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B978-3-437-42189-1.00037-6

10.1016/B978-3-437-42189-1.00037-6

978-3-437-42189-1

Mediane Sternotomie als häufigster Zugangsweg bei Herzoperationen.

[E926]

Mitralklappenrekonstruktion.

[a: L106; b: M162]

Xenogene Bioprothese. Eine Glutaraldehyd-konservierte Schweineklappe auf einem flexiblen Rahmen.

[T125]

Transfemorale Platzierung einer Aortenklappe.

[F480]

Platzierung der in einem Stent fixierten Klappe in Aortenposition im Rahmen der Katheterisierung.

[T573]

Transapikale Platzierung einer Aortenklappe.

[F480]

Klappenersatz

Operativer Klappenersatz

Grundlagen
  • Operationen am offenen Herzen oder an der Aorta erfordern den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine, um das Herz ruhigzustellen und trotzdem die Blutversorgung des Organismus aufrechtzuerhalten. Das Herz wird über eine Punktion der Vv. cavae und der A. ascendens komplett umgangen. Die Pumpe übernimmt die Pumpfunktion des Herzens, der Gasaustausch erfolgt im Oxygenator.Mitralklappenprolapssyndrom

  • Zur Myokardprotektion wird das Blut des Patienten und damit die Körpertemperatur des Patienten abgekühlt. Ins Herz wird zudem kalte physiologische Kochsalzlösung infundiert. Kleine Kinder werden mitunter im Kreislaufstillstand bei tiefer Hypothermie (15 °C Körpertemperatur) operiert. Diese Maßnahmen helfen, Schädigungen durch Hypoxie und Zelluntergang minimal zu halten, der Sauerstoffverbrauch des Herzens sinkt. So sind längere Ischämiezeiten tolerabel.

  • Kardioplegie: Kardioplegische Lösungen sind zumeist hyperkaliämisch und rufen durch Membrandepolarisation einen sofortigen Herzstillstand hervor. Sie werden intrakoronar oder retrograd in den Koronarsinus infundiert. Beigefügte osmotisch wirksame Substanzen verhindern die Entwicklung eines intrazellulären Ödems.

Konventionelle Operationstechnik
Bei der offenen Kommissurotomie verschafft sich der Operateur durch mediane Sternotomie oder rechtsseitige anterolaterale Thorakotomie Zugang zum Herzen (Abb. 37.1). Dann erfolgt der Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine, eine kardioplege Lösung wird infundiert. Das Operationsgebiet wird dargestellt.
Mitralklappe
Wenn möglich, sollte eine Rekonstruktion vorgenommen werden (Abb. 37.2). Die verwachsenen Segel und Chordae tendineae werden mobilisiert, Verkalkungen abgetragen. Ist der Mitralklappenanulus deformiert oder dilatiert, kann er durch einen flexiblen Kunststoffstreifen oder durch Nähte stabilisiert werden (Anuloplastik).
Segeleinrisse werden durch einen Patch oder Anuloplastikeine Naht verschlossen, elongierte Chordae tendineae reseziert oder gekürzt und bei Chordaruptur die Segel gerafft und gerissene Sehnenfäden mit künstlichem oder autologem Material rekonstruieren (Valvuloplastik).
Aortenklappe
Der ValvuloplastikAortenring wird ausgemessen und eine Kunstklappe implantiert.
Komplikationen
Mögliche Komplikationen beim Klappenersatz sind paraprothetische Lecks bei Ausriss einer Naht oder ungenügender Fixierung der Klappenprothese im Anulus, Thrombusbildung, Prothesenendokarditis sowie eine akute Prothesendysfunktion.
Klappenwahl
Mechanische Klappen
Mechanische Mitralklappenersatzoperation:KlappenformenKlappenersatz, KlappenformenKlappenAortenklappenersatzoperation:KlappenformenKlappen bestehen aus pyrolytischem Klappen:mechanischeKohlenstoff. Sie haben den Vorteil, dass sie im Schnitt ca. 20 Jahre haltbar sind und kommen deshalb bevorzugt bei jüngeren Patienten zum Einsatz. Allerdings haben sie stark thrombogene Eigenschaften und machen daher eine lebenslange Antikoagulation im therapeutischen Bereich (Kap. 17) mit all den damit verbundenen Komplikationen notwendig.
Typisches Beispiel sind die sog. Zwei-Flügel-Prothesen (hinged bileaflet) mit zwei HalbscheibenZweiflügel-Prothese bei Aortenklappenersatz.
Xenogene Klappen
Biologische Klappen werden entweder vom Schwein Klappen:xenogeneentnommen oder aus aus dem Perikard von Rinderherzen gefertigt (Abb. 37.3). Sie besitzen ein Gerüst aus Kunststoff oder Metall, das der Klappe ihre Form und Festigkeit gibt. Ihr Vorteil besteht darin, dass eine Antikoagulation meist nur für den Zeitraum weniger Wochen notwendig ist. Allerdings ist ihre Haltbarkeit eingeschränkt. Patienten über 65 Jahre sollten biologische Prothesen erhalten, da das Komplikationsrisiko der Antikoagulation entfällt und die Haltbarkeitsdauer der Klappen für den Einsatz im höheren Alter ausreicht.
Stentless Xenograft Diese biologischen Klappen besitzen, im Xenograft, stentless<2002>Gegensatz zu den gestenteten, xenogenen Prothesen, kein Gerüst und daher auch keine Eigenstabilität. Die Implantation ist ungleich anspruchsvoller. Ihr Vorteil liegt in ihrer größeren Klappenöffnungsfläche mit geringeren transvalvulären Druckgradienten.
Homografts
Homografts sind Klappen:HomograftHomograftantibiotikakonservierte Transplantate von Organspendern. Sie besitzen eine längere Haltbarkeit als Xenografts und bedürfen keiner Antikoagulation. Allerdings sind Homografts nur in extrem geringer Zahl verfügbar, da eine Exzision beim Spenderorgan nur infrage kommt, wenn das Spenderherz die Transplantationskriterien nicht erfüllt und daher nicht in toto transplantiert werden darf. Die OP ist extrem anspruchsvoll. Homografts werden insbesondere bei jungen Patienten, die in Freizeit und Beruf auf eine hohe Belastbarkeit angewiesen sind, eingesetzt.
Autografts
Bei der Ross-AutograftOperation ersetzt man die Klappen:AutograftAortenklappe des Patienten durch Ross-Operationdessen Pulmonalklappe (Autograft). Die fehlende Pulmonalklappe wird dann durch ein Homograft ersetzt. Die Überlegung hinter der Ross-OP ist, dass die Haltbarkeit des Homografts im rechtsventrikulären Ausflusstrakt aufgrund der geringeren Drücke größer ist als im Hochdrucksystem; diesem sind körpereigene Klappen besser gewachsen. Die OP ist technisch extrem anspruchsvoll, bietet jedoch eine exzellente Hämodynamik.
Conduit-Prothesen
Liegt eine Conduit-ProtheseKombination aus Aortenvitium und Klappen:Conduit-ProtheseErkrankung der Aorta ascendens vor, implantiert man bevorzugt sog. Conduit-Prothesen, die aus einer mechanischen Klappe und einer Dacron-Gefäßprothese bestehen, um auch die Aorta ascendens zu ersetzen.

Vor jeder Klappenersatzoperation muss eine Koronarangiografie durchgeführt werden – so kann bei Vorliegen von interventionspflichtigen Stenosen eine Bypassversorgung im Rahmen der Operation stattfinden.

Patienten mit Klappenprothesen müssen regelmäßigen Kontrolluntersuchungen unterzogen werden, um Dysfunktionen früh zu erkennen und rechtzeitig einen Prothesenwechsel vornehmen zu können.

Minimalinvasive Verfahren

Mitralklappenersatzoperation:minimalinvasive VerfahrenKlappenrekonstruktionen und -ersatzoperationen können auch perkutan unter Wahl eines kleineren Zugangs (z. B. durch eine partielle Sternotomie) durchgeführt werden. Den offensichtlichen Vorteilen der minimalinvasiven Technik stehen nicht unerhebliche Morbiditäts- und Mortalitätsraten, u. a. aufgrund der z. T. längeren Operationsdauer, gegenüber.

Interventioneller Klappenersatz

Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI)

In den letzten Jahren wurden Verfahren zur kathetergestützten, minimal invasiven Implantation von Aortenklappen entwickelt. Der Zugang wird hierzu entweder über die Leiste oder ein Zugang direkt über die Herzspitze gewählt. Für die Patienten ergeben sich erhebliche Vorteile aus der Vermeidung einer Operation am offenen Herzen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine.
Katheterinterventioneller transfemoraler Aortenklappenersatz
Neu entwickelt wurde ein Verfahren, bei dem die Klappenprothese per Katheter eingesetzt werden kann. Nachdem durch eine Valvuloplastie Platz geschaffen worden ist, wird eine in einem Stent befestigte Prothese eingesetzt (Abb. 37.4 und Abb. 37.5).
Katheterinterventioneller transapikaler Aortenklappenersatz
Durch einen kurzen Hautschnitt über der Herzspitze wird diese freipräpariert und inzidiert. Von der Herzspitze aus wird ein Katheter in die Aorta vorgeschoben und die Prothese wie oben erläutert platziert (Abb. 37.6).
Diese neuen Verfahren bergen selbstverständlich Risiken, Langzeitergebnisse fehlen. Sie bieten aber für nach bisherigen Kriterien inoperablen Patienten eine Therapieoption.
Zunächst war das interventionelle Vorgehen den Patienten vorbehalten, bei denen eine Operation aufgrund ihres Alters und der Vorerkrankungen zu riskant war. In aktuellen Studien konnte jetzt jedoch gezeigt werden, dass die Interventionsergebnisse auch nach 2 Jahren gleichwertig mit der Operation sind.

Zusammenfassung

  • Mechanische Klappen haben eine lange Haltbarkeit, sind aber mit der Notwendigkeit einer lebenslangen Antikoagulation verbunden. Biogene Klappen machen nur eine vorübergehende Antikoagulation nötig, sind aber nur kürzer haltbar. Sie werden deshalb bei alten Patienten eingesetzt.

  • Bei Eingriffen an der Mitralklappe ist meist eine Rekonstruktion möglich, bei der Aortenklappe erfolgt meist ein Ersatz.

  • Die TAVI ist eine katheterinterventionelles Verfahren zum Aortenklappenersatz.

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