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Psychosomatik in der Orthopädie

Über die Bedeutung des Begriffs Orthopädie (griech. paideia = Erziehung, ortho = gerade, aufrecht, also die Erziehung mit dem Ziel einer richtigen Haltung) kann man die notwendige enge Zusammenarbeit zwischen Arzt, Patient und Physiotherapeut bei der Korrektur von Fehlhaltungen und -stellungen erahnen. Besonders die chronischen und konservativ zu behandelnden Symptome benötigen viel Geduld und meist intensives Training.

Unverhofft und oft unvorbereitet entpuppen sich Beschwerden wie Fehlhaltungen, Bewegungseinschränkungen und Instabilitäten als „richtige“ oder „falsche Haltungen“ im Leben des Patienten. Schmerzliche Erlebnisse in der Vergangenheit können als Schmerzkomponente auftreten. Gerade bei der Chronifizierung von Schmerzsyndromen des Bewegungsapparats spielen Persönlichkeitsfaktoren eine große Rolle.

Leider wird oft erst an psychosomatische Komponenten gedacht, wenn die Patienten schon eine Ärzteodyssee hinter sich haben, nach einer oder mehreren Operationen an anhaltenden Schmerzen leiden oder nach langer Krankschreibung arbeitsunfähig werden.

Zu den psychosomatisch (mit) bedingten Erkrankungen gehören in der Orthopädie u. a. chronische Wirbelsäulensyndrome, Lumboischialgien, Postnukleotomiesyndrome, Osteoporoseschmerzen, Phantomschmerzen nach Gliedmaßenamputation, sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck), Schulter-Arm-Syndrome, Fibromyalgiesyndrome, Weichteilrheuma und multiple Schmerzsyndrome.

Schmerz

Schmerz ist ein Leitsymptom in der Orthopädie. Individuell Schmerz:Orthopädiebestehen sehr große Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung hinsichtlich der Toleranz, Schwelle und Intensität. Schmerz dient dazu, die auslösende Unstimmigkeit zu beseitigen (z. B. Schmerz bei einem Armbruch, der durch Korrekturstellung und Ausheilung im Gipsverband gelindert werden kann). Hat der Schmerz aber eine versteckte psychosomatische Dimension, so muss zur Schmerzlinderung auch hier die zugrunde liegende Ursache angegangen werden.
Mit ausreichendem Einfühlungsvermögen muss der Arzt herausfinden, was der Schmerz individuell darstellt, ob er ein organisches Symptom, eine Enttäuschung, Verdrängung oder ein ungelöstes Problem veräußerlicht.
Die Patienten leiden subjektiv sehr unter ihren Schmerzen; teufelskreisartig kommt es oft zu einer immer weiter fortschreitenden sozialen und persönlichen Desintegration.
Für das Gesundheitssystem entstehen enorme Kosten v. a. durch chronische Schmerzen.

Chronisches Schmerzsyndrom

Beim chronischen Schmerzsyndrom verliert der Schmerz seine Schmerzsyndrom, chronischesWarnfunktion und steht für den Patienten im Mittelpunkt seines Denkens und Verhaltens. Er hat einen selbstständigen Krankheitswert erlangt. Per Definition muss der Schmerz beim chronischen Schmerzsyndrom länger als 6 Monate bestehen. Das Spektrum der Ursachen chronischer Schmerzen reicht von adäquaten Schmerzen bei organischen Erkrankungen (z. B. Tumorschmerz) bis zu primär psychischen Störungen mit begleitenden Schmerzen.
Spielen bei der Ursache der Schmerzen überwiegend psychische Faktoren eine Rolle, spricht man von einer somatoformen Schmerzstörung.

Exkurs

Fibromyalgie

FibromyalgieDie Fibromyalgie („Weichteilrheuma“) geht mit chronischen Schmerzen der sog. „tender-points“, vermehrter Muskelsteifigkeit, schmerzhaften Muskelverspannungen, Reizuständen der Sehnscheiden und Tendinosen einher. Häufig werden sie von psychovegetativen Symptomen wie funktionelle Herz- oder Magen-Darm-Beschwerden, begleitet. Organische Korrelate sind kaum vorhanden. Stress und Belastungen verschlimmern die Symptomatik häufig. Die Prävalenz beträgt ca. 10 %, w > m (6 : 1).
Epidemiologie
6 % der Bevölkerung leiden an einem chronischen Schmerzsyndrom. Am häufigsten sind Rückenschmerzen, Kopfschmerzen und Fibromyalgie (nichtentzündlicher chronischer Weichteilschmerz).
Pathogenese und Psychodynamik
Nach der Gate-control-Theorie geht man davon aus, dass die Wahrnehmung und Weiterleitung Gate-control-Theorieperipherer Schmerzen durch Freude oder Ablenkung gehemmt und durch Angst oder Depression verstärkt werden können. Angenommen wird also eine Modulation nozizeptiver Signale durch Gefühle. Da sowohl die Stimmungsregulation als auch die Schmerzwahrnehmung ähnliche Transmitter, wie Serotonin und Endorphine, benötigen, wäre eine gegenseitige Beeinflussung denkbar.
Beim Phantomschmerz hat eine neuroplastische Reorganisation stattgefunden, sodass der PhantomschmerzSchmerz trotz nicht stattfindender Schmerzweiterleitung von peripher zentral aktiviert werden kann. Auch frühere Schmerzerfahrungen können zu einer solchen zentralen Modulation führen.
Bei Depressionen oder Ängsten können sich Schmerzen als Somatisierung nicht geäußerter Affekte darstellen (somatoforme Schmerzstörung). Eine unbewusste oder bewusste Aggression gegen die Umwelt kann in eine eigene Qual umgewandelt werden. Indem der Patient ständig unter Schmerzen leidet, quält er aber auch wiederum seine Umwelt.
Therapie
Prinzip der Behandlung ist eine interdisziplinäre Therapie. Da beim chronischen Schmerzsyndrom gerade das fehlende Ansprechen auf schmerzlindernde Faktoren typisch ist, gestaltet sich die medikamentöse Behandlung oft sehr schwierig. Fast alle Patienten mit chronischen Schmerzen nehmen (erfolglos) Analgetika ein; Missbrauch oder Abhängigkeit sind häufig. Auch trizyklische Antidepressiva haben einen nachgewiesenen analgetischen Effekt. Eine Reduzierung chronischer Schmerzen kann mit Entspannungsverfahren, Hypnose und kognitiver Verhaltenstherapie erzielt werden. Bei somatoformen Schmerzen haben sich psychodynamische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren bewährt.

Rückenschmerzen

Die Patienten kommen mit der Überweisung Lumbago (lat. lumbus = Lende), RückenschmerzenDorsalgie (lat. dorsum = Rücken, griech. algos = Schmerz), Ischialgie oder Zervikobrachialsyndrom in die Praxis oder klagen über Hexenschuss und Kreuzschmerzen.
Definition
Rückenschmerzen sind ein Symptom. Eine organische Ursache für die Schmerzen in Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule ist oft nicht nachweisbar, in mindestens einem Drittel der Fälle liegen vermutlich psychische Ursachen zugrunde. Bei den chronischen Rückenschmerzen kann in 90 % keine befriedigende organische Genese gefunden werden.
Epidemiologie
Rückenschmerzen sind die zweithäufigste Ursache eines Arztbesuchs. Bei chronischen Rückenschmerzen kann nur in etwa 10 % der Fälle eine somatische Ursache, wie Bandscheibenvorfälle, Wirbelbrüche, spinale Stenosen, Tumoren oder Entzündungen, gefunden werden. In Deutschland leiden etwa 30–40 % der Bevölkerung an Rückenschmerzen.
Pathogenese und Psychodynamik
Dass Rückenschmerzen von der „psychischen Gesundheit“ beeinflusst werden, ist im Volksmund schon lange bekannt: „Rückgrat haben“, „ein Kreuz zu tragen haben“, „ein Geizkragen sein“, „jemanden in den Rücken fallen“, „sich den Hals bei etwas brechen“, „etwas am Hals haben“. Dabei können Verspannungen jeden Teil der Wirbelsäule betreffen und spielen darüber hinaus eine kieferorthopädische Rolle bei der kraniomandibulären Dysfunktion und dem Zähneknirschen. Durch die Anspannung der Muskeln kommt es zu einer Kompression und Minderversorgung der Bandscheiben. Daher entsteht eine Tendenz zur Verlagerung und Möglichkeit, eine Nervenwurzel zu reizen. Es entsteht ein Teufelskreis: Die Verspannungen verstärken sich noch, die Schmerzen nehmen zu, Angst vor den Schmerzen entwickelt sich, und die Bandscheiben werden weiter komprimiert. Der Patient zieht sich aus seinem sozialen Umfeld zurück und erlebt dadurch eine Verarmung seines Werts und Lebens, was eine Depression verstärken kann.
Der Patient ist somit nicht mehr in der Lage, die Krankheit zu überwinden, er kann seine Reserven zur Selbstheilung nicht mobilisieren.
Risikofaktoren für chronische Rückenschmerzen sind nach Albrecht Schüchternheit, Angst, verkrampfter Ehrgeiz, Starrsinn, Eifersucht, Bequemlichkeit, Neid und Wut. Häufig finden sich bei Patienten ausgeprägte Sexualprobleme, Mangel an sozialer Bezogenheit, Gefühlskargheit, chronische Verstimmungen oder unbewältigte Schwellensituationen wie Pubertät oder Klimakterium.
Differenzialdiagnose
Häufig sind psychosomatische Ursachen mit an der Auslösung oder Erhaltung der Rückenschmerzen beteiligt. Primär organische Ursachen wie Wirbelbrüche, Spondylolisthese, Bandscheibenprotrusion oder -prolaps, Spinalkanalstenosen, Entzündungen, Tumoren und internistische Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden.
Therapie
In der Behandlung ist eine gut abgestimmte orthopädische, schmerztherapeutische und psychosomatische Therapie sinnvoll. Es geht v. a. darum, den Teufelskreis aus Verspannung, Schmerz, Angst und sozialem Rückzug zu durchbrechen. Die Persönlichkeit des Patienten muss stabilisiert werden, und die zunehmende Einengung sollte in eine expansive, lebensbewältigende Haltung umgekehrt werden.

Zusammenfassung

  • Das häufigste Symptom, mit dem ein Patient eine Praxis aufsucht, ist der Schmerz. Daher ist es für jeden Arzt wichtig, die Differenzialdiagnose des Schmerzes gut zu kennen und um die psychosomatische (Mit-)Beteiligung v. a. bei chronischen Schmerzen zu wissen. Schon in der Anamnese sollte auf psychosomatische Aspekte eingegangen werden. Der Rückenschmerz führt die Patienten meist zu einem Orthopäden.

  • Chronische Schmerzsyndrome sind nach Erkrankungen der Atemwege die zweithäufigste Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit in Deutschland.

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