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B978-3-437-42358-1.00020-3

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Psychosomatik in der Gynäkologie

Die gynäkologische Psychosomatik hat die längste Tradition der psychosomatischen Fachrichtungen. Das liegt daran, dass Frauen eher als Männer bereit sind, psychische Aspekte ihrer Erkrankung zu berücksichtigen. Frauen zeigen grundsätzlich ein anderes Gesundheitsverhalten als Männer. Individuell gibt es sehr große Unterschiede der weiblichen Physiologie und des Verhaltens bei Beschwerden. Man kann eine adäquate Darbietung der Symptome erleben, es gibt aber auch eine kleine Gruppe extrem klagender und eine Gruppe extrem ausdauernder, schmerzunempfindlicher Patientinnen; beides weist auf eine Selbstwertproblematik hin. Frauen haben auch ein anderes Verhältnis zu ihrem Körper als Männer. Der Körper steht für die Identität bei der Frau aufgrund des herkömmlichen (männlichen) Frauenbilds im Vordergrund. Er wird schon wegen der monatlichen körperlichen Veränderungen intensiver erlebt und stärker wahrgenommen. Eine Funktionsstörung v. a. der gynäkologischen Organe bedeutet für die Frau eine Bedrohung ihrer Identität.

Zu beachten ist auch, dass depressive Verstimmungen und Ängstlichkeit bei Frauen häufiger vorkommen als bei Männern.

Folgende psychosomatische Erkrankungen spielen in der Gynäkologie (früher oft als Frauenleiden bezeichnet) eine Rolle: prämenstruelles Syndrom (PMS), Inkontinenz, Reizblase, chronisch-rezidivierende Zystitis ( Kap. 19), Brustkrebs, chronischer Unterbauchschmerz sowie Beschwerden in Klimakterium und Menopause.

In der Schwangerschaft und während oder nach der Geburt können verschiedene Problemkonstellationen auftreten, die eine psychosomatische Berücksichtigung verlangen. Dies sind v. a. die ungewollte Schwangerschaft, Hyperemesis, vorzeitige Wehen, drohender Abort, postnatale Depression („Wochenbettdepression“) und die Bewältigung eines frühen Kindstods oder einer Fehlgeburt.

Zwei häufig vorkommende Beschwerdebilder sollen im Folgenden dargestellt werden.

Chronischer Unterbauchschmerz

Definition
Einen ständigen Schmerz im Unterbauch, der länger als 6 Unterbauchschmerz, chronischerMonate anhält, bezeichnet man als chronischen Unterbauchschmerz. Meist ist kein ausreichender organischer Befund nachweisbar.
Chronische Schmerzen im Unterbauch betreffen viele Frauen und führen zu Beeinträchtigung in psychischen und physischen Bereichen, wie Freizeit, Beruf, Sexualleben etc.
Untertypen
Vulvodynie  Die Vulvodynie beschreibt chronische, meist brennende Schmerzen im Bereich der Vulvodynie<2002>äußeren Geschlechtsorgane der Frau. Eine organische Ursache liegt nicht vor.
Dyspareunie  Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.
Epidemiologie
Eindeutige Dyspareunie<2002>Zahlen über die Häufigkeit chronischer Unterbauchschmerzen liegen nicht vor, es wird jedoch eine hohe Prävalenz (in einzelnen Studien 20–38 %) angenommen.
Pathogenese und Psychodynamik
Bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen werden vermehrt entzündliche Erkrankungen im Beckenbereich (Pelvic inflammatory disease, PID) festgestellt. Bei diagnostischen Laparoskopien kann häufig kein organisches Korrelat gefunden werden, als mögliche Folge einer Entzündung beobachtet man aber vermehrt Adhäsionen und Endometriose.
Weitere Theorien diskutieren eine Hyperämie im Beckenbereich als auslösenden Faktor. Wie bei anderen chronischen Schmerzzuständen kann auch hier die Gate-Control-Theorie angenommen werden, bei der die Schmerzwahrnehmung durch Gefühle beeinflussbar ist.
Depressionen und Ängstlichkeit sind vermehrt zu finden, psychologische Tests erbrachten bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen erhöhte Werte bezüglich Depression, Hypochondrie und Hysterie. Außerdem gaben diese Patientinnen im Vergleich zur schmerzfreien Kontrollgruppe striktere sexuelle Moralvorstellungen an.
Es liegt eine signifikant höhere Zahl an Fällen von sexuellem Missbrauch in der Kindheit oder sexuellen Störungen wie Sadomasochismus vor.
Differenzialdiagnose
Der psychogene chronische Unterbauchschmerz muss von organischen Erkrankungen des Gastrointestinal- und Urogenitaltrakts, des Skeletts oder der Muskulatur differenziert werden. Oft liegt auch eine Überschneidung vor (so haben Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz z. B. in etwa 80 % der Fälle ein Reizkolon), oder die primär organischen Krankheiten sind nun zu sekundär psychosomatischen Problemen geworden.
Therapie
Die Patientinnen sollten interdisziplinär durch Gynäkologen, Psychologen oder bei psychiatrischer Erkrankung durch Psychiater und ggf. Internisten betreut werden. In der Praxis ist dies oft schwierig umzusetzen, und daher sollte versucht werden, mit der Patientin gemeinsam nach der (psychogenen, somatischen oder psychosomatischen) Ursache ihrer Schmerzen zu suchen und krankheitsauslösende Faktoren wie Life Events, sexuell belastende Erlebnisse in der Kindheit oder Sexualstörungen zu erheben. Aus diesem Grund ist eine empathische, genaue biografische und soziale Anamnese sehr bedeutsam!
Entspannungsübungen und Biofeedback können Verspannungen und Ängste verringern, und auch Akupunktur kann einigen Patientinnen mit chronischen Schmerzen zu einer Linderung verhelfen. Eine Psychotherapie ist bei psychogener Ursache der Schmerzen indiziert.

Prämenstruelles Syndrom (PMS)

Psychische und körperliche Veränderungen in der zweiten prämenstruelles Syndrom (PMS)Zyklushälfte sind ein schon seit der Antike bekanntes Phänomen.
Definition
Als PMS bezeichnet man einen Symptomkomplex, der charakteristische körperliche und psychische Veränderungen von individuell sehr unterschiedlichem Charakter umfasst. Die Beschwerden treten meist einige Tage nach Zyklusmitte (Eisprung) auf und lassen mit Beginn der Regelblutung nach.
Die vielfältigen Symptome umfassen u. a. Affektlabilität und Reizbarkeit, Verstimmung, Ermüdbarkeit, Nervosität, schmerzhafte Spannungen und Schwellungen der Brust, Völlegefühl, Verdauungsbeschwerden, Kopf- und Rückenschmerzen, Hautveränderungen, Hitzewallungen und Gewichtszunahme durch Flüssigkeitseinlagerung. Gemeinsam ist diesen Beschwerdebildern ihr zyklisches Auftreten.
Die zyklischen Veränderungen der Brust können auch isoliert auftreten und werden dann als zyklische Mastodynie bezeichnet.
Epidemiologie
Etwa 70–80 % aller Frauen leiden oder litten über einen längeren Zeitraum an prämenstruellen Beschwerden, wovon ca. 6 % therapiebedürftig sind.
Pathogenese und Psychodynamik
Die Ursache der vielfältigen Symptome ist weitgehend ungeklärt, es werden psychovegetative und endokrine Faktoren vermutet.
Da in einer Schwangerschaft die Beschwerden oft besser werden und hier durch das Corpus luteum eine Progesteronproduktion anhält, wird die Dominanz von Östrogenen in der zweiten Zyklushälfte (nichtschwangerer Frauen) als beeinflussender Faktor des PMS angenommen. Auch Prolaktin wird nach dem Eisprung vermehrt sezerniert und könnte eine modulierende Wirkung haben; die schmerzende Brustvergrößerung ließ sich oft auf erhöhte Prolaktinwerte zurückführen.
Da Prostaglandine im ZNS, in der Brust, den Geschlechtsorganen und auch dem Gastrointestinaltrakt vorkommen, wird hier ebenfalls eine ursächliche Rolle diskutiert. Des Weiteren könnten verminderte Serotoninspiegel zu Verstimmungen beitragen.
Ein PMS tritt auch gehäuft nach belastenden Lebensereignissen wie dem Tod eines Elternteils auf. Eine neuroendokrinologische Wechselwirkung mit psychischen Stressoren (wie Life events) wird daher angenommen. Ein inadäquates Bewältigungssystem ist dabei für die Pathogenese entscheidend.
Eine gestörte Entwicklung in der Identität als Frau mit monatlichen Regelblutungen kann zu einem PMS führen. Gleiches gilt für ungewollte Kinderlosigkeit, an die die Frau dann monatlich durch die Menstruation erinnert wird.

Physischer oder psychischer Stress führt zu einem Ungleichgewicht der körperlichen Homöostase und verursacht somit die verschiedenen Symptome in der Zeit vor der Menstruation.

Differenzialdiagnose
Primär organisch bedingte Erkrankungen wie eine Endometriose, die die o. g. Symptome hervorrufen, müssen ausgeschlossen werden.
Therapie
Da die Beschwerden sowie die potenziellen Auslöser des PMS vielfältig sind, ergibt sich auch für die Therapie eine Vielzahl an Möglichkeiten.
Steht z. B. die Ödembildung als Beschwerde im Vordergrund, sollten salzarme und kaliumreiche Kost oder Entschlackungstees empfohlen werden. Bei erhöhten Prolaktinwerten kann Bromocriptin ab dem 14. Zyklustag gegeben werden. Ibuprofen hilft bei prostaglandininduzierten Beschwerden. Bei schwerer Mastodynie kann Danazol verabreicht werden. Bei gewünschter Schwangerschaftsverhütung können gestagenbetonte Kontrazeptiva die Symptome lindern. Neben der hormonalen Therapie kommen AT, Meditation, Sport sowie psychotherapeutische Maßnahmen in Betracht.

Zusammenfassung

  • Frauen zeigen grundsätzlich im Vergleich zu Männern einen anderen Umgang mit ihrem Körper, mit Krankheit und Gesundheit. Die Wahrnehmung und Verarbeitung sind von Frau zu Frau sehr unterschiedlich.

  • Die beiden wichtigsten psychosomatischen Erkrankungen in der Gynäkologie sind der chronische Unterbauchschmerz und das prämenstruelle Syndrom.

  • Aufgrund der (lebenserhaltenden) Bedeutung der weiblichen Geschlechtsorgane ist eine Erkrankung in diesem Gebiet von großer psychischer und sozialer Bedeutung.

  • Durch die hormonellen und psychischen Veränderungen im weiblichen Zyklus können sich verschiedene Beschwerden entwickeln. Eine Sexualanamnese sollte bei der Aufnahme nicht vergessen werden!

  • Durch ein therapeutisches Gespräch mit biopsychosozialer Anamnese sollten mögliche Auslösefaktoren aufgedeckt und behandelt werden.

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