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B978-3-437-42189-1.00035-2

10.1016/B978-3-437-42189-1.00035-2

978-3-437-42189-1

Röntgenbild bei MS. Die linke Herztaille ist verstrichen.

[E922]

Mitralklappenstenose in der Echokardiografie mit diastolischem Ballonieren („Doming“) des anterioren Mitralklappensegels im parasternalen Längsachsenschnitt. LA = linker Vorhof; LV = linker Ventrikel; PML = posteriores Mitralklappensegel; AML = anteriores Mitralklappensegel.

[M585]

Mitralklappenstenose in der Echokardiografie. LA = linker Vorhof; LV = linker Ventrikel.

[T574]

Mitralklappenvalvuloplastie.

[T573]

Mitralklappenstenose

Als Mitralklappenstenose (MS) bezeichnet man Mitralklappenstenoseeine Verengung der Mitralklappenöffnungsfläche (MÖF) auf < 4 cm2 mit Volumenbelastung des Pulmonalkreislaufs. Es handelt sich um ein im klinischen Alltag eher selten entdecktes Klappenvitium.

Ätiologie
Ursache ist in rund 80 % der Fälle ein rheumatisches Fieber (Kap. 32). Die mechanisch beanspruchten Schließränder der Klappen unterliegen nach Abklingen der akut-entzündlichen Reaktion einem bindegewebigen Umbau, was mit einer Funktionseinschränkung einhergeht.
Hämodynamik
Durch die Stenosierung Mitralklappenstenose:Hämodynamikder Mitralklappe verbleibt ein größeres Restvolumen im linken Vorhof. Der linksatriale Druck steigt, es kommt zur linksatrialen Dilatation mit einer deutlich erhöhten Inzidenz von Vorhofflimmern.
Es kommt zu einem konsekutiven Rückstau in die Lungenstrombahn mit Drucksteigerung im pulmonalvenösen System. Überschreitet der pulmonalkapillare Druck den kolloidosmotischen Druck von 25–30 mmHg, tritt Flüssigkeit in das Lungengewebe aus, es entstehen Pleuraergüsse und u. U. sogar ein Lungenödem. Der chronische venöse Rückstau führt schließlich auch zu einer Erhöhung des pulmonalarteriellen Drucks und damit zu einer pulmonalen Hypertonie (Kap. 20).
Durch die unzureichende Ventrikelfüllung sinkt das SV ab, es kann keine suffiziente Versorgung des systemischen Kreislaufs mehr geleistet werden (Linksherzinsuffizienz).
In schweren Fällen kommt es als Folge der pulmonalen Hypertonie zur Rechtsherzinsuffizienz mit peripheren Ödemen, Hepatomegalie und Aszites.

Nicht jede ausgeprägte langjährige MS muss zu einem reaktiven schweren pulmonalen Hochdruck führen.

Klinik
Die Patienten zeigen die Symptome einer Mitralklappenstenose:KlinikLinksherzinsuffizienz. Sie klagen über eine allgemeine Leistungsminderung mit Belastungsdyspnoe. Manchmal tritt während/nach einer akuten Kreislaufbelastung (z. B. Entbindung) ein Lungenödem auf.
Die pulmonale Hypertonie kann zu einer paroxysmalen nächtlichen Dyspnoe (Asthma cardiale) oder Hämoptysis und Hämoptoe führen. Im Rahmen der Asthma cardialeMS tritt häufig Vorhofflimmern (Kap. 25) mit den bekannten Komplikationen auf.
Diagnostik
Anamnese
Achten Sie auf Mitralklappenstenose:DiagnostikHinweise auf ein Anamnese:Mitralklappenstenosevorangegangenes rheumatisches Fieber: Berichtet der Patient von häufigen Racheninfekten oder schmerzhaften Gelenkerkrankungen?
Inspektion
Die periphere Sauerstoffausschöpfung des Blutes steigt aufgrund des verminderten HZV. Dies äußert sich als sog. Facies mitralis (Teleangiektasien und bläulich-rötliche Facies mitralisVerfärbung im Bereich von Wangen- und Jochbein, Nasenspitze, Unterkiefer und Kinn).
Palpation
Häufig ist im 3. ICR links ein Herzspitzenstoß tastbar, der dem Schluss der Pulmonalklappe entspricht. In sehr späten Stadien sind Hepatomegalie und periphere Ödeme als Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz tastbar.
Auskultation

Die Herzgeräusche werden am besten in Linksseitenlage mit dem Trichter des Stethoskops auskultiert.

In 90 % der Fälle ist ein Auskultation:Mitralklappenstenosepaukender 1. HT hörbar, der durch abruptes Abstoppen der verdickten und verkürzten Segel beim Klappenschluss entsteht.
Der Mitralöffnungston hat sein p. m. im 4. ICR links parasternal. Er entsteht, wenn sich die stenosierte Mitralklappe mit einer schnellen Bewegung in den linken Ventrikel öffnet.

Bei leichter Stenose ist das Intervall zwischen 2. HT und MÖT lang, bei schwerer Stenose ist das Intervall kurz.

Der Blutfluss durch das stenosierte Mitralostium erzeugt ein unmittelbar nach dem MÖT beginnendes, tieffrequentes Decrescendo-Diastolikum („Katzenschnurren“).
EKG
P sinistroatrialeElektrokardiografie (EKG):Mitralklappenstenose Charakteristisch für die MS ist die P sinistroatriale (P mitrale)<2002>Veränderung der P-Welle im Sinne eines P sinistroatriale (P mitrale, Kap. 6) als elektrophysiologisches Korrelat der Belastung, Schädigung oder Hypertrophie des linken Vorhofmyokards. Häufig kommt es im Rahmen der MS aufgrund der Vorhofvergrößerung zu Vorhofflimmern.
In Abhängigkeit von der Druckbelastung des rechten Ventrikels dreht sich die elektrische Herzachse nach rechts.
Röntgen-Thorax
Als Zeichen der Rechtsherzhypertrophie verstreicht die Herztaille (Abb. 35.1). Häufig ist eine Vergrößerung des linken Vorhofs mit Schlagschatten im p.-a.-Strahlengang und aufgespreizter Carina der Trachea sichtbar, manchmal ist auch Klappenkalk in Projektion auf die Mitralklappe erkennbar. Im Kontrastmittel-Breischluck wird eine Einengung des Retrokardialraums durch Verlagerung des Ösophagus (der direkt an der Rückwand des linken Vorhofs entlangzieht) nach dorsal sichtbar. Bei hochgradiger Stenose sind Zeichen einer Lungenstauung zu finden (Kap. 45).
Echokardiografie
Typischer Befund in der Echokardiografie:Mitralklappenstenoseapikalen 2-D-Echokardiografie ist die „Domstellung“ (engl. doming, Abb. 35.2) der stenosierten Klappensegel. Durch Verwachsungen bewegen sich das vordere und hintere Segel unphysiologisch konkordant, die Rückstellgeschwindigkeit nimmt ab. Außerdem können Verkalkungen sichtbar gemacht werden (Abb. 35.3).
Im Farb-Doppler werden hohe transmitrale Flussgeschwindigkeiten durch Farbumschlag sichtbar. Die Entleerung des atrialen Blutvolumens in den linken Ventrikel in der Diastole ist verlangsamt.
Invasive Diagnostik
Durch eine Herzkatheteruntersuchung lassen sich wesentliche Parameter wie transmitraler Gradient, MÖF, PA-Druck und PCW-Druck bestimmen.
Therapie
Konservative Therapie
Die Patienten werden zur körperlichen Mitralklappenstenose:TherapieSchonung angehalten. Eine klinisch orientierte Diuretikabehandlung ist angezeigt. Patienten mit Vorhofflimmern oder einer LA-Dilatation > 55 mm werden zur Thromboembolieprophylaxe therapeutisch antikoaguliert. Vor dem Auftreten von vorhersehbaren Bakteriämien, z. B. bei Zahnextraktion, ist eine Endokarditisprophylaxe anzusetzen.
Invasive Therapie
Chirurgische Therapie Die chirurgische Therapie ist bei symptomatischen Patienten mit einer höhergradigen Stenose indiziert, außerdem beim Auftreten rezidivierender arterieller Thromboembolien trotz Antikoagulation oder bei multivalvulären Erkrankungen. Zur chirurgischen Therapie der MS Kap. 37.
Ballonvalvuloplastie Die Ballonvalvuloplastie:Mitralklappenstenose<2002>Indikationsstellung zur Valvuloplastie (Abb. 35.4, Kap. 37) entspricht der zur chirurgischen Therapie, hat jedoch weniger Kontraindikationen. Entscheidend als Kriterium pro Valvuloplastie ist auch eine fehlende Verkalkung der Klappensegel und des subvalvulären Apparats. Die Reduktion des transmitralen Druckgradienten kann postinterventionell bei über 50 % liegen. In 10–20 % der Fälle kommt es innerhalb von 1–2 Jahren zu einer Restenose.

Zusammenfassung

  • Die häufigste Ursache einer MS ist das rheumatische Fieber infolge Streptokokkeninfektion.

  • Es kann eine Ballonvalvuloplastie oder ein operativer Klappenersatz durchgeführt werden.

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