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B978-3-437-42189-1.00040-6

10.1016/B978-3-437-42189-1.00040-6

978-3-437-42189-1

Makroskopisches Bild einer schweren fibrinösen Perikarditis mit zottenartigen grauen Fibrinbelägen auf dem viszeralen Perikard (Zottenherz, Cor villosum).

[E803]

Häufige Ursachen einer Perikarditis.

Tab. 40.1
Ursachen Häufigkeit
Idiopathisch 10–20 %
Infektiös
  • Viren (z. B. Coxsackie A/B, Influenza A/B, ECHO, Parvo B19, Masern)

  • Bakterien (Staph. aureus, Streptokokken, Pneumokokken)

  • Tuberkulose

∼ 30 %5–10 %3–20 %
Kollagenose ∼ 20–50 %
Myokardinfarkt (Pericarditis epistenocardiaca, Dressler-Syndrom) 30 %
Myokarditis 30 %
Niereninsuffizienz 25 %
Sekundär metastasierender Tumor Häufig
Strahlentherapie Häufig

Perikarditis

Die Perikarditis ist eine Entzündung des Herzbeutels, die Perikarditishäufig von einem Perikarderguss (Kap. 41) und einer Entzündung des angrenzenden Myokards begleitet wird.

Ätiologie
Einer Perikarditis können unterschiedlichstePerikarditis:Ursachen Erkrankungen zugrunde liegen (Tab. 40.1). Über 80 % der Perikarditiden sind idiopathisch oder viralen Ursprungs.
Einteilung
In Abhängigkeit von ihrem Verlauf unterscheidet man Perikarditis:Einteilungverschiedene Formen:
  • Akute Perikarditis:

    • Fibrinöse (trockene) Form

    • Seröse (Perikarditis:akuteexsudative) Form

    • Spezielle Formen: je nach Ätiologie eitrige/hämorrhagische/tuberkulöse Perikarditis

  • Chronisch-rezidivierende Perikarditis: Tritt eine PerikarditisPerikarditis:chronisch-rezidivierende wiederholt auf oder hält die Entzündung länger als 3 Monate an, so spricht man von einer rezidivierenden bzw. chronischen Perikarditis.

Pathogenese
Zu Beginn einer Perikarditis liegt die trockene, fibrinöse Form vor (Abb. 40.1). Das Reiben der Perikardblätter ist stark schmerzhaft und verursacht ein typisches Geräusch in der Auskultation. Bildet sich im weiteren Verlauf zusätzlich ein Perikarderguss (Kap. 41) aus, bessern sich die Beschwerden durch eine Abnahme der Reibung zwischen den Perikardblättern zumeist deutlich. Man spricht nun von der exsudativen Form. Letztere wird dann symptomatisch von der veränderten Hämodynamik und den Komplikationen des Perikardergusses dominiert.
Klinik
Akute Perikarditis
Minderung der LeistungsfähigkeitPerikarditis:Klinik, Schweißneigung und Fieber sind ebenso häufig wie der typische retrosternale Schmerz, der bei der trockenen, fibrinösen Perikarditis durch Perikardreiben entsteht und sich durch Atembewegungen verstärkt.

Eine akute Perikarditis muss differenzialdiagnostisch immer gegen ein akutes Infarktgeschehen abgegrenzt werden!

Chronische Perikarditis
Sie verläuft häufig asymptomatisch, da mit Beginn der Ergussbildung der Schmerz nachlässt, der beim Übereinanderreiben der Perikardblätter entsteht. Mit zunehmendem Ergussvolumen verstärken sich die Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz.
Diagnostik
Palpation und Auskultation
Man auskultiert Perikarditis:Diagnostikein charakteristischesAuskultation:Perikarditis systolisch-protodiastolisches Perikardreiben („Lokomotiven-Geräusch“), welches als Leitsymptom der trockenen Lokomotiven-GeräuschPerikarditis zu werten ist. Dieses Geräusch ist am besten bei vornübergebeugtem Oberkörper zu hören und sistiert – im Gegensatz zu Reibegeräuschen pleuralen Ursprungs – bei angehaltenem Atem nicht. Allerdings kann es bei Entwicklung eines Perikardergusses verschwinden.
EKG
EKG-Veränderungen entstehen erst beiElektrokardiografie (EKG):Perikarditis Übergreifen der Entzündung auf das Myokard. Dann hat der pathologische Erregungsablauf typischerweise einen stadienhaften Verlauf:
  • Akute Perikarditis: In den meisten Ableitungen findet man eine konkavbogig gekrümmte ST-Hebung, die aus der aufsteigenden S-Zacke entspringt.

  • Chronische Perikarditis: In diesem Stadium ist die ST-Strecke wieder isoelektrisch. Allein die T-Welle erscheint abgeflacht oder terminal negativ.

Differenzialdiagnose ST-Hebung bei Infarkt und Perikarditis Die ST-Veränderungen bei Perikarditis sind oftmals nicht eindeutig von einem Infarktgeschehen abzugrenzen. Folgende Punkte können als Hinweise auf die richtige Diagnose verstanden werden:
  • Bei Perikarditis finden sich ST-Hebungen charakteristischerweise in mehreren/allen Ableitungen, während sie bei Infarkt nur umschrieben auftreten.

  • Dabei ist eine konvexbogige ST-Hebung aus dem absteigenden R infarkttypisch, während die Perikarditis-typische ST-Hebung konkavbogig aus dem aufsteigenden S entspringt.

Röntgen-Thorax und CT/MRT
Die akute, trockene Perikarditis ist röntgenologisch nicht nachweisbar! Die chronische exsudative Perikarditis kann dagegen die Zeichen eines großen Ergusses zeigen (Bocksbeutelform, Kap. 41).

Goldstandard in der Diagnostik der Perikarditis ist heute das CT/MRT, da sich die Perikarddicke hier, auch beim Fehlen von Verkalkungen, am besten beurteilen lässt.

Echokardiografie
Die trockene Perikarditis zeigt sich im Echokardiografie:PerikarditisHerzecho unauffällig. Erst mit Einsetzen der Ergussbildung lässt sich der typische echofreie Raum des Perikardergusses darstellen (Kap. 41).
Therapie
Konservative Therapie
Diese richtet sich immer nach der zugrunde liegendenPerikarditis:Therapie Erkrankung:
  • Bei infektiösen Ursachen ist eine adäquate antibiotische, virostatische oder tuberkulostatische Therapie indiziert.

  • Bei idiopathischer Ursache und bei systemischen Grunderkrankungen erfolgt eine Behandlung mit nicht steroidalen Antiphlogistika. Bleibt der Therapieerfolg dieser Medikation im Rahmen einer chronischen Perikarditis aus, so wird auf Glukokortikoide und auch zunehmend häufig auf Colchicin zurückgegriffen.

  • Bei maligner Grunderkrankung können eine lokale Zytostatika-Gabe oder die Perikardektomie indiziert sein.

Bei der Pericarditis epistenocardiaca, die durch Exsudation unmittelbar nach einem transmuralen Infarkt entsteht, sind hochpotente nicht-steroidale Antiphlogistika zu vermeiden.

Invasive Therapie
Therapieresistente Perikarditiden und eine progrediente Pericarditis constrictiva können eine Perikardfensterung, bei der eine Verbindung zwischen Perikard und Pleurahöhle geschaffen wird, oder eine Perikardektomie notwendig machen.
Komplikationen
Herzbeuteltamponade
Die Perikardtamponade Perikarditis:Kompilkationen(Kap. 41) ist ein nicht mehr Perikardtamponade:Perikarditiskompensierbarer Perikarderguss, der typischerweise durch eine hohe Flüssigkeitsvolumenansammlung in sehr kurzer Zeit (z. B. ausströmendes Blut aus einer Koronararterienverletzung) entsteht. Die Herzbeuteltamponade ist eine ohne sofortige Intervention tödlich verlaufende Pathologie, die deshalb als absoluter kardiologischer Notfall zu behandeln ist.
Pericarditis constrictiva
Die Pericarditis constrictiva entsteht durch Pericarditis constrictivaFibrosierungs- und Verkalkungsvorgänge im Perikard. Sie kann Folge einer chronischen Perikarditis, einer Herzoperation, Tbc-Erkrankung, Bestrahlung oder Autoimmunreaktion sein.
Das Perikard umgibt das Herz dabei wie ein Panzer, daher der Name „Panzerherz“. Es kommt, im Gegensatz zum Erguss, nicht zu einer Kompression der Herzhöhlen, sondern nur zu einer Begrenzung des Gesamtvolumens nach außen. Auch fallen atmungsabhängige Flussänderungen deutlich geringer aus als beim Perikarderguss.
Klinik Es treten Symptome der Rechtsherzinsuffizienz auf: Es finden sich eine Stauung der Halsvenen, eine Hepatosplenomegalie, periphere Ödeme und Aszites.
Diagnostik In der Auskultation fehlt das typische Perikardreiben. Allerdings ist häufig ein 3. Herzton (pericardial knocking) zu hören, der durch die eingeschränkte diastolische Dehnbarkeit der Ventrikel entsteht. Im EKG finden sich, wie beim Perikarderguss, eher unspezifische EKG-Veränderungen wie Niedervoltage und elektrisches Alternans (Kap. 41). Dafür ist sie in der Röntgenaufnahme gut zu erkennen; das Perikard ist meist massiv verdickt und zeigt in 50 % der Fälle deutliche Kalkeinlagerungen. Ideal ist der Nachweis per TEE, bei der besonders häufig eine Perikardfibrose und -verkalkung auffällig wird.
Therapie Eine progrediente Pericarditis constrictiva indiziert zur Perikardfensterung oder -ektomie.

Zusammenfassung

  • Eine Perikarditis tritt idiopathisch auf oder entsteht durch Infektion, Strahlentherapie, Myokardinfarkt oder Kollagenosen.

  • Typischerweise ist Perikardreiben zu auskultieren.

  • Es wird therapiert durch eine Behandlung der Grunderkrankung und Gabe von Antiphlogistika.

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