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B978-3-437-42358-1.00016-1

10.1016/B978-3-437-42358-1.00016-1

978-3-437-42358-1

Körperliche Symptome und Komplikationen der Anorexia nervosa.

[E905]

Gewichtsdefinitionen.

Tab. 16.1
BMI = Körpergewicht (kg)/Körperlänge2 (m2), z.B. 75/(1,79m)2 = 23,4
Untergewicht < 18,5 kg/m2
Starkes Untergewicht < 16 kg/m2
Mäßiges Untergewicht 16,0 bis < 17 kg/m2
Leichtes Untergewicht 17,0 bis < 18,5 kg/m2
Normalgewicht 18,5–24,9 kg/m2
Übergewicht 25–29,9 kg/m2

Einteilung der Adipositas.

Tab. 16.2
Adipositas Grad I 30–34,9 kg/m2
Adipositas Grad II 35–39,9 kg/m2
Adipositas Grad III (per magna) ≥ 40 kg/m2

Essstörungen

Störungen der Nahrungsaufnahme bzw. des Körpergewichts ohne organischeEssstörungen Ursachen fasst man als Essstörungen zusammen. Diese reichen von der „Magersucht“ (Anorexia nervosa) über Heißhungerattacken mit anschließenden gegensteuernden Maßnahmen (Bulimia nervosa) oder ohne gegensteuernde Maßnahmen (Binge eating disorder) bis hin zur „Fettsucht“ (Adipositas). „Sucht“ beschreibt den zwanghaften Charakter dieser Störungen. Diese primären Essstörungen müssen von den sekundären Essstörungen, z. B. bei Tumorerkrankungen, Infektionen, Hyper-/Hypothyreose oder psychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen, abgegrenzt werden. Es wird versucht, zugrunde liegende psychische Konflikte über die Nahrung (Nahrungsaufnahme/-ablehnung) zu kompensieren. Dabei spielt das Unvermögen, mit Emotionen (gewünschten oder geäußerten) umzugehen, pathogenetisch eine große Rolle. Auch das westliche Schlankheitsideal trägt einen erheblichen Teil zu den Störungen bei. Früher wurde das Normalgewicht nach Broca berechnet: Körpergröße (cm) – 100 – 10 % bei Männern und – 15 % bei Frauen = Idealgewicht. Das Idealgewicht ist das Gewicht mit der höchsten Lebenserwartung. Heute berechnet man das Gewicht nach dem Quetelet-Index (QI = „Body-Mass-Index“ = BMI; Tab. 16.1).

Anorexie

Definition
Als Anorexia nervosa (Magersucht) bezeichnet man eine meist bei Mädchen inBody-Mass-Index (BMI)Anorexie der Pubertät auftretende Entwicklung, die auf dem Wunsch beruht, Gewicht abzunehmen, schlank zu werden und zu bleiben. Im oft chronischen Verlauf besteht eine phobisch zu nennende Angstbindung, normal zu essen, an Gewicht zuzunehmen sowie durchschnittliche Körperformen und ein gesundheitlich vertretbares Körpergewicht zu erreichen. Das angestrebte Gewicht wird sehr niedrig festgelegt. Um es zu erreichen, halten Anorektikerinnen eine strikte Diät (restriktiver Typ), oder es kommt zu Heißhungerattacken mit anschließendem Erbrechen, Einnahme von Laxanzien oder sonstigen gegensteuernden Maßnahmen (bulimischer Typ). Beiden Typen gleich ist die Gewichtsreduktion. Sie kann auch durch übertriebene körperliche Aktivitäten (Anorexia athletica) gesteigert werden. Den Patientinnen fehlt eine realistische Einstellung gegenüber dem eigenen körperlichen Zustand (Körperschemastörung), sie sehen im Spiegel eine „fette“ Frau, auch wenn sie schon extremes Untergewicht haben.
Primär somatische, etwa hormonale Störungen sind nicht zu finden.

Kriterien einer Anorexie (in Anlehnung an die ICD-10):

  • Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust mit einem BMI ≤ 17,5

  • Körperschemastörung.

  • Angst, zu dick zu werden

  • Endokrine Störung der Achse Hypothalamus-Hypophyse-Gonaden, die sich bei Frauen mit Amenorrhö, bei Männern mit Potenz- und Libidoverlust äußert

In Studien mit fastenden Probanden konnten die psychischen und körperlichen Konsequenzen der körperlichen Mangelernährung gezeigt werden:
Auf der psychischen Seite sind eine gesteigerte Reizbarkeit, Ängstlichkeit und Affektlabilität bis hin zur Depression sowie eine gedankliche Einengung durch Kreisen um das Thema „Essen“ Folgen längerer Mangelernährung. Neben Störungen in der Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit treten vielfältige vegetative Störungen (u. a. Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Obstipation) auf. Körperliche Symptome sind in Abbildung 16.1 zusammengestellt.
Epidemiologie
Die Lebenszeitprävalenz liegt für Frauen bei 0,5 %. Frauen sind zehnmal häufiger als Männer betroffen. Die Erkrankung tritt meist zwischen dem 13. und 23. Lj. auf. In Risikogruppen (z. B. Turnerinnen, Models etc.) finden sich Prävalenzangaben von bis zu 7 %.
Psychodynamik
Auslöser können belastende Lebensereignisse wie Trennung, körperliche Krankheiten oder einfach eine banale Bemerkung Außenstehender über den (rundlicher werdenden) Körper sein.
Die Störung steht vor dem Hintergrund adoleszenter Entwicklungskonflikte, ohne dass ein Konfliktbewusstsein vorliegt. Verschiedene Konflikte können zur Erklärung herangezogen werden, z. B.:
  • Das Ideal-Ich kollidiert in seinen Vorstellungen mit dem Körper-Ich. Das Körper-Ich verändert sich und entwickelt triebhafte Bedürfnisse wie weibliche Sexualität. Die weibliche Identität und v. a. die weibliche Sexualität werden durch die Flucht in ein asketisches Ideal (geschlechtsloses, bedürfnisloses, autonomes Wesen) bekämpft.

  • Durch die Kontrolle über das Essen wird ein Gefühl von Unabhängigkeit gegenüber der Natur, dem eigenen Körper und der (fürsorgenden) Mutter erlebt, welches bei Schwierigkeiten der Ablösung eine Lösungsmöglichkeit für die Patientinnen darstellen kann.

  • Auch eine zu große reale oder empfundene Dominanz der Eltern kann zu einem Kampf um Autonomie führen. Hier wird die Verweigerung von Nahrung als Mittel genutzt, sich selbst als Individuum zu spüren.

Oft gibt es in der Familie magersüchtiger Patientinnen bestimmte Strukturen, die die Sucht zumindest aufrechterhalten können; man findet hier überhäufig Spannungen, Depressionen, Essstörungen und Alkoholismus. Es besteht häufig eine Suchtneigung, wobei durch eine kachexiebedingte Endorphinausschüttung der Wille zur weiteren Gewichtsabnahme unterstützt wird.
Hohe Konkordanzraten in Zwillingsstudien von ca. 50 % zeigen, dass auch ein genetischer Faktor vorliegt.
Therapie
Gewichtsrekonstruktion und systemische Psychotherapie  Bei einem BMI < 17,5 kg/m2 sollte eine stationäre Aufnahme erfolgen und schrittweise, möglichst unter Veränderung des Körperbilds, eine Gewichtszunahme erzielt werden. Eine Sondenernährung und ggf. die Überwachung auf der Intensivstation können bei ausgeprägter Kachexie notwendig sein. Bei steigendem Gewicht können die psychotherapeutischen Gespräche intensiviert werden. Auch familientherapeutische Gespräche sind, v. a. bei jüngeren Patientinnen, sinnvoll.
Verhaltenstherapie  Die Patientin soll eine aktive Rolle in ihrem neu zu erlernenden Essverhalten einnehmen. Dies kann über Absprachen und „Verträge“, z. B. die regelmäßige Nahrungsaufnahme und Gewichtszunahme (etwa 500 g/Woche), erreicht werden.
Die Letalitätsrate beträgt bei Anorexie 5 %, etwa 65 % haben eine gute Prognose, während in 15 % der Fälle ein gefährliches Untergewicht persistiert. 15 % bleiben moderat untergewichtig. Männer haben generell eine schlechtere Prognose.

Bulimie

Definition
Als Bulimie bezeichnet man ein psychosomatisches Syndrom mit wiederholt Bulimieauftretenden Zuständen von Heißhunger, in denen große Nahrungsmengen verschlungen werden. Aus Furcht vor Gewichtszunahme wird meist unmittelbar anschließend willkürliches Erbrechen provoziert und/oder versucht, durch Verringerung der Nahrungsaufnahme, Fasten, Laxanzienabusus und exzessive sportliche Betätigung, diese zu verhindern. Das tatsächliche Gewicht schwankt meist um ± 5 kg und liegt im (hoch)normalen Bereich.
Wie bei der Anorexie zeigen die Patientinnen eine übertriebene Sorge um Körperform und Gewicht.
Im Unterschied zur Anorexie leiden die Patientinnen oft erheblich unter ihrer Erkrankung, verschweigen sie aber trotzdem, da sie sich deswegen schämen.
Neben o. g. körperlichen Folgen kommt es bei Bulimikerinnen durch das Erbrechen zu Parotitis, schwerer Karies, Ösophagitiden, Pharyngitiden, Herzrhythmusstörungen, Elektrolytstörungen, Schwielen an Fingern oder Handrücken, Gastritiden, diabetischen Entgleisungen und Niereninsuffizienz.

Kriterien einer Bulimie (in Anlehnung an die ICD-10):

  • Zwanghafte Essattacken mit Nahrungsaufnahme in großen Mengen (mindestens über 3 Monate und mindestens zweimal pro Woche)

  • Anschließende Gewichtsabnahme mithilfe von selbst induziertem Erbrechen und/oder Laxanzien- oder Diuretikamissbrauch, Appetitzüglern, Schilddrüsenhormonen, Fasten, Diäten

  • Endokrine Störungen (Amenorrhö, Impotenz)

  • Sozialer Rückzug, Interessenverlust, Denkeinengung auf das Thema „Essen“

Epidemiologie
Frauen zwischen dem 15. und 35. Lj., also etwas später als bei der Anorexie, erkranken zu 1–5 %. Die Bulimia nervosa kommt bei Männern noch viel seltener vor, nimmt aber auch hier zu. Nicht selten geht eine anorektische Periode in der Pubertät voraus. Es existieren auch Mischtypen, die als Bulirexie bezeichnet werden.
Psychodynamik
Die o. g. Modelle lassen sich auf die Bulimie übertragen. Multifaktorielle Ursachen tragen auch hier im Sinne eines Stress-Vulnerabilitätsmodells zur Krankheitsentstehung bei.
Therapie
Da die psychodynamischen Merkmale denen der Anorexie ähneln, kommen die gleichen psychotherapeutischen Prinzipien, z. B. Verhaltenstherapie, zum Einsatz.
Fluoxetin (ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer), welches bei Depressionen eingesetzt wird, kann zur Durchbrechung von Heißhungerattacken und Brechanfällen die Psychotherapie ergänzen.

Adipositas

Adipositas (lat. adeps = Fett, also eigentlich adip-os-itas = Fett-ig-Adipositaskeit) ist eine moderne und leider immer häufigere Diagnose in verschiedensten Fachbereichen. Eine Zunahme ist in allen Ländern erkennbar, in denen zumindest für einen Teil der Bevölkerung ein ausreichendes Nahrungsangebot vorliegt. Die Nahrung ist bequem erreichbar, weshalb die Bewegung ab- und die Trägheit zunimmt und es zur Gewichtszunahme kommt.
Definition
Die Adipositas (= Fettleibigkeit = Fettsucht = Überernährung = Obesitas) wird definiert als eine Einlagerung von Fett in verschiedene Teile des Körpers durch eine den Kalorienbedarf dauerhaft übersteigende Kalorienzufuhr. Man spricht von Übergewicht, wenn das Idealgewicht um 30 % (BMI > 30) überschritten wird. Dabei kann man drei Schweregrade unterscheiden (Tab. 16.2).
Ob bei Fettleibigkeit von Krankheit zu sprechen ist, hängt, wie der Krankheitsbegriff überhaupt, von gesellschaftlichen Bewertungen ab. Es steht aber außer Zweifel, dass die Fettsucht einen Risikofaktor hinsichtlich anderer Krankheiten (wie Hypertonie, KHK, Diabetes mellitus, Arthrose etc.) darstellt und die Lebenserwartung sowie die Lebensqualität z. T. deutlich einschränkt.
Mittlerweile weiß man auch, dass es auf das Fettverteilungsmuster ankommt und dass Fettdepots im Bauchraum und in den inneren Organen besonders risikoreich sind. Ein Bauchumfang ab 88 cm bei der Frau und ab 102 cm beim Mann stellt ein erhöhtes Risiko dar und ist oft ein besserer Indikator als der BMI.

Adipositas ist eine ernst zu nehmende Erkrankung mit starkem Übergewicht durch eine über das normale Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts mit hohem Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen.

Epidemiologie
Übergewichtigkeit nimmt in den westlichen Industrieländern immer mehr zu und ist aufgrund der Folgeerkrankungen zu einem großen Problem im Gesundheitssystem geworden. Bei einem Drittel bis der Hälfte der Menschen in westlichen Industrieländern liegt heute das Gewicht über dem Normalmaß. Frauen sind häufiger betroffen, und in unteren sozialen Schichten ist Übergewicht überrepräsentiert.
Psychodynamik
Adipöse Patienten kommen oft aus Familien, in denen sich auch gehäuft übergewichtige oder extrem untergewichtige Personen finden. Es gibt also eine genetische Komponente, die aber durch Modelllernen (Kap. 6) und durch den von den Eltern geprägten Ersatz von Emotionen durch Nahrung verstärkt wird. Das Essen ist dann (auch später) Ersatz für die fehlende emotionale Zuwendung und gleichzeitig Abwehr von Gefühlen der Leere und Depressivität.
Das frühere positive Bild vom freundlichen Dicken hat sich deutlich negativ verändert. Dadurch wird ein adipöser Mensch, der ohnehin schon Schwierigkeiten mit seinem Körperbild und -gefühl hat, aufgrund der sozialen Missachtung nur noch stärker den Wunsch nach oraler Befriedigung verspüren.
Endokrine Störungen sind nur in 5 % der Fälle verantwortlich.
Anmerkung
Persönlichkeitsstörungen sowie sekundäre Depressionen und Ängste durch das Übergewicht finden sich bei Adipösen gehäuft.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen ist die arzneimittelinduzierte Adipositas durch Kortikosteroide, Antidepressiva und Neuroleptika. Stoffwechselerkrankungen wie Hypothyreose oder Störungen des Kortisonhaushalts sind nur in 2 % der Fälle ursächlich verantwortlich.
Therapie
Sehr wichtig ist es als Arzt, den adipösen Patienten ernst zu nehmen! Dabei sollte man nicht annehmen, der Patient könne durch eine freie Willensentscheidung einfach mit dem vermehrten Essen und Trinken aufhören. Meist schämt er sich selbst, Opfer seiner Suchtgefühle zu sein. Durch Gegenübertragungsgefühle wie Ärger („Der Patient täuscht mich bewusst, indem er behauptet, fast gar nichts zu essen“) und Verachtung kann es passieren, dass der Patient weiter in seinem Selbstwertgefühl geschwächt und damit ein Teufelskreislauf verstärkt wird.
Eine somatische Therapie (Appetitzügler, Darmresektion, Magenband oder Magenbypass zur Reservoirverkleinerung) ist nicht sehr vielversprechend, wenn sie die ursächlichen psychischen Aspekte nicht beachtet, und weist zudem eine hohe Komplikationsrate auf. Sie sollte daher nur bei einem BMI > 40 erfolgen. Der Begriff Diät wurde ursprünglich im Sinne von „Lebensweise“ verwendet. Nur so ist er auch sinnvoll einsetzbar. Auch wenn eine Diät im heutigen Sinne kurzfristig zur Gewichtsreduktion führen kann, so ist sie als alleinige Maßnahme nicht in der Lage, die vielfältigen Ursachen der Entstehung des Übergewichts zu beheben. Kommt es also nicht zu einer grundlegenden Umstellung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens, kehrt das Gewicht nach einem Diätversuch durch die Aufnahme alter Gewohnheiten wieder zum Ausgangswert zurück und steigt aufgrund des Jo-Jo-Effekts sogar meist.
Wie beim langsamen Gewichtsaufbau bei der Anorexie ist auch hier eine langsame, kontinuierliche Gewichtsabnahme sinnvoller (z. B. 5 % Gewichtsreduktion pro Jahr). Eine Diätberatung kann bei der Umstellung der Ernährung hilfreich sein. Weitere Möglichkeiten bieten Koch- und Selbsthilfegruppen (z. B. Weight-Watchers, Overeaters Anonymous). Bewegungstherapie und Sport kommen als unterstützende Maßnahmen in Betracht. Im Rahmen einer Verhaltenstherapie kann normales Essverhalten erlernt werden. Dies ist heute auch obligater Bestandteil von Schulungsprogrammen bei Adipositas (z. B. Optifast).
Bei Patienten mit psychischen Konflikten oder psychischen Symptomen (Depression, Selbstwertproblematik) kann eine Psychotherapie weiterhelfen. Eine langfristig erfolgreiche Therapie gelingt allerdings nur in 5 % der Fälle!

Binge eating disorder (BED)

Definition
Mit „Binge eating“ (engl. to binge = schlingen) Binge eating disorder (BED)werden Episoden unkontrollierten Überessens bezeichnet, in deren Verlauf die Betroffenen in begrenzter Zeit große Mengen an Essen zu sich nehmen. Dieses als „Essanfall“ oder „Heißhungerattacke“ umschriebene Phänomen entzieht sich der Kontrolle des Betroffenen.
Die Essanfälle werden nicht durch starken Hunger, sondern eher durch Stress oder Langeweile ausgelöst; dabei geht das Sättigungsgefühl verloren. Die Essattacke wird erst durch ein unangenehmes Völlegefühl beendet. Nach dem Essanfall stellen sich Schuld- und Schamgefühle ein, teilweise bis hin zur Depression. Die Essanfälle treten an mindestens 2 Tagen pro Woche und über 6 Monate auf.
Im Unterschied zur Bulimie wird das Gegessene anschließend nicht erbrochen, sodass oft Übergewicht oder Adipositas die Folge sind.

Der Essanfall (Binge eating) ist Hauptsymptom der BED und der Bulimie. Die BED lässt sich von der Bulimie dadurch abgrenzen, dass es nach den Essanfällen nicht zu gegenregulierenden Maßnahmen wie Erbrechen kommt.

Epidemiologie
Die BED betrifft etwas 2 % der Deutschen; damit ist sie hierzulande die häufigste Essstörung. Zwei Drittel der Betroffenen sind Frauen, ein Drittel Männer. Eine besonders betroffene Altersgruppe wie bei der Anorexie oder Bulimie gibt es nicht. Durch die Erkrankung ist der größte Teil übergewichtig. Umgekehrt leidet aber nur ein Drittel der Adipositaspatienten an sporadischen Essanfällen.
Psychodynamik
Zahlreiche Diätversuche sind oft Auslöser für die BED, ein Essanfall kann aber durch verschiedenste Faktoren ausgelöst werden. Die Patienten versuchen, ihr gestörtes Essverhalten zu verheimlichen, und ziehen sich daher (v. a. zum Essen) von Freunden und Bekannten zurück, um ihre Essattacken zu verbergen.
Mehr als die Hälfte der Betroffenen ist in der Vergangenheit einmal depressiv gewesen.
Das Essen soll auch hier, wie bei den übrigen Essstörungen, andere positive Gefühle ersetzen (Liebe, Geborgenheit, Trost, Glück) oder vor negativen schützen (Angst, Unbehagen).
Therapie
Die Therapiemöglichkeiten gleichen weitestgehend den bereits genannten: Angestrebt werden eine Normalisierung des Essverhaltens und die Behandlung der zugrunde liegenden seelischen Konflikte (wie Selbstwertdefizite).
Ziel der Therapie ist nicht eine Gewichtsreduktion, sondern die Rückgewinnung der Kontrolle über das Essverhalten. Dabei sollen die Patienten lernen, sich zu mögen, wie sie sind; Gefühle der Unzufriedenheit mit dem eigenen Körpergewicht verstärken wiederum die BED.

Zusammenfassung

  • Das Ess- und Trinkverhalten sowie das Gefühl zum eigenen Körper sind das Ergebnis von Erziehung und Umwelt.

  • Eine Störung oder Verweigerung der Nahrungsaufnahme hat meist langfristige und ernsthafte Gesundheitsschäden zur Folge. Zugrunde liegen psychosoziale Störungen und die Einstellung zum eigenen Körper.

  • Man unterscheidet zwischen Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Adipositas und Binge eating disorder.

  • Das Gewicht berechnet man nach dem „Body-Mass-Index“ (BMI), die Anorexie ist definiert als ein BMI ≤ 17,5, von einer Adipositas spricht man bei einem BMI > 30.

  • In den letzten Jahrzehnten nehmen Essstörungen – leider auch v. a. im Kindesalter – ständig zu.

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