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MedizinweltMedizinstudenten ChariteBasics KardiologieBuchkapitelRöntgen- und nuklearmedizinische Diagnostik

B978-3-437-42189-1.00008-X

10.1016/B978-3-437-42189-1.00008-X

978-3-437-42189-1

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Projektion des Herzens und konturbildender Strukturen in der p.-a.-Thorax-Röntgen-Aufnahme.

[oben: M500/E460; unten: M500]

Röntgen- und nuklearmedizinische Diagnostik

Röntgendiagnostik

Eine konventionelle Röntgen-Thoraxaufnahme ist in der Kardiologie neben der Darstellung der Herzmorphologie zur Lagekontrolle implantierbarer Aggregate oder Katheter und zum Ausschluss eines Pneumothorax nach Punktion indiziert. In der Regel werden die Aufnahmen in zwei Ebenen, nämlich im posterior-anterioren (p.-a.) und seitlichen (R-L) Strahlengang angefertigt.

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    „Röntgendiagnostik:Anfertigen von AufnahmenIn der Aufnahme im p.-a.-Strahlengang (Abb. 8.1) ist die Bestimmung des kardialen Transversaldurchmessers möglich. Der Patient steht dazu mit innenrotierten Armen vor der Filmkassette. Die Röntgenaufnahme erfolgt bei tiefer Inspiration mit einem Film-Fokus-Abstand von 2 m.

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    Die R-L-Aufnahme dient der Darstellung des Tiefendurchmessers des Herzens. Außerdem sind Größenveränderungen der Ventrikel beurteilbar. Der Patient steht dazu mit der linken Seite in Richtung Filmkassette und hat beide Arme über den Kopf erhoben. Die Aufnahme erfolgt bei maximaler Inspiration. Zur optimalen Differenzierung der dorsalen Herzkontur kann die Aufnahme im R-L-Strahlengang mit einem Ösophagus-Breischluck verbunden werden.

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    Beim bettlägerigen Patienten wird eine Liegendaufnahme im a.-p.-Strahlengang durchgeführt. Herz und Mediastinum bilden sich verbreitert ab und sind deshalb nicht zuverlässig beurteilbar.

Befundung

„Röntgendiagnostik:BefundungNachdem eine technisch hochwertige Aufnahme Voraussetzung für die röntgenologische Beurteilung des Herzens ist, sollten Sie zunächst deren Qualität beurteilen:

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    Belichtung: Ist die Wirbelsäule durch den Herzschatten beurteilbar?

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    Position des Patienten: Haben beide Sternoklavikulargelenke den gleichen Abstand zu den Dornfortsätzen der Wirbelsäule?

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    Inspirationstiefe: Liegt die Zwerchfellkuppe auf Höhe des dorsalen Anteils der zehnten Rippe?

Anschließend wird die gesamte Röntgen-Thoraxaufnahme nach einem festen Schema systematisch befundet.

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    Knöcherner Thorax: Achten Sie auf nebenbefundliche Veränderungen vor allem an der Wirbelsäule (Metastasen?) oder den Rippen (Usuren?).

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    Zwerchfell: Verfolgen Sie den Verlauf des Zwerchfells. Ist es überall abgrenzbar? Fallen Seitendifferenzen auf? Ist eine sichelförmige Hypodensität unter dem Zwerchfell zu sehen (freie Luft im Abdomen)?

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    Pleura: Die Pleura sollte nicht abgrenzbar sein, der phrenikokostale Winkel spitzwinklig auslaufen.

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    Lunge: Vergleichen Sie, ob beide Lungenflügel dieselbe Transparenz aufweisen. Fallen Ihnen Verschattungen oder Rundherde auf? Sind die Lungenhili regelrecht in Form und Größe und scharf abgegrenzt? Finden Sie Hinweise auf eine pulmonalvenöse Stauung? Verfolgen Sie die Lungengefäßzeichnung: Entdecken Sie Kalibersprünge oder Kerley-Linien (Kap. 45)? Verwechseln Sie dabei nicht die Mammaschatten mit Lungenverschattungen oder die Mamillen mit Lungenrundherden!

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    Mediastinum: Beurteilen Sie die Breite und Kontur des Mediastinums und verfolgen Sie den Verlauf der Trachea.

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    Aorta und Truncus pulmonalis: Fallen Ihnen Dilatationen auf?

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    Herz:

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      Bestimmen Sie in der p.-a.-Aufnahme den CT-Quotienten: der Transversaldurchmesser des Herzens sollte höchstens halb so groß wie der Thoraxdurchmesser sein.

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      Beurteilen Sie die Herzkonturen (Abb. 8.1), um pathologische Veränderungen der konturgebenden Herzhöhlen zu erkennen. Ist die Herztaille (Übergang zwischen linkem Vorhof und Ventrikel in der Herzkontur) abgrenzbar?

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      Messen Sie in der R-L-Aufnahme 2 cm oberhalb der Kreuzungsstelle zwischen V. cava inferior und der Kontur des linken Ventrikels den Tiefendurchmesser des Herzens. Das Herz wird aufgrund seiner Nähe zum Film annähernd in Normalgröße abgebildet.

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      Eine Verkleinerung des Retrosternalraums weist auf eine Vergrößerung des rechten Ventrikels hin. Eine Verkleinerung des Retrokardialraums wird meist durch eine Vergrößerung des linken Ventrikels oder des linken Vorhofs hervorgerufen.

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      Entdecken Sie Verkalkungen? Sie könnten in den Koronarien, den Klappen oder im Perikard lokalisiert sein. Das Perikard sollte nicht vom Herzen abgrenzbar sein.

Nuklearmedizinische Verfahren

In der nuklearmedizinischen Diagnostik werden Radionuklide (Tracer) an physiologische Metaboliten gekoppelt und in den menschlichen Stoffwechsel eingeschleust. Sie nehmen am Metabolismus teil, ohne ihn zu beeinflussen, und reichern sich in bestimmten Zielorganen an. Mithilfe spezieller Detektoren kann dann die Aktivitätsverteilung des Tracers quantifiziert und dadurch Stoffwechselprozesse dargestellt werden.
Diese Verfahren sind mit mit einer Strahlenbelastung des Patienten verbunden und bergen einen erheblichen apparativen Aufwand. Sie haben deshalb in der klinischen Routine zugunsten von Kardio-CT und -MRT an Bedeutung verloren.

SPECT

Die„SPECT in der SPECT (engl. single photon emission computed tomography) verwendeten Radionuklide emittieren γ-Strahlen. Spezielle Detektoren, die sog. γ-Kameras, rotieren um den auf einen fahrbaren Tisch gelagerten Patienten und erfassen die Emissionen aus unterschiedlichen Richtungen. Diese Aufnahmen werden zu Schnittbildern umgesetzt.
Myokardperfusionsszintigrafie
„SPECT:Myokardperfusionsszintigrafie<2002>„Myokardperfusionsszintigrafie<2002>Bei der Myokardperfusionsszintigrafie reichert sich ein i. v. verabreichter Tracer in Abhängigkeit von der metabolischen Aktivität im Myokard an. Damit lassen sich die Perfusionsverhältnisse des Herzmuskels darstellen. Wie bereits erläutert (Kap. 7), lassen sich unter Stressbedingungen Aussagen über eine latente Minderperfusion des Myokards treffen. Daher wird ein Szintigramm stets vergleichend vor und nach ergometrisch oder pharmakologisch induzierter Belastung durchgeführt. Abschnitte, die unter Stress minderperfundiert werden, aber unter Ruhebedingungen eine normale Anreicherung zeigen, deuten auf eine belastungsinduzierte Ischämie hin. Irreversible Defekte weisen dagegen auf Infarktnarben hin.
Radionuklid-Ventrikulografie
„SPECT:Radionuklid-Ventrikulografie<2002>„Radionuklid-Ventrikulografie (RNVG)<2002>Bei der Radionuklidventrikulografie (RNVG) werden Erythrozyten des Patienten extrakorporal mit 99mTechnetium markiert und anschließend reinjiziert. Dies ermöglicht über die szintigrafische Darstellung des Blutpools eine Bestimmung der Ventrikelfunktion. Nachdem die Pumpfunktion des Herzens einfacher im TTE oder mittels Kardio-MRT dargestellt werden kann, hat dieses Verfahren klinisch kaum noch Bedeutung.

PET

In der PET (Positronenemissionstomografie) „PETwird die Aktivitätsverteilung Positronen emittierender Nuklide gemessen. Registriert wird die Vernichtungsstrahlung, die bei der Vereinigung des Positrons mit einem Hüllenelektron (β+-Zerfall) entsteht. Es handelt sich dabei um zwei Photonen, die sich in einem Winkel von 180° voneinander entfernen. Aus dem zeitlichen Auftreffen der zwei Photonen auf den Detektoren lässt sich auf die Position des β+-Strahlers schließen.
FDG-PET
„PET: FDG-PET <2002>„FDG-PET<2002>18Fluorodesoxyglukose (18FDG) wird injiziert und nimmt am Glukosstoffwechsel des Myokards teil. Szintigrafisch erfasst wird so eine Vitalitätsdiagnostik des Myokards möglich. Sie ist allerdings klinisch abgelöst durch die Vitalitätsdiagnostik im Kardio-MRT.

Zusammenfassung

Röntgendiagnostik

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    Die Röngtenthoraxaufnahme zeigt neben dem knöchernen Thorax das Mediastinum mit der Aorta, die Lunge mit Pleura sowie das Herz.

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    CT-Quotient > 0,5: Zeichen pathologischer Veränderungen

Nuklearmedizinische Verfahren

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    Nuklearmedizinische Verfahren können zur Perfusions- (SPECT-Perfusionsszintigrafie) sowie Vitalitätsdiagnostik (PET) eingesetzt werden, sind jedoch im klinischen Alltag zumeist durch strahlungsfreie Verfahren ersetzt worden.

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