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B978-3-437-42358-1.00017-3

10.1016/B978-3-437-42358-1.00017-3

978-3-437-42358-1

Prävalenz und Definition funktioneller gastrointestinaler Erkrankungen (n = 5.430).

[nach Drossman et al., 1993]

Tab. 17.1
Funktionelle Störungen (zur Diagnosestellung müssen die Symptome mindestens 3 Monate anhalten und somatische Ursachen ausgeschlossen sein!) Prävalenz in der Bevölkerung (%)
Funktionelle Störungen des Ösophagus 42,5
  • Globus: Fremdkörpergefühl im Hals, evtl. Würgen ohne Dysphagie; tritt zwischen den Mahlzeiten auf

12,5
  • Ruminationssyndrom: rezidivierende Regurgitation von Mageninhalt mit erneutem Kauen und Schlucken; ohne Übelkeit und Erbrechen

10,6
  • Funktionelle Brustschmerzen vermutlich ösophagealen Ursprungs: retrosternale Schmerzen; somatische Ursachen wie Achalasie und Reflux müssen ausgeschlossen sein.

12,8
  • Funktionelles Sodbrennen: brennende retrosternale Beschwerden ohne Entzündung des Ösophagus (Endoskopie) und ohne pathologischen gastroösophagealen Reflux (24-h-pH-Messung)

30,1
  • Funktionelle Dysphagie: Schluckstörungen. Beim Essen besteht das Gefühl, dass die Speisen im Ösophagus stecken bleiben oder ihn abnormal passieren; eine somatische Motilitätsstörung wie Achalasie oder Reflux muss ausgeschlossen sein.

7,4
Funktionelle gastroduodenale Störungen 25,4
  • Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen): epigastrische Schmerzen und Beschwerden wie Vollegefühl oder ulkusähnliche Symptome; die Beschwerden sind nicht kontinuierlich, oft ungenau und lage-/bewegungsabhängig

2,6
  • Aerophagie: Luftschlucken. Durch anschließendes wiederholtes Aufstoßen tritt nur vorübergehend eine Erleichterung von abdominellen Spannungen und Blähungen ein.

23,4
Funktionelle Darmstörungen 44,1
  • Irritabler Darm (Colon irritabile) s.u.

11,2
  • Funktionelle Obstipation: zwei oder weniger Stühle/Woche, die Patienten haben das Gefühl einer inkompletten Entleerung und müssen sich bei der Defäkation meist anstrengen. Die Stühle sind hart und klumpig.

3,6
  • Funktionelle Diarrhö: drei oder mehr Stühle/Tag, erhöhtes Stuhlgewicht (> 200g/Tag für Europäer) und ungeformte Stühle; das Vollbild eines Reizdarms liegt hier nicht vor.

1,7
  • Funktionelle abdominale Blähungen: Die abdominalen Blähungen gehen mit Völlegefühl und Spannungen einher. Ein Bezug zur Maldigestion (Laktoseintoleranz, schlecht verdaubare Nahrung wie Bohnen) besteht nicht.

30,7
Chronische abdominale Schmerzen 2,2
Der Schmerz im abdominalen Bereich muss hier zur Diagnosestellung 6 Monate anhalten. Es gibt keine Beziehung zu physiologischen Ereignissen wie Essen oder Menses. Es kommt zu Einschränkungen im Alltag.
Funktionelle Gallenstörungen 1,5
Rezidivierende, länger als 20 min anhaltende Schmerzen im Epigastrium oder rechten oberen Quadranten weisen auf eine Gallenblasendysfunktion hin. Die Schmerzen können von Übelkeit oder Erbrechen begleitet sein. Bei cholezystektomierten Patienten kann es bei einer Sphincter-Oddi-Dysfunktion zu einem weiterhin oder wieder auftretenden Schmerz kommen.
Anorektale funktionelle Störungen 26,8
  • Funktionelle Inkontinenz: wiederholte unkontrollierte Ausscheidung von fäkalem Material mindestens über 1 Monat. Klinisch finden sich Hinweise für eine nichtstrukturelle anale Sphinkterdysfunktion (erhöhte Wahrnehmungsschwelle der rektalen Füllung, schlechte Funktion des Sphincter ani internus).

7,8
  • Funktionelle anorektale Schmerzen: über 20 min andauernde rezidivierende rektale Schmerzen

11,6
  • Erschwerte Defäkation: erschwerte, anstrengende Defäkation mit dem Gefühl der inkompletten Entleerung. Durch Drücken in oder um den Anus findet ein Viertel der Betroffenen Erleichterung. Ausschluss mechanischer Ursachen.

13,8
Anteil der an funktionellen gastrointestinalen Störungen Leidenden an der Gesamtbevölkerung 69,3

Psychosomatik in der Gastroenterologie

Wie bereits deutlich wurde (Kap. 16), sind Nahrungsaufnahme und Verdauung häufig mit Emotionen gekoppelt. Lust und Unlust, Befriedigung und Frustration werden vom Säugling mit dem Stillen und Füttern verbunden und spiegeln damit die Kommunikation mit der ersten Bezugsperson wider. Auch im Erwachsenenalter bleibt eine Beziehung zwischen Nahrungsaufnahme und sozialer Umgebung wichtig.

Hinweise für den Einfluss von Emotionen auf den Gastrointestinaltrakt finden sich in Redensarten wie „Es ist zum Kotzen“, „Das schlägt mir auf den Magen“, „Es bedrückt mich“ und „Schmetterlinge im Bauch haben“.

Es gibt verschiedene Gründe und Überlegungen, warum Erkrankungen sich gerade im Magen-Darm-Trakt manifestieren:

  • Es besteht eine hohe genetische Komponente.

  • Es entwickelt sich eine Vulnerabilität („Schwächung“) dieses Organsystems in der frühen Kindheit, z. B. Bauchschmerzen oder Essensverweigerung in einer psychosozialen Belastungssituation. Später wird dann die Fixierung auf den Gastrointestinaltrakt beibehalten.

  • Das Verhalten des Menschen hat einen bekannten Einfluss; so schädigt Rauchen z. B. den Magen, Alkohol kann eine Gastritis fördern und eine Leberzirrhose oder Pankreatitis begünstigen.

  • In Studien konnte nachgewiesen werden, dass psychisch belastende Ereignisse oder eine länger andauernde Konfliktsituation – also emotionaler Stress – eine Steigerung der segmentalen Kolonmotilität bewirken können.

Übersicht funktioneller gastroenterologischer Erkrankungen

Tabelle 17.1 vermittelt einen Überblick über die funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen. Sie soll weiter einen Anhalt für die Häufigkeit der Störungen in der Allgemeinbevölkerung geben. Da die funktionellen gastroenterologischen Störungen den größten Teil der funktionellen Störungen ausmachen, wird hier beispielhaft die Bandbreite der möglichen psychosomatischen Hintergründe bestimmter Symptome eines Fachgebiets dargestellt.
Vier der häufigsten und in der Klinik wichtigsten Störungen werden genauer behandelt.
Allgemein bestehen Psychotherapieindikationen bei schwieriger Krankheitsverarbeitung, prämorbider Persönlichkeitsstörung, affektiven Störungen, Ängsten, Phobien, akuten Belastungssituationen bzw. Konflikten, reaktiven psychischen Störungen, Karzinophobie (etwa bei Colitis ulcerosa) und schlechter Compliance.

Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni

Definition
Als Ulcus Ulcus:ventriculipepticum (lat. ulcusUlcus:duodeni = Geschwür, wunder Fleck) bezeichnet Ulcus:pepticumman einen Gewebedefekt der Magen- bzw. Duodenalschleimhaut und darunterliegender Schichten bis zur Serosa. Die ICD-10 unterscheidet zwischen Magengeschwür (Ulcus ventriculi) und Duodenalgeschwür (Ulcus duodeni). Das gutartige Geschwür tritt in 30 % chronisch-rezidivierend auf und kann perforieren.
Die Patienten haben krampfartige, epigastrische Schmerzen. Diese treten beim Ulcus ventriculi meist direkt nach dem Essen auf, kommen aber bei beiden Ulkusformen auch nüchtern vor. Häufig leiden die Patienten unter Völlegefühl, Sodbrennen, Aufstoßen und der Unverträglichkeit bestimmter Getränke und Speisen.
Epidemiologie
Duodenalgeschwüre weisen eine Prävalenz von 1,5 % auf und kommen damit fünfmal häufiger vor als Magengeschwüre. Männer sind doppelt bis dreimal so häufig betroffen wie Frauen. Beim Ulcus ventriculi sind 60- bis 65-Jährige am häufigsten betroffen, beim Ulcus duodeni liegt das Maximum zwischen dem 75. und 79. Lj.
Pathogenese und Psychodynamik
Eine genetische Prädisposition spielt bei der Entstehung eines Ulkus eine wichtige Rolle. Die Blutgruppe 0 und HLA-B5 liegen bei den Patienten überdurchschnittlich häufig vor. Da eine Ulkusentwicklung durch die Störung des Gleichgewichts zwischen aggressiven und defensiven Faktoren gefördert wird, haben z. B. Menschen mit erhöhter Säuresekretion ein höheres Risiko, an einem Ulkus zu erkranken.
Eine weitere Verschiebung des Gleichgewichts kann durch Nikotinabusus und Kaffee (Beeinflussung der gastrointestinalen Motilität und Schleim-/Säuresekretion), längere Einnahme von Antirheumatika und seelische Belastung entstehen. Vor allem Angst und aufgestaute Aggressionen konnten in Studien als Auslöser für eine gesteigerte gastrische Sekretion nachgewiesen werden. Psychosoziale belastende Ereignisse wurden vermehrt beim Auftreten von Ulzera beobachtet; so kam es nach dem Erdbeben in Japan 1995 zu einem dramatischen Anstieg peptischer Ulzera.
Erst Ende der 1980er-Jahre wurde das Bakterium Helicobacter pylori als Hauptverursacher der Ulkuskrankheit entdeckt (95 % der Duodenal- und 70 % der Magenulzera). Das Bakterium kann eine Entzündung der Magenschleimhaut hervorrufen und schließlich durch Zerstörung des Schleimhautschutzes die säurebedingte Ulkusbildung verursachen. Es wird auch angenommen, dass es durch eine Schwächung des Immunsystems gehäuft zur Infektion kommt.
Allerdings entwickeln nur 20–30 % der mit Helicobacter pylori infizierten Personen ein Ulkus, sodass pathogenetisch mehrere Ursachen, also auch psychische, zugrunde liegen müssen.

Die Ulkusentstehung ist am häufigsten bakteriell verursacht. Aber auch genetische Prädisposition und Verhaltensweisen wie Alkohol- und Nikotinabusus tragen neben psychischen Belastungen wie Stress und Belastungssituationen einen erheblichen Teil zur Ulkusmanifestation bei.

Therapie
Mittlerweile lassen die meisten Ulkuspatienten sich pharmakologisch mit einer antisekretorischen und antibakteriellen Tripeltherapie (Kombination von Clarithromycin, Omeprazol und Amoxicillin bzw. Metronidazol) gut behandeln. Daher werden allerdings auch die Möglichkeit und die Chance zur Klärung hintergründiger Konflikte im Rahmen einer Psychotherapie meist abgelehnt.

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CEDs): Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Beide Morbus Crohnchronisch-entzündliche DarmerkrankungenKrankheitsbilder stellen CEDs dar, die sich v. a. durch die Colitis ulcerosaAusdehnung im Gastrointestinaltrakt, die Pathologie, die Klinik, die Folgeerkrankungen und einige psychosomatische Aspekte unterscheiden. Die ätiologischen und pathogenetischen Gesichtspunkte sind in vieler Hinsicht gleich. Es gibt ausreichende Hinweise, die für ein Zusammenwirken von genetischen, entzündlichen, immunologischen und psychischen Ursachen bei der Entstehung der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn sprechen.
Nahezu jeder Medizinstudent im fortgeschrittenen Semester dürfte sich bereits mit der Thematik Colitis ulcerosa vs. Morbus Crohn herumgeschlagen und dabei festgestellt haben, dass die klinische Differenzialdiagnose gar nicht so einfach ist. Diese Erkenntnis gilt nicht nur für den somatischen, sondern auch für den psychosomatischen Bereich.
Definition
Colitis ulcerosa  Schubweise verlaufende Entzündung der oberflächlichen Dickdarmschleimhaut. Das Rektum ist zu 95 % befallen, und sie dehnt sich von hier nach proximal aus. Die Patienten leiden bis zu 30-mal am Tag unter blutig-schleimigen Durchfällen, die mit krampfartigen Schmerzen einhergehen. Oft kommen Übelkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Fieber hinzu. Die Erkrankung verläuft zu 90 % chronisch-rezidivierend.
Morbus Crohn (Enteritis regionalis)  Schubweise verlaufende, diskontinuierlich segmentale Entzündung auch der tiefen Wandschichten, die den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen kann. Am häufigsten ist das terminale Ileum betroffen; zu 50 % greift die Entzündung auf das Kolon über. Andere Abschnitte sind seltener befallen. Der Verlauf ist sehr unterschiedlich und kann aus nur einem oder zwei Schüben bestehen, bei den meisten Patienten entstehen aber chronisch-rezidivierende Verläufe. Die Lebenserwartung ist kaum verringert. Patienten mit Morbus Crohn klagen über chronische Durchfälle, Bauchschmerzen, Fieber, allgemeine Schwäche, Appetitverlust und Gewichtsabnahme.
Epidemiologie
40 von 100.000 Einwohnern erkranken an einer Colitis ulcerosa, die Prävalenzrate beim Morbus Crohn liegt mittlerweile im gleichen Bereich und darüber. Eine Zunahme des Morbus Crohn wird seit Langem beobachtet.
Der Häufigkeitsgipfel liegt für die CEDs zwischen 20 und 40 Jahren.
Pathogenese und Psychodynamik
Eine multifaktorielle Ätiopathogenese ist wahrscheinlich. Umwelteinflüsse wie bestimmte Mikroben und eine fehlgesteuerte individuelle Reaktion aufgrund immunologischer oder genetischer Besonderheiten sowie psychische Faktoren scheinen bedeutsam zu sein.
Beim Morbus Crohn konnte eine Verstärkung der Krankheitssymptome durch bestimmte Nahrungsmittel (Stärke, Zucker, Nahrungsmittelzusätze) beobachtet werden.
Die psychischen Faktoren haben nach aktueller Auffassung keinen größeren Stellenwert als bei anderen chronisch verlaufenden Krankheiten auch. Psychosoziale Einflüsse können allerdings auf die Vulnerabilität für eine CED einwirken. Nachgewiesen werden konnte ein Zusammenhang zwischen Stress/starken Emotionen und Krankheitssymptomen, da Stress einen direkten Einfluss auf die segmentale Kolonmotilität hat.

Psychosoziale Stressoren und kritische Lebensereignisse haben einen deutlichen Einfluss auf Auslösung, Verlauf und Krankheitssymptome bei den CEDs.

Eine spezifische Persönlichkeit liegt bei den Patienten mit Colitis ulcerosa nicht vor. Einige zeigen sozial angepasste, konfliktvermeidende und zwanghafte Züge (Gewissenhaftigkeit, Ordnungsliebe). Deutliche Abhängigkeitswünsche mancher Patienten werden als unbewältigte frühe Abhängigkeiten bzw. Verselbstständigungstendenzen verstanden.
Andererseits kann man die einzelnen Züge auch auf die – mit großer sozialer Beeinträchtigung einhergehende – Symptomatik zurückführen.
Bei Patienten mit Morbus Crohn konnten nicht mehr neurotische Züge als bei anderen Erkrankungen und weniger als bei der Colitis ulcerosa festgestellt werden. Im Schub kommen Depressionen und Angst zwar vermehrt vor, dies ist aber eher als „sekundäre Neurotisierung“ in der schwierigen Krankheitssituation zu verstehen.
Generell sind Patienten mit einer CED einer hohen Belastung durch die Unvorhersehbarkeit und Chronizität des Verlaufs ausgesetzt. Sie haben Angst vor dem Kontrollverlust über ihren Körper, was aus Angst vor notwendigen Toilettengängen zu einem Rückzugs- und Vermeidungsverhalten führen kann. Durch Attraktivitäts- und Leistungsverlust kommt es zu einer Selbstwertproblematik.
Man sollte aufgrund der vielseitigen Ursachen und großen Unterschiede zwischen einzelnen Patienten jeden Erkrankten individuell betrachten!
Differenzialdiagnose
Die Abgrenzung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ist im Einzelfall nicht leicht. Weiter müssen eine infektiöse Ursache, iatrogene Kolitiden (Strahlenkolitis, Antibiotika, Schwermetalle), ischämische Kolitiden, Polyposen und die Pneumatosis cystoides intestini abgegrenzt werden.
Therapie
Eine Grundlage bildet die somatische Therapie mit entzündungshemmenden Medikamenten (Glukokortikoide und Salicylate wie Sulfasalazin) und evtl. Immunsuppressiva (Azathioprin). Bei Komplikationen (z. B. toxisches Megakolon bei der Colitis ulcerosa bzw. zunehmende Stenosierung und Fistelbildung beim Morbus Crohn) kann eine Teilresektion des Darms notwendig werden.
Psychotherapeutische Gespräche sind sowohl während der Schübe als auch dazwischen zur Klärung aktueller psychosozialer Probleme, zur Unterstützung sowie zur Krankheitsbegleitung sinnvoll. Der Arzt übernimmt im langen Verlauf der chronischen Darmerkrankung eine sehr wichtige Rolle als Partner für den Patienten.

Reizdarmsyndrom: chronische Dyspepsie und Colon irritabile (Irritable bowel syndrome, IBS)

Definition
Chronische ReizdarmsyndromDyspepsie, chronischeDyspepsie (Reizmagen)  Sie stellt eine funktionelleColon irritabile Störung mit epigastrischen Schmerzen und Vollegefühl oder ulkusähnlichen Symptomen dar.
Colon irritabile (Reizdarmsyndrom, lat. irritabilis = reizbar)  Es beschreibt eine funktionelle Darmstörung mit chronisch-rezidivierenden Abdominalschmerzen. Ein Wechsel von Diarrhö und Obstipation ist oft kombiniert mit anderen Beschwerden (wie Migräne oder Dysmenorrhö).
Die Beschwerden sind in beiden Fällen oft ungenau, von wechselnder Intensität und Lokalisation.

Während der Reizmagen eine somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen Gastrointestinaltrakts darstellt, beziehen sich die Beschwerden des Reizdarms auf den unteren Teil des Verdauungsapparats. Eine organische Diagnose muss in beiden Fällen ausgeschlossen sein.

Epidemiologie
In der Allgemeinbevölkerung leiden 30(–70) % an funktionellen gastrointestinalen Symptomen. Frauen sind etwas häufiger betroffen. Nur ein Bruchteil (ca. 20 %) der Erkrankten sucht einen Arzt auf.
Psychodynamik
Der Einfluss von psychischem Erleben auf die Darmmotilität wird über das enterische Nervensystem gesteuert:
  • Dabei kann z. B. Ärger zu einer motorischen Aktivitätssteigerung führen. Diese löst Kontraktionen aus und wird vom Patienten als krampfartiger Schmerz empfunden.

  • Lösen Diskussionen über Gefühle beim Patienten Hoffnungs- und Hilflosigkeit oder Selbstvorwürfe aus, so kommt es zu einer Motilitätsabnahme.

Neben den Motilitätsstörungen ist das Empfinden viszeraler Schmerzen erhöht.
Die Patienten zeigen häufig eine Unfähigkeit, Affekte, insbesondere Ängste und Aggressionen, zu äußern. Dabei haben sie den Wunsch, unabhängig zu sein und besonders gute Leistungen zu erbringen.
Therapie
Eine Symptombesserung konnte nach einer Kombination von internistischer Behandlung (diätetisch, z. B. faserreiche Kost, und symptomatisch, z. B. Spasmolytika) und psychodynamischer Kurztherapie – im Vergleich zur alleinigen internistischen Therapie – belegt werden.
Auch mit verschiedenen Entspannungsverfahren, Hypnose, Biofeedback, einer Verhaltens- oder Gruppentherapie lassen sich Erfolge erzielen.

Zusammenfassung

  • Emotionale Ereignisse und Konflikte können auf das gesamte Verdauungssystem Einfluss nehmen.

  • Die häufigsten funktionellen Störungen in der Allgemeinarztpraxis sind Störungen des Gastrointestinaltrakts, wie Ulcus ventriculi und duodeni, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) und das Reizdarmsyndrom.

  • Einen großen Einfluss in der Entstehung und Aufrechterhaltung haben psychische Faktoren besonders bei den funktionellen Störungen, z. B. Reizmagen (Dyspepsie) und Reizdarm (Colon irritabile).

  • Reizmagen und Reizdarm stellen immer eine Ausschlussdiagnose dar (d. h., erst wenn alle organischen Ursachen ausgeschlossen sind, kann die Diagnose gestellt werden).

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