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B978-3-437-42189-1.00025-X

10.1016/B978-3-437-42189-1.00025-X

978-3-437-42189-1

Thrombus (Pfeil) im LAA (a) im TEE (b).

[T573]

Vorhofflimmern. Die RR-Abstände sind unregelmäßig.

[T573]

Vorhofohrverschluss.

a) Watchman™.

b) Platzierung des Occluders im linken Vorhofohr. Nach transseptaler Punktion wird der Katheter vom rechten in den linken Vorhof und dann ins linke Vorhofohr platziert.

[F542-001]

CHA2DS2-VASc-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern.

Tab. 25.1
Punkte
C (Congestive heart failure) Herzinsuffizienz 1
H (Hypertension) Hypertonus 1
A2 (Age) Alter > 75 2
D (Diabetes) Diabetes mellitus 1
S2 (Stroke) Z. n. Schlaganfall oder TIA 2
V (Vascular disease) Herzinfarkt, pAVK 1
A (Age) Alter 65–74 1
S (Sex) Weibliches Geschlecht 1

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern gehört zu den supraventrikulären Rhythmusstörungen (Kap. 29), aufgrund seiner klinischen Bedeutung wird es hier jedoch als eigenständiges Kapitel behandelt.

Ätiologie
Vorhofflimmern basiert auf sich ständig verändernden, anatomisch nicht fassbaren Mikro-Reentry-Erregungskreisen in einem zumeist dilatierten Vorhof. Paroxysmales Vorhofflimmern wird durch Foci in den Pulmonalvenen getriggert.
Das Auftreten von Vorhofflimmern wird begünstigt durch arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, KHK, ein Mitralvitium oder Lungenembolien. Alkohol und Hyperthyreose sind weitere Faktoren. In rund 8 % der Fälle handelt es sich um ein idiopathisches Vorhofflimmern (Lone atrial fibrillation).
Absolute Arrhythmie
Die unkoordinierten Erregungen im Vorhof werden vom AV-Knoten arrhythmisch auf die Kammern übergeleitet. Einzig die frequenzfilternde Funktion des AV-Knotens verhindert, dass das Flimmern 1 : 1 auf die Kammern übergeleitet wird und Kammerflimmern entsteht. Die absolute Arrhythmie führt je nach Ausprägungsgrad zu insuffizienten Herzaktionen durch unzureichende diastolische Füllung.
Hämodynamik
Insbesondere bei höheren Frequenzen tragen die Vorhöfe beim Gesunden einen großen Teil zur diastolischen Ventrikelfüllung bei. Beim Vorhofflimmern arbeiten die Vorhöfe durch eine unkoordinierte Erregung und Kontraktion ineffektiv, hämodynamisch ist Vorhofflimmern mit einem Vorhofstillstand gleichzusetzen. Vor allem bei Patienten mit anderen myokardialen Vorerkrankungen sinkt das HZV deshalb unter Belastung deutlich.
Vorhofthromben
VorhofthrombenDurch die unkoordinierte und damit insuffiziente Kontraktion des linken Vorhofs besteht aufgrund langsamer Flussgeschwindigkeiten die Gefahr der Thrombusbildung (Abb. 25.1). Das linke Vorhofohr stellt hierfür eine Prädilektionsstelle dar, da der Blutfluss in diesem Bereich fast stagniert.
Die Gefahr durch diese Thromben besteht in einer Embolisierung.

Die Gefahr des Vorhofflimmerns besteht im erhöhten Risiko für zerebrale Embolien.

Klassifikation
Man kann drei Formen des Vorhofflimmerns unterscheiden:
  • Paroxysmales Vorhofflimmern: Das Flimmern tritt anfallsartig auf und konvertiert spontan in einen Sinusrhythmus.

  • Persistierendes Vorhofflimmern: Das Flimmern ist dauerhaft vorhanden, kann aber durch Kardioversion oder Medikamente in den Sinusrhythmus überführt werden.

  • Permanentes Vorhofflimmern: Das Flimmern ist dauerhaft vorhanden und kann auch durch Kardioversion nicht in einen Sinusrhythmus umgewandelt werden.

Vorhofflimmern ist umso schwerer zu terminieren, je länger es besteht.

Klinik
Die Symptomatik des Vorhofflimmerns ist abhängig von der Kammerfrequenz. Bei ausgeprägter Tachy- oder Bradyarrhythmie ist die körperliche Belastbarkeit eingeschränkt. 80 % aller Episoden von Vorhofflimmern verlaufen klinisch stumm, in diesen Fällen können embolische Komplikationen die dramatische Erstmanifestation des Vorhofflimmerns darstellen.
EKG-Diagnostik
  • Vorhofflimmern:VorhofflimmernEKGElektrokardiografie (EKG):Elektrokardiografie (EKG)VorhofflimmernAnstelle der P-Wellen finden sich unregelmäßige und unkoordinierte Vorhof-Flimmerwellen, die mit niedriger Amplitude und einer Frequenz von 350–600/min um die isoelektrische Linie undulieren.

  • Die unregelmäßige Überleitung führt zu einer absoluten Arrhythmie der Kammern (Abb. 25.2) – bei häufiger Überleitung mit Kammerfrequenzen > 100/min spricht man von Tachyarrhythmia absoluta, bei seltener Tachyarrhythmia absolutaÜberleitung mit Kammerfrequenzen < 50/min von einer Bradyarrhythmie.

  • BradyarrhythmieSofern die Erregung aus den Vorhöfen nicht aberrant auf die Kammern übergeleitet wird, sind die QRS-Komplexe wie beim Sinusrhythmus schmal konfiguriert.

Therapie
Notfall- und Akuttherapie
Bei Vorhofflimmern ist CHA2DS2-VASc-Score (s. u.) von ≥ 2 eine sofortige therapeutische Antikoagulation notwendig. Zur Kontrolle der Kammerfrequenz eignen sich β-Blocker. Bei akut einsetzenden hohen Frequenzen mit gleichzeitig vorliegender Hypotonie, pektanginösen Beschwerden oder pulmonaler Kongestion ist eine sofortige elektrische Kardioversion indiziert (Kap. 26).
Langzeittherapie
Ist das Vorhofflimmern durch die Akutbehandlung nicht in den Sinusrhythmus zu überführen oder besteht es bereits über einen längeren Zeitraum, muss individuell abgewogen werden, ob eine Rhythmisierung erfolgen soll oder lediglich eine Kontrolle der Kammerfrequenz nötig ist. Bei asymptomatischen Patienten reicht eine Frequenzkontrolle im Allgemeinen aus.

Besteht das Vorhofflimmern erst sehr kurz, sind die Erfolgschancen einer Kardioversion gut. Es sollte ein Rhythmisierungsversuch erfolgen.

  • Rhythmisierung: Eine Rhythmisierung kann entweder durch elektrische Kardioversion (Kap. 26) oder theoretisch auch medikamentös versucht werden. Das am häufigsten verwendete Pharmakon ist das Klasse-III-Antiarrhythmikum Amiodaron (Kap. 18). Zur Vermeidung eines Rezidivs erhalten Patienten β-Blocker.

Das Rezidivrisiko nach erfolgreicher Kardioversion liegt im ersten Jahr bei 75 %.

  • Frequenzkontrolle: Zur Kontrolle der Kammerfrequenz sind Patienten medikamentös so einzustellen, dass unter Belastung eine starke Zunahme der Herzfrequenz vermieden wird, ohne in Ruhe zu bradykardisieren. Dazu eignen sich β-Blocker oder – bei Herzinsuffizienz – Digitalis.

  • Antikoagulation: Die Indikation zur Antikoagulation bei Vorhofflimmern (Ziel-INR 2,0–3,0) wird anhand des CHA2DS2-VASc-Score (Tab. 25.1) gestellt: Werden mindestens 2 Punkte erreicht, sollte eine therapeutische Antikoagulation erfolgen, um der Entstehung von Thromben (s. o.) vorzubeugen. Eine Alternative zur therapeutischen Antikoagulation stellt der Vorhofohrverschluss dar.

Vorhofohrverschluss
VorhofohrverschlussGestaltet sich die Durchführung einer therapeutischen Antikoagulation problematisch, sollte die Indikation und Eignung des Patienten zum Vorhofohrverschluss geprüft werden. Mögliche Situationen sind wiederholte gastrointestinale Blutungskomplikationen unter Kumarin-Therapie oder häufige Sturzereignisse.
In diesen Fällen kann unter laufender Antikoagulation das linke Vorhofohr, die Prädilektionsstelle für die Entstehung von Thromben, verschlossen werden (Abb. 25.3). Es handelt sich um einen katheterinterventionellen Eingriff unter Vollnarkose. Unter laufender TEE-Darstellung wird das Vorhofseptum punktiert und ein Schirmchen im LAA platziert.
Wenige Wochen nach dem Eingriff kann dann nach Endothelialisierung des Schirmchens und im TEE nachweisbarem Verschluss des LAA die therapeutische Antikoagulation beendet werden.
Katheterablation
Die Katheterablation (Kap. 31) bietet die Möglichkeit einer kausalen Therapie des Vorhofflimmerns. Sie ist bei symptomatischen therapierefraktären Patienten indiziert.

Zusammenfassung

  • Vorhofflimmern birgt ein hohes thromboembolisches Risiko.

  • Man unterscheidet paroxysmales, persistierendes und permanentes Vorhofflimmern.

  • Zur Therapie muss die Entscheidung zwischen Frequenz- und Rhythmuskontrolle getroffen werden.

  • Vor allem bei Kontraindikationen zur dauerhaften Antikoagulation sollte die Option des Vorhofohrverschlusses in Erwägung gezogen werden.

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