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B978-3-437-42189-1.00003-0

10.1016/B978-3-437-42189-1.00003-0

978-3-437-42189-1

Beinödeme.

[E922]

Trommelschlägelfinger.

[E922]

Obere Einflussstauung. Auffallend sind die gestauten Vv. jugulares ext.

[M537]

Projektion der Herzklappen auf die Brustwand und Darstellung der Auskultationspunkte.

[E460]

Herzgeräusche und ihre zeitliche Zuordnung zu den Herztönen.

[L157]

Lautstärke eines Herzgeräuschs.

Tab. 3.1
Bezeichnung Beschreibung
1/6 Sehr leise, nur während Atempausen in geräuschloser Umgebung auskultierbar
2/6 Leise, aber auch während des Atmens zu hören
3/6 Mittellautes Geräusch, nie tastbares Schwirren
4/6 Lautes Geräusch, meist tastbares Schwirren
5/6 Sehr lautes Geräusch, immer tastbares Schwirren
6/6 Extrem lautes Geräusch, bis in 1 cm von der Thoraxwand zu hören

Körperliche Untersuchung

Inspektion

„InspektionSchon bei der Inspektion des Patienten können Sie Hinweise auf kardiologisch relevante Vorerkrankungen oder Risikofaktoren erhalten:
  • Fallen Ihnen Narben auf, die auf eine kardiologische Voroperation hinweisen? Bei größeren Operationen am Herzen wird der Zugang über die mediane Thorakotomie gewählt (Kap. 23). Ein Defibrillator wird gewöhnlich in der linken, ein Schrittmacher in der rechten Medioklavikularlinie platziert.

  • Ist der Patient adipös? Ist der Patient Raucher? Beides sind Risikofaktoren für Hypertonie (Kap. 19) oder eine koronare Herzkrankheit (KHK, Kap. 21).

  • Hat der Patient Beinödeme? Sie sind prätibial durch Palpation zu verifizieren (Abb. 3.1): Die Haut ist eindrückbar, wobei die eingedrückte Stelle im Hautniveau noch einige Minuten zu sehen ist. Kardial bedingte (Stauungs-)Ödeme werden durch eine Insuffizienz des rechten Herzens verursacht und sind Zeichen der sog. unteren Einflussstauung.

  • Hat der Patient Dyspnoe? Tritt die Atemnot bereits in Ruhe auf oder z. B. beim Sprechen oder Lagewechsel während der Untersuchung? Ursache ist häufig eine Herzinsuffizienz (Kap. 45). Ein verlängertes Exspirium mit Husten kann auf eine kardial bedingte Lungenstauung (Asthma cardiale) bei Linksherzinsuffizienz hindeuten.

  • Ist die Haut des Patienten zyanotisch? Die Zyanose ist eine bläuliche Verfärbung der Haut. Sie lässt sich am besten an den Fingernägeln, Lippen oder den Ohrläppchen erkennen.

    • Bei der zentralen Zyanose herrscht ein Mangel an Sauerstoff, die O2-Sättigung des Blutes ist erniedrigt. Ursache dafür können intrakardiale Shunts, alveoläre Hypoventilation oder erschwerte alveolokapilläre O2-Diffusion sein. Die Haut ist warm, die Schleimhäute sind tiefrot bis bläulich.

    • Bei der peripheren Zyanose wird in der Peripherie aus dem normal mit O2-gesättigten Blut vermehrt Sauerstoff ausgeschöpft. Ursache ist z. B. eine starke Reduktion des Herzminutenvolumens, z. B. bei Herzinsuffizienz.

Der Ausprägungsgrad der Zyanose korreliert mit der absoluten Menge an reduziertem Hämoglobin. Bei Anämie muss deshalb selbst bei starker O2-Untersättigung klinisch keine Zyanose auftreten!

  • Hat der Patient Trommelschlägelfinger „Trommelschlägelfingeroder Uhrglasnägel?„Uhrglasnägel Die typische Morphologie (Abb. 3.2) tritt bei chronischer systemischer Hypoxämie auf, wie sie aufgrund von Lungenerkrankungen und bei bestimmten angeborenen Herzfehlern vorkommt (Kap. 44).

  • Sind die Jugularvenen „Jugularvenenstauungdes Patienten gestaut? Bleiben die Halsvenen auch bei einer Hochlagerung des Oberkörpers um > 45° gefüllt (und sind deshalb sichtbar), spricht man von einer relevanten oberen Einflussstauung (Abb. 3.3). Sie ist Zeichen eines erhöhten zentralen Venendrucks, verursacht durch einen Blutstau vor dem rechten Herzen. Zur besseren Einschätzung können Sie die Vv. jugulares externae ausstreichen und die erneute Füllung beobachten!

Die Jugularvenen pulsieren physiologischerweise zweimal im Herzzyklus.

Palpation und Blutdruckmessung

„PalpationAchten Sie bei der Palpation und Perkussion auf die Hauttemperatur: Warme und dabei gerötete Haut kann auf ein erhöhtes Herzminutenvolumen hindeuten, warme und dabei blasse Haut dagegen auf anämische und hypoxische Zustände. Ist die Haut kalt, blass und livide verfärbt, kann dies durch eine starke Vasokonstriktion verursacht sein.
Palpation der Pulse
„Palpation:Pulse<2002>„Pulse, palpierbare<2002>Überprüfen Sie bei jeder körperlichen Untersuchung (zumindest) folgende Pulsstationen:
  • A. radialis

  • A. carotis

  • A. femoralis

  • A. dorsalis pedis

Man sollte vermeiden, die A. carotis aus Höhe des Karotissinus (Höhe des oberen Schildknorpels) zu palpieren, da dadurch Rhythmusstörungen ausgelöst werden können!

Anhand des Radialis-Pulses beurteilt man die Herzfrequenz und den -rhythmus. Bei arrhythmischen Pulsen sollte durch Herzauskultation kontrolliert werden, ob ein Pulsdefizit vorliegt. Das ist definitionsgemäß ein Unterschied zwischen peripher palpabler und der durch Auskultation ermittelten Herzschlagfrequenz und tritt bei hämodynamisch unwirksamen Extrasystolen oder Tachyarrhythmia absoluta (Kap. 29) auf.
  • Fällt Ihnen eine atemabhängige Schwankung der Pulsstärke auf, so könnte ein sog. Pulsus paradoxus „Pulsus paradoxusvorliegen: Es handelt sich um einen Abfall des systolischen Blutdrucks um > 10 mmHg bei Inspiration. Er tritt bei Perikardtamponade auf (Kap. 41). Begleitend zeigt sich klinisch zudem eine Jugularvenenstauung.

Blutdruckmessung
Zu einer vollständigen körperlichen Untersuchung gehört die Blutdruckmessung an beiden Armen sowie der unteren Extremität (am liegenden Patienten!).
  • Druckunterschiede zwischen oberen und unteren Extremitäten sollten Sie an eine Aortenisthmusstenose denken lassen.

  • Druckunterschiede zwischen rechter und linker Extremität können ein Hinweis auf eine Aortendissektion oder eine Stenose der A. subclavia sein.

Perkussion und Palpation des Epigastriums
Zur körperlichen Untersuchung mit kardiologischem Schwerpunkt gehört das Palpieren und Perkutieren der Leber. Sie kann bei Rechtsherzinsuffizienz durch die venöse Stauung (untere Einflussstauung) vergrößert und druckschmerzhaft sein (Kapseldruckschmerz).„Perkussion:Epigastrium<2002>„Palpation:Epigastrium<2002>
Palpation des Präkordiums
Das Anstoßen der Herzspitze an die Brustwand im Verlauf der Herzaktion kann über dem 4. oder 5. Interkostalraum (ICR) links medioklavikulär mit der flachen Hand als sog. „Herzspitzenstoß“ palpiert werden.„Palpation:Präkordium<2002>

Die Beurteilung des Herzspitzenstoßes erfordert Erfahrung. Gewöhnen Sie sich deshalb an, bei jedem Patienten der Herzspitzenstoß zu palpieren. Mit der Zeit werden Sie Unterschiede differenzieren können!

  • Die Lokalisation des Herzspitzenstoßes gibt erste Hinweise auf die Konfiguration des Herzens: Bei Linksherzhypertrophie ist der Herspitzenstoß lateralisiert und verbreitert.

  • Die Qualität, d. h. Stärke des Herzspitzenstoßes, gibt dem erfahrenen Untersucher Hinweise. So findet sich z. B. ein „hebender“, hyperkinetischer Herzspitzenstoß bei druckverursachter Linksherzhypertrophie. Er ist mit der palpierenden Hand nicht zu unterdrücken.

Mit etwas Übung kann man bei bestimmten Erkrankungen über dem Präkordium ein Schwirren tasten, das häufig synchron mit auskultierbaren Geräuschen auftritt:
  • Bei Mitral-, Aorten- oder Pulmonalstenose ist das Schwirren über den jeweiligen Auskultationspunkten zu fühlen, bei einer höhergradigen Aortenstenose auch infraskapulär dorsal.

  • Bei Ventrikelseptumdefekt (Kap. 42) ist das Schwirren im 3. und 4. ICR beidseits parasternal zu spüren.

  • Bei fortgeschrittener Trikuspidalinsuffizienz können beidseitig herzschlagsynchrone Bewegungen des Thorax getastet werden.

Auskultation

Auskultationsareale

„Herz:Auskultation„Auskultation„Auskultation:ArealeSchallphänomene des Herzens (Herztöne, Herzgeräusche) werden über das Blut fortgeleitet. Sie sollten immer dort auskultiert werden, wo ihr Entstehungsort oder der fortleitende Blutstrom der Thoraxwand direkt anliegt (Abb. 3.4). Man beschreibt den Ort, an dem das Schallphänomen am deutlichsten zu hören ist, als Punctum maximum „Punctum maximum(p. m.).
  • Erb-Punkt:„Erb-Punkt Der Erb-Punkt im 3. ICR links wird zur ersten Orientierung auskultiert, da hier die Schallphänomene aller Auskultationsareale gut zu hören sind.

  • Linke Ausflussbahn: Man auskultiert die Aortenklappe „Aortenklappe:Auskultationund Geräusche des linken Ausflusstrakts im 2. ICR rechts und über dem Sternum sowie rechts parasternal nach oben über den supraaortalen großen Gefäßen bis zur Fossa jugularis und in die Karotiden.

  • Rechte Ausflussbahn: Schallphänomene der Pulmonalklappe „Pulmonalklappe:Auskultationund der Pulmonalarterie werden im 2. ICR links und links parasternal gehört.

  • Linker Ventrikel: Über dem 4. und 5. ICR links kann man von parasternal bis zur Medioklavikularlinie, z. T. sogar bis in die vordere Axillarlinie Töne bzw. Geräusche der Mitralklappe „Mitralklappe:Auskultationund pathologischer Veränderungen des linken Ventrikels auskultieren.

  • Rechter Ventrikel: Geräusche bzw. Töne der Trikuspidalklappe „Trikuspidalklappe:Auskultationoder eines pathologisch veränderten rechten Ventrikels auskultiert man am besten über dem unteren Sternumdrittel und im 3.–5. ICR rechts parasternal.

Die Auskultation sollte wegen der Möglichkeit der Fortleitung von Geräuschphänomenen immer auch die Karotiden, die dorsale Thoraxwand, die Axilla und das Epigastrium umfassen.

Herztöne

„Herztöne„Auskultation:HerztöneUnter dem Begriff „Herzton“ (HT) versteht man die Klappenschluss-, -öffnungs- sowie die Wandspannungstöne.
Herzton (S1)
Der 1. HT entsteht durch Schwingungen des Segelklappenapparats bei dessen Schluss und kennzeichnet den Beginn der Systole. Sein p. m. liegt über dem Erb-Punkt und der Herzspitze.
  • Bei Mitralstenose „Mitralklappenstenose:charakteristische Herztöne(Kap. 35) klingt der 1. HT paukend.

Herzton (S2)
Der 2. HT entsteht beim Schluss der Taschenklappen und kennzeichnet den Beginn der Diastole. Sein p. m. liegt über dem Erb-Punkt und der Herzbasis.
Physiologisch ist eine atemabhängige Spaltung des 2. HT: Bei Inspiration können manchmal der Aortenklappenschluss (A2) und der Pulmonalklappenschluss (P2) unterschieden werden. Grund ist der stark negative intrathorakale Druck bei tiefer Inspiration, der zur vermehrten diastolischen Füllung des rechten Ventrikels und damit zu einem verschobenen Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe führt.
  • Eine weite Spaltung des 2. HT ist bei Rechtsschenkelblock (Kap. 6) „Rechtsschenkelblock:charakteristische Herztöneund Mitralinsuffizienz (Kap. 36) „Mitralklappeninsuffizienz: charakteristische Herztöneauskultierbar.

  • Besteht die Spaltung atemunabhängig, handelt es sich um eine pathologische „Herztöne:fixierte Spaltungfixierte Spaltung.„Fixierte Spaltung Sie ist beim Vorhofseptumdefekt (Kap. 42) oder der Pulmonalstenose (Kap. 43) auskultierbar.

  • Ist die Spaltung in Expiration und P2 vor A2 auskultierbar, spricht man von der – ebenfalls pathologischen – „Herztöne:paradoxe Spaltungparadoxen Spaltung.„Paradoxe Spaltung Sie tritt bei Linksschenkelblock (Kap. 6) und schweren Formen der Aortenisthmus- (Kap. 43) oder -klappenstenose (Kap. 33) auf.

und 4. Herzton (S3, S4)
Dem 3. HT liegt die diastolische Ventrikelfüllung zugrunde. Er ist bei Kindern und Jugendlichen physiologisch und verursacht in der Auskultation den Befund des Ventrikelgalopps.„Ventrikelgalopp„Herztöne:Ventrikelgalopp Beim Erwachsenen weist er auf eine Überladung des Ventrikels, z. B. im Rahmen einer Mitral- (Kap. 36) oder Herzinsuffizienz (Kap. 45), hin.
Die Vorhofkontraktion in der Diastole verursacht den 4. HT. Er wird mit dem Trichter des Stethoskops kurz vor dem S1 auskultiert („Herztöne:VorhofgaloppVorhofgalopp)„Vorhofgalopp und kann bei Kindern und Jugendlichen physiologisch sein.
Klappenöffnungstöne
„Herztöne:Klappenöffnungstöne<2002>Klappenöffnungstöne entstehen durch einen pathologischen Öffnungsvorgang bei AV-Klappenstenosen und sind deshalb nach dem 2. HT zu hören.
Austreibungstöne
„Herztöne:Austreibungstöne<2002>Frühsystolische, hochfrequente Austreibungstöne (engl. ejection clicks) fallen zeitlich mit der Öffnung der Aorten- bzw. Pulmonalklappe zusammen. Ihnen liegen Wirbelbildungen bei der Austreibung durch einen dilatierten Ausflusstrakt oder Störungen des Taschenklappenöffnungsvorgangs zugrunde.

Herzgeräusche

„Herzgeräusche„Auskultation:HerzgeräuscheHerzgeräusche entstehen durch Wirbelbildungen und werden im Befund durch folgende Punkte charakterisiert:
  • Lautstärke (Tab. 3.1)

  • Lage im Herzzyklus (systolisch, diastolisch), ggf. mit genauerer Beschreibung (früh-, meso-, spät-, holosystolisch bzw. -diastolisch; Abb. 3.5)

  • p. m.

  • Klangfarbe (z. B. rau, blasend, reibend, hauchend)

  • Dynamik (crescendo, decrescendo, spindel-, bandförmig, „Maschinengeräusch“)

  • Gegebenenfalls Ausstrahlung (z. B. in die Axilla, Karotiden)

Mittels Echokardiografie kann die auskultatorische Verdachtsdiagnose bestätigt werden.

Systolische Geräusche
„Herzgeräusche;systolische<2002>Systolika müssen nicht immer durch strukturelle Anomalien verursacht sein: Ein sog. funktionelles Systolikum wird durch ein erhöhtes HZV verursacht. Ursachen dafür können z. B. Fieber, Schwangerschaft oder eine Anämie sein. Das akzidentielle Systolikum ist lageabhängig und kommt bei Jugendlichen und asthenischen Erwachsenen vor. Ihm liegen weder strukturelle noch funktionelle Veränderungen zugrunde.
Systolischen Herzgeräuschen kann allerdings auch eine der folgenden Pathologien zugrunde liegen:
  • Stenose einer Taschenklappe (Kap. 33) oder des Aortenisthmus (Kap. 43)

  • Insuffizienz (Kap. 36) einer AV-Klappe

  • Ventrikel- oder Vorhofseptumdefekt (Kap. 42)

Bei Volumen- oder Druckbelastung ist das Systolikum spindelförmig, vom S1 abgesetzt und endet vor dem S2 (Abb. 3.5). Bei Volumenverlust aus den Ventrikeln ist das Systolikum dagegen holosystolisch und bandförmig.

Die häufigsten Ursachen systolischer Herzgeräusche sind Aortenklappenstenose und Mitralklappeninsuffizienz. Eine Differenzierung ist durch Auskultation der Karotiden möglich, bei Aortenklappenstenose werden die Geräusche in die Karotiden fortgeleitet.

Diastolische Geräusche
Diastolische Herzgeräusche sind immer pathologisch und bei folgenden Herzfehlern auskultierbar:„Herzgeräusche:diastolische<2002>
  • Insuffizienz einer Taschenklappe (Kap. 34)

  • Stenose einer AV-Klappe (Kap. 35)

Der Rückstrom bei Taschenklappeninsuffizienz verursacht frühdiastolische Decrescendogeräusche, während AV-Klappenstenosen meso- und enddiastolische Geräusche hervorrufen.

Die häufigsten Ursachen diastolischer Geräusche sind Aortenklappeninsuffizienz und Mitralklappenstenose.

Kontinuierliche Geräusche
„Maschinengeräusche“„Maschinengeräusche mit Crescendo-decrescendo-Charakter umrahmen den 2. HT. Sie sind typisch für den persistierenden Ductus arteriosus Botalli (PDA; Kap. 42). Von ihm zu unterscheiden ist das kontinuierliche, ohrnahe Reibegeräusch bei Perikarditis (Kap. 40)„Herzgeräusche:kontinuierliche<2002>

Zusammenfassung

  • Die körperliche Untersuchung sollte neben einer genauen Inspektion eine Palpation der wichtigsten Pulsstationen (A. radialis, A. carotis, A. femoralis, A. dorsalis pedis), die Blutdruckmessung und Auskultation enthalten.

  • Bei der Auskultation unterscheidet man Herztöne und -geräusche.

  • Systolische Herzgeräusche entstehen bei Taschenklappenstenosen, AV-Klappeninsuffizienz oder Septumdefekten.

  • Diastolische Geräusche sind immer pathologisch und entstehen bei Taschenklappeninsuffizienz und AV-Klappenstenose.

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