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B978-3-437-42189-1.00028-5

10.1016/B978-3-437-42189-1.00028-5

978-3-437-42189-1

Elsevier GmbH

DDD-Schrittmacher-EKG. Auf Vorhofstimulations-Spikes folgen negative P-Wellen. Auf Ventrikelstimulations-Spikes folgen verbreiterte QRS-Komplexe.

[T575]

Schrittmacher und ICD

Schrittmacher

Herzschrittmachersiehe Siehe SchrittmacherSchrittmacher (SM) überwachen den SchrittmacherHerzrhythmus und übernehmen bei pathologischen Bradykardien die Funktion eines primären Automatiezentrums.

Bei symptomatischer Bradykardie (Schwindel, ausgeprägte Leistungsschwäche, Synkope) ist die Schrittmacherimplantation indiziert.

Wie arbeitet ein Schrittmacher?
Ein Schrittmacher arbeitet nach einem sehr einfachen Prinzip: Er detektiert die Herzaktion als einen elektrischen Impuls. Die vom Kardiologen gewünschte Mindestherzfrequenz (Interventionsfrequenz), die durch den Schrittmacher aufrechterhalten werden soll, entspricht einem Zeitintervall zwischen zwei elektrischen Impulsen (RR-Intervall = 60/HF).
Sensing
Der Schrittmacher detektiert eine Herzaktion und „beobachtet“ nun im voreingestellten Zeitintervall, ob ein weiterer Impuls spontan auftritt. Bei Auftreten einer Eigenaktion wird die Stimulation unterdrückt („inhibiert“) und der Beobachtungszyklus beginnt erneut.
Pacing
Ist im Erwartungsintervall keine Eigenaktion detektierbar, tritt der Schrittmacher in Aktion und gibt einen Impuls ab. Anschließend beginnt der Zyklus erneut.
Welche Arten von Schrittmachern gibt es?
Lokalisation Es gibt verschiedene Arten von Schrittmachern, die alle nach dem genannten Grundprinzip arbeiten. Sie unterscheiden sich in der Anzahl und Lokalisation der eingebrachten Elektroden. Es werden Sonden implantiert:

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    nur in den rechten Vorhof (A)

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    nur in den rechten Ventrikel (V)

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    in den RA und RV (D)

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    Ein Sonderfall stellen biventrikuläre Systeme dar, hier wird eine zusätzliche Sonde in den Koronarsinus zur linksventrikulären Stimulation von epikardial implantiert.

Stimulation
Ist nur eine Sonde implantiert, arbeitet diese nach o. g. Prinzip, der Schrittmacher inhibiert eine Schockabgabe bei Auftreten von Eigenimpulsen.

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    Inhibiert (I): Sind zwei Sonden implantiert, muss deren Arbeit abgestimmt ablaufen. Wird im RA ein Impuls detektiert, läuft nicht nur das bereits bekannte Erwartungsintervall für eine erneute Aktion im Vorhof ab. Parallel wird beobachtet, ob innerhalb eines zweiten Erwartungsintervalls ein Impuls an der Ventrikelsonde erkannt wird, entsprechend einer Reizantwort im Ventrikel nach erfolgter Überleitung auf die Kammern. Dieser, parallel ablaufende Zyklus folgt demselben oben beschriebenen Prinzip: Nur wenn im Erwartungsintervall keine Eigenaktion detektierbar ist, wird ein Ventrikelimpuls abgegeben. Diese Programmierung wird analog als „inhibiert“ bezeichnet.

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    Dual (D): Zweikammersysteme stimulieren aufeinander abgestimmt Vorhof und Kammer und stellen damit die physiologische Vorhof-Kammer-Interaktion wieder her. Die Herzaktion wird ökonomischer, die Hämodynamik stabilisiert.

Nomenklatur
Die Nomenklatur folgt nun einem einfachen Schema:

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    1. Buchstabe = Ort der Stimulation: A–V–D

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    2. Buchstabe = Ort der Wahrnehmung von Eigenaktivität: A–V–D

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    3. Buchstabe = Art der Stimulation: I–D

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    Frequenzadaptive Systeme: Wenn der intrinsische Frequenzanstieg bei Belastung nicht ausreicht (chronotrope Inkompetenz, z. B. bei Sinusknotenerkrankung), kommt der sog. R-Modus (engl. rate adaptive, kodiert durch ein zusätzliches „R“, z. B. DDD-R) zum Einsatz. Er steigert bei erhöhter Belastung die Stimulationsfrequenz. Zur Abschätzung der Belastung werden Muskelaktivität, QT-Intervall, Temperatur oder Atemexkursion bestimmt.

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Beim Linksschenkelblock (Kap. 6) kontrahiert der linke zeitlich verzögert zum rechten Ventrikel, die Herzaktion ist asynchron und ineffektiv. Eine auf die rechtsventrikuläre Erregung abgestimmte Stimulation des linken Ventrikels über eine im Koronarsinus implantierte dritte Elektrode (biventrikulärer Schrittmacher) führt zu einer Wiederherstellung der Synchronität (CRT; engl. cardiac resynchronisation therapy) und verbessert dadurch die ventrikuläre Auswurfleistung.
Implantation und Komplikationen
Unter Lokalanästhesie werden die Elektroden transvenös platziert. Das Aggregat wird subkutan oder subpektoral meist rechts infraklavikulär in einer eigens geformten kleinen Tasche implantiert. Man unterscheidet passive (Ankerelektroden) und aktive Elektrodenfixierung (Schraubelektroden).
Frühkomplikationen sind Infektionen, Gefäß- oder Myokardperforationen. Bei der Präparation der Vene kann es zu einem (Hämato-)Pneumothorax kommen. Zu den Spätkomplikationen gehören Sondendislokation, Elektrodenbrüche und Isolationsdefekte.
Schrittmacher-EKG
Die vom Schrittmacher:EKGElektrokardiografie (EKG):SchrittmacherSchrittmacher ausgehenden Impulse waren im EKG als strichförmige Ausschläge (Spikes) zu erkennen (Abb. 28.1). Bei den modernen Systemen kann man oft keinen Ausschlag mehr erkennen.

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    Vorhofstimulation: Auf jeden Spike folgt eine P-Welle. Da die Erregungsausbreitung in den Ventrikeln auf normalem Weg verläuft, sind die QRS-Komplexe normal konfiguriert.

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    Ventrikelstimulation: Auf jeden Spike folgt ein QRS-Komplex, der aufgrund der atypischen Erregungsausbreitung von Herzspitze (Stimulationsort) zur Basis verbreitert ist. Die elektrische Herzachse ist gedreht, es entsteht ein Linksschenkelblock-förmig deformierter QRS-Komplex.

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    Zweikammersysteme: Charakteristisch ist die Abfolge von einem ersten Spike mit nachfolgender P-Welle und einem zweiten Spike mit nachfolgendem, deformiertem QRS-Komplex.

Betreuung von SM-Patienten
SM-Schrittmacher:Betreuung der PatientenPatienten müssen von einem Kardiologen betreut werden. Im Alltag müssen sie keine Einschränkungen in Kauf nehmen.

Temporärer Herzschrittmacher

Temporäre Schrittmacher:temporärerSchrittmacher werden passager bei Bradykardien mit behebbarer Ursache oder zur Überbrückung bis zur definitiven Schrittmacherimplantation eingesetzt.
Mögliche Indikationen zur vorübergehenden Schrittmacherstimulation sind eine Medikamentenintoxikation oder während einer Herzoperation.
Anlage
Über eine Schleuse in der V. jugularis interna oder subclavia werden die Sonden interventionell in den rechten Ventrikel vorgeschoben.

Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)

Der ICD Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD)(engl. implantable cardioverter defibrillator) detektiert über eine kontinuierliche EKG-Ableitung Rhythmusstörungen und reagiert automatisch nach einem programmierten Algorithmus.
Überstimulation
Zur Terminierung von Tachykardien wird die Hochfrequenzstimulation angewandt. Beginnend mit einer tachykardiesynchronen Stimulationsfrequenz wird durch stufenlos abnehmende Stimulationsfrequenz versucht, die Tachykardie in den Sinusrhythmus zu überführen.
(Interne) Defibrillation
Bei Kammerflimmern oder nicht terminierbarer VT wird über die intrakardialen Elektroden ein Schock abgegeben. Die Sensitivität der ICD ist sehr hoch, es werden nahezu alle Episoden von Kammerflimmern erkannt und beendet. Manchmal wird fälschlich Kammerflimmern detektiert und es werden sog. inadäquate Schocks abgegeben. Sie sind für den Patienten äußerst schmerzhaft und traumatisierend.
Schrittmacherfunktion
In den ICD ist eine Schrittmacherfunktion integriert, sie bietet zusätzlichen Schutz vor Bradykardie und Asystolie. Das Aggregat ist zumeist linksseitig platziert. Es gibt mittlerweile ICD-Modelle, mit denen die Patienten auch im MRT untersucht werden können.

Zusammenfassung

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    Schrittmacher werden bezeichnet nach 1. Ort der Stimulation/2. Ort der Wahrnehmung von Eigenaktivität/3. Art der Stimulation.

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    Bei Zweikammersystemen findet eine abgestimmte Stimulation von Vorhof und Kammer statt.

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    CRT über biventrikuläre Systeme erfolgt durch eine linksventrikuläre Stimulation eine Wiederherstellung der synchronen Kontraktion beider Ventrikel.

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    Ein ICD verfügt über drei Funktionsmodi: Überstimulation, Defibrillation und Schrittmacherfunktion.

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