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B978-3-437-42358-1.00013-6

10.1016/B978-3-437-42358-1.00013-6

978-3-437-42358-1

Katatonie bei schizoider Persönlichkeit.

[O652]

Narzisstischer Anblick einer „Schönheit“ im Spiegel.

[J787-005]

DSM-5-Kriterien der Borderline-Störung.Störungen:Borderline

Tab. 13.1
Borderline-Kriterien nach DSM-5
1 Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
2 Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist
3 Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbilds oder der Selbstwahrnehmung
4 Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Essstörungen“). Beachte: Hier werden keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
5 Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten
6 Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern)
7 Chronische Gefühle von Leere
8 Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen)
9 Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

DSM-5-Kriterien des Narzissmus.Narzissmus

Tab. 13.2
Narzissmus-Kriterien nach DSM-5
1 Hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (übertreibt z. B. die eigenen Leistungen und Talente; erwartet, ohne entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu werden)
2 Ist stark eingenommen von der Fantasie grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe
3 Glaubt von sich, „besonders“ und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können
4 Verlangt nach übermäßiger Bewunderung
5 Legt ein Anspruchsdenken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen
6 Ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d. h. zieht Nutzen aus anderen, um eigene Ziele zu erreichen
7 Zeigt einen Mangel an Empathie: ist nicht willens, die eigenen Gefühle oder Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren
8 Ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie
9 Zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Handlungen

Störungen der frühkindlichen Entwicklungsphasen.

Tab. 13.3
Phase Verhalten Persönlichkeitsstörung
Orale Abhängiges und forderndes Verhalten Abhängige, passiv-aggressive
Anale Rigides und zwanghaftes Verhalten Zwanghafte
Phallische Unfähigkeit zu intimen Beziehungen und oberflächliche Emotionen Histrionische

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10: F60)

Definition
DiePersönlichkeitsstörungenStörungen:PersönlichkeitStörungen:Verhalten Persönlichkeitsstörung (PS) ist eine VerhaltensstörungenExtremvariante einer bestimmten Persönlichkeit, die andauerndes abnormes Verhaltens- und Erlebensmuster in mehreren Bereichen wie z. B. Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung, Denken und Beziehungen zeigt. Die tiefgreifende Störung des Charakters und des Verhaltens umfasst die gesamte Persönlichkeit und beschränkt sich nicht auf ein einzelnes Symptom. Daher ist auch das deutliche subjektive Leidensgefühl diffus, entwickelt sich manchmal erst im Verlauf. Es kommt meist zur Einschränkung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit.
Die PS ist stabil. Sie beginnt meist in der Kindheit oder Jugend und manifestiert sich im Erwachsenenalter. Die Diagnose wird daher frühestens im 21. Lebensjahr gestellt.
Untertypen
Die PS werden nach ICD-10 (F60) und DSM-5 eingeteilt.
Paranoide PS (F60.0)  Die paranoide PS beschreibt die paranoide Persönlichkeitsstörung<2002>ungerechtfertigte Neigung, fremde unbedeutende oder freundliche Handlungen als feindlich zu missdeuten. Deshalb bestehen Misstrauen, eine übertriebene Empfindlichkeit auf Zurückweisung und streitsüchtiges Beharren auf vermeintlichen Rechten. Die Patienten reagieren auf Kränkungen oft nachtragend und zeigen häufig eine pathologische Eifersucht. Sie neigen zu einem überhöhten Selbstwertgefühl.
Unterformen: Die fanatische Persönlichkeit bezieht sich auf eine überwertige Idee. Bei der querulatorischen PS bezieht sich das eindeutig unpassende Verhalten auf den Kampf gegen ein Unrecht.
Schizoide PS (F60.1) Patienten mit einer schizoiden PS schizoide Persönlichkeitsstörung<2002>zeigen ein einzelgängerisches Verhalten mit einem Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen. An sexuellen Erfahrungen besteht wenig Interesse. Ihnen fehlt das Vermögen, Gefühle auszudrücken und Freude zu erleben, so zeigen sie z. B. schwache Reaktionen auf Lob und Kritik (Abb. 13.1).
Dissoziale PS (F60.2) Sie tritt v. a. durch ein Missachten der dissoziale Persönlichkeitsstörung<2002>sozialen Normen und Regeln zutage. Den Patienten fehlt die Fähigkeit, sich in Gefühle anderer hineinzuversetzen. Sie sind andauernd reizbar. Die sehr niedrige Frustrationstoleranz ruft oft gewalttätiges Verhalten hervor, welches dann rationalisiert wird. Es besteht Unfähigkeit, durch negative Erfahrungen oder auch Bestrafungen zu lernen.
Emotional-instabile PS (F60.3)  Die Gemeinsamkeit der emotional-instabile Persönlichkeitsstörung<2002>emotional-instabilen PS liegt in einer wechselnden, launenhaften Stimmung mit einer Tendenz, Impulse auszuagieren. Dadurch entstehen oft Ausbrüche mit gewalttätigem, explosivem Verhalten. Man unterscheidet einen impulsiven und einen Borderline-Typ.
  • Impulsiver Typ: Der Schwerpunkt liegt hier auf der Instabilität der Stimmungen und mangelnder Impulskontrolle. Häufig wird durch Kritik anderer gewalttätiges Verhalten ausgelöst.

  • Borderline-Typ: häufige Störung (etwa 2 % der Borderline-StörungAllgemeinbevölkerung, zwei Drittel davon Frauen). Es besteht zusätzlich eine andauernde Beeinträchtigung des Selbstbilds und der Ziele (Tab. 13.1). Eine chronische Leere wird empfunden. Die zwischenmenschlichen Beziehungen sind intensiv, aber instabil, sodass es zu selbstschädigenden Handlungen oder Suiziddrohungen und -versuchen kommen kann. Häufig liegt ätiologisch sexueller oder physischer Missbrauch vor.

    Borderline-Patienten erleben häufig chronischen Ärger und/oder Wutausbrüche im Wechsel mit Ängstlichkeit, Depression und Entfremdungsgefühlen. Sie können sich nicht freuen (Anhedonie) und haben Angst vor dem Alleinsein. Beziehungen werden oft durch Manipulationen und Erpressungen festgehalten, wobei der Partner abwechselnd idealisiert und abgewertet wird.

Das Merkmal der „Borderliner“ ist Widersprüchlichkeit:

  • Die Betroffenen können keine Widersprüche tolerieren.

  • Die Betroffenen verhalten sich widersprüchlich.

Histrionische PS (lat. histrio = Schauspieler, Gaukler; F60.4)  Sie ist durch oberflächliche und labile Affektivität, Dramatisierung, einen theatralischen, übertriebenen Ausdruck von Gefühlen, Suggestibilität, Egozentrik, Genusssucht, Mangel an Rücksichtnahme, erhöhte Kränkbarkeit und ein dauerndes Verlangen nach Anerkennung, äußeren Reizen und Aufmerksamkeit gekennzeichnet. Persönlichkeit(sstörung): hysterisch, infantil. Tritt gehäuft mit dissoziativen Konversionsstörungen auf.
Anankastische (zwanghafte) PS (F60.5)  Diese PS ist durch Gefühle von Zweifel, Perfektionismus, übertriebene Gewissenhaftigkeit, ständige Kontrollen, Halsstarrigkeit, Vorsicht und Starrheit gekennzeichnet. Es können beharrliche und unerwünschte Gedanken oder Impulse auftreten, die nicht die Schwere einer Zwangsstörung erreichen. Häufig treten depressive Verstimmungen auf.
Ängstliche (vermeidende) PS (F60.6)  Sie ist durch Gefühle von Anspannung und Besorgtheit, Unsicherheit und Minderwertigkeit gekennzeichnet. Es besteht eine andauernde Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptanz, eine Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik mit eingeschränkter Beziehungsfähigkeit. Die betreffende Person neigt zur Überbetonung potenzieller Gefahren oder Risiken alltäglicher Situationen bis zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten.
Abhängige (asthenische) PS (F60.7)  Personen mit dieser PS verlassen sich bei kleineren oder größeren Lebensentscheidungen passiv auf andere Menschen. Die Störung ist ferner durch große Trennungsangst, Gefühle von Hilflosigkeit und Inkompetenz, durch eine Neigung, sich den Wünschen anderer, v. a. Älterer, unterzuordnen, sowie durch ein Versagen gegenüber den Anforderungen des täglichen Lebens gekennzeichnet. Die Kraftlosigkeit kann sich im intellektuellen und/oder emotionalen Bereich zeigen; bei Schwierigkeiten besteht die Tendenz, die Verantwortung anderen zuzuschieben. Persönlichkeit(sstörung): asthenisch, inadäquat, passiv, selbstschädigend.
Sonstige spezifische PS (F60.8)  Exzentrisch, haltlos, narzisstisch.
Narzissmus ist eine Störung des Selbstwertgefühls, die als Minderwertigkeits- oder überzogenes Selbstgefühl auftritt. Die narzisstische PS geht mit einer ständigen Angst und Unsicherheit einher, das „falsche“ Ich nach außen zu zeigen. Die Patienten zeigen ein durchgängiges Muster von Großartigkeit in Fantasie (grenzenloser Erfolg, ideale Liebe) und Verhalten (verlangt besondere Anerkennung, Aufmerksamkeit, Bewunderung). Sie reagieren überempfindlich auf Kritik und Einschätzung anderer und zeigen einen Mangel an Einfühlungsvermögen. Abbildung 13.2 zeigt eine Frau, die sich ähnlich wie Narziss in der Mythologie selbstverliebt betrachtet. Heute steht im DSM-5 unter Narzissmus: Ein tief greifendes Muster von Großartigkeit (in Fantasie oder Verhalten), Bedürfnisse nach Bewunderung und Mangel an Empathie. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens fünf Kriterien in Tabelle 13.2 müssen erfüllt sein.
Kombinierte oder andere PS  Wenn nach den allgemeinen Kriterien PS vorliegen, diese aber keine spezifischen Symptomenmuster zeigen oder Kombinationen der verschiedenen Symptome obiger PS bieten.

Allen PS gemeinsam sind die bestehende Unflexibilität und Starrheit der dominierenden Charakterzüge.

Epidemiologie
Die Prävalenzangaben der PS liegen in Deutschland bei etwa 11 %.
Die häufigsten Formen sind:
  • Borderline-PS

  • Histrionische PS

  • Dissoziale PS

  • Abhängige PS

Die Geschlechtsverteilung ist unterschiedlich und hängt von der jeweiligen PS ab.
Pathogenese und Psychodynamik
Persönlichkeitsstörungen haben eine komplexe Genese. Jede PS entsteht aus verschiedenen Defiziten in Anlage, Umwelt und/oder sozialem Umfeld.
Psychodynamisch wird die Entstehung von PS durch Störungen in den einzelnen frühkindlichen Entwicklungsphasen erklärt (Tab. 13.3). Eine Störung z. B. durch Missbrauch, Traumata etc. in einer bestimmten Phase lässt sich auf eine Verhaltensstörung zurückführen.
Narzissmus
In den ersten 2 Lj. entwickelt sich das Selbstgefühl. Diese NarzissmusEntwicklung findet während des Individuationsprozesses und der ersten Zeit danach statt. Nach Abschluss des Individuationsprozesses benötigt das kohärente, aber labile Selbst noch Unterstützung in Form von empathischer Spiegelung und Anerkennung der Individualität des Kinds, Berechtigung und Bestätigung der kindlichen Bedürfnisse, Bewunderung seiner Größe. Bei der narzisstischen PS kann der Individuationskonflikt relativ stabil verarbeitet werden, doch treten hier die Störungen in der Anschlussphase auf. Wenn die empathische Spiegelung durch die Mutter bei einzelnen Gefühlsäußerungen (z. B. Aggressionen) ausbleibt oder in übermäßiger Form stattfindet („Overprotection“), so entsteht beim Kind der Eindruck von Ablehnung. Als Reaktion darauf und als Schutz vor Liebesentzug spaltet das Kind die missachtete Gefühlsqualität ab. Dadurch kommt es jedoch zu einem Ungleichgewicht, das sowohl Spannungen als auch eine generelle Selbstunsicherheit verursacht. Winnicott bezeichnet dieses unsichere Selbst als falsches Selbst. Man unterscheidet primären und sekundären Narzissmus: Ein primärer Narzissmus liegt in der oralen und analen Phase vor, in denen das Interesse und die Libido des Kinds ausschließlich auf die eigene Person gerichtet sind. Er ist physiologisch und kann als „Durchgangsstadium“ angesehen werden. Später bezieht sich das Interesse/die Libido sowohl auf die eigene als auch auf andere Personen im Umfeld. Von sekundärem Narzissmus spricht man, wenn dieses Interesse an Personen in der Außenwelt verschwindet und wieder ausschließlich auf die eigene Person gerichtet wird.
Borderline
Die Störungen:Borderlinevulnerable Phase für die Entwicklung einer Borderline-StörungBorderline-Persönlichkeit ist die frühe Individuationsentwicklung. Diese fällt in das 1. und 2. Lj. und ist normalerweise spätestens mit dem 18. Lebensmonat abgeschlossen. Sowohl Mangelerlebnisse und Beeinträchtigungen in dieser Zeit als auch Realtraumatisierungen nach Abschluss der vulnerablen Kindheitsphasen (besonders durch Inzesterlebnisse oder andere Gewalterfahrungen) können zur Entstehung einer Borderline-Persönlichkeit führen. In der Individuationsentwicklung muss der Säugling zwei Fähigkeiten erlernen:
1. die Differenzierung von Selbst- und Objektbildern (Bilder von anderen Personen in sich), was beinhaltet, dass er schrittweise eine eigene Persönlichkeit entwickelt, und 2. die Vereinigung von gegensätzlichen Qualitäten eines Objekts, d. h., er muss lernen, dass eine Person verschiedene, auch gegensätzliche Funktionen ausüben kann (z. B., dass die Mutter ihn füttern und trösten, aber auch bestrafen kann). Bis zum erfolgreichen Abschluss dieser Phase bestehen im Inneren des Säuglings also lediglich Teilobjektbeziehungen (jeder einzelnen Funktion wird eine Person zugeordnet, mehrere Zuordnungen zu einer Person sind nicht möglich). Durch diese Spaltungsprozesse projiziert der Säugling auf einige Objekte alles „Böse“, andere Objekte werden als Gegengewicht mit „guten“ Fähigkeiten ausgestattet. Durch diese Polarisierung der Objektvorstellungen ist es ihm möglich, sich (v. a. bei quälenden Erlebnissen wie Versagungen, mangelnder Zuwendung u. Ä.) zu trösten und gleichzeitig bestehende Spannungen abzubauen. Diese Spaltungsprozesse sind typisch für die Individuationsentwicklung, sollten jedoch bis zum Ende dieser Phase stabil verarbeitet werden. Störungen in der Verarbeitung der Spaltungsprozesse treffen auf ein völlig unreifes Ich. Folglich wirken sich solche Störungen auf mehrere Grundstrukturen aus: auf basale Ich-Funktionen, auf das Selbstgefühl, auf die Beziehungen zu anderen Menschen. Bei Menschen, die eine gestörte bzw. nur unzureichend bewältigte Individuationsentwicklung erlebt haben, können die Spaltungsprozesse reaktiviert und gezielt als (unreife) Spaltungsabwehr zur Konfliktbewältigung eingesetzt werden. Diese Spaltungsabwehr führt zu einer Aufspaltung von Vorstellungen, Affekten etc. So kann z. B. ein Gefühl der Wut auf eine geliebte Person mittels Spaltungsabwehr auf zwei Arten verarbeitet werden:
    • a.

      Die Wut wird auf eine andere Person projiziert (es entstehen sehr polare Beziehungen).

    • b.

      Die Wut wird verleugnet, die Person wird weiterhin als „nur gut“ erlebt, bis es irgendwann zur Entwertung kommt und sie als „nur schlecht“ erlebt wird (unter Verleugnung der positiven Anteile).

Durch die Spaltungsabwehr (zusammen mit anderen frühen Abwehrmechanismen) wird die Wahrnehmung der Realität verzerrt und werden instabile Beziehungen vor dem Zerbrechen geschützt.
In psychodynamischer Sicht ist die Borderline-Persönlichkeit aufgrund der basalen Ich-Schwäche und des fragilen Selbstgefühls besonders bedroht zu dekompensieren. Die innere Welt der Borderline-Persönlichkeiten ist angefüllt mit aggressiven und destruktiven Fantasien. Aufgrund dessen werden viele alltägliche Belastungen von den Betroffenen umgedeutet und erhalten subjektiv die Bedeutung eines Angriffs auf das Selbstgefühl. Die Borderline-Persönlichkeiten setzen alle verfügbaren Abwehrmechanismen (v. a. die Spaltungsabwehr) ein, um den vermeintlichen Angriff zu bewältigen. Gelingt dies nicht, so kommt es zu einer Dekompensation. Die o. g. subjektive Umdeutung von Geschehnissen erklärt, warum keine spezifischen, einschneidenden Auslösesituationen nötig sind, um eine Dekompensation zu bewirken. Es handelt sich oft um eine Vielzahl kleinster Verletzungen, die das Sicherheitsgefühl der Borderline-Persönlichkeiten dermaßen gefährden, dass ein Zerfall der Persönlichkeit stattfindet (Desintegration). Diese Desintegration der Persönlichkeit ist ein akutes Krankheitsbild, das man mit dem Begriff Borderline-Syndrom beschreibt. Die Patienten sind nicht auf bestimmte Symptome oder Erscheinungsbilder festgelegt, sondern können wahllos alle Symptome produzieren. Manchmal steht ein Symptom im Mittelpunkt, doch meist bestehen mehrere nebeneinander. Zum Teil häufen sich die Symptome derart, dass sich ein chaotisches klinisches Bild ergibt, welches man als Panneurose bezeichnet. Beim Borderline-Syndrom kommt es zu einer PanneuroseVerstärkung der Besonderheiten und Störungen der Borderline-Persönlichkeiten, v. a. zu Kontaktabbrüchen und Affekt- bzw. Impulsdurchbrüchen (Wutausbrüche, durchbruchartige perverse Handlungen, Selbstverletzungen, Alkohol- und Drogenexzesse). Die Desintegration oder die Bedrohung durch diese ist verbunden mit panischer Angst, Fragmentierungserlebnissen, depressiven Leeregefühlen und einer Lockerung des Realitätsbezugs mit zeitlich begrenztem Auftreten von Halluzinationen und Wahnerlebnissen (auch mit Selbstbeschädigungen und dissoziativen Zuständen). Zur Abwehr dieser extremen Begleitzustände der Desintegration werden alle verfügbaren Abwehrmechanismen eingesetzt. Sie sollen die panischen Ängste binden und den Zerfall des Selbst verhindern. Durch die Abwehrversuche entstehen – als Kompromiss zu verstehen – zahlreiche Symptome, die wesentlichen Zwangsgedanken, phobische Ängste, Konversionssymptome und dissoziative Zustände.
Therapie
Die Therapie von PS ist schwierig. Sie dauert Jahre und ist häufig nicht erfolgreich. Je nach PS und Patientencharakter gibt es unterschiedliche Ansätze und Möglichkeiten.

Exkurs

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)

dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Die DBT wurde in den 1980er-Jahren von der amerikanischen Psychologin Marsha M. Linehan, M.Linehan als störungsspezifische Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt. Auf der kognitiven Verhaltenstherapie basierend, enthält sie auch Elemente anderer Therapierichtungen, u. a. fernöstliche Meditationstechniken. Die DBT war ursprünglich als ambulante Therapieform konzipiert, inzwischen wird sie jedoch auch erfolgreich im stationären Setting praktiziert. Die „dialektische Strategie“ kann als eine Balance verstanden werden zwischen dem Verstehen und Respektieren eines Problems bzw. Problemverhaltens und der Erarbeitung einer Veränderung dieses Problems. Die Gegensätze in der Welt des Patienten werden herausgearbeitet, um sie aufzulösen und schrittweise zu integrieren. Die DBT besteht aus 4 Modulen: Einzeltherapie, Fertigkeitentraining in der Gruppe, Telefonberatung, Supervisionsgruppe für Therapeuten.
Auch Psychopharmaka können eine unterstützende Wirkung haben.

Zusammenfassung

  • Die PS ist eine Extremvariante einer bestimmten Persönlichkeit, die andauerndes abnormes Verhaltens- und Erlebensmuster in mehreren Bereichen, wie z. B. Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung, Denken und Beziehungen zeigt.

  • PS treten mit einer Prävalenz von etwa 11 % auf.

  • Man kann zwischen paranoider, schizoider, histrionischer, dissozialer, Borderline-, ängstlicher, abhängiger, anankastischer und passiv-aggressiver PS unterscheiden.

  • Die DBT stellt eine störungsspezifische Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung dar.

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