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Fall 2

Colitis ulcerosa

Fallbeispiel Colitis ulcerosa

Fallbeschreibung

Ihre Kollegin Dr. A. Enders, Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin, hat Ihnen eine Patientin zur internistischen Mitbetreuung überwiesen. Dagmar Puh ist 17 Jahre alt und erscheint in Begleitung ihrer Mutter in Ihrer Praxis. Die Patientin ist sehr zurückhaltend, sitzt vor Ihnen mit gesenktem Kopf und überlässt ihrer Mutter die Initiative. Diese teilt Ihnen Folgendes mit:

„Sie war ¼ Jahr in Limburg in der Klinik, die hat ganz schlimme Durchfälle gehabt. Ja und da war 5 Jahre Ruh, und dann ist es noch mal aufgetreten, und da war es wieder so weit hergestellt, da war 2 Jahre Ruh, und hier, kurz bevor sie die Prüfung in der Schule gemacht hat, da hat sie wieder damit angefangen.“

Was sind die möglichen Verdachtsdiagnosen bei Dagmar?
Colitis ulcerosa, ReizdarmsyndromReizdarmsyndrom, Morbus Morbus CrohnCrohn, chronische Gastroenteritis.
Nachdem Sie einen ersten Eindruck von der Patientin bekommen haben, wollen Sie Ihre Anamnese weiter vertiefen. Welche Fragen müssten dazu erörtert werden?
Fragen nach dem zeitlichen Zusammenhang.

Auf Ihre Fragen erhalten Sie folgende Antworten:

a) Wann traten die Beschwerden erstmals auf?

Die Erstmanifestation der Erkrankung erfolgte vor 8 Jahren. Die Patientin war damals 9 Jahre alt.

b) Welche äußeren Umstände korrelieren mit dem Auftreten der Beschwerden?

Der erste Schub korrelierte mit einem Schulwechsel, und der zweite trat auf, als Dagmar unter starkem Prüfungsstress stand.

c) Welche Rolle spielt beruflicher/familiärer Stress bei der Entstehung von Symptomen?

Ihre Mutter schildert Dagmars Verhalten bei Auseinandersetzungen folgendermaßen: Dagmar werde leichenblass, fange an zu zittern und laufe anschließend direkt zur Toilette.

Da die Colitis ulcerosa zu den Krankheiten des psychosomatischen Formenkreises gehört, interessieren Sie sich für welche der folgenden Fragen?
Exploration der Kindheit
Fragen nach dem letzten Auslandsaufenthalt
Fragen bezüglich der Beziehung zu den Eltern
Erörterung des Verhältnisses zur Schule
a) Nach Aussagen der Mutter war Dagmar ein ruhiges, unauffälliges Kind. Sie hat eine jüngere Stiefschwester, und damals hatte die Patientin auch noch viel Kontakt zu gleichaltrigen Kindern.
Heute dagegen sagt Frau Puh über ihre Tochter: „Ein furchtbarer Stubenhocker ist das, die geht gar nicht raus, sodass die unter die Jugend geht, furchtbar für sich, so in sich hineingeschlossen.“
b) Der Auslandsaufenthalt spielt aus psychosomatischer Sicht keine große Rolle, allerdings ist diese Frage bei Durchfall unklarer Genese generell indiziert!
c) Dagmars Eltern ließen sich noch vor ihrer Geburt scheiden. Sie hat ihren leiblichen Vater auch später nie kennengelernt. Einige Jahre später heiratete Frau Puh erneut und bekam ein zweites Kind, woraufhin sie ihre Berufstätigkeit aufgab. Als Dagmar 7 Jahre alt war, starb der Stiefvater durch einen Arbeitsunfall. Es wird nicht deutlich, ob oder wie Dagmar seinen Tod verarbeitet hat. Nach dem Tod des Stiefvaters hat Dagmars Mutter keinen Mann mehr kennengelernt. Frau Puh wünscht sich intensive Gespräche, um Dagmar besser verstehen zu können. Dagmar lehnt dies jedoch ab, genauso wie sie sich bei Konflikten mit der Mutter durch Rückzug von ihr abgrenzt.
d) Dagmar hat zunächst die Hauptschule besucht und anschließend auf die Höhere Handelsschule gewechselt. Zu dieser Zeit – Dagmar war 14 Jahre alt – trat die Colitis ulcerosa erneut in Erscheinung. Dagmar hatte wenig Kontakt zu ihren Mitschülern. Es gab im Wesentlichen nur eine gute Freundin, mit der sie außerhalb der Schule etwas unternahm.
Durch ihren langen Klinikaufenthalt war Dagmar noch nicht in der Lage, sich um eine Berufsausbildung zu bemühen.
Welche Aussagen über häufige Persönlichkeitszüge von Patienten mit Colitis ulcerosa bzw. Morbus Crohn sind zutreffend?
Dagmars Persönlichkeitsstruktur veranschaulicht typische Merkmale eines Patienten mit Colitis ulcerosa bzw. Morbus Crohn.
Patienten mit Colitis ulcerosa zeigen häufiger als Patienten mit Morbus Crohn ein pseudounabhängiges Verhalten.
a) Richtig. Zwar gibt es bei beiden Krankheitsbildern keine typische Persönlichkeitsstruktur, die auf alle Patienten zutrifft, aber wie bei vielen Krankheitsbildern mit psychosomatischen Aspekten lassen sich Persönlichkeitszüge herausstellen, die gehäuft auftreten. Dazu gehören:
  • Ambivalentes Verhältnis zu Bezugspersonen, meist gegenüber der Mutter geringes Durchsetzungsvermögen

  • Introversion

  • Depressive Persönlichkeitszüge, häufig erst sekundär

  • Zwanghafte Persönlichkeitszüge: Gewissenhaftigkeit, Pünktlichkeit, Ordentlichkeit, Unentschlossenheit

  • Aggressive Gehemmtheit

b) Falsch.
Vorausgesetzt, es besteht ein psychosomatischer Zusammenhang, welche Aussagen zur Erstmanifestation und zum Verlauf der Colitis ulcerosa bzw. des Morbus Crohn sind danach zutreffend?
Der tatsächliche oder fantasierte Tod einer nahestehenden Person kann einen Auslöser für die Erkrankung an Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn darstellen.
Die Auslösesituationen der Schübe im Fall von Dagmar sind typisch für beide Krankheitsbilder.
Ein potenzieller Auslöser könnte in Dagmars Fall das Verhalten ihrer Mutter gewesen sein.
a) Richtig. Bei Betroffenen beider Krankheitsbilder besteht häufig ein ambivalent besetztes Abhängigkeitsverhältnis mit Symbiose- und Distanzierungswünschen. Manche Autoren ordnen der Colitis ulcerosa eher die Angst vor Verlusten und dem Morbus Crohn mehr die Angst vor Trennungen zu. Die entstehenden Emotionen können nicht zugelassen werden und werden verdrängt. Durch die Somatisierung finden sie ihren Weg nach außen.
b) Richtig. Die Schübe beider Krankheitsbilder treten häufig in Schwellensituationen, bei Leistungsanforderungen auf wie z. B.:
  • Prüfungsstress

  • Situationen, die Selbstständigkeit und Eigenverantwortung fordern

  • Umzüge, Ortswechsel

  • Operationen

Ebenso können unterdrückte Wut und Aggressionen schubauslösend wirken.
c) Richtig. So wie Frau Puh über ihre Tochter gesprochen hat, scheint es kaum möglich, dass ein Mensch bei derartig negativer Fremdsuggestion ein angemessenes Selbstwertgefühl entwickeln kann. Die Missbilligung oder die Bedrohung durch ein Elternteil kann als auslösender Faktor durchaus eine Rolle spielen, zumal sich weder Dagmar noch ihre Mutter an ein einschneidendes Ereignis im zeitlichen Zusammenhang mit der Erstmanifestation der Kolitis erinnern können.
Wie würden Sie Dagmars Persönlichkeit beschreiben?
Der Einfluss der Mutter tritt in diesem Fall überdeutlich in Erscheinung. Frau Puh reißt das Gespräch förmlich an sich, ihre Tochter reagiert nur, wenn sie direkt angesprochen wird. Ebenfalls auffällig ist Dagmars Verhalten bei Auseinandersetzungen mit der Mutter. Dagmar ist nicht in der Lage, sich zu wehren, ihr einziger Abwehrmechanismus in solchen Situationen ist der Rückzug. Indem sie ihre Mutter von ihren Gedanken und Gefühlen ausschließt, versucht sie, sich abzugrenzen. Andererseits reagiert sie in Situationen, die Eigenverantwortung und Selbstständigkeit verlangen und sie aus ihrer Abhängigkeit lösen könnten, mit einem Rückfall ihrer Erkrankung.
Im folgenden Abschnitt werden Behauptungen über psychotherapeutische Maßnahmen in der Behandlung von Colitis ulcerosa/Morbus Crohn aufgestellt. Welche halten Sie für zutreffend?
Eine analytische Psychotherapie ist bei beiden Krankheitsbildern das Mittel der Wahl.
Hypnoseverfahren sind nach neuesten Erkenntnissen dem AT vorzuziehen.
Selbsthilfegruppen stellen eine Alternative zur Psychotherapie dar.
a) Falsch. Selbst die beste Psychoanalyse kann die biologischen Faktoren als Ursache für die Colitis ulcerosa bzw. den Morbus Crohn nicht beheben. Außerdem sind nur wenige Patienten zu einer aufdeckenden Psychotherapie bereit. Man bevorzugt daher eine anaklitische Form der Psychotherapie, d. h. eine Geborgenheit und Schutz vermittelnde Variante als Begleitung zur internistischen Therapie.
b) Falsch. Das AT, die KBT sowie funktionelle Entspannungsverfahren werden heute der Hypnose vorgezogen. Ebenso kommen Gestaltungs- und maltherapeutische Techniken zur Anwendung. Die genannten Therapieformen schließen eine internistische oder chirurgische Behandlung natürlich nicht aus.
c) Richtig. Viele Patienten sind eher bereit, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschließen, als sich einer Psychotherapie zu unterziehen. Die Selbsthilfegruppen verzeichnen in den letzten Jahren großen Zulauf und sind als durchaus positiv einzustufen. Zu empfehlen sind beispielsweise die Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV).

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