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B978-3-437-42358-1.00009-4

10.1016/B978-3-437-42358-1.00009-4

978-3-437-42358-1

Sozialer Rückzug ist ein typisches Symptom bei Depressionen.

[J787]

Tendenzen der Depression.

Tab. 9.1
Hemmung von Aktivität und Willenskraft mit Neigung zu Selbstzweifeln Offene oder verdeckte Vorwürfe, Aggressionen, Forderungen Ängste mit begleitenden Insuffizienzgefühlen und Unruhe

Depressive Störungen (ICD-10: F32, F33, F34)

Definition
Störungen:depressiveDepressive Störungen sind eine Untergruppe depressive Störungender affektiven Störungen, die hauptsächlich gekennzeichnet sind durch eine gedrückte Stimmung sowie Verminderung von Antrieb und Aktivität. Die Fähigkeit zu Freude, das Interesse und die Konzentrationsfähigkeit sind meist vermindert. Weiter können rasche Ermüdbarkeit und Schlafstörungen bestehen. Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind häufig reduziert. Oft spielen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit eine Rolle. Die Symptomatik verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann von sog. „somatischen“ Symptomen begleitet werden, wie Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust. In Abbildung 9.1 wird versucht, die depressive Verstimmung eines Mädchens darzustellen.
Untertypen
Depressive Episode  (leichte: F32.0, mittelgradige: F32.1): Gewöhnlich sind mindestens zwei oder drei bzw. vier oder mehr der o. g. Symptome vorhanden. Der Betroffene ist bei der leichten Episode im Allgemeinen zwar davon beeinträchtigt, aber oft noch in der Lage, seine beruflichen und privaten Aktivitäten fortzusetzen, bei der mittelgradigen Episode hat der Patient häufig große Schwierigkeiten, seine alltäglichen Aktivitäten fortzusetzen.
Rezidivierende depressive Störung  (ggw. leichte Episode: F33.0, ggw. mittelgradige Episode: F33.1): Es treten wiederholte depressive Episoden auf, die erste Episode kann in jedem Alter zwischen Kindheit und Senium auftreten, der Beginn kann akut oder schleichend sein, die Dauer reicht von wenigen Wochen bis zu vielen Monaten.
Dysthymia  (F34.1): eine chronische, seit mehreren Jahre Dysthymia<2002>andauernde depressive Verstimmung, die weder schwer noch hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung (F33.–) zu erfüllen.
Epidemiologie
Die depressiven Störungen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in Deutschland. Die Morbidität der Gesamtbevölkerung liegt bei 3–7 %. Das Lebenszeitrisiko, an einer Depression zu erkranken, liegt bei 15–18 %. Es gibt zwei Häufigkeitsgipfel: zwischen 20–29 Jahre und zwischen 50–59 Jahren; m < w = 1 : 2(–3).
Pathogenese und Psychodynamik
Biologische Faktoren, wie genetische Faktoren und eine Dysbalance im Neurotransmitterstoffwechsel (Serotonin-, Noradrenalinstoffwechsel), spielen eine wesentliche Rolle in der Entstehung depressiver Störungen. Auch biografische und soziale Belastungen in der Kindheit, wie Vernachlässigung, Missbrauch, Misshandlung und der Verlust von Bezugspersonen, kommen gehäuft in der Anamnese depressiver Patienten vor.
Aus psychodynamischer Sicht soll hier zudem auf die Pathogenese (die frühkindliche Komponente) und die Psychodynamik (dem eigentlichen Prozess, der zur Depression führt) eingegangen werden.
Vereinfacht gesagt, stellt die Depression die Möglichkeit des Ich dar, Kränkungen des Selbstwertgefühls, die im Zusammenhang mit Verlusten (Enttäuschungen) entstehen, zu verarbeiten. Freud sprach auch von einer „Ich-Verarmung“. Heute geht man von einem narzisstischen Defizit, einem Verlust bzw. einer massiven Störung des Selbstwertgefühls aus.
Die entscheidende Voraussetzung für die Entstehung einer Depression ist das Zusammenwirken einer bestimmten Charakterstruktur (Tab. 9.1) und der äußeren Realität.
Im Mittelpunkt der Dynamik der depressiven Störung steht die unbewusste Fantasie vom Verlust. Dem Depressiven schwebt vor, dass früher etwas Gutes vorhanden war, das jetzt verschwunden ist. In selteneren Fällen liegt ein realer Mangel an Zuwendung in der frühen Kindheit vor. In beiden Fällen versuchen die Betroffenen jedoch, sich vor realen oder fantasierten Verlusten zu schützen. Zu diesem Zweck stehen ihnen zwei Kompensationsmechanismen zur Verfügung:
Herstellung ausgeprägter Abhängigkeitsbeziehungen  Diesem Schutzmechanismus liegt die Vorstellung der Patienten zugrunde, dass eine andere Person ihnen genau das geben könne, was sie selbst vermissen. Die sozialen Partner werden sozusagen als „Puzzlestein“ zur eigenen Vollständigkeit gebraucht. Um die dadurch noch gesteigerte Verlustangst so gering wie möglich zu halten, verhalten sich die Personen in besonderem Maße „klammernd“. Die Partner können diesem Druck nur eine gewisse Zeit standhalten, und letztlich tritt genau das ein, was die depressiven Personen am meisten befürchten, die Trennung. Wird den Betroffenen dieser Teufelskreis bewusst, reagieren sie mit einem noch schneller sinkenden Selbstwertgefühl und der Schlussfolgerung, dass sie, so wie sie sind, nicht liebenswert sind. Als Alternative gibt es für diese Personen nur den sozialen Rückzug oder die selbst gesuchte Isolation.
Ausbildung unbewusster Größenfantasien  Für jeden Menschen stellen Größenfantasien in gewissem Maße einen Trost gegenüber erlebten Frustrationen dar. Depressive Personen leben diese jedoch konsequent aus, und obwohl sie immer wieder erleben, dass sie in der Realität nicht so groß sind wie in ihrer Vorstellung (sondern ganz im Gegenteil klein und ersetzbar), lernen sie nicht daraus. Sie versuchen im Anschluss an solche frustrierenden Erkenntnisse, noch größer zu sein und noch mehr zu vollbringen. Da sie dadurch jedoch von ihren Mitmenschen als „noch größer“ behandelt werden möchten, werden auch die Verletzungen, die sie sich so selbst zufügen, größer. Von daher ist die Größenfantasie für die depressiven Personen im Endeffekt kein Trost, sondern eher eine Steigerung ihrer sowieso schon extrem großen Verletzlichkeit.
Bei beiden Mechanismen handelt es sich um Lösungsversuche von Konflikten, die irgendwann misslingen müssen, da sie unzureichend sind. Wenn die vorliegenden Liebeswünsche oder Größenfantasien dann enttäuscht werden, kommt das einem Angriff auf das ohnehin schon extrem verletzliche Selbstwertgefühl der Depressiven gleich. Die ständigen Frustrations- und Versagenserlebnisse (frustriertes passives Liebesverlangen, frustrierte Größenfantasien) führen zum Auftreten von Wut, Ärger und Aggressionen. Da depressive Personen jedoch über ein sehr strenges, rigides Gewissen verfügen, dürfen die aggressiven Empfindungen unter keinen Umständen gegenüber anderen Personen geäußert werden. Die Patienten geraten in eine Zwickmühle: Einerseits steigen ständig aggressive Impulse in ihnen auf, die andererseits aber nie in die Außenwelt gelangen dürfen. Die einzige (pathologische!) Lösung besteht für sie in der Wendung der Aggressionen gegen die eigene Person. Durch diesen Umgang mit den aggressiven Impulsen wird verhindert, dass Konflikte entstehen, und gleichzeitig können die Schuldgefühle, die wegen der empfundenen Wut entstanden sind, beschwichtigt werden. Durch die anhaltende Autoaggression induzieren die Patienten immer wieder die charakteristischen Einbrüche des Selbstwertgefühls, die in der depressiven Verstimmung münden. Dies erklärt auch, warum die Aggressivität meist vom Gegenüber, also z. B. auch von der Ärztin/dem Arzt, eher wahrgenommen wird und nicht selten dazu führt, dass daraus eine erneute Ablehnung entsteht, die der Patient wiederum autoaggressiv interpretiert.
Im Mittelpunkt des verhaltenstheoretischen Verständnisses steht die sog. „erlernte Hilflosigkeit“. Damit ist verzerrte Wahrnehmung alltäglicher Erfahrungen durch den Patienten gemeint. Die Wahrnehmung positiver Erlebnisse wird unterdrückt, dafür rücken negative Erlebnisse in den Vordergrund.
Differenzialdiagnose
  • Schwere depressive Episode (der Patient ist nicht mehr in der Lage, seinen Alltagsaktivitäten nachzugehen; geht meist mit Suizidalität einher)

  • Abnorme Trauerreaktion

  • Reaktive Depressionen

  • Erschöpfungsdepression

  • Organisch begründete Depression

  • Medikamentös induzierte Depression

Therapie
Depressive Störungen stellen eine Indikation für psychoanalytische/psychodynamische Therapieverfahren, Verhaltens- und Gesprächstherapie dar. Bei mittelgradigen Episoden kann die Gabe von Antidepressiva (trizyklische AD, SSRIs, dual wirksame AD) allein oder in Kombination mit einer Psychotherapie erforderlich sein. Je nach Ausprägung und Persönlichkeit muss der Therapeut entscheiden, welche Therapie angewendet wird.
Anmerkung
Der Begriff der „Neurotischen Depression“ findet sich in der seit 1992 verwendeten 10. Auflage der ICD der WHO nicht mehr und wurde durch die Diagnosen depressive Episode (leicht und mittelgradig), rezidivierende depressive Störung (leicht und mittelgradige Episoden) und Dysthymia ersetzt. Die schwere depressive Episode ist Gegenstand der Psychiatrie und spielt in der Psychosomatik eine untergeordnete Rolle.

Zusammenfassung

  • Depressive Störungen umfassen depressive Episoden, rezidivierende depressive Störungen sowie die Dysthymia.

  • Störungen der psychischen Erlebnisverarbeitung werden durch ganz oder teilweise verdrängte Konflikte in der Biografie bewirkt.

  • Als ursächliche biologische Faktoren sind genetische Faktoren und eine Dysbalance im Neurotransmitterstoffwechsel (Serotonin-, Noradrenalinstoffwechsel) nachweisbar.

  • Meist lassen sich auch gestörte Eltern-Kind-Beziehungen nachweisen: Mangel an Zärtlichkeit, Geborgenheit und Sicherheit, direkte Ablehnung, Härte, Ausstoßung, Tabuisierung der Sexualität, verängstigende oder gespannte familiäre Verhältnisse, aber auch überfürsorgliche Verwöhnung in der Kindheit.

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