenprellung oder -fraktur vermuten.
Wie gehen Sie weiter vor?
  • Labor

  • Ruhe-EKG

  • Langzeit-EKG

  • Röntgen-Thorax

  • Echokardiografie

Wie beurteilen Sie folgende Befunde und wie gehen Sie weiter vor?
  • Echokardiografie: Abbildung 50.1

  • Labor: Alle Laborwerte liegen im Normbereich.

  • Röntgen-Thorax: In der Thoraxübersicht können keine knöchernen Defekte oder Frakturen festgestellt werden. Das Herz bildet sich nicht vergrößert ab.

  • EKG: Das EKG zeigt keine pathologischen Befunde.

Die Echokardiografie klärt die Ursache des Systolikums schnell. Man sieht ein hypertrophiertes Septum in Kombination mit einem sog. SAM-Phänomen (systolische Muskelwulstbildung und Vorwölbung des vorderen Mitralklappensegels gegen das Septum). In Kombination ist das absolut charakteristisch für eine HOCM. Die Stenose der Ausflussbahn verhindert eine ausreichende Steigerung des HZV, wie es im Fall der Patientin beim schnellen Aufstehen aus der warmen Badewanne (periphere Vasodilatation!) nötig gewesen wäre. Dadurch kam es zum Schwindelgefühl. Aorten- und Mitralklappe sind morphologisch unauffällig.
Solange die Beschwerden, trotz medikamentöser Therapie, nicht persistieren, kann bei der ansonsten gesunden Patientin auf eine operative Therapie verzichtet werden, da diese mit einem nicht unwesentlichen Risiko behaftet ist (OP-Mortalität bei subvalvulärer Myektomie 1–4 %, TASH-Mortalität bis zu 7 %). Die Antwort auf die Frage, ob eine ICD-Implantation indiziert ist, hängt davon ab, ob der Synkope eine maligne Arrhythmie folgt. Die rein symptomatische, medikamentöse Therapie beschränkt sich auf die Verschreibung von β-Blockern wie Metoprolol oder Bisoprolol.
Die Patientin sollte angewiesen werden, in Zukunft übermäßige körperliche Anstrengung zu meiden und regelmäßig sowie bei jeglicher Zunahme der Symptome erneut in der Klinik zur Kontrolluntersuchung vorstellig zu werden.

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