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B978-3-437-42358-1.00034-3

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978-3-437-42358-1

Fall 1

Neurodermitis

Neurodermitis Fallbeispiel

Fallbeschreibung

Eine besorgte Mutter stellt Ihnen in Ihrer dermatologischen Ambulanz ihren 4-jährigen Sohn mit stark juckenden Hauteffloreszenzen vor.

Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
Bei Juckreiz und Ekzem sollte an eine Neurodermitis, Urtikaria, Mykosen, Epizoonosen (z. B. durch Skabies, Läuse, Flöhe) gedacht werden. Juckreiz ohne Hautausschlag kann auch bei Erkrankungen innerer Organe wie Niereninsuffizienz, Urämie, Diabetes mellitus und Cholestase oder bei malignen Tumoren wie Lymphomen vorkommen.

Die Mutter berichtet, dass ihr bei ihrem Sohn schon immer eine „empfindliche“, trockene Haut aufgefallen sei. Nun habe sich der Zustand der Haut aber dramatisch verschlechtert, und ihr Sohn leide seit einigen Wochen unter sehr starkem Juckreiz und habe trotz intensiver Bemühungen ihrerseits, ihn vom Kratzen abzuhalten, immer wieder offene und aufgekratzte Stellen, die v.a. in den Gelenkbeugen lokalisiert seien und meist nachts entstünden, wenn er sehr unruhig schlafe.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welche weiteren Fragen helfen Ihnen, Ihren Verdacht zu bestätigen oder auszuschließen? Worauf achten Sie im Labor?
Bei chronischem Juckreiz und Ekzemen an den Gelenkbeugen liegt eine Neurodermitis nahe. Um Ihre Verdachtsdiagnose zu erhärten, sollten Sie außerdem nach Folgendem fragen:
  • Familienanamnese mit gezielten Fragen nach atopischen Krankheiten wie Asthma und Heuschnupfen

  • Eigenanamnese mit gezielten Fragen nach anderen Krankheiten des atopischen Formenkreises und Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Symptombeginn (in der Mehrzahl der Fälle beginnt die Erkrankung innerhalb der ersten 3 Lebensmonate)

  • Psychische Einflüsse (tritt dadurch eine Verschlimmerung ein?)

Im Labor findet man häufig eine stark erhöhte IgE-Konzentration und Eosinophilie.

Die Mutter des Jungen berichtet Ihnen, dass ihr Sohn schon als Säugling Verkrustungen an Wangen und Kopfhaut gehabt habe (sog. Milchschorf). Bis zu seinem 2. Lj. habe er immer wieder unter Juckreiz gelitten, sodass es öfter zu offenen, nässenden Hautläsionen gekommen sei. Seither sei die Haut besser geworden. Nun habe sie sich aber aktuell wieder verschlechtert.

Des Weiteren können Sie eine Unverträglichkeit von Nüssen bei dem Jungen eruieren. Das Tragen von Wollkleidung führt zu einer Verschlechterung des Hautzustands.

Der Vater des Jungen hat ebenfalls als Kind unter diesen Hauterscheinungen gelitten, bei dem 2 Jahre älteren Bruder ist ein Asthma bekannt. Von dem Vater des Jungen lebt die Mutter seit 3 Monaten getrennt, die Scheidung ist eingereicht. Bereits davor ist es immer wieder zu heftigen Auseinandersetzungen der Eheleute wegen außerehelicher Beziehungen des Manns gekommen.

Worauf achten Sie bei der klinischen Untersuchung?
Bei der klinischen Untersuchung sollten Sie auf Folgendes achten:
  • Art der Effloreszenzen (exsudativ-krustöse Effloreszenzen sprechen für eine Neurodermitis, Superinfektionen mit Staphylokokken sind häufig)

  • Lokalisation der Effloreszenzen (typisch sind Beugenekzeme, die Kopfhaut kann auch betroffen sein)

  • Häufig ist ein weißer Dermografismus auslösbar.

  • Hertoghe-Zeichen (Fehlen der seitlichen Augenbrauenpartien)

  • Durch die Talgdrüsenunterfunktion ist die Haut glanzlos und trocken. Oft findet man eine verstärkte Handlinienzeichnung (Ichthyosishände).

  • Trockene, entzündete Lippen (Cheilitis sicca)

Welche Therapiemöglichkeiten können Sie der Familie anbieten?
Neben der dermatologischen Behandlung, die Antihistaminika, Glukokortikoide und äußerlich anzuwendende Arzneimittel beinhaltet, ist eine Unterstützung zum Durchbrechen des Teufelskreises aus Juckreiz und Kratzen wichtig! Hilfestellungen können z. B. ein Kratztagebuch, Hinweise auf Schulungsprogramme und Entspannungsverfahren sein.

Fallbeschreibung

Am Nachmittag wird eine weitere Mutter mit ihrer 3-jährigen Tochter vorstellig. Die Mutter berichtet, dass ihr bei der Tochter nach einem Ausflug in die Eislaufhalle ringförmige, blasenartig-teigige Hauterhebungen aufgefallen seien. Die Tochter klage über starken Juckreiz. Sonst sei das Mädchen bis auf eine Erkältung vor 1 Woche gesund, habe auch zuvor noch nie einen solchen Ausschlag gehabt.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Es besteht der Verdacht auf eine akute Urtikaria.
Wie entstehen die Quaddeln? Wodurch kann das Krankheitsbild ausgelöst werden?
Die Quaddeln kommen durch eine Mediatorfreisetzung aus Mastzellen zustande. Durch die von den Mediatoren ausgelöste Vasodilatation und Erhöhung der Gefäßdurchlässigkeit kommt es zum Plasmaaustritt. Die Freisetzung der Mediatoren kann ausgelöst werden durch:
  • Physikalische Einflüsse (Hitze, Kälte, Druck)

  • Allergische Mechanismen

  • Intoleranzphänomene (nichtallergische Reaktion z. B. auf Farb- oder Arzneistoffe)

  • Psychische Faktoren

Welche Komorbidität liegt bei einer Urtikaria häufig vor?
UrtikariaIn 40 % der Fälle liegt eine psychische Komorbidität, v. a. erhöhte Ängstlichkeit und Depressivität, vor.
In einem Drittel der Fälle geht der Urtikaria ein kritisches Lebensereignis (Life event) voraus, welches für den Patienten ein wichtiges Ereignis ist und zu einer psychischen Instabilität führt.
Worin besteht die Therapie der Urtikaria?
Lässt sich ein Auslöser der Urtikaria finden, sollte er beseitigt werden (z. B. Absetzen von ASS). Antihistaminika und evtl. eine kurzfristige Behandlung mit Glukokortikoiden lindern die Symptome.
Da psychische Faktoren häufig Auslöser einer Urtikaria sind, empfiehlt sich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Dermatologen, Psychosomatikern und Internisten. Eine Psychotherapie kann indiziert sein.

Fallbeschreibung

Am nächsten Morgen haben Sie einen weiteren kleinen Patienten mit ähnlichen Symptomen: Die Mutter berichtet, dass der Juckreiz bei dem Kind kurz nach dem letzten Treffen mit ihrem getrennten Ehemann, dem Vater des Kinds, aufgetreten sei. Bei diesem Treffen sei es zu einer heftigen Auseinandersetzung um finanzielle Probleme gekommen, die der Sohn miterlebt habe. Er habe sich recht still verhalten und damit beschäftigt, in einem Kinderbuch zu malen.

Kann dieser psychische Konflikt der Eltern eine körperliche Symptomatik mit Kratzspuren auslösen?
Eine psychische Konfliktsituation in der Familie kann von einem Kind in jedem Lebensalter in Form von somatischen Symptomen ausgelebt werden.
Wie kann man sich die Entstehung eines solchen Juckreizes vorstellen?
Der Juckreiz wird über polymodale C-Fasern der Epidermis über das Rückenmark an das Gehirn vermittelt. Dieses kann sowohl efferent als auch afferent aktiviert werden. Emotionen oder Affekte, gerade wenn sie selbst kaum wahrgenommen oder verdrängt werden, können dieses System über Neuromediatoren in die Haut vermitteln und damit den Juckreiz auslösen. Dies zeigt sich in der mentalen Auslösung von Juckreiz durch eklige Bilder (Flöhe und Wanzen), bei der vermutlich die Spiegelneuronen des Gehirns aktiviert werden und zum Juckreiz führen.
Wie kann man in der Praxissituation auf einen solchen Konflikt eingehen, welche Fragen kann/darf man stellen?
Zunächst sind einfühlsames Zuhören und Empathie die wichtigsten Voraussetzungen. Ist das bei der aktuellen Konsultation aus zeitlichen Gründen nicht möglich, sollte man einen entsprechenden Gesprächstermin anbieten. Es wäre sinnvoll, das Kind in altersgerechter Form nach seiner Einstellung zum Streit der Eltern zu fragen, um seine innere psychische Beteiligung einschätzen zu können, und sich nicht damit zufriedenzugeben, wenn das Kind eine solche zunächst negiert! Man darf Mutter und Kind darauf ansprechen und nach der subjektiv empfundenen Stärke des Einflusses fragen, den dieser Konflikt auf ihre Befindlichkeit ausübt.
Welche Therapiemöglichkeiten können vorgeschlagen werden?
Ist der zeitliche und konflikthafte Zusammenhang mit dem Auftreten der Symptomatik evident, sollte eine psychotherapeutische Maßnahme empfohlen werden. Dies können zunächst die Abklärung, welche weiteren Bezugspersonen und Vertrauenspersonen hier als Ansprechpartner zur Verfügung stehen (Social support), und die Anwendung eines Entspannungstrainings sein (das bei Kindern ab dem 3. Lj. möglich ist und von VHS und Bildungsstätten bzw. Kindertherapeuten angeboten wird). Sollte es sich um einen doch recht lebensentscheidenden Konflikt handeln (eine Trennung wäre ein solcher), dann ist auch eine formale Psychotherapie bei einem Kinder-Jugendlichen-Psychotherapeuten, ggf. sogar ein Aufenthalt in einer der wenigen psychosomatischen Stationen einer Kinder- oder Rehabilitationsklinik sinnvoll.

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