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B978-3-437-42189-1.00010-8

10.1016/B978-3-437-42189-1.00010-8

978-3-437-42189-1

Herzkatheterlabor.

[M584]

Schematische Darstellung der Koronarien und ihre jeweilige „kardiologische“ Bezeichnung.

[E460]

Stenose der LAD (Pfeil) in der Koronarangiografie.

[T573]

Schematische Darstellung der Durchführung einer PTCA.

[L115]

Linksherzkatheter

Diagnostischer Linksherzkatheter

Vorbereitung
„Linksherzkatheter„Herzkatheter:Links∼Nachdem die Herzkatheter-Untersuchung ein invasives diagnostisches Verfahren ist, sollte die Indikation nach vorangegangener nicht-invasiver Diagnostik gestellt werden (Kap. 4, Kap. 5, Kap. 7, Kap. 8, Kap. 9) und die Untersuchungsbedingungen im Vorfeld optimiert werden, um Komplikationen zu minimieren. Selbstverständlich sind die körperliche Untersuchung mit Palpation der Pulse der potenziellen Zugangswege und Beurteilung der Untersuchungsfähigkeit des Patienten sowie Labordiagnostik (Kap. 4), Durchführung von Ruhe-EKG, Röntgen-Thorax und Echokardiografie.
  • Bei einer kardialen Dekompensation (Kap. 45) sollte der Patient zunächst rekompensiert werden, um während der Untersuchung flach liegen zu können.

  • Absetzen von Kumarinen und Umstellung auf Heparin; Optimierung der Gerinnungszeit und des Serum-K+

  • Bei Hyperthyreose (Kap. 4), ggf. Blockierung der Schilddrüse vor der Untersuchung

  • Optimierung der Nierenfunktion („Spülen“) bei Patienten mit Niereninsuffizienz

Durchführung
Die„Linksherzkatheter:Durchführung Untersuchung wird in einem speziellen Katheterlabor durchgeführt (Abb. 10.1). Der nüchterne Patient liegt auf einem „schwimmenden“ Tisch, der von einer Röntgenröhre an einem verschiebbaren C-Bogen umkreist wird. So können Aufnahmen des Herzens aus verschiedenen Winkeln („Angulationen“) angefertigt werden.
Am gebräuchlichsten ist der Zugang über die rechte A. femoralis in Höhe des Hüftkopfs, es ist aber auch ein Zugang über die A. brachialis bzw. die A. radialis möglich. Nach einer Punktion in Seldinger-Technik (s. u.) wird eine Schleuse platziert. Im Lauf der Untersuchung werden nun über diese Schleuse verschiedene, jeweils für den Untersuchungsschritt speziell geformte Katheter über einen Führungsdraht eingeführt. Parallel erfolgt eine kontinuierliche Druckmessung.

Exkurs: Seldinger-Technik

Die Seldinger-Technik ist eine medizinische Grundtechnik. Sie kann zur Anlage arterieller und venöser Gefäßzugänge verwendet werden. Dazu wird unter sterilen Bedingungen in Lokalanästhesie das betreffende Gefäß mit einer Kanüle punktiert.
Über diese Kanüle wird ein flexibler Führungsdraht vorgeschoben (der röntgenologisch in seiner Lage überprüfbar ist). Unter Fixierung des Führungsdrahts wird die Kanüle anschließend vorsichtig entfernt und der Stichkanal durch einen Dilatator aufgedehnt. Über den Führungsdraht wird schließlich der Katheter ins Gefäß eingeführt. Abschließend wird der Führungsdraht entfernt.

Exkurs: Angulationen in der Herzkatheterdiagnostik

  • In der AP-Position werden Aufnahmen im anterior-posterioren Strahlengang angefertigt, die Einstellung entspricht der Darstellung, die uns aus den Röntgen-Thoraxbildern bekannt ist.

  • Bei der RAO-Position (engl. right anterior oblique) ist der Bildverstärker rechts des Patienten, die Röntgenaufnahme „blickt“ durch das Ventrikelseptum in die linke Kammer und den linken Vorhof. Das Herz erscheint als Dreieck.

  • Bei der LAO (engl. left anterior oblique) ist der Bildverstärker auf der linken Seite. So können Wandbewegungen des Septum und der Posterolateralwand sowie der Aortenbogen optimal beurteilt werden. Das Herz bildet sich rundlich bis oval ab.

    Diese Grundpositionen werden in verschiedenen Winkeln angelotet sowie nach kranial oder kaudal abgekippt, um jeweils eine optimale Darstellung des Gefäßverlaufs zu ermöglichen.

Ventrikulografie
„Ventrikulografie„Linksherzkatheter:VentrikulografieZunächst wird ein Katheter vorsichtig über die Aortenklappe in den linken Ventrikel eingeführt. Durch Kontrastmittelapplikation erfolgt nun eine Ventrikulografie (Lävokardiografie). In einer kurzen Filmsequenz wird die Ventrikelkontraktion in a.-p.-Aufnahme dargestellt. Dies ermöglicht eine Beurteilung der linksventrikulären Pumpfunktion, eine erste Abschätzung regionaler Kontraktionsstörungen und gibt Hinweise auf Insuffizienzen von Aorten- und Mitralklappe.
Nach Rückzug des Katheters in die Aorta kann hier eine Bulbusangiografie durchgeführt werden.

Aufgrund der langen Strecke des retrograden Vorschubs von der A. femoralis bis zum Herzen müssen die Katheter durch Aspiration und anschließende Spülung mit heparinisierter NaCl-Glukoselösung von Debris, Thromben und Luft befreit werden.

Koronarangiografie
Nun „Linksherzkatheter:Koronarangiografie„Koronarangiografiewerden nacheinander die Koronarostien – jeweils mit einem speziell geformten Katheter – sondiert und die Koronarangiografie wird durchgeführt. Hierzu werden Injektionen von Kontrastmittel in die Koronarien vorgenommen und in bestimmten Positionen (Angulationen) kurze Röntgenfilme vom Fluss des Kontrastmittels aufgenommen.

Das rechte Koronarostium liegt tiefer in der Aortenwurzel als das linke Ostium.

So sind eine Bestimmung des koronaren Versorgungstyps und die Identifizierung, Lokalisation und Quantifizierung von Koronarstenosen möglich (Abb. 10.2 und Abb. 10.3a).
Die Bestimmung des Stenosegrads erfolgt visuell durch den Untersucher. Dazu orientiert er sich an Gefäßabschnitten, die er selbst als nicht eingeengt erachtet. Bei einer Stenose von bis zu 50 % spricht man von einer geringgradigen, bei bis zu 75 % von einer mittelgradigen und ab 75 % von einer hochgradigen Stenose. Man unterscheidet kurz- von langstreckigen Stenosen, die zentral oder exzentrisch gelegen sein können. Zu beachten ist, dass sich nacheinander geschaltete Stenosen in ihrer hämodynamischen Wirkung addieren. Frühe Plaqueformationen und diffuse, minimale atheromatöse Gefäßveränderungen können koronarangiografisch nicht erfasst werden.
Wird eine interventionspflichtige Stenose detektiert, schließt sich nun eine Intervention (PCI) an (s. u.).
  • Bei Stenosierung der drei großen Gefäße (RCA, RIVA, RCX) um > 50 % spricht man von Ein-, „EingefäßerkrankungZwei- „Zweigefäßerkrankungoder Dreigefäßerkrankung. „DreigefäßerkrankungDabei wird auch die Stenose eines wesentlichen Nebenasts eines der Hauptgefäße berücksichtigt.

Gefäßverschluss
Nach Abschluss der Untersuchungen werden Katheter und Schleuse unter Kompression aus der Arterie entfernt. Der Gefäßverschluss kann entweder durch eine manuelle Kompression über mindestens 15 min oder über spezielle Verschlusssysteme durchgeführt werden. Danach wird ein straffer Druckverband anlegt. Es sollte eine palpatorische Kontrolle der Fußpulse erfolgen und ein Ruhe-EKG geschrieben werden.
Weiterer Verlauf
Nach Punktion der A. femoralis ist eine strenge Bettruhe über zumindest 8 h notwendig. Es sollte eine regelmäßige Kontrolle der Fußpulse erfolgen. Das Mortalitätsrisiko steigt mit zunehmendem Alter, bestehenden Vorerkrankungen und dem Ausmaß der arteriosklerotischen bzw. linksventrikulären Vorschädigung. Risikopatienten sollten deshalb, insbesondere nach PCI, monitorüberwacht werden.
Vor dem ersten Aufstehen sollte eine palpatorische und auskultatorische Kontrolle der A. femoralis erfolgen, um Pseudoaneurysmen (Blutungsgefahr) bzw. AV-Fisteln (Emboliegefahr) auszuschließen. Nicht nur bei Patienten mit vorbekannter Niereninsuffizienz sollte beobachtet werden, ob der Patient über eine suffiziente Spontandiurese verfügt – ein kontrastmittelinduziertes Nierenversagen kann in den ersten 3 Tagen nach der Untersuchung auftreten.
Mögliche Komplikationen
„Linksherzkatheter:KomplikationenDurch die Kathetermanipulationen können Thromben oder Plaques gelöst werden und zerebrale Embolien oder einen akuten Koronarverschluss ausgelöst werden. Eine Verletzung der Koronarien- oder Aortenwand führt zu Dissektionen.
Gelegentlich können durch die Kathetermanipulation Gefäßspasmen und damit funktionelle, transiente Stenosen verursacht werden.
Besonders bei Manipulationen im Bereich der RCA können Rhythmusstörungen auftreten.
Nicht zu unterschätzen ist die Belastung durch die Untersuchung bei Patienten mit Herzinsuffizienz (Kap. 45): Durch die verabreichte Kontrastmittelmenge (Volumen!) sowie das flache Liegen über eine längere Zeit kann es zur Dekompensation mit Lungenödem kommen (Kap. 46).

Perkutane koronare Intervention (PCI)

Werden im Rahmen der Koronarangiografie relevante Stenosen detektiert, schließt sich eine Intervention zur Wiedereröffnung an (Abb. 10.4).
Vorbereitung
Zur Vorbereitung des Eingriffs wird der Patient mit einem ADP-Antagonisten „geloadet“ (Kap. 17).
PTCA (engl. percutaneous transluminal coronary angioplasty) und Stenting
Zur “PTCAAufdehnung stark verkalkter Stenosen werden spezielle Ballonkatheter verwendet. Sie werden mittig in den stenosierten Bereich eingeführt und können dort mit einem Gemisch aus KM und Kochsalzlösung „aufgeblasen“ werden. Um eine genaue Platzierung zu ermöglichen, sind an beiden Enden des Ballons röntgenologisch darstellbare Marker eingearbeitet.
Zumeist ist auf dem Ballonkatheter ein „Stent“ aufgebracht, der sich beim Aufblasen des Ballons entfaltet, an die Gefäßwand gedrückt, dort verbleibt und im Verlauf von Wochen endothelialisiert wird. Er soll als Gefäßstütze eine Restenose verhindern (Abb. 10.3b).

BMS (engl. Bare-metal-Stent) vs. DES (engl. Drug-eluting-Stent)

Eine Endothelreaktion ist einerseits erwünscht, dient sie doch der Fixierung des Stents im Gefäß. Andererseits kann eine überschießende Endothelialisierung und Intimaproliferation zur Restenose führen. Um das Auftreten dieser Komplikation zu vermeiden, wurden mit Medikamenten beschichtete Stents (Drug-eluting-Stents) entwickelt. Durch das Unterdrücken der Endothelialisierung sind diese Stents jedoch über einen längeren Zeitraum thrombogen, sodass eine duale Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und einem ADP-Antagonisten über 12 Monate durchgeführt werden muss.
Bei sehr alten Menschen, geplanten Operationen oder erhöhtem Blutungsrisiko kommen weiterhin BMS zum Einsatz, da hier eine duale Thrombozytenaggregationshemmung nur über 4 Wochen notwendig ist.
Komplikationen und Risiken
Zu den bereits bei der Koronarangiografie erwähnten möglichen Komplikationen ist zu beachten, dass auch nach Einführung der DES weiterhin die Gefahr der Instent-Restenosen besteht. Die Gefahr der Gefäßverletzung bzw. des Lösen von Plaques ist im Rahmen der Intervention durch das Vorschieben von Führungsdrähten und Kathetern bis weit in die Koronargefäße ungleich höher als bei der alleinigen diagnostischen Darstellung.
Sonderfall: Thrombaspiration bei Akutintervention
Bei„Myokardinfarkt:Akut-PTCA„PTCA:Myokardinfarkt ST-Hebungsinfarkt (Kap. 22) sowie nach Kammerflimmern (Kap. 42) ist eine notfallmäßige Herzkatheterdiagnostik mit anschließender Akut-Intervention indiziert. Hier geht es nach dem Grundsatz „time is muscle“. Mittlerweile ist in so vielen Krankenhäusern eine 24-stündige Katheter-Rufbereitschaft eingerichtet, dass eine flächendeckende Versorgung rund um die Uhr gewährleistet ist und damit die Lysetherapie komplett aus der Therapie des akuten Infarkts verdrängt wurde.
In der Notfallsituation wird die Linksherzkatheterdiagnostik nach oben beschriebenem Ablauf durchgeführt. Zeigt sich ein akut verschlossenes Gefäß, so wird versucht, den Thrombus durch Aspiration zu entfernen. Das aspirierte Blut wird anschließend durch ein Sieb gespritzt und gespült, im Sieb verbleibt der Thrombus (Abb. 22.4, Kap. 22). Der weitere Verlauf entspricht dem bereits beschriebenen Ablauf.

Zusammenfassung

Die Linksherzkatheteruntersuchung folgt folgendem Ablauf:

  • Punktion in Seldinger-Technik

  • Ventrikulografie

  • Koronarangiografie: Darstellung der Herzkranzgefäße

  • Intervention: PTCA/Stenting (bei Akut-Intervention ggf. zuerst Thrombaspiration)

  • Gefäßverschluss

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