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Typisches Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn („counterclockwise“).
[T573]

EKG bei akzessorischer AV-Leitungsbahn.
[L157]

Schematische Darstellung der Erregungsausbreitung bei akzessorischer Leitungsbahn.
a) Orthodromer Reentrykreislauf: Wird die Erregung über den AV-Knoten auf das Kammermyokard übergeleitet, sind die QRS-Komplexe schmal konfiguriert. Durch die atypische Vorhoferregung über die akzessorische Leitungsbahn ist die P-Welle negativ.
b) Antidromer Reentrykreislauf: Das Kammermyokard wird auf atypischem Weg über die akzessorische Leitungsbahn erregt, dementsprechend sind die QRS-Komplexe schenkelblockartig deformiert. Die Vorhoferregung erfolgt nach der Kammererregung retrograd über den AV-Knoten.
[L141/M584]

Supraventrikuläre tachykarde Rhythmusstörungen
Eine Tachykardie besteht Rhythmusstörungen, tachykardebei einer HF von > 100/min.
Bei den Tachyarrhythmien, supraventrikuläreRhythmusstörungen, tachykarde:supraventrikuläre Tachyarrhythmiensupraventrikulären Tachyarrhythmien breitet sich die Erregung auf dem physiologischen Weg vom Vorhof- auf das Kammermyokard aus. Deshalb sind die QRS-Komplexe normal geformt und schmal.
Sinustachykardie
Ätiologie und Pathogenese
Klinik
EKG-Diagnostik
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Sinusrhythmus, Frequenz > 100/min
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Die QRS-Komplexe sind nicht verändert.
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Die Diastole kann so weit verkürzt sein, dass sich T-Welle und P-Welle überlagern und eine gemeinsame Welle bilden. Bei sehr hohen Frequenzen kann die PQ-Strecke verkürzt sein; sie dauert jedoch immer länger als 120 ms.
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Man findet häufig eine aszendierende ST-Strecken-Senkung mit tiefem Abgang und Übergang in ein flaches T.
Therapie
Supraventrikuläre Extrasystolen
Ätiologie und Pathogenese
Klinik
EKG-Diagnostik
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Extrasystolen, supraventrikuläre:EKGElektrokardiografie (EKG):supraventrikuläre ExtrasystolenCharakteristisch sind vorzeitig einfallende, formveränderte P-Wellen.
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Die PQ-Zeit ist verlängert, und zwar umso länger, je früher die SVES einfällt.
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Blockierte SVES: Bei extrem früher SVES kann der AV-Knoten noch refraktär sein, sodass kein Kammerkomplex folgt.
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Da der Ursprung der Extrasystole oberhalb des AV-Knotens liegt, sind die QRS-Komplexe nicht deformiert.
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Nach der SVES übernimmt wieder der Sinusknoten die Reizbildung; die Erregung wird normal auf die Kammern fortgeleitet und man findet keine kompensatorische Pause wie bei den ventrikulären Extrasystolen. Man spricht von einer nicht kompensatorischen Pause, die Abstände zwischen zwei Normalschlägen sind kleiner als zwei normale RR-Intervalle.
Therapie
Vorhofflimmern
Vorhofflattern
Klassifikation und Ätiologie
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Beim typischenVorhofflattern:Klassifikation Vorhofflattern kreist der Reentry um die Trikuspidalklappe als „zentrales Hindernis“ (Kap. 24). Der cavotrikuspidale Isthmus, ein schmaler Steg leitenden Myokards zwischen der kaudalen Trikuspidalklappe und der V. cava inferior, bildet die Zone der langsamen Leitung. Die peritrikuspidale Erregung kann dabei gegen den (counterclockwise, 90 %,) oder im Uhrzeigersinn (clockwise, 10 %) laufen (Abb. 29.1).
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Als atypisches Vorhofflattern werden alle Formen bezeichnet, bei denen der Makro-Reentry nicht um die Trikuspidalklappe kreist, sondern z. B. um Narben.
Die Gefahr von Thromboembolien ist ebenso hoch wie beim Vorhofflimmern.
EKG-Diagnostik
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Die Vorhofflattern:EKGÜberleitung auf die Kammern erfolgt zumeist in einem Verhältnis von 2 : 1.
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Beim typischen Counterclockwise-Vorhofflattern finden sich typische, sägezahnförmige monomorphe P-Wellen in den Ableitungen II, III und aVF (Abb. 29.1).
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Beim typischen Clockwise-Vorhofflattern sind die Flatterwellen in II, III und aVF doppelgipflig positiv.
AV-Blockade
Bei starrer HF zwischen 100/min und 150/min in Ruhe mit schmalen QRS-Komplexen muss an ein 2 : 1-übergeleitetes Vorhofflattern gedacht werden!
Therapie
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Typisches Vorhofflattern: Die Ablation des cavotrikuspidalen Isthmus ist mit einer sehr hohen Erfolgsaussicht als einzige kurative Therapieform auch als erste Option empfehlenswert.
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Atypisches Vorhofflattern: Zur Ablation muss zunächst der zugrunde liegende Makro-Reentry lokalisiert werden; u. U. muss im linken Vorhof abladiert werden (was eine Punktion des Vorhofseptums erfordert), die Ablation ist deutlich schwieriger und die Erfolgsaussichten liegen mit ca. 80 % deutlich niedriger.
Präexzitationssyndrome
Ätiologie und Klinik
Sinusrhythmus
Reentry-Kreislauf
Vorhofflimmern
Klassifikation
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Präexzitationssyndrome:KlassifikationOrthodrome Reentry-Tachykardie: Bei 90 % der Patienten breitet sich während der Reentry-Tachykardie die Erregung über den AV-Knoten in die Kammern aus und von dort aus über das Kent-Bündel retrograd in die Vorhöfe.
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Verborgenes WPW: Es gibt akzessorische Bündel, die nur retrograd überleiten können. Im Sinusrhythmus ist keine δ-Welle abgrenzbar.
EKG-Diagnostik
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Der Elektrokardiografie (EKG):Präexzitationssyndrometräge Präexzitationssyndrome:EKGAnstieg des QRS-Komplexes im Sinusrhythmus wird als δ-Welle bezeichnet (Abb. 29.2). Er fehlt bei verborgenem WPW. Die PQ-Dauer ist häufig abnorm kurz (< 120 ms), der QRS-Komplex verlängert (> 120 ms). Die Erregungsrückbildung ist gestört.
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Während der orthodromen WPW-Reentry-Tachykardie sind keine δ-Wellen sichtbar, da der Ventrikel ausschließlich antegrad über den AV-Knoten erregt wird (Abb. 29.3).
Therapie
Akuttherapie
Die Blockierung des AV-Knotens, z. B. mit Digitalis ist bei Patienten mit Vorhofflimmern und akzessorischer Leitungsbahn kontraindiziert, weil durch die ungefilterte anterograde Leitung über die akzessorischen Bahnen Kammerflimmern ausgelöst werden kann!
Kurative Therapie bzw. Rezidivprophylaxe
AV-Knoten-Reentry-Tachykardien
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Die schnelle Leitungsbahn (engl. fast pathway) leitet schnell und ist nach Aktivierung lange refraktär.
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Die langsame Leitungsbahn (engl. slow pathway) hat sich bei AVNRT-Patienten im Laufe der Jahre zusätzlich herausgebildet. Sie leitet sehr langsam und hat eine nur sehr kurze Refraktärzeit.
Ätiologie
Klassifikation
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Slow-fast-Tachykardie (95 %): Die Erregung läuft nach einer SVES antegrad über den bereits wieder erregbaren Slow pathway auf den Ventrikel, während der Fast pathway noch refraktär ist. Während der langsamen Überleitung kann sich der Fast pathway erholen. Hat die Erregung den Slow pathway passiert, kann sie retrograd auf den nun wieder erholten Fast pathway übergreifen. Am kranialen AV-Knoten angekommen kann ein Teil der Erregungsfront abzweigen und den Slow pathway erregen. Der gesamte Reentry liegt innerhalb des AV-Knotens; von ihm aus werden Vorhof und Kammer erregt.
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Bei der Fast-slow-Tachykardie leitet die schnelle Bahn antegrad und die langsame Bahn retrograd.
EKG-Diagnostik
Sinusrhythmus
AVNRT
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Typisch für das EKG im Anfall sind regelmäßige schmalkomplexige, plötzlich beginnende und endende Tachykardien mit Frequenzen zwischen 150/min und 250/min.
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Da Vorhöfe und Kammern fast gleichzeitig aktiviert werden, sind keine P-Wellen erkennbar oder sie treten kurz vor (Pseudo-Q) oder nach (Pseudo-S) dem QRS-Komplex auf.
Therapie
Akuttherapie
Rezidivprophylaxe
Zusammenfassung
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Bei typischem Vorhofflattern ist eine Ablation des cavotrikuspidalen Isthmus Therapie der Wahl.
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Ursache des WPW-Syndroms ist eine akzessorische Leitungsbahn (Kent-Bündel).
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Die AVNRT hat ihre Ursache in zwei Bahnen unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit im AV-Knoten.
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Therapie der Wahl bei akzessorischen Leitungsbahnen ist die Katheterablation.