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B978-3-437-42189-1.00026-1

10.1016/B978-3-437-42189-1.00026-1

978-3-437-42189-1

Manuelle (konventionelle) Positionierung der Defibrillator-Elektroden.

[L106]

EKG-Dokumentation einer erfolgreichen Kardioversion. Vor der Schockabgabe besteht eine absolute Arrhythmie (Abstand zwischen den QRS-Komplexen unregelmäßig), danach ein Sinusrhythmus.

[T573]

Kardioversion

Durch einen gezielt abgegebenen KardioversionStromstoß kann die kreisende Erregung im Vorhof unterbrochen und eine Konversion in den Sinusrhythmus erzielt werden.

Wirkmechanismus ist eine gleichzeitige Depolarisation aller Myokardzellen, die sich dann alle zur selben Zeit in der Refraktärphase befinden. Dadurch wird der Reentry-Kreislauf unterbrochen und der Sinusknoten kann wieder als primärer Schrittmacher den Rhythmus generieren.

Unterscheidung zwischen Kardioversion und Defibrillation
Die Defibrillation und die Kardioversion unterscheiden sich in ihrer Beziehung zum bestehenden Herzrhythmus: Die Defibrillation wird – bei Kammerflimmern – unsynchronisiert durchgeführt (Kap. 30). Die Kardioversion dagegen ist eine genau auf das EKG abgestimmte Schockabgabe („EKG-Triggerung“) und zwar auf die absolute Refraktärzeit der Ventrikel (am Ende des QRS-Komplexes).
Eine Schockabgabe in die relative Refraktärzeit der Ventrikel (der absteigende Teil der T-Welle) könnte im schlimmsten Fall Kammerflimmern auslösen.
Da bei Kammerflimmern in beiden Ventrikeln eine chaotische Erregung ohne synchrone Depolarisation und folglich auch ohne synchrone absolute Refraktärzeit herrscht, kann hierbei keine Synchronisation auf die ventrikuläre Refraktärzeit erfolgen. Es wird eine (asynchrone) Defibrillation mit Schockabgabe „sofort auf Knopfdruck“ durchgeführt.
Grundlagen und technische Voraussetzungen
Generell werden mit dem elektrischen Schock bei einer Kardioversion durch einen R-Zacken-synchronen Impuls tachykarde Rhythmusstörungen terminiert.
Vorbereitung
Bei Patienten mit Kardioversion:DurchführungVorhofflimmern muss vor Vorhofflimmern:Kardioversiongeplanter Kardioversion sichergestellt sein, dass sich im Vorhof während des Vorhofflimmerns keine Thromben gebildet haben. Es gibt drei Gruppen von Patienten:
  • Das Vorhofflimmern besteht anamnestisch sicher kürzer als 24 h. Handelt es sich um eine erste/isolierte Episode, wird davon ausgegangen, dass sich noch keine Thromben gebildet haben. Deshalb ist theoretisch keine TEE nötig. In der Praxis ist jedoch der Beginn der Rhythmusstörung zumeist nicht sicher abgrenzbar, sodass im Zweifelsfall zur Sicherheit des Patienten doch der TEE-Ausschluss von Thromben erfolgt.

  • Kann über die letzten 4–6 Wochen eine effektive Antikoagulation (Ziel-INR zwischen 2,0–3,0) nachgewiesen werden (z. B. über die eingetragenen Werte im Marcumar-Ausweis), sind keine weiteren Maßnahmen nötig. Die Kardioversion kann umgehend erfolgen. Die Antikoagulation sollte über mindestens 1 Monat weitergeführt werden.

  • Ist der Patient bei seit > 24 h bestehendem Vorhofflimmern/einer wiederholten Episode von Vorhofflimmern nicht oder nur unzureichend antikoaguliert, ist eine TEE zum Ausschluss von Thromben im linken Vorhof indiziert. Vor der Kardioversion muss eine therapeutische Antikoagulation angesetzt werden.

Vor Kardioversion sollten Laborwerte, wie Elektrolyte und Schilddrüsenwerte, kontrolliert und ggf. therapiert werden.

Wird im TEE ein Thrombus diagnostiziert, muss die Kardioversion abgesagt werden.

Durchführung
Die Kardioversion wird unter Analgosedierung unter Monitorüberwachung am nüchternen Patienten durchgeführt.
Die Defibrillationselektroden werden am Besten anterior-posterior platziert: Dazu wird die anteriore Elektrode rechts des Manubrium sterni, die posteriore Elektrode unterhalb der linken Skapula befestigt. Die optimale Positionierung der Elektroden setzt die transthorakale Impedanz herab (Abb. 26.1).
Anschließend wird eine zur Triggerung geeignete Ableitung im Defibrillator-Display ausgewählt – es sollte eine hohe R-Zacke bei flacher T-Welle zu sehen sein.

Ein asynchroner Schock kann Kammerflimmern induzieren!

Die Kardioversion folgt nun EKG-getriggert (Abb. 26.2). Zur Rezidivprophylaxe kann ein β-Blocker oder in bestimmten Fällen Amiodaron verabreicht werden.

Eine Pulskontrolle ist obligat, da nach Kardioversion auch ein reguläres EKG ohne mechanische Herzaktivität auftreten kann.

Weiterer Verlauf
Nach einer erfolgreichen Kardioversion wird die Antikoagulation zumeist noch für etwa 1 Monat fortgeführt. LZ-EKG-Kontrollen helfen, möglicherweise rezidivierend auftretende paroxysmale aber asymptomatische Rezidive zu entdecken.
Komplikationen
  • Kardioversion:KomplikationenHautverbrennungen treten durch Verwendung von Gel-Pads oder von beschichteten Klebeelektroden kaum auf.

  • Kammerflimmern ist Kammerflimmern:nach Kardioversionmeist Folge einer fehlerhaften Triggerung und tritt somit unmittelbar auf. Beim noch sedierten Patienten sollte sofort eine zweite, nun asynchrone Schockabgabe mit mindestens 200 J erfolgen, um das Kammerflimmern zu terminieren.

  • Kardiogene Embolie: Die Inzidenz dieser Komplikation ist bei entsprechender Vorbereitung extrem niedrig.

  • Bradykardie und Asystolie: Bei Patienten mit Erkrankungen des Sinusknotens oder mit bradykard übergeleitetem Vorhofflimmern bei höhergradigem AV-Block kann es nach der Kardioversion zu einem Sinusarrest bzw. zu Bradykardie bei AV-Block II–III° kommen. Deshalb sollten immer entsprechende Parasympatholytika bzw. Sympathomimetika bereitgestellt sein. Überbrückend kann eine Herzdruckmassage notwendig sein.

Zusammenfassung

  • Bei Defibrillation erfolgt eine unsynchronisierte Schockabgabe. Sie kommt bei Kammerflimmern zum Einsatz.

  • Eine Kardioversion ist eine EKG-getriggerte (R-Zacken-synchrone) Schockabgabe.

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