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B978-3-437-42189-1.00018-2

10.1016/B978-3-437-42189-1.00018-2

978-3-437-42189-1

Bläulich-graue Pigmentierung von Gesicht und Stirn unter Amiodaron-Dauertherapie.

[E273]

Antiarrhythmika-Klassen.„Antiarrhythmika:Klassen

Tab. 18.1
Klasse Wirkmechanismus Leitsubstanz
Klasse I Na+-Kanal-Antagonisten
Klasse IA
  • Ajmalin

  • Chinidin

  • Disopyramid

Klasse IB
  • Lidocain

  • Mexiletin

Klasse IC
  • Flecainid

Klasse II β-Blocker
  • Esmolol

Klasse III K+-Kanal-Antagonisten
  • Amiodaron

Klasse IV Ca2+-Antagonisten
  • Verapamil

  • Diltiazem

Medikamente

Antiarrhythmika

Der „AntiarrhythmikaPharmakologe Vaughan Williams teilte die Antiarrhythmika (AA) anhand ihres Wirkmechanismus in vier Klassen ein (Tab. 18.1).

Klasse-I-Antiarrhythmika

Klasse-I-AA verringern die Leitungsgeschwindigkeit, indem sie spannungsabhängige Na+-Kanäle blockieren und so die maximale Aufstrichgeschwindigkeit des Aktionspotenzials (AP) reduzieren. Im EKG äußert sich dies in einer Verbreiterung des QRS-Komplexes.
Sie binden nur an den inaktivierten und offenen Na+-Kanal hochaffin; befindet sich der Na+-Kanal im Ruhezustand, dissoziieren sie schnell wieder ab. Sie wirken also umso stärker, je häufiger der Kanal benutzt wird (Use-dependent block).
Klasse-I-AA wirken über eine Senkung der intrazellulären Ca2+-Konzentration moderat negativ inotrop und gering vasodilatierend. Sie besitzen ein nicht zu unterschätzendes proarrhythmisches Potenzial, da durch die Herabsetzung der Leitungsgeschwindigkeit auch die Refraktärstrecke abnimmt.
Klasse-I-AA sind bei Hypokaliämie, schwerer struktureller Herzerkrankung, schwerer Herzinsuffizienz sowie bei AV-Block II° und III° kontraindiziert.
Die Unterteilung in Klasse IA–C erfolgt aufgrund der unterschiedlichen Wirkungen der einzelnen Substanzklassen auf das AP. Allerdings unterscheiden sich AA derselben Substanzklasse teils beträchtlich in ihren Wirkungen und Nebenwirkungen. Die Substanzklasse legt also nicht unbedingt die Wirksamkeit und das therapeutische Spektrum einer Substanz fest.

Klasse-IA-Antiarrhythmika

Klasse-IA-AA verbreitern das AP durch eine Verzögerung der Repolarisation. Sie erhöhen durch eine Verlängerung der absoluten Refraktärzeit das proarrhythmische Risiko früher Nachpotenziale. Sie müssen bei Vorhofflimmern zum Schutz der Kammern immer in Kombination mit einer negativ dromotropen Substanz verabreicht werden.
Durch eine anticholinerge Wirkung tragen sie zwar im Vorhofmyokard zur antiarrhythmischen Wirkung bei und schränken die Frequenzfilterung des AV-Knotens ein (paradoxe Chinidinwirkung). Klasse-IA-AA verfügen über eine nur schwach ausgeprägte Use dependence.
Leitsubstanzen: Ajmalin
Ajmalin kann zur Unterbrechung von supraventrikulären Tachykardien (Kap. 29) eingesetzt werden. Es hat eine kurze Halbwertszeit.

Klasse-IB-Antiarrhythmika

Klasse-IB-AA verkürzen das AP. Der zugrunde liegende Mechanismus ist noch nicht aufgeklärt. Sie dissoziieren sehr rasch von den Na+-Kanälen, weswegen sie das geringste proarrhythmische Risiko aller Klasse-I-AA aufweisen und einer sehr ausgeprägten Use dependence unterliegen.
Leitsubstanz: Lidocain

Klasse-IC-Antiarrhythmika

Klasse-IC-AA verändern die Dauer des AP nicht und brauchen besonders lange, um von den Na+-Kanälen zu dissoziieren. Sie verringern die Leitungsgeschwindigkeit daher am stärksten. Im EKG zeigt sich dies in breiten QRS-Komplexen und einem langen QT-Intervall. Da sie dabei die Refraktärzeit nicht markant verlängern, besitzen sie das größte proarrhythmische Potenzial.
Leitsubstanz: Flecainid

Die Therapie mit Antiarrhythmika (außer Klasse II) birgt immer ein proarrhythmisches Risiko!

Klasse-II-Antiarrhythmika

β-Blocker („-<03B2>Blocker:Klasse-II-AntiarrhythmikaKap. 13) bilden die Klasse II. Sie wirken den Effekten endogener Katecholamine entgegen und flachen die langsame diastolische Depolarisation ab, wodurch sie Automatismen vorbeugen, die Sinusfrequenz verlangsamen und die AV-Überleitung verzögern. Kontraindiziert ist ihr Einsatz bei Hypotonie und Bradykardie.

Klasse-III-Antiarrhythmika

Klasse-III-AA hemmen die repolarisierenden K+-Ströme. Sie verlängern das AP, ohne die Leitungsgeschwindigkeit wesentlich zu verringern. Deshalb haben sie kein großes proarrhythmisches Risiko. Darüber hinaus verhindern Klasse-III-AA die Entstehung heterotoper Automatismen.
Sie unterliegen einer Reverse use dependence, d. h., sie wirken aufgrund ihrer dissoziativen Eigenschaften besonders gut bei niedrigen Frequenzen und schlechter bei hohen Frequenzen.
Wenn unter der Therapie relevante QT-Zeit-Verlängerungen auftreten, müssen Klasse-III-AA wegen der Gefahr der Proarrhythmie (Torsades de pointes) wieder abgesetzt werden.
Leitsubstanz: Amiodaron

Sonderfall Amiodaron

Neben der Klasse-III-Wirkung besitzt Amiodaron auch Eigenschaften aller anderen Klassen. Es kann schwerwiegende extrakardiale Nebenwirkungen haben: Zum einen kann es aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit mit Thyroxin zu einer Hyperthyreose (bis hin zur thyreotoxischen Krise), manchmal auch einer Hypothyreose kommen. Zum anderen lagert es sich aufgrund seiner langen Halbwertszeit (ca. 30 Tage!) im Gewebe ab, was zu hepatozellulärer Nekrose, Hornhautablagerungen, Parästhesien, Tremor und Ataxie führen kann. Die Haut ist gegen Sonnenstrahlung empfindlicher und kann sich bei hellhäutigen unter Einwirkung von UV-A-Strahlung grau oder blau verfärben (Abb. 18.1). Auch nach dem Absetzen der Therapie bildet sich die Pigmentierung zumeist nicht vollständig zurück. Schlimmstenfalls kann es zu einer irreversiblen Lungenfibrose kommen.„Amiodaron

Unter Amiodarontherapie darf bei der EKG-Auswertung die QT-Zeit-Bestimmung nicht vergessen werden!

Klasse-IV-Antiarrhythmika

Klasse-IV-AA sind Ca2+-Antagonisten (Kap. 16). Sie blockieren die Ca2+-Kanäle vom L-Typ und schwächen so Slow-response-Potenziale und verlangsamen die Impulse des Sinusknotens. Außerdem wird die AV-Überleitung verzögert. Sie sind deshalb bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien indiziert.
Klasse-IV-AA unterliegen einer hohen Use dependence und sind bei paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien, Vorhofflimmern und -flattern indiziert.
Leitsubstanzen: Verapamil, Diltiazem

Klasse IV-AA dürfen niemals mit β-Blockern kombiniert werden, denn diese Kombination birgt die Gefahr von höhergradigen AV-Blocks.

Adenosin

Adenosin „Adenosinaktiviert K+-Kanäle und wirkt dadurch am AV-Knoten (und in vernachlässigbarem Ausmaß am Sinusknoten) negativ dromotrop: Es entsteht eine – nur sekundenlang anhaltende – AV-Knoten-Blockierung (meist entsprechend einem AV-Block III°, Kap. 27).
Man macht sich diese Wirkung zur Differenzialdiagnose supraventrikulärer Tachykardien zunutze:
  • Tachykardien, die auf einem Reentry-Mechanismus über den AV-Knoten beruhen, können durch Adenosin unterbrochen werden

  • Supraventrikuläre Tachykardien ohne Reentrykreislauf werden nicht unterbrochen. Durch den AV-Block können aber die „reinen“ P-Wellen (ohne störende QRS-Komplexe) z. B. bei Vorhofflattern „demaskiert“ werden, eine Differenzierung wird möglich.

Adenosin ist in der Differenzialdiagnostik des Vorhofflatterns Mittel der Wahl.

Adenosin ist bei Asthma bronchiale und QT-Verlängerung absolut kontraindiziert. Die Wirkung kann durch Theophyllin antagonisiert werden.

Zusammenfassung

  • Klasse-I-AA (Na+-Antagonisten) stabilisieren das Ruhemembranpotenzial und verschlechtern die Erregungsleitung.

  • Klasse-II-AA (β-Blocker) verringern den Sympathikuseinfluss auf das Reizbildungs- und -leitungssystem.

  • Klasse-III-AA (K+-Antagonisten) verlängern das Aktionspotenzial und die Refraktärzeit.

  • Klasse-IV-AA (Ca2+-Antagonisten) „bremsen“ den Sinus- und AV-Knoten.

  • Adenosin (K+-Agonist) induziert einen sekundenlangen höhergradigen AV-Block und wird in der Differenzialdiagnostik supraventrikulärer Tachykardien eingesetzt.

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