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Psychosomatik in der Kinderheilkunde

Einige der sieben „klassischen“ psychosomatischen Erkrankungen nach Alexander (Ulcus pepticum, Colitis ulcerosa, Asthma bronchiale, essenzielle Hypertonie, atopische Dermatitis, Hyperthyreose und rheumatoide Arthritis) sind typische Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters. Hier ist nicht (wie früher angenommen) eine typische Persönlichkeit ursächlich an der Krankheitsentstehung beteiligt!

Dennoch hat das psychische Befinden des Kinds in seiner sozialen Umgebung (also primär in der Familie) einen Einfluss auf die Zusammenarbeit mit dem Arzt, die zur Verfügung stehenden Bewältigungsmechanismen, den Verlauf und die Prognose der Erkrankung. Auch später entwickelte psychische Symptome haben ihren Ursprung oft in biografischen (traumatischen) Erlebnissen.

Für Kinder kann allein durch den Krankenhausaufenthalt Schaden entstehen (Hospitalismus). Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern kann die fehlende körperliche und emotionale Zuwendung (insbesondere der Mutter) durch die Isolation zu psychomotorischer und somatischer Retardierung, erhöhter Mortalität, Kontaktstörungen, Angst, Apathie und erhöhter Infektanfälligkeit bis hin zu Wachstumsstörungen führen. Daher wird heute versucht, die Eltern möglichst mit den Kindern unterzubringen („rooming-in“). Schwerere und chronische pädiatrische Erkrankungen können weitreichende Auswirkungen haben und resultieren nicht selten in sekundären Folgen und psychischen Störungen.

Psychosomatische Krankheitsbilder

Wichtige Krankheitsbilder in der Pädiatrie, bei denen biopsychosoziale Aspekte beachtet werden müssen, sind u. a. Asthma, Mukoviszidose, CEDs, Anorexia nervosa, habituelles Erbrechen, Hauterkrankungen (Neurodermitis), Adipositas, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, chronische Niereninsuffizienz und Tumorerkrankungen. Beispielhaft sollen im Folgenden zwei chronische Erkrankungen dargestellt werden.

Asthma bronchiale

Definition
Als Asthma bronchiale bezeichnet man eine anfallsweise auftretende Atemnot Asthma bronchialedurch eine zeitweilige Bronchienverengung.
Ursächlich wird eine genetisch disponierte Hyperreaktivität der Atemwege angenommen. Dadurch kommt es zu folgenden, den Asthmaanfall auslösenden Vorgängen:
  • Entzündung der kleinen Atemwege

  • Bronchokonstriktion der glatten Muskulatur (Bronchospasmus)

  • Lumeneinengung durch Schleimhautschwellung

Die Patienten leiden unter Atemnot, die sie durch verstärkte Atmung auszugleichen versuchen. Husten und Auswurf können hinzukommen. Typisch ist ein verlängertes Exspirium, da die Patienten gegen erhöhten Widerstand ausatmen müssen. Ein schwerer Asthmaanfall wird als Status asthmaticus bezeichnet.
Untertypen
Allergisches Asthma (= extrinsisches Asthma)  Durch Inhalation von Allergenen (Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare etc.) tritt eine IgE-vermittelte allergische Reaktion vom Soforttyp (Typ I) auf.
Infektbedingtes Asthma (= intrinsisches Asthma, endogenes Asthma)  Durch Viren und Bakterien werden Nervenendigungen stimuliert. Es tritt nach einem bronchopulmonalen Infekt auf.
Weitere Formen  Ein gemischtförmiges Asthma liegt bei mehreren Auslösemechanismen vor. Analgetikabedingtes Asthma kann durch Einnahme von Antiphlogistika, die in den Prostaglandinstoffwechsel eingreifen (z. B. ASS), ausgelöst werden. Anstrengungsbedingtes Asthma (Exercise-induced asthma) tritt nach körperlicher Belastung auf.
Epidemiologie
Das Asthma bronchiale ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen mit weiterhin ansteigender Inzidenz. Etwa 5–10 % der Bevölkerung sind betroffen.
Pathogenese und Psychodynamik
Es gibt verschiedene Wege zur Auslösung eines Asthmaanfalls. Als auslösende Reize kommen Allergene, psychische Probleme, Infektionen und chemische oder physikalische Inhalationsreize infrage, die über verschiedene Mediatoren, direkte nervale Reizung oder IgE-vermittelt zu den oben beschriebenen pathologischen Vorgängen an den Atemwegen führen.
Eine Sympathikusaktivierung führt zur Symptomlinderung, daher kommt es nachts vermehrt zu Asthmaanfällen.
Ein schwerer chronischer Krankheitsverlauf kann zu psychischen Symptomen wie Depression und Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen (Jugendliche sind nach den alten Menschen die am häufigsten selbstmordgefährdete Altersgruppe!) führen.
Therapie
Viele Asthmatiker sind unzureichend (medikamentös) behandelt, was wiederum Auswirkungen auf das Alltagsleben hat. Um eine Chronifizierung und deren Folgen zu vermeiden, sollte daher bereits in der Frühphase v. a. die entzündliche Komponente der Erkrankung mit antiphlogistischen Medikamenten, Cromoglicinsäure (Mastzellmembranstabilisator) und Steroiden behandelt werden. Außerdem nutzt man die Wirkung von β2-Sympathomimetika. Für die Patienten und Eltern sind eine Asthmaschulung und ausreichende Informationsvermittlung sehr wichtig. Bei einer Schulung werden neben der Information und Aufklärung über die Erkrankung auch Konzepte zu deren Bewältigung an die Hand gegeben.
Eine psychotherapeutische Behandlung steht bei Asthmapatienten nicht im Vordergrund, sie sollte erst bei diagnostizierter psychiatrischer Komorbidität oder sekundärer psychischer Erkrankung bedacht werden. Gibt es in der Familie (evtl. durch die Krankheit ausgelöste) Konflikte, kann eine Familientherapie sinnvoll sein. Die Familientherapeuten sprechen von dem Indexpatienten (das Kind), der stellvertretend für die Familie ein Symptom entwickelt, um die scheinbar nicht mögliche Konfliktlösung in der Familie zu kompensieren. Dies wird in den Familientherapien entsprechend bearbeitet.

Zystische Fibrose

Definition
Die CF (Cystic fibrosis, Mukoviszidose) ist eine autosomal-rezessiv vererbte zystische FibroseStoffwechselerkrankung mit einem Defekt auf Chromosom 7. Nur bei der homozygoten Form erkranken die Betroffenen (etwa jeder 45. ist heterozygoter Genträger!). Das defekte Gen ist für die Synthese des „Cystic fibrosis transmembrane regulator“ (CFTR-Gen) zuständig, welcher einen Chloridkanal reguliert und zum aktiven Transport von Chloridionen aus der Zelle führt. Folge des Defekts ist die Sekretion eines für den normalen Zilientransport zu zähen Schleims, der Bronchien, aber auch andere exokrine Drüsen, wie Leber und Pankreas, verlegt. Auch im Darm kommt es zu einer Vermehrung und Hypertrophie der Becherzellen mit vermehrtem und viskösem Sekret, was zu Verdauungsschwierigkeiten durch mangelnde Resorption führen kann. Durch den Sekretanstau kommt es vermehrt zu Entzündungen.
Durch einen vermehrten Elektrolytverlust der (Schweiß-)Drüsen kommt es auch zu Flüssigkeitsverlusten.
Epidemiologie
Die CF ist die häufigste autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung in Europa. 1 von 2.000 Neugeborenen ist an CF erkrankt. Die Lebenserwartung liegt bei ca. 32 Jahren.
Pathogenese und Psychodynamik
Die CF ist primär eine genetische und damit eine somatische Erkrankung. Aufgrund der schweren psychischen und physischen Belastung sowohl des betroffenen Patienten als auch der Eltern ist aber eine multidisziplinäre Behandlung bei dieser Erkrankung wichtig.
Psychiatrische Erkrankungen treten bei CF-Patienten nicht häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung, jedoch neigen sie bei psychiatrischer Erkrankung zu einer stärkeren Ausprägung der Symptome.
Wie auch bei anderen chronischen Erkrankungen nimmt die Compliance des Patienten mit zunehmender Therapiedauer ab.

Mukoviszidosekranke unterscheiden sich in ihrer psychischen Persönlichkeit und ihrem Risiko, eine psychische Erkrankung zu entwickeln, nicht von körperlich Gesunden.

Therapie
Die Behandlung der Mukoviszidose sollte in einem hierauf spezialisierten Zentrum stattfinden. In der sog. MukoviszidoseMukoviszidoseambulanz kann eine symptomatische Therapie erfolgen. Diese besteht aus ausreichender NaCl-Gabe, Mukolysetherapie und antibiotischer Behandlung der bronchialen Infekte, Pankreasenzymsubstitution und Gabe fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K), Darmreinigung bei intestinaler Obstruktion und ggf. Sauerstoffzufuhr. Eine heute zwar mögliche genetische Übertragung gesunder CFTR-Gene oder eine Herz-Lungen-Transplantation ist auch zukünftig in der landläufigen Praxis eher nicht anwendbar.
Der behandelnde Arzt begleitet die Patienten durch verschiedene Krankheitsstadien bis zum Tod. Aber auch die Entwicklung des Kinds zum Jugendlichen und Erwachsenen vollzieht sich in der Zeit. Daher wird die Krankheit immer wieder neu bewertet und hat für den Patienten auch eine unterschiedliche Bedeutung.

Zusammenfassung

  • Vor allem schwere und chronische Erkrankungen beeinflussen das soziale Leben sowie das psychische Verhalten und Denken eines Kinds.

  • Eine wichtige Rolle in der pädiatrischen Psychosomatik spielen die familiäre Interaktion sowie sekundäre Folgen akuter und chronischer Erkrankungen.

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