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B978-3-437-42189-1.00041-8

10.1016/B978-3-437-42189-1.00041-8

978-3-437-42189-1

Perikardtamponade im Echo.

[T591]

Perikarderguss in der Echokardiografie, Anlotung von subkostal. Vor der linksventrikulären Herzspitze ist ein 2,8 cm breiter Perikarderguss abzugrenzen. LA = linker Vorhof, LV = linker Ventrikel, PE = Perikarderguss, PL = Pleuraerguss. RA = rechter Vorhof, RV = rechter Ventrikel.

[T576]

 Auswahl möglicher Ursachen des Perikardergusses.

Tab. 41.1
Entzündliche Ursachen
  • Bakterielle Infektionen (Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken)

  • Virale Infektionen (Coxsackie B, ECHO-Viren, Adenoviren)

Nicht-entzündliche Ursachen
  • Volumenretention

  • Rechtsherzinsuffizienz

  • Dressler-Syndrom (Kap. 22)

  • Urämie

  • Trauma

  • Myokardinfarkt

  • Vaskulitiden, Kollagenosen

  • Malignom

Perikarderguss

Das Perikard dient dem Schutz und der Fixierung des PerikardergussHerzens.

Ätiologie
Die Ursache eines Perikardergusses kann Perikarderguss:Ursachenunterschiedlicher Natur sein (Tab. 41.1). Maligne Grunderkrankungen sind eine häufige Ursache.
Hämodynamik
Bei einem Perikarderguss ist die systolische Funktion des linken Ventrikels aufgrund seiner Wandstärke weitgehend unbeeinträchtigt. Der rechtsventrikuläre Kammerdruck dagegen liegt in der Diastole häufig unter dem perikardialen Druck, die diastolische Füllung muss somit gegen einen erhöhten Widerstand erfolgen. Dies führt zu einer Verringerung des enddiastolischen Füllungsvolumens mit vermindertem HZV und systolischem RR sowie erhöhter HF. Die Schwere der Funktionseinschränkung hängt vom intraperikardialen Ergussvolumen und von der Geschwindigkeit der Volumenzunahme ab.
Chronischer Perikarderguss
Bei langsamer Volumenzunahme wird das Perikard Perikarderguss:chronischer<2002>gedehnt, was eine Kompression der Ventrikel verhindert – in Einzelfällen kann das Volumen des Perikardergusses mehr als 1 l betragen, ohne dass es zu einer Einschränkung der Herzfunktion, insbesondere der diastolischen Füllungsfunktion, kommt. Stößt die Kompensationsfähigkeit des Perikards jedoch an ihre Grenzen, resultiert eine kritische Kompression der Ventrikel (Perikardtamponade) mit massiver Funktionseinschränkung.
Akuter Perikarderguss, Perikardtamponade
Die rasche Volumenzunahme bei einem akuten Erguss kannPerikarderguss:akuter<2002>Perikardtamponade<2002> vom Perikard bereits ab 150–200 ml Flüssigkeit nicht mehr kompensiert werden. Insbesondere führt das vermehrte inspiratorische Volumen im rechten Ventrikel zur Verdrängung und Kompression des linken Herzens, da es aufgrund des Perikardergusses nicht mehr ausweichen kann. Man spricht von einer Tamponade (Abb. 41.1).
Die Perikardtamponade ist ein kardiologischer Notfall. Die Ventrikelfüllung und dadurch die Auswurfleistung sind behindert. Es kommt zu einer lebensbedrohlichen Funktionsstörung des Herzmuskels. Die sensible Myokardperfusion wird früh beeinträchtigt, es kommt innerhalb von Minuten zum kardiogenen Schock.
Klinik
Bei Vorliegen eines ausgeprägten Ergusses liegt Perikarderguss:Klinikeine Herzinsuffizienzsymptomatik mit Dyspnoe und tachykarder Hypotonie vor.
Perikardtamponade
Die Perikardtamponade manifestiert sich akut als kardiogener Schock mit Hypotonie und Tachkardie, klinisch weisen die Patienten eine Jugularvenenstauung auf.
Als Pulsus paradoxus bezeichnet man einen starken inspiratorischen Pulsus paradoxusBlutdruckabfall. Dieser entsteht durch die gesteigerte atemabhängige Füllung des rechten Ventrikels bei Perikarderguss. Ein zusätzliches Volumen wird in den rechten Ventrikel aufgenommen und der linke Ventrikel dadurch komprimiert; das linksventrikuläre Schlagvolumen und der systolische Blutdruck nehmen ab.
Diagnostik
Inspektion und Palpation
Patienten mit einem relevanten Perikarderguss Perikarderguss:Diagnostikzeigen die Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz (periphere Ödeme, erhöhter Rechtsherzinsuffizienz:ZeichenJugularvenendruck, Hepatosplenomegalie und Aszites).

Die Trias aus Tachykardie, Jugularvenenstauung und Pulsus paradoxus weist auf eine akut lebensbedrohliche Perikardtamponade hin.

EKG
Als charakteristischesElektrokardiografie (EKG):Perikarderguss Zeichen des Perikardergusses gilt ein sog. elektrisches Alternans, d. h. eine von Schlag zu Schlag wechselnde Höhe des QRS-Komplexes. Es entsteht durch die mangelnde Fixierung des Herzens bei Erguss, das Herz „pendelt“ im Herzbeutel. Durch die schlechtere Fortleitung über den Erguss nehmen die aufgezeichneten Amplituden im EKG ab. Dieses Phänomen wird Niedervoltage genannt.
Röntgen-Thorax
Erst ab NiedervoltageErgussmengen von ≥ 400–500 ml werden röntgenologische Veränderungen sichtbar. Die Herzkonturen runden sich ab, und die Herztaille verstreicht. Bei noch größeren Ergüssen imponiert das Herz schließlich in der sog. Bocksbeutelform.
Echokardiografie
In der 2-D-Echokardiografie ist ein Echokardiografie:PerikardergussPerikarderguss an der charakteristischen echoarmen Raumforderung zu erkennen (Abb. 41.2). Ist der rechte Ventrikel komprimiert und in seiner Funktion eingeschränkt, handelt es sich um einen hämodynamisch relevanten Erguss. Bei größeren Ergussmengen kann man bei jedem Schlag Pendelbewegungen des Herzens beobachten (engl. swinging heart).
Therapie
Konservative Therapie
Eine konservative Therapie muss in jedem Fall die Swinging heartPerikarderguss:TherapieErkrankung berücksichtigen, die dem Erguss zugrunde liegt. Wird diese Grunderkrankung beseitigt, kann unter regelmäßiger echokardiografischer Kontrolle die Resorption kleinerer Ergussmengen abgewartet werden.
Invasive Therapie
Eine Punktion des Perikardergusses (Perikardiozentese) ist sowohl bei der akuten Perikardtamponade als auch bei großen chronischen Ergussmengen die Therapie der Wahl. Bei unklarer Genese des chronischen Ergusses können durch Analyse des Punktats wertvolle Hinweise gewonnen werden.

Vor der Punktion eines Perikardergusses müssen der Gerinnungsstatus und das Blutbild kontrolliert werden.

Punktionstechnik Die Punktion erfolgt in halbsitzender Position. Die Zugangsstelle liegt etwa 3–5 cm unterhalb des Rippenbogens im linken Xiphokostalwinkel. Außer im akut lebensbedrohlichen Fall wird eine Punktion heute immer entweder unter Durchleuchtung oder ultraschallgesteuert durchgeführt. Unter Lokalanästhesie wird ein kleiner Schnitt gesetzt und die Punktionsnadel unter Aspiration flach unterhalb der Rippen in Richtung auf die rechte Schulter vorgeschoben, bis der Erguss aspiriert werden kann. Bei nachlaufenden Ergüssen kann vorübergehend ein Pigtailkatheter eingeführt werden, um eine kontinuierliche Ableitung zu ermöglichen.

Zusammenfassung

  • Die Trias aus Tachykardie, Jugularvenenstauung und Pulsus paradoxus weist auf eine akut lebensbedrohliche Perikardtamponade hin.

  • Typische Befunde im EKG bei PE sind elektrischer Alternans und Niedervoltage.

  • In der Echokardiografie kann ein Perikarderguss dargestellt oder ausgeschlossen werden.

  • Eine Punktion erfolgt bei hämodynamischer Relevanz oder zur Diagnostik.

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