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Thrombus (Pfeil) im LAA (a) im TEE (b).
[T573]

Vorhofflimmern. Die RR-Abstände sind unregelmäßig.
[T573]

Vorhofohrverschluss.
a) Watchman™.
b) Platzierung des Occluders im linken Vorhofohr. Nach transseptaler Punktion wird der Katheter vom rechten in den linken Vorhof und dann ins linke Vorhofohr platziert.
[F542-001]

CHA2DS2-VASc-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern.
Punkte | ||
C (Congestive heart failure) | Herzinsuffizienz | 1 |
H (Hypertension) | Hypertonus | 1 |
A2 (Age) | Alter > 75 | 2 |
D (Diabetes) | Diabetes mellitus | 1 |
S2 (Stroke) | Z. n. Schlaganfall oder TIA | 2 |
V (Vascular disease) | Herzinfarkt, pAVK | 1 |
A (Age) | Alter 65–74 | 1 |
S (Sex) | Weibliches Geschlecht | 1 |
Vorhofflimmern
Vorhofflimmern gehört zu den supraventrikulären Rhythmusstörungen (Kap. 29), aufgrund seiner klinischen Bedeutung wird es hier jedoch als eigenständiges Kapitel behandelt.
Ätiologie
Absolute Arrhythmie
Hämodynamik
Vorhofthromben
Die Gefahr des Vorhofflimmerns besteht im erhöhten Risiko für zerebrale Embolien.
Klassifikation
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Paroxysmales Vorhofflimmern: Das Flimmern tritt anfallsartig auf und konvertiert spontan in einen Sinusrhythmus.
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Persistierendes Vorhofflimmern: Das Flimmern ist dauerhaft vorhanden, kann aber durch Kardioversion oder Medikamente in den Sinusrhythmus überführt werden.
▸
Permanentes Vorhofflimmern: Das Flimmern ist dauerhaft vorhanden und kann auch durch Kardioversion nicht in einen Sinusrhythmus umgewandelt werden.
Vorhofflimmern ist umso schwerer zu terminieren, je länger es besteht.
Klinik
EKG-Diagnostik
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Vorhofflimmern:VorhofflimmernEKGElektrokardiografie (EKG):Elektrokardiografie (EKG)VorhofflimmernAnstelle der P-Wellen finden sich unregelmäßige und unkoordinierte Vorhof-Flimmerwellen, die mit niedriger Amplitude und einer Frequenz von 350–600/min um die isoelektrische Linie undulieren.
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Die unregelmäßige Überleitung führt zu einer absoluten Arrhythmie der Kammern (Abb. 25.2) – bei häufiger Überleitung mit Kammerfrequenzen > 100/min spricht man von Tachyarrhythmia absoluta, bei seltener Tachyarrhythmia absolutaÜberleitung mit Kammerfrequenzen < 50/min von einer Bradyarrhythmie.
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BradyarrhythmieSofern die Erregung aus den Vorhöfen nicht aberrant auf die Kammern übergeleitet wird, sind die QRS-Komplexe wie beim Sinusrhythmus schmal konfiguriert.
Therapie
Notfall- und Akuttherapie
Langzeittherapie
Besteht das Vorhofflimmern erst sehr kurz, sind die Erfolgschancen einer Kardioversion gut. Es sollte ein Rhythmisierungsversuch erfolgen.
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Rhythmisierung: Eine Rhythmisierung kann entweder durch elektrische Kardioversion (Kap. 26) oder theoretisch auch medikamentös versucht werden. Das am häufigsten verwendete Pharmakon ist das Klasse-III-Antiarrhythmikum Amiodaron (Kap. 18). Zur Vermeidung eines Rezidivs erhalten Patienten β-Blocker.
Das Rezidivrisiko nach erfolgreicher Kardioversion liegt im ersten Jahr bei 75 %.
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Frequenzkontrolle: Zur Kontrolle der Kammerfrequenz sind Patienten medikamentös so einzustellen, dass unter Belastung eine starke Zunahme der Herzfrequenz vermieden wird, ohne in Ruhe zu bradykardisieren. Dazu eignen sich β-Blocker oder – bei Herzinsuffizienz – Digitalis.
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Antikoagulation: Die Indikation zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern (Ziel-INR 2,0–3,0) wird anhand des CHA2DS2-VASc-Score (Tab. 25.1) gestellt: Werden mindestens 2 Punkte erreicht, sollte eine therapeutische Antikoagulation erfolgen, um der Entstehung von Thromben (s. o.) vorzubeugen. Eine Alternative zur therapeutischen Antikoagulation stellt der Vorhofohrverschluss dar.
Vorhofohrverschluss
Katheterablation
Zusammenfassung
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Vorhofflimmern birgt ein hohes thromboembolisches Risiko.
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Man unterscheidet paroxysmales, persistierendes und permanentes Vorhofflimmern.
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Zur Therapie muss die Entscheidung zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle getroffen werden.
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Vor allem bei Kontraindikationen zur dauerhaften Antikoagulation sollte die Option des Vorhofohrverschlusses in Erwägung gezogen werden.