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B978-3-437-42189-1.00031-5

10.1016/B978-3-437-42189-1.00031-5

978-3-437-42189-1

Vorhofflimmerablation, p.-a-Ansicht (siehe Torso in der rechten oberen Bildecke). Darstellung der 3-D-Rekonstruktion des rechten (RA) und linken (LA) Atriums aus einer vorangegangenen Computertomografie (graue anatomische Konturen). In der elektrophysiologischen Untersuchung wurden diese CT-Rekonstruktionen mit einem durch den Katheter erstellten 3-D-Map des linken Vorhofs fusioniert (bunte Oberfläche „über“ der grauen LA-Anatomie). Die im Vorhof platzierten elektrophysiologischen Katheter sind bildlich in ihrer jeweiligen aktuellen Lokalisation dargestellt: roter Kreis/Katheter = zirkulärer Katheter zum Mapping der Pulmonalvenen (im Ostium der rechts superioren Pulmonalvene [RSPV] platziert); grüner Katheter = Koronarsinus-Katheter; weißer Katheter mit grüner Spitze = Ablationskatheter (ebenfalls am Ostium der RSPV). Kleine rote Punkte symbolisieren Ablationsorte – sie liegen, wie hier dargestellt, bei der Pulmonalvenen-Isolation typischerweise am Übergang zwischen Atrium und Pulmonalvenen. Im unteren Bildteil sind die zugehörigen intrakardialen Elektrogramme zu den einzelnen Kathetern dargestellt (100 mm/s); ganz oben die Ableitungen vom Ablationskatheter (Abl 1/2–3/4, in weiß), dann vom Koronarsinuskatheter (CS 1/2–7/8, in grün) und ganz unten vom zirkulären Mappingkatheter (Orbiter 1/2–14/1, in rot). Im Elektrogramm-Fenster ist der Moment der Terminierung von Vorhofflimmern (AF → SR) durch Ablation im Bereich der rechts superioren Pulmonalvene festgehalten.

[T575]

Katheterablation bei Vorhofflimmern: Der Katheter wird bis in den linken Vorhof geschoben (1). Mit der Katheterspitze wird Herzgewebe gezielt verödet (2).

[V651]

Katheterablation

Grundlagen und Durchführung
Wenn Rhythmusstörungen einer medikamentösen Therapie nicht oder nur unzureichend zugänglich sind, sollte eine Katheterablation erwogen werden. Es handelt sich um einen kurativen Behandlungsansatz, denn das die Arrhythmie auslösende oder unterhaltende myokardiale Gewebe („arrhythmogener Fokus“) wird gezielt verödet.Katheterablation
Zunächst werden im Rahmen einer EPU (Kap. 12) der Mechanismus (fokal oder Reentry etc.) und die Lokalisation der Rhythmusstörung bestimmt und anschließend das Zielgewebe punktuell durch Erhitzen auf 50–70 °C mittels eines hochfrequenten Wechselstroms für durchschnittlich 60–120 s verödet. Alternativ kann das Areal auch vereist werden (Kryoablation). An der Stelle der Strom- bzw. Kälteeinwirkung bildet sich eine millimetergroße nekrotische Läsion, die Rhythmusstörung kann nicht mehr weiter fortbestehen.
Komplikationen
Neben Komplikationen, die für die einzelnen Einsatzgebiete spezifisch sind, wie die Gefahr einer Pulmonalvenenstenose bei der Pulmonalvenenisolation gibt es Komplikationen, die bei allen Katheterablationen auftreten können.
Neben den typischen „Katheterkomplikationen“ (Gefäß- oder Myokardverletzungen mit der Gefahr einer Perikardtamponade) können v.a. zu ausgedehnte Verödungen zu Komplikationen führen: Wird z. B. im Rahmen der Ablation von akzessorischen Leitungsbahnen der AV-Knoten oder ein anderer Teil des Reizleitungssystems beschädigt kann die Implantation eines Schrittmachers notwendig werden.
Einsatzgebiete
Traditionell wurde die Katheterablation zur Therapie akzessorischer Leitungsbahnen, von AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, typischem Vorhofflattern und fokalen atrialen Tachykardien angewandt.
Mittlerweile sind auch komplexe Arrhythmien durch die Entwicklung spezieller dreidimensional rekonstruierender Mapping-Systeme und eine immer bessere Integration bildgebender Verfahren in die Elektrophysiologie etablierte Indikationen. Es handelt sich hierbei z. B. um linksatriales (atypisches) Vorhofflattern, ventrikuläre Tachykardien, und insbesondere das Vorhofflimmern als häufigste menschliche Arrhythmie.
Ablation akzessorischer Leitungsbahnen
Akzessorische Leitungsbahnen sind medikamentös praktisch nicht zu beeinflussen und verursachen für die Patienten die besonders unangenehmen paroxysmalen Tachykardien, die unvorhersehbar und aus völligem Wohlbefinden heraus auftreten. Indiziert ist eine Katheterablation bei Patienten mit symptomatischen Tachykardien bei Präexzitationssyndromen (Kap. 29) und bei asymptomatischen Patienten mit risikobehafteter Familienanamnese oder mit Berufen, die das Risiko einer plötzlichen Arrhythmie nicht zulassen. Durch elektrophysiologisches Mapping (Kap. 12) wird die akzessorische Bahn exakt lokalisiert und anschließend ihre atriale und/oder ventrikuläre Insertion abladiert. Die Erfolgsaussicht liegt bei einem extrem niedrigen Komplikationsrisiko (< 0,5 %) bei ca. 97 % (kurative Beseitigung der akzessorischen Leitungsbahn).Katheterablation:Katheterablationakzessorische Leitungsbahnen
Ablation bei AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
Die AVNRT (Kap. 29) ist einer medikamentösen Therapie in der Regel nicht oder nur unzureichend zugänglich. Deshalb ist die Ablation für die Betroffenen meist die einzige Therapieoption. Bei der Ablation wird die langsame Leitungsbahn (Slow pathway) im Bereich des inferoposterioren AV-Knotens (am hinteren Trikuspidalanulus am Dach des Koronarsinusostiums) abladiert. Die Erfolgsaussichten für eine dauerhafte Tachykardiebeseitigung liegen bei ca. 95 %, bei einem Risiko eines dauerhaften AV-Blocks (durch Beschädigung auch des Fast pathway) von ca. 1,5 %.Katheterablation:KatheterablationAV-Knoten-Reentry-Tachykardie
Ablation von Vorhofflattern
Bei der Ablation des typischen Vorhofflatterns (peritrikuspidaler Reentry, Kap. 29) wird eine lineare Läsion zwischen dem Trikuspidalklappenanulus und der V. cava inferior gesetzt (Ablation des cavotrikuspidalen Isthmus). Da Vorhofflattern meist aufgrund des sehr stabilen Reentrys einer medikamentösen Therapie nicht gut zugänglich ist, andererseits aber die Ablation bei typischem Vorhofflattern eine „einfache“ Ablation bei gleichzeitig sehr hoher Erfolgschance (ca. 99 %) und extrem geringem Komplikationsrisiko (< 0,1 %) ist, kann sie auch bei nur oligosymptomatischen Patienten durchgeführt werden.Katheterablation:KatheterablationVorhofflattern
Atypisches Vorhofflattern findet seinen Ursprung zumeist im linken Vorhof. Die Ablation ist ungleich komplizierter und beinhaltet eine Punktion des Vorhofseptums.
Ablation von fokalen atrialen Tachykardien
Bei der Tachykardie, fokale atriale:Tachykardie, fokale atrialeKatheterablationfokalen atrialen Tachykardie wird der arrhythmogene Fokus abladiert, also das (meist winzige) myokardiale Areal, das die Tachykardie generiert. Da der arrhythmogene Fokus leider manchmal während der EPU nicht aktiv ist und auch oft nicht provoziert werden kann, liegen die Erfolgsaussichten dieser Behandlung „nur“ bei ca. 80 % bei einer Komplikationsrate von ca. 0,3 %.
Ablation von Vorhofflimmern: „Pulmonalvenenisolation“
Die Vorhofflimmern:VorhofflimmernKatheterablationPulmonalvenenisolationAblation von Vorhofflimmern (Kap. 29) ist bei symptomatischen Patienten und bei medikamentös therapierefraktärem Krankheitsverlauf indiziert (Abb. 31.1, Abb. 31.2).
Initiiert werden Episoden von Vorhofflimmern durch arrhythmogene Foci, d.h. myokardiale Regionen, in denen die Rhythmusstörung ihren Ursprung nimmt. Diese Regionen werden als „Trigger“ bezeichnet. Bei einmal begonnenem Vorhofflimmern unterhalten dann multilokuläre, sich ständig ändernde Mikro-Reentrys die Arrhythmie.
Pulmonalvenenisolation Bei Vorhofflimmern sind die „Trigger“ in > 80 % der Fälle in myokardialen Strängen, die in die Pulmonalvenen hineinziehen, lokalisiert. Durch Ab-Isolation der Pulmonalvene vom Vorhofmyokard werden diese Leitungsbahnen unterbrochen und die Arrhythmieimpulse können nicht mehr auf das Vorhofmyokard übergreifen.
Dieses Verfahren ist beim paroxysmalen Vorhofflimmern etabliert und führt bei ca. 75–85 % der Patienten zu einer dauerhaften und kompletten Beseitigung der Vorhofflimmer-Episoden. Die Patienten sind darüber aufzuklären, dass zum Erreichen des linken Vorhofs über die venöse Strombahn eine Punktion des Vorhofseptums vorgenommen werden muss. Die wesentlichen Komplikationen (Pulmonalvenenstenose, thromboembolische Ereignisse, Perikardtamponade) treten bei Durchführung in spezialisierten Zentren nur selten auf.
Ablation bei ventrikulärer Tachykardie (VT)
Tachykardie, ventrikuläre:Tachykardie, ventrikuläreKatheterablationRezidivierende oder therapierefraktäre, symptomatische VT (Kap. 29), insbesondere solche, die wiederholt ICD-Interventionen auslösen, können Grund zu einer Ventrikelablation geben.
Die Lokalisation des arrhythmogenen Areals erfolgt durch elektrophysiologisches Mapping, vorzugsweise während einer induzierten Kammertachykardie. Dabei sucht man den Ort der frühesten endokardialen Erregung oder das Areal, in welchem der stimulierte QRS-Komplex dem Tachykardie-QRS am ähnlichsten ist (Pace-Mapping). Dieses Pace-MappingAreal wird abladiert.
Eine andere Möglichkeit ist das sog. substratorientierte Vorgehen. Bei Post-Infarkt-Patienten wird das Areal der endokardialen Infarktnarbe dreidimensional dargestellt. Da Post-Infarkt-VT so gut wie immer auf Reentrys im Randbereich der Infarktnarbe beruhen, wird dieser Randbereich dann (zirkulär um die Narbe) abladiert. Dies führt zwar einerseits zu längeren Prozedurzeiten, es konnte aber gezeigt werden, dass die erreichte Erfolgsrate danach höher ist als bei dem oben beschriebenen, mehr punktuellen Vorgehen, das ja meist nur eine einzige VT-Morphologie als Ablationsziel hat.

Zusammenfassung

  • Unter Ablation versteht man die gezielte Verödung eines arrhythmogenen Fokus.

  • Typische Anwendungsgebiete sind akzessorische Leitungsbahnen, AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, Vorhofflattern, fokale atriale Tachykardie, Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardie.

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