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B978-3-437-42358-1.00021-5

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Psychosomatik in der Dermatologie

Die Haut, das größte Organ des Körpers, gilt als „Spiegel der Seele“. Wir kennen alle die psychosomatischen Wechselwirkungen beim „Erröten aus Scham“, wenn wir uns „in unserer Haut wohlfühlen“ oder „aus der Haut fahren könnten“.

Neurodermitis

Definition
Die Neurodermitis (atopische Dermatitis, atopisches Ekzem, endogenes Ekzem)Neurodermitis ist eine chronisch juckende Entzündung der Haut. Betroffen sind v. a. Patienten, in deren persönlicher Anamnese oder Familienanamnese atopische Krankheiten, v. a. Asthma bronchiale oder Rhinoconjunctivitis allergica (Heuschnupfen), vorkommen.

Als Ekzem bezeichnet man eine Entzündungsreaktion der Haut mit Juckreiz.

Eine Atopie ist die klinische Manifestation einer durch genetische Prädisposition vorherrschenden Überempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp (Typ I). Dabei bewirken allergenspezifische IgE-Moleküle eine Degranulation von biologisch wirksamen Substanzen wie Histamin und Serotonin aus Mastzellen bzw. anderen immunkompetenten Zellen der Haut. Klinische Manifestationsformen sind die Neurodermitis, die Rhinitis allergica und das allergische Asthma bronchiale.

Die Patienten leiden unter Pruritus (Juckreiz), Rötung, Schuppung, Nässen und Krustenbildung. Beim Säugling sind meist erst die Streckseiten befallen. Die Manifestation am behaarten Kopf und an den Wangen bezeichnet man als Milchschorf. Häufigste Lokalisationen sind beim Erwachsenen v. a. Gelenkbeugen, Gesicht und Hals.
Neurodermitis wird durch die Basissymptome Juckreiz, familiäre Disposition, typische Prädilektionsstellen und eigene Anamnese mit Allergien definiert (nach Hanifin und Rajka).
Symptome, die häufig vorhanden sind, wie Juckreiz beim Schwitzen, Nahrungsmittelintoleranzen und weißer Dermografismus, bedingen nicht die Diagnose, sind aber als fakultative Symptome häufig vorhanden.
Epidemiologie
Die Häufigkeit der Erkrankung wird auf etwa 3 % geschätzt. Mehr als 50 % der Fälle treten im 1. Lj. auf. Die Wahrscheinlichkeit, eine Neurodermitis zu entwickeln, steigt bei familiärer Vorbelastung (wenn beide Eltern betroffen sind, ca. 60 %).
Pathogenese und Psychodynamik
Eine genetische Disposition ist für atopische Erkrankungen gesichert. Als Auslöser der Neurodermitis nimmt man ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren an. So spielen neben der auch durch Allergene hervorgerufenen Atopie Klimafaktoren, Irritation durch Kleidung oder Umwelt und psychische Faktoren eine Rolle. Es konnte gezeigt werden, dass bei emotionaler Erregung wie Wut oder Ärger Juckreiz psychisch ausgelöst werden kann. Patienten geben zu ca. 70 % psychische Einflüsse an. Neurodermitis stellt eine deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität dar, Depression und Angststörungen sind häufige Komorbiditäten. Patienten haben oft Probleme in der Krankheitsverarbeitung, Mütter erkrankter Kinder fühlen sich hilflos, da sie mit ihrer emotionalen Zuwendung dem Kind letztlich nicht helfen können. Es ergibt sich ein Teufelskreis aus Jucken und Kratzen. Bei unerträglichem Juckreiz kratzt der Patient, was kurzfristig (wahrscheinlich wegen der Schmerzüberlagerung) zu einer Linderung führt, anschließend entsteht jedoch an der aufgekratzten Haut durch die mechanisch hervorgerufene Entzündung wieder ein verstärkter Juckreiz, auf den mit Kratzen reagiert wird, etc. Dieser Teufelskreis kann auch durch psychische Anspannung ausgelöst werden, dabei wird das Kratzen zur Spannungsreduktion eingesetzt.
Differenzialdiagnose
Ekzeme und Prurigo anderer Ursache (z. B. Kontaktekzem, Urtikaria, Mykosen oder bei Niereninsuffizienz) und Skabies (Krätze) müssen differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.
Therapie
Neben einer dermatologischen Behandlung zur Wiederherstellung der defekten Hautbarriere im Rahmen eines Stufenprogramms (Basistherapie, differente Therapie und antientzündliche Therapie) ist v. a. eine Hilfestellung beim Umgang mit Juckreiz und Kratzen für den Patienten wichtig. Durch ein Kratztagebuch kann der Patient psychische und sonstige Einflussfaktoren auf Kratzen und Juckreiz herausfinden, außerdem ergibt sich dadurch der positive Effekt der Selbstkontrolle.

Urtikaria (Nesselsucht)

Definition
Bei der Urtikaria (lat. urtica = UrtikariaNessel) kommt es zum flüchtigen NesselsuchtAuftreten stark juckender, exanthematischer Quaddelbildungen, manchmal in Kombination mit einem Angioödem (Quincke-Ödem). Die Quaddeln entstehen durch die Freisetzung von Mediatorsubstanzen (v. a. Histamin, Prostaglandine, Leukotriene) aus Mastzellen. Diese Substanzen bewirken durch eine Vasodilatation eine vorübergehende Erhöhung der Gefäßpermeabilität, die den Plasmaaustritt in das Gewebe erleichtert.
Ab einer Dauer von 6 Wochen spricht man von einer chronischen Urtikaria.
Epidemiologie
Die Urtikaria kommt mit einer Lebenszeitprävalenz von 7–15 % sehr häufig in der Bevölkerung vor. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
Pathogenese und Psychodynamik
Die Histaminfreisetzung aus den Mastzellen wird durch physikalische Einflüsse (Hitze, Kälte, Druck), allergische Mechanismen (durch Allergene wie Medikamente und Nahrungsbestandteile, IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion vom Soforttyp) und andere, nichtallergische Einflüsse (sog. Intoleranzphänomene gegenüber Medikamenten oder Farbstoffen) ausgelöst. Vor allem bei chronischer Urtikaria spielen psychische Faktoren eine große Rolle.
In Belastungssituationen (Life events), die in mindestens einem Drittel der Fälle dem Auftreten der Urtikaria vorausgehen, reagieren die Patienten mit einer vermehrten Ausschüttung von Mediatorsubstanzen.
Im Gegensatz zu anderen psychosomatischen Krankheitsbildern findet man bei der Urtikaria mit > 30 % ein sehr hohes Maß an psychischer Komorbidität. Vor allem erhöhte Ängstlichkeit und Depressivität werden beschrieben.
Differenzialdiagnose
Die Urtikaria ist eine gut abzugrenzende Erkrankung. Im Gesicht kann das autosomal-dominant vererbte hereditäre Angioödem manchmal mit einer Urtikaria verwechselt werden.
Therapie
Lässt sich ein Auslöser der Urtikaria finden, sollte er beseitigt werden (z. B. Medikamente wie ASS absetzen). Symptomatisch werden Antihistaminika gegeben, evtl. kurzfristig Glukokortikoide.
Einer Psychotherapie stehen die Patienten erfahrungsgemäß aufgeschlossen gegenüber. Zur Symptomlinderung reicht die Bearbeitung des auslösenden Konflikts z. T. aus. Viele Patienten können konkrete Life Events als Auslösesituationen angeben!
Aufgrund der hohen Komorbidität mit psychischen Störungen sollte die Diagnostik bei chronischer Urtikaria immer in Zusammenarbeit mit Dermatologen, Internisten und Psychosomatikern erfolgen.

Acne vulgaris

Definition
Die Akne ist eine multifaktorielle Erkrankung an besonders Aknetalgdrüsenreichen Hautbezirken durch Talgdrüsenhyperplasie und Verhornungsstörung der Follikel. Die Verstopfung der Follikel führt zur Bildung eines primär nicht entzündlichen Komedos (Mitesser). Sekundäre, entzündliche Effloreszenzen wie Papeln, Pusteln und Knoten können folgen. Bei der Abheilung kann es zur Narbenbildung kommen.
Untertypen
Man unterscheidet verschiedene Schweregrade der Akne:
  • Acne comedonica: Auftreten von Komedonen

  • Acne papulopustulosa: Übergang zu entzündlichen Pusteln und Papeln.

  • Acne conglobata: schwerste Form der Akne, bei der durch eine perifollikuläre Entzündung große entzündliche Knoten, Abszesse und Fisteln auch an Extremitäten und Gesäß entstehen. Die narbige Abheilung kann hypertroph (Aknekeloide) und damit auch nach Abheilung auffällig sein. Männer sind hormonbedingt häufiger betroffen als Frauen.

Aus psychosomatischer Sicht sollte man daneben folgende Akneformen abgrenzen:
  • Akne des Pubertätsalters: physiologisch → i. d. R. keine psychotherapeutische Intervention notwendig

  • Persistierende Akne: nach dem 25. Lj. beginnend, oder anhaltende Akne, die noch nach dem 25. Lj. schlimmer wird → Psychotherapie

  • Acne excoriée („Knibbelakne“): meist bei jungen Frauen anzutreffendes zwanghaftes Ausdrücken oder Knibbeln kleinster Akneeffloreszenzen, Paraartefakt → spezielle Psychotherapie (Verhaltenstherapie der Zwänge oder psychodynamische Psychotherapie)

  • Dysmorphophobe Störung bei minimaler Akne: hohe Diskrepanz zwischen objektivem Befund und subjektivem Leidensdruck → wegen Suizidtendenz dringende psychotherapeutische Behandlung

Epidemiologie
Akne ist eine der häufigsten Hauterkrankungen, ca. 85 % der Bevölkerung sind betroffen. Sie tritt in der Pubertät auf und kann bis zum 30. Lj. anhalten. Je früher der Beginn, desto schwerer ist meist der Verlauf.
Pathogenese und Psychodynamik
Disponierende Faktoren für eine Akne wie Seborrhö und Talgdrüsenbeschaffenheit werden vererbt. In der Pubertät kommt es dann durch den Androgeneinfluss zu einer Vergrößerung der Talgdrüsen und einer Zunahme der Talgproduktion. Eine Proliferation des Follikelepithels mit Hyperkeratose führt zum Verschluss des Talgdrüsenfollikels, der sich unterhalb der Keratose aufweitet und mit Lipid gefüllt ist. Der Komedo hat sich entwickelt.
Mit der Komedobildung steigert sich die Proliferationsrate von P. acnes, einem die Haut besiedelnden Propionibakterium. Über chemotaktisch aktive Entzündungsmediatoren setzt dieser Keim die Komplementkaskade in Gang, die zur Entstehung der sekundären Effloreszenzen führt. Es konnte gezeigt werden, dass Stress einen negativen Einfluss auf die Effloreszenzentwicklung hat.
Vor allem steht bei vielen Aknepatienten aber die Entstellungsproblematik im Vordergrund.
Häufig haben Aknepatienten Minderwertigkeitsgefühle und Probleme im affektiven Kontakt zu anderen, die durch Vermeidungsreaktionen wiederum verstärkt werden. Es besteht keine Korrelation zwischen objektivem Befund und subjektivem Krankheits-/Entstellungswert!
Therapie
Neben der kausalen dermatologischen Behandlung kommen verhaltenstherapeutische Verfahren, psychoanalytische Psychotherapie und Psychoanalyse infrage.

Zusammenfassung

  • Die Haut ist unsere erste Schutzschicht nach außen zur Abwehr potenzieller Krankheitserreger.

  • Hauterkrankungen stellen durch das äußerlich entstellende Bild häufig eine sekundäre psychische Belastung für die Patienten dar, primär haben psychische Faktoren wie Stress aber auch einen Einfluss auf das Erscheinungsbild der Haut.

  • Dermatologische Erkrankungen mit einer hohen psychosomatischen Relevanz sind die Neurodermitis, die Urtikaria und die Acne vulgaris.

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