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B978-3-437-42358-1.00012-4

10.1016/B978-3-437-42358-1.00012-4

978-3-437-42358-1

Schweres Artefakt nach langer Missbrauchserfahrung in der Kindheit.

[T543]

Artifizielle Störungen

Definition
Störungen:artifizielleArtifizielle Störungen sind Erkrankungen, bei artifizielle Störungendenen Patienten körperliche – oder auch psychische – Krankheitssymptome erzeugen, verstärken oder auch vortäuschen, um eine Aufnahme in Krankenhaus und diagnostische oder auch invasive Eingriffe zu erzwingen (Abb. 12.1).
Die durch den Patienten verursachten vorgetäuschten oder verstärkten (aggravierten) Schäden ähneln oft „normalen“ Krankheiten. Daher ist es für den Arzt (v. a. wenn er gar nicht an einen Artefakt denkt!) oft schwer, die künstliche Herbeiführung zu bemerken. Artefaktpatienten versuchen immer wieder, sich in Krankenhäuser aufnehmen zu lassen, sie suchen aktiv die Krankenrolle.
Erkrankungszeichen können in allen medizinischen Fachgebieten angegeben werden, z. B.:
  • Gastrointestinal (z. B. Koliken, Appendizitis, Ulzera, Erbrechen, Bridenileus)

  • Neurologisch (z. B. Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Bandscheibenschaden)

  • Urologisch (z. B. urogenitale Infektionen durch Kotlösungen, Gabe von Zucker und tierischem Eiweiß in den Urin etc.)

  • Dermatologisch (chronische Reizzustände = Dermatitis factitia, z. B. nicht abheilende Ulzera durch Säuren)

  • Gynäkologisch (z. B. chemische Vagina- oder Portiomanipulation, artifiziell induzierte Schwangerschaftskomplikationen)

  • Kardial (z. B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Herzstillstand)

  • Psychiatrisch (z. B. durch heimlich eingenommene Medikamente)

  • Fieber (z. B. Thermometermanipulation oder Selbstinjektion infektiöser Substanzen)

  • Hypoglykämien (heimliche Insulininjektion) etc.

Epidemiologie
Artifizielle Störungen kommen in bis zu 2 % der Fälle bei allgemeinmedizinischen Patienten und bis zu 5 % bei dermatologischen Patienten vor. Über 80 % davon sind Frauen, oft sind sie auch in medizinischen Bereichen tätig oder Angehörige medizinischen Personals. Der Beginn artifizieller Verhaltensweisen liegt in frühen Entwicklungsstadien (Pubertät oder frühes Erwachsenenalter).
Das Münchhausen-Syndrom wird bei etwa 10 % der Patienten mit artifiziellen Störungen gefunden und ist damit sehr selten.
Untertypen
Münchhausen-Syndrom  Wegen der oft fantasiereichen Geschichten der Münchhausen-Syndrom<2002>Patienten zur Entstehung ihrer Krankheiten (= Pseudologia phantastica) wurde der Name des Lügenbarons Pseudologia phantasticaMünchhausen gewählt. Im Gegensatz zur Lüge wird hier der unwahre Gehalt ihrer Geschichten i. d. R. nicht mehr realisiert. Die Patienten versuchen durch eine eindrucksvolle Symptomschilderung selbst herbeigeführter oder nicht vorhandener Symptome, eine stationäre Aufnahme oder eine OP zu erreichen. Wenn ein Patient immer wieder versucht, den Chirurgen durch Darbietung ungewisser Krankheitszustände zu verunsichern und zu einer OP zu verleiten, spricht man auch von einer Mania operativa. Es liegt i. d. R. eine neurotische PS Mania operativazugrunde, eine ausgeprägte Störung zwischenmenschlicher Beziehung zeigt sich in einem Mangel an sozialem Umfeld und führt auch immer wieder zum Wechseln des Krankenhauses.
Münchhausen-by-Proxy-Syndrom  Diese Unterform des Münchhausen-Münchhausen-by-Proxy-Syndrom<2002>Syndroms wird auch Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom bezeichnet. Hier fügen i. d. R. Eltern ihren Kindern Symptome zu und bringen sie dann zum Arzt. Diese Form der Kindesmisshandlung kann bis zum Tod des Kinds führen. Meist wird das Kind stellvertretend benutzt, um eigene Bedürfnisse wie Zuwendung zu befriedigen.
Pathogenese und Psychodynamik
Biografisch finden sich gehäuft traumatische Erlebnisse, wie sexueller Missbrauch. Der durch die Selbstverletzung provozierte ärztliche „Übergriff“ durch die intensive Diagnostik oder OPs ist dann in gewisser Weise eine Fortsetzung der Traumatisierung. Die Opferrolle wird also aktiv gesucht (Viktimisierung). Artefaktpatienten inszenieren oft eine Viktimisierungbesondere Symptomatik, um teilweise angenehme Erfahrungen in der Kindheit durch Zuneigung bei einem früheren Krankenhausaufenthalt zu wiederholen.
Meist sind sich die Patienten der Täuschung bewusst. Trotz dieses Wissens um die Selbstmanipulation können dissoziative (abgespaltene) Zustände des Bewusstseins dazu führen, dass der Patient selbst sich nicht mehr an die Entstehung erinnert und deshalb den Verdacht des Arztes diesbezüglich als zutiefst ungerecht empfindet.
Psychopathologisch zeigen die Patienten oft ein unauffälliges Verhalten und vermeiden biografische Gespräche. Ein Kontrast zwischen der Gleichgültigkeit gegenüber weiterem Krankheitsverlauf oder Untersuchungsergebnissen und dem Wunsch nach Untersuchungen ist auffallend.
Das Ausmaß tatsächlicher Hospitalisierung kann enorm sein, es wurden Patienten mit über 200 Krankenhausaufenthalten in 10 Jahren beschrieben.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch kommt die Simulation infrage. Da diese Differenzierung oft sehr schwierig ist, kann eine nachgewiesene Komorbidität wie PS, posttraumatische Belastungsstörung, Süchte oder dissoziative Störungen den Hinweis auf Artefakte geben.
Bei der Simulation wird bewusst eine Krankheit vorgetäuscht, um sich Simulationdadurch einen psychosozialen Vorteil (wie Beurlaubung, Rente etc.) zu verschaffen. Hier sind im Gegensatz zum Artefakt v. a. Männer betroffen.
Therapie
Grundsätzlich sollte man sich als Arzt auf mögliche psychische Probleme seiner Patienten einlassen und artifizielle Störungen als mögliche Differenzialdiagnose berücksichtigen.
Typischerweise idealisiert der Patient mit selbst induzierten Krankheiten den Arzt und wertet ihn gegenüber den (früher konsultierten) Kollegen auf. Die Gefahr besteht darin, dass der Arzt dadurch besonders gut sein will und möglichst viele Untersuchungen vornimmt, um die Erkrankung zu heilen, was sehr im Interesse des Patienten liegt, der oberflächlich angepasst und kooperativ wirkt. Wird der Arzt mit der Zeit misstrauischer, reagiert der Patient aggressiv und ablehnend. Über einen Konfrontationsversuch ärgert der Patient sich, und häufig kommt es zu einer vom Patienten selbst arrangierten Entlassung. Dieser Verlauf wird dann in einem anderen Krankenhaus wiederholt.
Eine schnelle Konfrontation des Patienten mit seiner Selbstmanipulation allein reicht therapeutisch nicht aus, und da er als Konsequenz meist nur den Arzt oder das Krankenhaus wechselt und alles wieder von vorn beginnt, sollte das artifizielle Verhalten ohne eine ausreichend stabile Vertrauensbeziehung nicht angesprochen werden! Der Aufbau von Vertrauen ist in der Arzt-Patienten-Beziehung umso wichtiger, auch um mit dem Patienten über eine Überweisung zum Psychosomatiker reden zu können (man spricht über mögliche psychosoziale Zusammenhänge, ohne das Artefakt direkt anzusprechen: „Ich weiß, dass du weißt, dass ich weiß“). Ziel sollte eine psychodynamisch-psychoanalytische oder psychiatrische Therapie sein.

Autoaggression

Bei der Autoaggression kommt es durch eine gegen sich Autoaggressionselbst gerichtete Aggression zu körperlichen Schäden. Meist liegt eine psychiatrische Erkrankung oder PS zugrunde. Grundsätzlich muss man zwischen offenen und heimlichen Selbstverletzungen unterscheiden:
Offene Selbstverletzungen (= Paraartefakte) HierSelbstverletzungen<2002> ist deutlich erkennbar, dass der Patient sich den Paraartefakte<2002>Schaden selbst zugefügt hat. Er gibt dies während der Behandlung auch zu, es werden keine Krankheitszeichen vorgetäuscht!
Die Selbstverletzungen können leichterer (z. B. „Cutter“, die sich die Arme aufritzen) und schwererer Form (lebensbedrohlich) sein. Schwerste Selbstverletzungen wie z. B. das Abtrennen von Körpergliedern weisen auf eine schizophrene Psychose mit sog. zönästhetischen Wahrnehmungen (Fremdheitsgefühl eines Körperteils) hin.
Heimliche Selbstverletzungen (= Artefakte, artifizielle Störungen)  Der Patient fügt sich heimlich Schaden zu und verschweigt auch anschließend die Selbstverletzung vor dem Arzt.
Epidemiologie
Die Prävalenz von Autoaggressionen liegt in der Allgemeinbevölkerung bei unter 1 %. In bestimmten Gruppen findet man Autoaggression allerdings gehäuft, z. B. bei Essstörungen und Suchterkrankungen, emotional instabilen PS wie Borderline-Typ.
Pathogenese und Psychodynamik
Nach Scharfetter unterscheidet man:
  • Aggravation, d. h. die Darstellung übertriebener, aber vorhandener Symptome/Simulation, also bewusstes Vortäuschen von Krankheitssymptomen

  • Selbstschädigung aus Angst oder Ich-Schwäche (durch die Autoaggression entstehen hier eine Erleichterung und ein Befreiungsgefühl)

  • Selbstschädigung als Bestrafung

  • Selbstschädigung als notwendige Wahrnehmung der eigenen Existenz

  • Selbstschädigung als psychische Spannungsabfuhr. Die Selbstschädigung kann absichtlich, gezielt oder ungezielt und unbeherrschbar geschehen. Oft ist sie zwanghaft.

Differenzialdiagnose
Im Gegensatz zum Suizidversuch ist das selbstschädigende Verhalten hier nicht akut lebensgefährdend. Dennoch kann es als „larvierter Suizid“ und Hilfeschrei verstanden werden.

Zusammenfassung

  • Artefakte sind vom Patienten selbst herbeigeführte Krankheitserscheinungen.

  • Dem Arzt werden Symptome präsentiert, die heimlich selbst verursacht wurden.

  • Durch Aufmerksamkeit des Arztes oder die Zuwendung während eines Krankenhausaufenthalts werden Bedürfnisse des Patienten befriedigt.

  • Teilweise wird die Fortführung traumatischer biografischer Lebensereignisse (körperliche/psychische Schädigung) mithilfe durchgeführter invasiver Untersuchungen und OPs auf den Arzt übertragen.

  • Um die Chronifizierung solchen Verhaltens zu durchbrechen, ist ein lange begleitende, vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung wichtig!

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