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B978-3-437-42358-1.00028-8

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978-3-437-42358-1

Die berühmte Couch von Sigmund Freud.

[J792-002]

Übersicht der verschiedenen psychoanalytischen Behandlungsverfahren.Psychotherapie:tiefenpsychologisch fundiertePsychotherapie:analytischePsychoanalyse:klassische

Tab. 28.1
Klassische Psychoanalyse Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Frequenz 3–4 pro Woche, unbegrenzt 2–3 pro Woche, ca. 200–300 h 1–2 pro Woche, ca. 25–80 h
Setting Couch-Sessel-Arrangement Couch-Sessel-Arrangement Face-to-face-Arrangement
Dauer 2–4 Jahre 2–3 Jahre 1–3 Jahre
Ziele Umstrukturierung der Persönlichkeit Strukturelle Veränderungen Reifere Verarbeitungen und Manifestationen unbewusster Konflikte in aktuellen Lebensumständen

Psychodynamische Psychotherapieverfahren

Definition
Die heutigen psychodynamischen Therapieverfahren umfassen zwar verschiedene Psychotherapie:VerfahrenTherapierichtungen und „Schulen“, basieren jedoch nach wie vor auf den Erkenntnissen Sigmund Freuds (s. u.). Neurosen entstehen demnach durch eine Reaktivierung ungelöster, verdrängter frühkindlicher Konflikte, ausgelöst durch eine „Versuchungs- und Versagenssituation“. Die psychodynamische Behandlung strebt Konfliktbearbeitung und -bewältigung an und führt so letztendlich zu einer Nachreifung der Persönlichkeit.
Anspruch der psychodynamischen Therapieverfahren ist es, nicht nur die Symptome, sondern auch die Störung selbst zu behandeln, frei nach dem Credo: „Erkenne dich selbst!“
Ursprung
Ihren Ursprung haben die psychodynamischen Therapieverfahren in der von Sigmund Freud (1856–1939) Ende des 19. Jh. entwickelten klassischen „Redekur“. Mithilfe dieser Behandlung, in der die Patienten, auf der berühmten Couch (Abb. 28.1) liegend, „freie Assoziationen“ äußern sollten, wollte Freud unbewusste Triebkonflikte reaktivieren und anschließend deuten. Inzwischen haben sich aus dieser Methode verschiedene Therapieverfahren entwickelt. Gemeinsam ist allen jedoch die Wende von Triebkonflikten zu Beziehungsmustern und -konflikten als Ursache psychischer Störungen. Probleme des Selbstwertgefühls und in den Interaktionen des Patienten spielen ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Entstehung psychischer Erkrankungen. Die verschiedenen psychodynamischen Behandlungsverfahren stützen sich heute außerdem zunehmend auf die Erkenntnisse der Säuglingsforschung (der Säugling als kommunizierendes und soziales Wesen), der Bindungstheorie (J. Bowlby) und der modernen Neurowissenschaften (Gehirnforschung). Die Bindungstheorie besagt, dass Bindungsstile hauptsächlich in der frühen Kindheit durch die Beziehung zur Mutter geprägt werden und Bindungsstörungen als Grundlagen seelischer Störungen anzusehen sind. Die modernen Neurowissenschaften weisen wesentliche Prägungen neuronaler Netzwerke ebenfalls in der frühen Kindheit auf.
Grundannahme
Psychodynamische Behandlungsverfahren gehen von mehreren Grundannahmen aus, z. B.:
  • Psychologie des Unbewussten, also der Annahme, dass psychische Störungen und bestimmte körperliche Symptome aus unbewussten, verdrängten Konflikten entstehen, die reaktiviert werden. Symptome entsprechen Lösungsversuchen bzw. misslungenen Verarbeitungsversuchen dieser Konflikte (Konfliktmodell, Kap. 5). Entwicklungsdefizite (Defizitmodell) und traumatische Erlebnisse (Traumamodell) spielen zusätzliche Rollen.

  • Persönlichkeitsmodell nach S. Freud (Kap. 5)

  • Psychoanalytische Entwicklungstheorie (Kap. 4)

  • Verschiedene Abwehrmechanismen (Kap. 5)

  • Konflikt-, Selbst- und Objektpsychologie (Kap. 5)

  • Theorie der Übertragung und Gegenübertragung sowie Analyse dieser Phänomene (s. u.)

Modelle
Modell der Übertragung und Gegenübertragung  Die Theorie der Übertragung und Psychotherapie:ModelleGegenübertragung spielt eine zentrale Rolle für die psychodynamischen Behandlungsverfahren. In der Kommunikation jeder menschlichen Interaktion findet ebenso wie in der Therapie automatisch eine Übertragung vonseiten des Patienten statt, indem er unbewusst Erwartungen an den Therapeuten richtet, die aus Erfahrungen mit früheren Bezugspersonen stammen. Es ist Aufgabe des Therapeuten, diese Übertragung zu erkennen und gezielt mit ihr zu arbeiten, z. B. indem er die in ihn hineinprojizierte Vaterrolle (bzw. Mutter-, Geschwister-, Partner- oder Freundesrolle) annimmt, um aus dieser Position unbewusstes Material zu aktivieren.
Auch die Gegenübertragung, also die Gefühle und Einstellungen, die ein Patient beim Therapeuten auslöst, kann dieser gezielt für die therapeutische Arbeit nutzen und z. B. zur Diagnostik verwenden.
Strukturmodell der Seele  Freud postulierte die drei Instanzen der Persönlichkeit: das Es, welches Strukturmodell, Freud<2002>Triebimpulse beinhaltet, das Ich, welches eine Entscheidungsinstanz nach dem Realitätsprinzip darstellt, und das Über-Ich, die sog. moralische und elterliche Instanz (Kap. 5).
Stufenmodell psychosozialer Entwicklung  Freud beschrieb die Entwicklung der menschlichen Grundbedürfnisse in Stufenmodell, Freud<2002>mehreren Entwicklungsphasen, die jeder Mensch durchläuft. Traumatisierungen in den einzelnen Phasen führen zu phasenspezifischen neurotischen Störungen. Es wird von folgenden Phasen ausgegangen (Kap. 4):
  • Oral-sensorische Phase (1. Lj.)

  • Anal-muskuläre Phase (2. und 3. Lj.)

  • Phallisch-ödipale Phase (4. und 5. Lj.)

  • Latenzphase (6. Lj. bis Pubertät)

  • Pubertät und Adoleszenz

Techniken/Methoden
Den psychodynamischen Behandlungsverfahren können heute drei Verfahrensgruppen zugeteilt werden:
  • Klassische Psychoanalyse

  • Analytische Psychotherapie

  • Psychodynamische Psychotherapie (TFP)

Diese Gruppen unterscheiden sich nach Therapiedauer, Behandlungsfrequenz, Art des Behandlungssettings, Behandlungszielen und Merkmalen der psychotherapeutischen Technik (Tab. 28.1).
Klassische Psychoanalyse
Die klassische Psychoanalyse, wie sie von Sigmund Freud, von der Erkrankung der Hysterie ausgehend, entwickelt wurde, will die unbewusste Persönlichkeit, ihre Konflikte und deren lebensgeschichtliche Verarbeitung erforschen und dem bewussten Ich (Persönlichkeitsmodell nach Freud, Kap. 5) des Patienten verfügbar machen.
Unbewusst gewordene konflikthafte Beziehungserfahrungen werden vom Patienten emotional und lebendig in der gegenwärtigen therapeutischen Beziehung inszeniert. Hierbei kommt es zu einer Wiederbelebung infantiler Gefühle (Regression) gegenüber primären Bezugspersonen (insbesondere den Eltern) und einer Übertragung dieser Gefühle auf den Analytiker. Zudem können sich unbewusste Widerstände gegen die Wahrnehmung des zuvor verdrängten Materials und den Therapeuten entwickeln. Die Bearbeitung dieser Widerstände im Rahmen der Widerstandsanalyse spielt in der Therapie eine wichtige Rolle.

Widerstands- und Übertragungsanalyse sind die Kernelemente der klassischen Psychoanalyse.

Ehemals verdrängte Probleme müssen in verschiedenen Alltagssituationen durchgearbeitet und ihre Bewältigung geübt werden, um neue Erfahrungen in die Persönlichkeit integrieren zu können.
Ziele der Behandlung sind die Auflösung entstandener Übertragungsneurosen (Neurosen, die nach Freud in der Lage wären, die sog. Übertragung in der Therapie auszubilden: Hysterie, phobische Neurosen, neurotische Depression, Zwangsneurosen) und letztendlich eine strukturelle und dauerhafte Umstrukturierung der Persönlichkeit des Patienten.
Das klassische Behandlungssetting besteht aus einem Couch-(manchmal auch Sessel-)Arrangement. Die Position des Analytikers außerhalb des Blickfelds des Patienten soll dessen freie Assoziation fördern, eine entspannte Situation herstellen und dem Analytiker eine gleichschwebende Aufmerksamkeit erleichtern.
Zu Beginn der analytischen Behandlung dient die sog. tiefenpsychologische Anamnese bzw. das psychoanalytische Erstinterview als diagnostisches und prognostisches Instrument. Hierbei wird im Besonderen auf die biografischen Daten, ihren subjektiven Zusammenhang, Beziehungsaspekte und deren Dynamik (Übertragung, Gegenübertragung, Widerstand) geachtet. Gleichzeitig wird ein Arbeitsbündnis zwischen Patient und Therapeuten gebildet. Für den Analytiker gilt, dass er eigene Meinungen nicht äußert und außerhalb der Therapie keinen Kontakt zum Patienten oder zu Angehörigen unterhält (Abstinenzregel). Laut Freud soll der Analytiker eine „Spiegelhaltung“ einnehmen, also undurchsichtig für den Patienten sein und nur das widerspiegeln, was ihm geboten wird. Die Hauptaktivität des Analytikers besteht in der Deutung der freien Assoziationen, des Widerstands und der Übertragungen des Patienten.
Analytische Psychotherapie
Die analytische Psychotherapie wurde durch Freuds Schüler C. G. Jung aus der Psychotherapie:analytischeklassischen Psychoanalyse abgeleitet und wird heute in unterschiedlichen Jung, C.G.Verfahren unabhängig von der speziellen Psychoanalyse Jungs angewandt:
Langzeittherapie  Die analytische Langzeittherapie stellt eine Einzelbehandlung dar, bei der sich im Vergleich zur klassischen Psychoanalyse Patient und Therapeut gegenübersitzen und die alltäglichen Konflikte des Patienten stärker in die Therapie mit einbezogen werden. Gesellschaftliche Beziehungen, Lebensstilanalyse, produktives Gestalten und Symboldeutung spielen u. a. eine wichtige Rolle. Der Patient soll seine inneren produktiven Kräfte im Sinne eines Nachreifungsprozesses mobilisieren.
Kurztherapie  Die Kurztherapie spielt insbesondere bei Kriseninterventionen eine Rolle mit dem Ziel der raschen Unterstützung und emotionalen Entlastung (stützender Therapieansatz) des Patienten. Als Therapieprinzipien gelten rasche Verfügbarkeit, Begrenzung der Therapieziele, kurze Therapiedauer und das Verbleiben im Hier und Jetzt. Zu den Behandlungstechniken gehören Stützen, Beraten, Klären und Konfrontieren. Die Dauer der Behandlung beträgt ca. 25–40 h. Im Anschluss an eine Kurzzeittherapie muss geprüft werden, ob der Patient einer weiteren (ambulanten) Langzeittherapie oder sonstiger sozialer Unterstützung bedarf.
Fokaltherapie  Bei der Fokaltherapie dreht sich die Behandlung fast ausschließlich um einen bestimmten, vorher genau definierten Konflikt (z. B. Partnerschaftskrise), es wird also unter Aussparung weiter greifender Konfliktthemen ein Fokus festgelegt. Die Behandlungsdauer umfasst etwa 15–40 Sitzungen.
Analytische Gruppentherapie  Im Rahmen der analytischen Gruppentherapie werden gezielt Interaktionen zwischen einzelnen Gruppenteilnehmern untereinander sowie zwischen der Gruppe und dem Therapeuten beobachtet und interpretiert. Es soll ein produktiver Gruppenprozess in Gang gesetzt werden, um auf entstehende Übertragungen, Gegenübertragungen und Widerstände eingehen zu können und mit ihnen zu arbeiten.
Die Gruppe an sich stellt zudem ein wichtiges therapeutisches Werkzeug dar und kann verschiedene psychotherapeutische Aufgaben übernehmen. So kann sie z. B. einen supportiven Einfluss auf den Patienten haben und ihm Hoffnung vermitteln, wie auch umgekehrt der Patient altruistisch wirken und so sein Selbstwertgefühl steigern kann. Der Patient kann durch die Gruppe wichtige Rückmeldungen erhalten und anhand der Modellfunktion anderer Gruppenteilnehmer positive Verhaltensweisen übernehmen. Häufig ist auch die Einsicht bezüglich eigener Konflikte in der Gruppe leichter zu erlangen als in der Einzeltherapie.
In diese Verfahren sind Ansätze aus Nachbarwissenschaften wie der Sozialpsychologie und der Soziologie eingegangen.
Ziele der analytischen Psychotherapie sind die strukturelle Veränderung des Patienten, die Auflösung pathologischer Konflikte und das Anstreben reiferer Konfliktlösungen.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TFP)/psychodynamische Therapie
Die TFP fasst folgende Behandlungsverfahren Psychotherapie:tiefenpsychologisch fundiertezusammen:
  • TFP von mittlerer Dauer (Kurztherapie, Gestalttherapie): Bei dieser Therapie stehen unbewusste aktuelle Konflikte im Mittelpunkt der therapeutischen Arbeit. Übertragungs- und Widerstandsanalysen sollten sich möglichst nur auf den umschriebenen Konflikt beziehen, und regressiven Tendenzen des Patienten sollte entgegengesteuert werden. Die Therapiedauer umfasst 25–40 Sitzungen.

  • Supportive Psychotherapie: Diese Therapieform entspricht einer stützenden, „zudeckenden“ Behandlung im Rahmen einer Kurzpsychotherapie. Die Anteilnahme und der Zuspruch des Therapeuten spielen hier eine wichtigere Rolle als „aufdeckendes“ therapeutisches Arbeiten. Der Patient soll vorrangig stabilisiert und entlastet werden.

  • Tiefenpsychologisch fundierte und psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie

  • Andere Verfahren mit geringfügigen Unterschieden

Die in der Gegenwart und im alltäglichen Lebensumfeld des Patienten auftretenden abgeleiteten Konflikte und Manifestationen von Entwicklungsstörungen, insbesondere aus seinen aktuellen interpersonellen Beziehungen heraus, werden vom Psychotherapeuten bearbeitet und gedeutet. Insgesamt spielt dieser eine aktivere und strukturiertere Rolle als in der Psychoanalyse, eine stützende Behandlungstechnik ist wichtig. Die klassischen psychoanalytischen Phänomene wie Übertragung und Widerstand sind zu vernachlässigen.
Das Behandlungssetting besteht am häufigsten aus einem Face-to-face-Arrangement.
Ziele der psychodynamischen Therapie sind die Symptomverringerung und -auflösung, keine Veränderung der Gesamtpersönlichkeitsstruktur wie in der Psychoanalyse. Im Vergleich dazu werden Regression oder Übertragungsneurosen in dieser Therapieform begrenzt. Es geht eher darum, unbewusste Übertragungen in der therapeutischen Beziehung bewusst zu erleben und auf Beziehungen im Alltag zu übertragen. So kann der Patient aus der Beziehung zum Therapeuten neue, korrektive emotionale Erfahrungen sammeln.
Indikationen
Klassische Psychoanalyse  Die Indikation stellt sich bei neurotischen Erkrankungen, insbesondere Symptomneurosen, und den PS.
Voraussetzung für eine Psychoanalyse sind ausgeprägter Leidensdruck, hohe Therapiemotivation, ausreichende Introspektionsfähigkeit und Ich-Stärke.
Es erfordert breite klinische Erfahrungen, um beurteilen zu können, in welchen Fällen eine klassische Psychoanalyse hilfreich und unter welchen Umständen sie auch schädlich sein kann. In universitären Psychotherapieambulanzen werden in ca. 2–5 % Indikationen für eine solche Form von Psychotherapie gestellt.
Analytische Psychotherapie  Sie wird bei Patienten angewandt, bei denen ein akutes Krankheitsgeschehen als Folge eines umschriebenen unbewussten Konflikts vorliegt. Solche umschriebenen unbewussten Konflikte sind z. B. Trennungssituationen, die zur Aktualisierung früherer traumatischer Trennungserfahrungen führen, so mobilisiert werden und in depressiven Verarbeitungen resultieren. Aber auch biologische Veränderungen, wie z. B. eine depressive Entwicklung durch hormonelle Umstellung in der Menopause bei Frauen, können eine Indikation sein.
Die analytische Psychotherapie verlangt eine relativ stabile Persönlichkeitsstruktur des Patienten.
TFP  Sie ist bei Patienten indiziert, bei denen eine Umstrukturierung der Persönlichkeit (klassische Psychoanalyse) während der Behandlung nicht erforderlich oder nicht möglich ist. Sie ist daher zum einen bei Patienten mit umschriebenen Problemen, zum anderen aber auch bei Patienten mit schweren PS und chronifizierten neurotischen Beeinträchtigungen anwendbar. Patienten mit psychotischen Episoden können ebenfalls profitieren.

Zusammenfassung

  • Die psychoanalytischen Therapieverfahren streben Konfliktbearbeitung unbewusster intrapsychischer Konflikte an und führen so letztendlich zu einer Nachreifung der Persönlichkeit. Ihren Ursprung haben sie in der von Sigmund Freud entwickelten klassischen „Redekur“.

  • In ihren Grundannahmen stützen sich die psychoanalytischen Behandlungen u. a. auf das Modell der Übertragung und Gegenübertragung, das Strukturmodell der Seele und das Stufenmodell psychosozialer Entwicklung.

  • Es gibt heute drei Verfahrensgruppen psychoanalytischer Behandlungen:

    • Klassische Psychoanalyse, deren Kernelemente Übertragungs- und Widerstandsanalysen sind, möchte eine Wiederbelebung infantiler Gefühle (Regression) zur therapeutischen Nutzung bewirken. Ziel ist eine dauerhafte Umstrukturierung der Persönlichkeit. Die Frequenz beträgt 3–4 pro Woche in einem Couch-Sessel-Arrangement über einen Zeitraum von mehreren Jahren.

    • Analytische Psychotherapie kommt in Form von Langzeittherapie, Kriseninterventionen oder Gruppentherapien zum Einsatz. Ihr Ziel ist, strukturelle Veränderungen beim Patienten in einem Rahmen von 2–3 h pro Woche über 2–3 Jahre zu bewirken.

    • Psychodynamische (tiefenpsychologisch fundierte) Psychotherapie fokussiert auf aktuelle interpersonelle Beziehungen mit dem Ziel einer reiferen Verarbeitung unbewusster Konflikte in aktuellen Lebensumständen. In einem Face-to-face-Arrangement werden 1–2 h pro Woche in einem Zeitraum von 1–3 Jahren abgehalten.

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