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B978-3-437-42358-1.00023-9

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Psychosomatik in der HNO-Heilkunde

Umgangssprachliche Redewendungen zeigen, dass emotional belastende, sozial oder psychisch tief greifende Situationen einen Einfluss auf die Organsysteme der Kopfregion haben können: „Mir verschlägt es die Sprache“, „Da ist mir Hören und Sehen vergangen“, „jemanden nicht riechen können“, „sich taub stellen“.

Da die Organe des Kopfs, v. a. der Hör- und Gleichgewichtssinn, eine Wahrnehmung unserer Umgebung und eine Kommunikation mit ihr ermöglichen, ist eine Störung in diesem Bereich immer auch mit psychischen Faktoren verknüpft.

Nach S. O. Hoffmann sind bei ca. zwei Drittel der HNO-Patienten u. a. funktionelle und psychosomatische Störungen zu finden. Krankheitsbilder mit einem hohen psychogenen Anteil sind:

  • Globusgefühl einschließlich Schluckstörungen ohne entsprechenden Organbefund

  • Psychogene Hörstörungen und Tinnitus

  • Schwindelerscheinungen ohne ausreichend erklärendes organisches Korrelat

  • Psychogene Stimm- und Sprechstörungen

Reaktiv zeigen sich auch psychogene Reaktionen bei schweren Erkrankungen wie bei akuten und chronischen Hörbeeinträchtigungen, dem Morbus Menière und Karzinomen. Selten finden sich gar Wahnentwicklungen bei lang anhaltender, schlecht versorgter Schwerhörigkeit.

Schwindel

Somatoformer Schwindel

Definition
Schwindel kann einen Verlust von physischem und psychischem Gleichgewicht Schwindelbedeuten. Der Anteil der psychogenen Schwindelformen wird auf 30–50 % aller Schwindelerscheinungen geschätzt. Dieser Schwindel spielt sich ätiologisch überwiegend auf der Empfindungsebene in der emotionalen Welt des betroffenen Patienten ab. Der Schwindelzustand entsteht für das Individuum aus unbegreiflichen, „verwirrenden“ Affekten mit dem zentralen Element der Angst. Dabei kann Angst reaktiv einer organischen Erkrankung folgen oder gar ursächlich für das Gefühl des Schwindens und des Schwindels sein.
Der psychisch verursachte Schwindel kann mit anderen, i. d. R. vegetativen Symptomen wie Schweißausbrüchen, Mundtrockenheit, Herzrasen, Engegefühl, Atemnot und Leeregefühl im Kopf auftreten. Charakteristischerweise wird ein Schwankschwindel oder ein diffuser Schwindel („wie betrunken“, „gehen wie auf Schaumstoff“ etc.) beschrieben. Prinzipiell können aber alle Schwindelqualitäten, d. h. auch ein Drehschwindel mit subjektiver Fallneigung, psychisch bedingt sein.
Die psychogenen Schwindelempfindungen sind dabei für die Betroffenen sehr real und keineswegs eingebildet.
Der reaktive psychogene Schwindel bei otologischen Erkrankungen  In der HNO-Heilkunde treten, wie in der Allgemeinmedizin, psychogene Schwindelformen oft reaktiv nach oder bei organischen Erkrankungen wie Vestibulopathien, nach Kopfverletzungen und anderen, mit Instabilität einhergehenden Erkrankungen auf. Dann liegt zwar ein organisch „fassbarer“ Befund vor, dieser erklärt aber das Ausmaß und die Ausprägung der empfundenen Schwindelzustände zumindest nicht allein. Die Patienten schildern den psychogenen Schwindelzustand z. B. wie folgt: Man sei taumelig, nicht standfest, wackelig, aneckend, wirr im Kopf, man hätte ein dröhnendes Gefühl und oft sehr viel Angst, häufig über ganze Tage.
Die Situationen, in denen es dabei meist zu klassischen Konditionierungsvorgängen gekommen ist, werden in der Regel nicht bewusst wahrgenommen. Hingegen wird erlebt, dass Reize und Situationen, die normalerweise weder angst- noch schwindelerregend besetzt sind, scheinbar unberechenbar z. T. heftigste Angst oder physiologische Reaktionen wie Schwindel auslösen können.
Bei Morbus Menière, einer Erkrankung, die direkt das Gleichgewichtsorgan betrifft, können sich gar organische und seelisch bedingte Schwindelzustände abwechseln oder ineinander übergehen. Ein großer Teil der Entstehung und insbesondere der Aufrechterhaltung der reaktiven psychogenen Schwindelproblematik ist durch Mechanismen der klassischen und der operanten Konditionierung im Sinne der Lerntheorie gut erklärbar. Insbesondere werden die vegetativen Begleiterscheinungen konditioniert. Man könnte auch sagen, die Qualität des Schwindels orientiert sich am vorher erlebten Modell, das real beim Patienten stattgefunden haben kann oder bei anderen beobachtet wurde. Zum Verständnis wesentlich sind daher die stattgehabten Erkrankungen, die Biografie und die bis dahin entwickelte Persönlichkeitsstruktur.
Weitere psychisch beeinflusste Schwindelsymptome  Dem Morbus Menière, der typischen anfallsartig auftretenden Trias von Drehschwindel, einseitigem Hörverlust und Tinnitus, liegen ein Endolymphhydrops oder Endolymphschwankungen zugrunde. Ein Menière-Anfall kann durch belastende Lebenssituationen ausgelöst werden. Die Patienten neigen eher dazu, sich zu überfordern, sind intelligent und streben nach Perfektion.
Epidemiologie
Die Prävalenz von Schwindel liegt bei 17 % und steigt bei über 80jährigen Patienten bis auf 40 %. Am häufigsten liegt ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel vor, unmittelbar gefolgt vom sog. phobischen Attackenschwindel.
Pathogenese und Psychodynamik
Am häufigsten liegen dem psychogenen Schwindel Angst- und phobische Störungen, an zweiter Stelle somatoforme Störungen und an dritter Stelle depressive Störungen und dissoziative Störungen zugrunde.
Wie bei anderen psychosomatischen Erkrankungen folgt der Schwindel dann ähnlichen pathogenetischen Mechanismen wie denjenigen der jeweiligen zugrunde liegenden psychopathologischen Störungen.
Angsterkrankungen  Seelische Erkrankungen gehen oft mit Angst einher. Dabei kommt der Angst als Angst:Schwindel<2002>Warnsignal eine überlebenswichtige Funktion zu. Die evolutionär entwickelten Grundreaktionen sind dabei aggressive Hinwendung, Flucht oder Totstellen. Das Gleiche gilt auch für die Angst, wenn im seelischen Gefüge Gefahr droht.
So beschrieb Freud 1895 den Schwindel als ein wichtiges Symptom bei Angsterkrankungen.
Schwindel im Rahmen von Somatisierungsstörungen und undifferenzierten Somatisierungsstörungen  Eckhardt-Henn (2003) fand in ihrer prospektiven Somatisierungsstörungen:Schwindel<2002>Studie bei 53 von 102 Schwindelpatienten somatoforme Störungen, was fast der bei Angsterkrankungen genannten Zahl entspricht. Quasi definitionsgemäß haben die Patienten selbst bei diesen Störungen zunächst keinen Zugang zu ihren innerpsychischen Konflikten und verursachen die körperlichen Symptome nicht willentlich. Sie haben aber meist eine lange Krankengeschichte mit klinisch bedeutsamen Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen und häufige Arztwechsel aufzuweisen. Sie sind besonders gefährdet für eine zusätzliche iatrogene Fixierung, weil sie jede medizinische Maßnahme „dankbar“ annehmen. Fließende Übergänge bestehen zu den anderen psychischen Störungen, eine hohe Komorbidität mit Angst- und depressiven Störungen ist vorhanden.
Depressive Störungen  Sie rangieren bei Schwindelbeschwerden von 6 bis zu 62 %. Dabeidepressive Störungen:Schwindel<2002> können die Schwindelbeschwerden zum führenden Symptom werden, das oft statt der – in vielen Fällen nicht wahrgenommenen oder nicht eingestandenen – Depression im Vordergrund steht.
Der Schwindel als Ausdruck einer depressiven Störung tritt meist als Dauerschwindel oder diffuser Schwindel auf. Ebenso wie bei den Angst- und phobischen Störungen werden alle weiteren Symptome als Folge des Schwindels interpretiert. Oft geben diese Schwindelpatienten wie der Schüler in Goethes „Faust“ an: „Mir wird von alledem ganz dumm, als ginge mir ein Mühlrad im Kopf herum.“
Typisch sind Tagesschwankungen („Abends geht der Schwindel zurück“) und die entsprechende vegetative Symptomatik, ebenso sozialer Rückzug, Zukunftsängste und nihilistische Gedanken bis hin zu Befürchtungen, wie „Wenn der Schwindel nicht weggeht, kann ich nicht mehr leben!“.
Differenzialdiagnose
Ein benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, akuter Vestibularisausfall, Morbus Menière, traumatischer Schwindel und migräneassoziierter Schwindel kommen differenzialdiagnostisch in Betracht. An Nebenwirkungen von Medikamenten sollte gedacht werden!
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden psychischen Störung, in Abhängigkeit davon werden psychodynamische und verhaltenstherapeutische Maßnahmen angewendet. Bei vestibulärer Läsion mit somatoformen (Begleit-)Faktoren sollte eine Kombinationstherapie aus vestibulärem Training mit psychoedukativer und/oder psychotherapeutischer Behandlung erfolgen.

Hörstörungen

Es konnte gezeigt werden, dass Menschen in einem völlig schallfreien Raum Hörstörungennach 2 h psychotische Reaktionen entwickeln. Um psychisch gesund zu bleiben, braucht der Mensch einen gewissen Außenreiz und auch wieder eine schallarme Zeit, um sich zu erholen. Lärm ab etwa 130 dB ist schon bei kurzer Einwirkung schädlich, dauerhafter Lärm kann schon ab etwa 85 dB Schäden verursachen. Im Arbeitsbereich ist deswegen die zulässige Lärmbelastung über 8 h auf 85 dB (A) begrenzt, Musik wird aber oft, gerade über Kopfhörer, stundenlang lauter aufgedreht.
Wesentlich für die Wahrnehmung akustischer Eindrücke ist die individuelle Bewertung, selbst „objektiver“ Lärm wird individuell unterschiedlich wahrgenommen.

Hörsturz

Definition
Ein Hörsturz wird definiert als – i. d. R. einmaliger – plötzlicher, meistHörsturz einseitiger Innenohrhörverlust ohne erkennbare Ursache. Die Funktionsstörung des Innenohrs kann über alle Frequenzen variieren und bis zur seltenen vollständigen Taubheit führen.
Es gibt zahlreiche Theorien zu den möglichen Ursachen der plötzlichen Hörminderungen. Im Wesentlichen unterscheidet man jedoch zwei Erklärungsansätze:
  • Durchblutungsstörung

  • Schädigung durch Viren

Durchblutungsstörung  Die gängigste Erklärung sieht eine Durchblutungsstörung als auslösendes Ereignis. Wahrscheinlich kommt es dabei zu einem kurzfristigen Zusammenbruch der Energieversorgung des Innenohrs. Ebenso wahrscheinlich muss es sich dabei um eine vorübergehende Verminderung der Durchblutung handeln.
Das Innenohr wird nur durch ein einziges Blutgefäß, durch eine sog. Endarterie, versorgt. Daher ist das Innenohr einerseits besonders anfällig. Andererseits ist es aber dadurch geschützt, dass diese Arterie in ihrer Funktion zu den das Gehirn versorgenden Blutgefäßen gehört.
So kann eine vorübergehende Durchblutungsstörung zwar Ausgangspunkt für eine Hörschädigung und einen Tinnitus, nicht aber der Grund für die Aufrechterhaltung und Fortdauer der Schädigung oder des Tinnitus sein.
Läge eine dauerhafte Durchblutungsstörung vor, müsste das Ohr ertauben. Dies ist zum Glück nur selten der Fall.
Schädigung durch Viren  Der zweite Erklärungsansatz für das Auftreten eines Hörsturzes geht von einer Schädigung durch Viren aus. Hierbei wird eine Reihe von Viren, die „neurotropen“ Viren, verdächtigt. Dazu gehören Mumps-, Herpes-Zoster-, Masern-, Influenza- und Adenoviren. Diese befallen mit besonderer Vorliebe Nerven und somit auch den Hör- und den Gleichgewichtsnerv.
In der Regel ist durch eine gründliche HNO-Untersuchung und eine Audiometrie die Diagnose schnell gestellt. Das akute Auftreten eines plötzlichen Hörverlusts gilt in der Bundesrepublik als HNO-Notfall.
Epidemiologie
Der Hörsturz gilt als Zivilisationskrankheit, sein Auftreten in Industrieländern nimmt stetig zu. Zurzeit registriert man etwa 500 Neuerkrankungen pro Jahr auf 1 Mio. Einwohner.
Differenzialdiagnose
Alle Erkrankungen, die eine Schallempfindungsschwerhörigkeit verursachen, müssen abgegrenzt werden: Verlegung des Gehörgangs durch einen Ohrenschmalzpfropf (Cerumen obturans), Infektionen, Traumen, Tumoren, vaskuläre Erkrankungen und andere otologische Erkrankungen.
Therapie
Die Therapie besteht in einer möglichst sofortigen, d. h. innerhalb von 48 h beginnenden Infusionsbehandlung unterschiedlichster Art. Gleichzeitig sollten die Betroffenen aus dem Arbeits- und familiären Umfeld gelöst werden, um so eine gewisse Abschirmung zu erreichen.
Eine positive Beeinflussung des Hörsturzes durch die Gabe von Medikamenten gegen die Virusausbreitung konnte nicht beobachtet werden.
Hörstürze können aus anhaltenden Belastungssituationen oder, wie wir das auch von Herzinfarkten kennen, nach Beendigung solcher Dauerzustände entstehen. Allerdings lassen sich in dem großen Topf „Hörsturz“ zunehmend verschiedene Krankheitsbilder unterscheiden wie Lärmtraumata, psychogene Hörschwankungen etc.
Auch wenn trotz unspezifischer, polypragmatischer Therapie meist gut geholfen werden kann, ist es dennoch sinnvoll, die Umstände ernst zu nehmen, über die das hochsensible Hörorgan plötzlich „gestürzt“ ist. Hier können Weichen gestellt werden zur Vorbeugung weiterer Ereignisse oder anderer Krankheitsformen, wie etwa Erschöpfungszustände. Oft scheint es aber so zu sein, dass erst ein Tinnitus hinzukommen muss, um genauer hinhören zu müssen.

Tinnitus (Ohrgeräusche)

Definition
Unter Tinnitus versteht man alle TinnitusHörwahrnehmungen (Ohrgeräusche), die nicht durch OhrgeräuscheLaute von außen bedingt sind. Der Hauptgrund für das zunehmende Auftreten dieses und anderer „Hörschäden“ dürfte die rasante industrielle und technische Entwicklung der letzten 50 Jahre sein. Wenn inzwischen auch der direkte Lärm am Arbeitsplatz nachgelassen hat, so hat die Lärmbelastung – auch und v. a. in der Freizeit! – insgesamt zugenommen. Die Möglichkeiten für das Ohr, sich gegen eine Reizüberflutung abzuschirmen, sind sehr begrenzt: Es ist immer offen, auch nachts.
Beim objektiven Tinnitus kann der Untersucher das Ohrgeräusch auskultieren, beim subjektiven Tinnitus nimmt nur der Patient die Geräusche war.
Tinnitus ist ein Symptom und keine Erkrankung! Von tinnituskranken Patienten sollte man also genau genommen nur sprechen, wenn sich durch mangelhafte Verarbeitung ein Krankheitswert einstellt (s. u.).
Es scheinen auch viele seelische Erkrankungen wesentlich am Tinnitus beteiligt zu sein. Dann kann ein – oft schon vorher vorhandener, aber bis dahin nicht als quälend empfundener – Tinnitus deutlicher in die Wahrnehmung rücken und in den Vordergrund des Beschwerdebilds treten, auch bei (weitestgehend) normalhörigen von Tinnitus Betroffenen.
Epidemiologie
Studien zufolge ergibt sich in westlichen Industrienationen eine Lebenszeitprävalenz für einen vorübergehenden Tinnitus von 25 %. Etwa 3 Mio. Erwachsene in Deutschland, also ca. 4 % der Bevölkerung, sind von chronischem Tinnitus betroffen (Punktprävalenz), 10–20 % davon leiden erheblich darunter. So finden sich Klagen über einen Tinnitus bei etwa 15 % des Patientenguts in deutschen Allgemeinarzt- und bei ca. 25 % in HNO-Praxen.
Pathogenese und Psychodynamik
Somatische Ursachen eines Tinnitus können sowohl kochleäre als auch zentrale auditive Prozesse sein. Dabei weisen über 90 % der Tinnituspatienten einen kochleären Hörverlust auf, wobei die Tinnitusfrequenz meist dem Ort des maximalen Hörverlusts entspricht.
Eine Zunahme oder Auslösung der Beschwerden wird von vielen Patienten in psychisch belastende Situation beschrieben.
Der bekannteste Patient mit einem quälenden Ohrpfeifen war wohl Vincent van Gogh (1853–1890). Der berühmte Maler schnitt sich in dem Glauben, sich dadurch vom quälenden Pfeifen befreien zu können, in einer affektiven Auseinandersetzung mit seinem Freund Gauguin ein Ohr ab.
Die Person, die einen Tinnitus erlebt, wird dann zum tinnituskranken Patienten (lat. patiens = leidend, erduldend), wenn ihre Bewältigungsmechanismen und Verarbeitungsmöglichkeiten zusammenbrechen. Dabei entwickelt sie ein Gefühl des Ausgeliefertseins, der Ohnmacht und auch des Nicht-verstanden-Seins, da die Geräusche ja nur von ihr wahrgenommen werden. Das kann zu einer Lebenskrise mit Selbstmordgedanken führen.
Die Krankheit kann sich verschlimmern, wenn der Patient erfolglos versucht, dagegen anzukämpfen. Es entsteht ein regelrechter Teufelskreis, wobei der Tinnitus Einfluss auf die gesamte Tagesgestaltung hat und zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität führt. Depressionen können als Folge der erheblichen Belastung auftreten und werden je nach Studienlage mit 32–85 % als sehr hoch eingeschätzt. Auch Angststörungen (30 %) und Abhängigkeiten (25 %) können als Komorbidität auftreten.
Therapie
Soweit eine somatische Ursache vorliegt, wird diese kausal behandelt. Dazu gehört v. a. der Ausgleich von Hörstörungen.
Im chronischen Stadium zeigt sich oft, dass jedes Bemühen, den Tinnitus „zu beseitigen“, das Leiden am Tinnitus eher verschlimmert als lindert. So fördert die auf den Tinnitus gerichtete Aufmerksamkeit mehr das Leiden und weniger die Habituation.
In diesem Fall werden eine entängstigende Aufklärung (Counselling bzw. kognitive psychotherapeutische Techniken) des Patienten und das Sich-vertraut-Machen mit den Ursachen und Auswirkungen des Tinnitus zur wohl wichtigsten Grundlage, um den aufreibenden Kreislauf zwischen Tinnitus und Aufmerksamkeit beenden zu können. Hinzukommen können:
  • Musikhören und ggf. eine Hörtherapie

  • Tinnitusmasker (sog. „Schallmasken“, deren Rauschen etwas leiser ist als das Rauschen des eigenen Ohrgeräuschs, was zu einer Teilmaskierung des Tinnitus führt)

  • Erlernen von Entspannungsverfahren

  • Biofeedback

Verhaltenstherapeutische Ansätze sind gut geeignet, um die Faktoren zu beschreiben, die den einmal in die Wahrnehmung getretenen Tinnitus zum Leiden werden lassen können, und zu analysieren, was das Leiden aufrechterhält.
Ziele sind:
  • Eine Unterstützung des Habituationsprozesses

  • Eine Verringerung der psychischen Problematik

  • Eine Erhöhung der Tinnitusakzeptanz

  • Die Erarbeitung einer positiven Alternative („Reframing“)

Ziel der psychodynamischen Ansätze kann sein, die im Tinnitus ausgedrückte psychogene Not zu verstehen und zu bearbeiten. Das besondere Interesse liegt auf den bei dem Patienten ausgelösten Gefühlen und nonverbalen Botschaften, die dann im Therapiefortschritt diagnostisch und therapeutisch genutzt werden können.

Weitere psychisch beeinflusste Hörstörungen

Die Ursache einer Taubheit (am häufigsten sind Infektionen) kann in 30 % der Fälle nicht geklärt werden. Durch die Implantation einer elektrischen Hörhilfe (Kochleaimplantat) kann heute Menschen mit Taubheit, bei intaktem Hörnerv, ein Höreindruck ermöglicht werden.
Von Seelentaubheit (auditive Agnosie) spricht man, wenn Töne und Geräusche zwar gehört, aber in ihrem Sinn und Zusammenhang nicht erkannt werden. Eine Schädigung des hinteren Schläfenlappens kann die Ursache sein.

Zusammenfassung

  • Funktionelle Störungen des Gleichgewichts- und Hörorgans umfassen den somatoformen Schwindel, den Hörsturz und einige Tinnitusformen.

  • Für den Betroffenen ist die nur von ihm wahrgenommene Erkrankung eines seiner Sinnesorgane sehr beeinträchtigend und kann weitreichende psychosoziale Folgen haben.

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