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B978-3-437-42358-1.00018-5

10.1016/B978-3-437-42358-1.00018-5

978-3-437-42358-1

Psychosomatik in der Kardiologie

Die normale Kontraktion des Herzens und seine Kopplung an den Kreislauf stehen unter dem Einfluss des sympathischen und parasympathischen Nervensystems, von Hormonen wie Adrenalin und Noradrenalin und weiteren Regulatorsystemen (RAAS, Prostaglandine, Dehnungsrezeptoren etc.). Unter körperlichen und psychischen Belastungen, wie Situationen, in denen Angst, Schrecken oder Wut eine Rolle spielen, steigen Herzfrequenz und Schlagvolumen an.

Die symbolhafte Bedeutung des Herzens kennen wir alle und wenden sie auch in der Alltagssprache an („herzlich“, „Herzschmerz“ bei Traurigkeit, „meine Herzallerliebste“). So projizieren wir Wünsche und Vorstellungen, aber auch Ängste auf unser Herz.

Bei körperlicher und seelischer Belastung kommt es über eine Sympathikusstimulation zum Anstieg der Herzfrequenz und des Schlagvolumens.

Funktionelle kardiovaskuläre Störungen

Definition
Funktionellefunktionelle kardiovaskuläre StörungenStörungen:funktionelle, kardiovaskuläre kardiovaskuläre Störungen (auch als Funktionsstörungen, somatoformeIrritable heart, Herzangststörung, Herzneurose oder Herzangststörungsomatoforme autonome Funktionsstörung des Herzens Herzneurosebezeichnet) somatoforme autonome Funktionsstörungen:Herzsind Symptome, die der Patient mit dem Herzen in Verbindung bringt. Sie können objektivierbar oder nicht objektivierbar sein. Dabei leidet der Patient unter Stechen und Schmerzen in der Brust, Herzstolpern, Herzjagen oder Beschwerden, die sich auf Atmung, Allgemeinbefinden oder psychisches und vegetatives Befinden auswirken. Die Patienten haben große Angst, herzkrank zu sein, und lassen sich durch klinisch negative Befunde nicht beruhigen.
Der Verlauf einer Herzangststörung wird oft als Störung beschrieben, die meist mit einem akuten (sympathikovasalen) Herzanfall beginnt, der als akuter Angstzustand mit Herzstillstandsangst erlebt wird. Im Laufe der neurotischen Erkrankung kommt es zu diffusen, sich ausweitenden hypochondrischen und phobischen Beschwerden.

Erhebliche Herzbeschwerden (ohne körperliche Ursache) werden als funktionell bezeichnet.

Epidemiologie
In der Allgemeinarztpraxis kommen funktionelle Störungen des Herz-Kreislauf-Systems mit einer Prävalenz von 8–16 % vor, direkt nach den funktionellen Störungen des Gastrointestinaltrakts. Meist sind Personen zwischen dem 20. und 40. Lj. betroffen, darunter häufiger Männer.
Pathogenese und Psychodynamik
Häufig finden sich bei den Patienten Trennungskonflikte mit wichtigen Bezugspersonen, von denen sie emotional stark abhängig sind. Der Wunsch nach Selbstständigkeit auf der einen Seite steht mit der Angst vor dem „Objektverlust“ auf der anderen Seite in Konflikt. Die Patienten entwickeln ein instabiles Ich. Außerdem findet man gehäuft depressive Persönlichkeitsstrukturen.
Durch die Krankheit lassen sich Aufmerksamkeit und Zuwendung erlangen. Eine auf das Herz bezogene Schwäche kann besser anerkannt werden als eine im Psychischen liegende.
Bei der Wahl des Herzens als Ausdrucksorgan spielen oft Menschen in der unmittelbaren Umgebung eine Rolle, die tatsächlich an Herzerkrankungen leiden oder verstorben sind. Unbewusst identifizieren sich die Patienten mit ihnen.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch müssen ein akuter Herzinfarkt, eine Koronarinsuffizienz, ausstrahlende Schmerzen z. B. des Ösophagus, eine Hyperthyreose oder andere organische Erkrankungen ausgeschlossen werden.
Therapie
Da der Patient sehr auf eine organische Krankheitsursache fixiert ist, kann eine Therapie schwierig sein. Hinzu kommt ein häufig erheblicher Krankheitsgewinn, der einen Therapieerfolg weiter erschwert.
Die Therapie ist individuell abzuwägen und entspricht jener bei Angststörungen, depressiven und somatoformen Störungen.

Koronare Herzerkrankung und Herzinfarkt

Definition
Bei der KHK koronare Herzerkrankungkommt es durch eine zunehmende Verengung der HerzinfarktHerzkranzgefäße zu einer Minderversorgung des Herzens mit Sauerstoff und zum Beschwerdebild der Angina pectoris. Ein zunehmender Verschluss der Gefäße kann zu einem Herzinfarkt führen.
Beeinflussbare Risikofaktoren sind Rauchen, Hypertonie, Hyperlipidämie mit HDL-Cholesterin-Senkung und Lipoprotein-(a)-Erhöhung, Diabetes mellitus, Adipositas, Hyperfibrinogenämie und Bewegungsmangel. Mittlerweile ist auch psychosozialer Stress als wichtiger Risikofaktor anerkannt. Die kardiotoxische Wirkung von Stress kann, wie Studien belegten, als alleinige Ursache für einen plötzlichen Herztod bei ansonsten koronargesunden Patienten verantwortlich sein!
Epidemiologie
Trotz rückläufiger Zahlen ist die KHK immer noch die häufigste Todesursache in Deutschland. Der Rückgang ist auf die bessere Prävention der Risikofaktoren zurückzuführen. Eine Zunahme ist hingegen in einkommensschwächeren Schichten zu verfolgen. Männer sind (noch) häufiger als Frauen betroffen und leiden zu 5–10 % an einer KHK.
Pathogenese und Psychodynamik
Friedmann und Rosenmann zeigten 1974, dass v. a. ein Typ-A-Verhalten (Feindseligkeit, Erfolgs- und Leistungsdruck, Aggressionsbereitschaft, Rivalitätsverhalten, Depressionsneigung) die Risikopersönlichkeit charakterisiert.
Daneben gibt es psychosoziale Belastungsfaktoren (v. a. Depression), die das Risiko für eine KHK und einen Herzinfarkt zwei- bis dreifach erhöhen:
Psychische Belastungsfaktoren  Beispiele: Selbstwertproblematik, soziale Isolation, anhaltende Partnerschaftskonflikte, vitale Erschöpfung und Depressivität etc. 20–30 % der Patienten entwickeln nach einem Herzinfarkt eine depressive Reaktion, die aufgrund der veränderten Lebensbedingungen (Autonomieverlust, Angst vor Invalidität etc.) nachfühlbar ist. Hierbei ist interessant zu wissen, dass die Reinfarktprognose nach einem Herzinfarkt durch zu viel Angst (Panik), aber auch durch zu wenig Angst (Verleugnung als Abwehrmechanismus!) verschlechtert wird. Die Erklärung hierfür lautet, dass bei einem angemessenen Maß an Angst die Wahrscheinlichkeit höher ist, die ungesunde Lebensweise zu ändern. Unter vitaler Erschöpfung versteht man Leistungsschwäche durch Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten sowie Schwindel, Schlafstörungen, unbestimmte Angst oder Krankheitsgefühl. Diese „Warnsymptome“ treten bei 25 % der Herzinfarktpatienten vor dem Herzinfarkt auf!
Berufliche Belastungsfaktoren  Beispiele: wie die Verausgabung bei der Arbeit bei überschätzter eigener Kraft und Leistungsfähigkeit und einem Bedürfnis nach Anerkennung (s. o., Typ-A-Verhalten). Es können aber auch die beruflichen Anforderungen zu hoch und der eigene Handlungsspielraum zu klein oder die Entlohnung (durch Geld, Anerkennung o. Ä.) für geleistete Arbeit zu niedrig sein. Eine negative Beziehung zum Arbeitsplatz stellt einen weiteren beruflichen Stressor dar.

Das Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, erhöht sich bei Typ-A-Typ-A-VerhaltenVerhalten, einem niedrigen Ausbildungsstatus und sozialer Isolation. Durch erheblichen Stress (Tod oder Verlust des Partners, Erdbeben) kann ein Herzinfarkt ausgelöst werden.

Therapie
Einem Patienten, der nach Herzinfarkt zu einer plötzlichen Passivität gezwungen ist, sollte erst einmal Verständnis entgegengebracht werden. Dazu gehört, eine mögliche Verleugnung des Patienten als solche zu erkennen und ihn nicht als uneinsichtig abzuschreiben.
Außerdem sollte der Arzt den Patienten nach möglichen psychosozialen Risikofaktoren fragen und eine adäquate Therapieempfehlung geben. Ein Bedarf an psychotherapeutischer Unterstützung besteht bei mindestens 20 % der Infarktpatienten. Weitere mögliche Therapien sind kognitiv-verhaltenstherapeutische Trainingsprogramme zur Reduktion des Typ-A-Verhaltens, Gruppentherapie und Rehabilitation.

Essenzielle Hypertonie

Definition
Eine Hypertonie liegt bei dauernder Blutdruckerhöhung bei Werten > 140 mmHg systolisch und > 90 mmHg diastolisch vor. Ist eine sekundäre Hypertonie bei renaler, endokrinologischer oder kardiovaskulärer Ursache ausgeschlossen, spricht man von einer essenziellen (primären) Hypertonie.
Epidemiologie
Die Lebenszeitprävalenz beträgt in den Industrieländern 20 % und steigt im Alter an. Bei 95 % der Hypertoniker ist die Ursache unbekannt, d. h., es liegt eine essenzielle Hypertonie vor.
Pathogenese und Psychodynamik
Die Genese der Hypertonie ist multifaktoriell. Einfluss haben genetische Faktoren, renale Mechanismen und das RAAS, Adipositas und Alkohol sowie eine gesteigerte sympathische Aktivität unter Stress.
Der Psychoanalytiker und Pionier der Psychosomatik F. Alexander beschreibt bei Patienten mit essenzieller Hypertonie eine intensive innere Auseinandersetzung mit aggressiven, feindseligen Gefühlen. Die Vorstellung ist, dass schon in der Kindheit eine Neigung zu vermehrter Aggression und Wut vorlag, die aber bei Auslebung den Verlust der elterlichen Zuneigung zur Konsequenz hatte.
Aus Furcht, die Zuneigung anderer zu verlieren, versuchen die Patienten daher, ihre feindseligen Äußerungen ständig zu kontrollieren. Dies führt zu einem immer vorhandenen inneren Spannungszustand.
Dazu passen auch von anderen beschriebene Züge wie zwanghaft perfektionistische Einstellungen zur eigenen Leistung und ein wenig selbstbestimmtes Erleben.
Die Umsetzung von unterdrücktem Ärger und Feindseligkeit in einen gesteigerten vegetativen Gefäßtonus hat sich empirisch bestätigt.
Therapie
Unterformen der Hypertonie, die durch psychosomatische Mechanismen erheblich beeinflusst werden, sollten neben der allgemeinen medikamentösen Therapie mit einer Psychotherapie behandelt werden. Ferner hat sich das autogene Training (AT) als Entspannungsverfahren bewährt. Hypertonikerschulungen und v. a. eine gute Arzt-Patienten-Beziehung haben einen entscheidenden Einfluss auf den Erkrankungsverlauf. Das vermehrt angewendete Biofeedback führt ebenfalls zu guten Ergebnissen.

Zusammenfassung

  • Als zentrales Organ spielt das Herz für (über)lebenswichtige Funktionen eine sehr große Rolle. Seine Erkrankung ist die häufigste Todesursache in den westlichen Industrieländern.

  • Die Blutversorgung des Körpers durch das Kreislaufsystem ist ebenso, wie die Herzfunktionen es sind, durch psychische Faktoren beeinflussbar. Diese sollten daher auch bei der Pathogenese und Therapie unbedingt berücksichtigt werden!

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