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B978-3-437-42358-1.00001-X

10.1016/B978-3-437-42358-1.00001-X

978-3-437-42358-1

Beispiele psychosomatischer Erkrankungen.

[L141]

Modell der zweiphasigen Verdrängung.

[O650]

Allgemeines Anpassungssyndrom nach Selye.

[O650]

Biopsychosoziales Krankheitsmodell.

[O650]

Kennzeichen der psychosomatischen Persönlichkeitsstruktur nach Marty und d'Uzan.Persönlichkeitsstruktur, nach Marty, d'Uzan

Tab. 1.1
1. Operationales Denken Schlechter Zugang zu seelischen Inhalten und schlechtes Ausdrucksvermögen von Gefühlen
2. Ich-Störungen Partielle psychische Unreife
Mangelhafte Symbolisierungsfähigkeit
Beziehungsleere in Objektbeziehungen
Unfähigkeit zu einer Übertragungsbeziehung in der Psychotherapie
3. Psychosomatische Regression Regression auf ein primitives Abwehrsystem mit aggressiven und autodestruktiven Tendenzen in Form der Somatisierung
4. Projektive Verdopplung Sieht die anderen stereotyp so wie sich selbst
Verneint eigene Originalität und die der anderen

Theorien der Psychosomatik

Grundlagen der Psychosomatik

Psychosomatik

Definition
Psychosomatik:DefinitionDie Psychosomatik (griech. soma = Körper, Psyche: Seele) ist die Lehre der körperlich-seelisch-sozialen und biopsychosozialen Wechselwirkungen in der Entstehung, dem Verlauf und der Behandlung menschlicher Krankheiten (Abb. 1.1). Sie muss ihrem Wesen nach als eine personenzentrierte Medizin verstanden werden. Das bedeutet, dass der Patient als Individuum – mit allen dazugehörigen Aspekten – im Mittelpunkt steht.
Als junges medizinisches Fachgebiet kann man sie als Erweiterung der ärztlichen Grundeinstellung dem Patienten gegenüber verstehen. Im Gegensatz zu anderen Fachärzten, die sich entweder den körperlichen oder den psychischen Aspekten einer Krankheit zuwenden, versucht der Psychosomatiker, die seelischen und sozialen Faktoren bei der Diagnostik und Therapie von Krankheiten mit einzubeziehen.

Die psychosomatische Medizin beschäftigt sich mit den körperlichen Aspekten psychischer Erkrankungen, den psychischen Auswirkungen körperlicher Erkrankungen und den körperlich-seelisch-sozialen Wechselwirkungen in der Entstehung und Behandlung dieser.

Das Leib-Seele-Problem

Leib-Seele-ProblemDie zentrale Frage in der Psychosomatik, als das sog. Leib-Seele-Problem bezeichnet, beschäftigt sich damit, wie körperliche und seelische Vorgänge sich gegenseitig beeinflussen und verändern können.
Oft stößt man dabei auf das „Henne-Ei-Dilemma“, d. h. die Frage, welches von beiden denn nun zuerst da war (die psychische oder die körperliche Erkrankung = die Henne oder das Ei). Beispielsweise kann eine Frau mit chronischen abdominalen Schmerzen oder einem eingeschränkten Bewegungsradius bei anhaltenden Diarrhöen eine Depression entwickeln. Andererseits kann eine Depression mit unklaren abdominalen Beschwerden einschließlich chronischen Schmerzen und Diarrhöen einhergehen. Oft ist für Patient und Arzt später nicht mehr erkennbar, welche Erkrankung die andere mitbedingt bzw. welche „zuerst“ bestand.
Moderne Überlegungen werfen daher die Frage auf, ob sich Leib und Seele überhaupt voneinander trennen lassen.

Theorien in der Psychosomatik

Psychosomatik:TheorienEine Theorie ist immer nur so gut, wie sie in der Praxis anwendbar ist“ (Einstein)!
Die folgenden Theorien der Psychosomatik sollen einen Überblick über die Entwicklung der psychosomatischen Medizin in den letzten Jahrzehnten geben. Jeder der aufgeführten Autoren hat wichtige Beiträge zur heutigen Vorstellung, wann und warum Menschen krank werden, geleistet.

Konversionsmodell und Aktualneurose

KonversionsmodellAktualneuroseDas 1895 von Freud entworfene Konversionsmodell ist auch heute noch Grundlage zur Erklärung körperlicher Symptome bei psychischer Ursache.
Konversion (lat. conversio = Umwandlung) bedeutet hier die Umsetzung der Erregungssumme eines seelischen Konflikts in körperliche, insbesondere sensorische und motorische Erscheinungsbilder.

Die Symptombildung ist nach Freud der Lösungsversuch eines Konflikts.

Werden beispielsweise in einer Situation Impulse und Vorstellungen entwickelt, die unangenehm, peinlich oder mit den Vorstellungen des Bewusstseins unvereinbar sind, so werden sie unterdrückt. Der entstandene psychische Konflikt wird durch die körperlichen Phänomene symbolisch zum Ausdruck gebracht und dadurch unbewusst. Nur über eine Entschlüsselung der Körpersprache kann der Symbolgehalt ermittelt werden.
Beispielsweise hört ein Patient, wie seine Frau mit einem Kollegen telefoniert, und findet so heraus, dass sie eine Affäre mit ihm hat. Der Mann erleidet einen Hörsturz (hier könnte man die Körpersprache symbolisch deuten: „Er will von der Affäre nichts mehr hören“).
Weitere typische körperliche Symptome können Lähmungen, Gangstörung, Anfallsleiden oder Blindheit sein.
G. L. Engel, G.Engel und A. Schmale, A.Schmale, zwei amerikanische Autoren, haben das Konversionsmodell nach dem „Henne-Ei-Prinzip“ untersucht. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass zuerst auch eine körperliche Innervationsstörung vorliegen kann, die sekundär mit Gefühlen, Wünschen und Konflikten besetzt wird. In diesem Sinn prägte Engel die Bezeichnung somatopsychisch-psychosomatische Krankheiten.
Ein Ehemann erleidet also z. B. einen Hörsturz und ist im Nachhinein davon überzeugt, der Grund dafür sei, dass er das Flirten seiner Frau nicht mehr ertragen konnte.
Liegt ein aktueller Konflikt vor, der unmittelbar das Ausleben der Energie erfordert, so entwickelt der Körper keine spezifische und symbolische Konversion, sondern setzt die überschüssige Energie unspezifisch, z. B. in Form von Schwindel, um. Diese Reaktion nannte Freud Aktualneurose.

Theorie krankheitsspezifischer Verdrängung

Verdrängung:krankheitsspezifischeF. Alexander fügte Freuds Modell eine zweite, von den Konversionssymptomen abzugrenzende Neurose hinzu.
Seiner Auffassung nach entstehen bei der Entwicklung psychosomatischer Krankheiten zwei psychodynamische Grundmuster:
  • Konversionssymptome, die als symbolischer Ausdruck chronischer unerträglicher emotionaler Konflikte entstehen (s. o.).

  • Symptome der vegetativen Neurose (Organneurose): Hier entwickeln sich die körperlichen Symptome als funktionelle Begleiterscheinungen von chronisch unterdrückten emotionalen Spannungen. Dabei kommt es durch den Versuch der Aufrechterhaltung der körperlichen Homöostase zu zwei Grundstörungen:

    • Der Körper verharrt im Zustand der Bereitstellung zur Handlung: Der Sympathikus ist situationsgerecht aktiviert und überwiegt im vegetativen Nervensystem. Er steht bereit, eine Handlung auszuführen. Es kommt aber nie zur Ausführung der vorbereiteten, notwendigen Handlung. Daraus entstehende Symptome sind z. B. Hypertonie und Panikattacken.

    • Der Körper verharrt im Rückzug, statt die Handlung auszuführen: Der Parasympathikus überwiegt im vegetativen Nervensystem. Es kommt zum Rückzug vor der Lösung äußerer Probleme in einen passiven Zustand der Abhängigkeit. Die mangelnde Aktivität wird z. B. am Herzen über eine Verlangsamung des Pulses, verminderte Erregbarkeit und Pumpkraft getriggert.

Der zentrale Konflikt ist der Abhängigkeitskonflikt (Störungen in der frühen Mutter-Kind-Beziehung). Dass die Störung einem bestimmten Konflikt entspricht, wird heute infrage gestellt.

Konzept der Objektbeziehungen

Objektbeziehungen, KonzeptMelanie Klein Klein, M.und D. Winnicott, D.Winnicott befassten sich mit der Bedeutung der frühen Bezugsperson-Kind-Interaktion für spätere Beziehungen und die Persönlichkeitsentwicklung.
Das Kind entwickelt nach Klein gegenüber dem idealisierten Bild von Bezugspersonen („Objekten“), insbesondere von Vater und Mutter, im Laufe der Entwicklung sehr früh zwei Positionen (Imago). Dabei kann das Kind ein gutes und ein böses Imago zur gleichen Person entwickeln. In Bezug auf die mütterliche Brust entwickelt sich z. B. ein Konflikt zwischen dem Wunsch nach Nähe einerseits und Verschmelzungsangst, Neid oder Gier andererseits. In emotionaler Distanz bezieht das Kind zunächst eine „paranoid-schizoide Position“. In der weiteren Entwicklung erkennt das Kind, dass sein Hass derselben Mutter gilt, von der auch Gutes kommt, und bezieht eine „depressive Position“ mit Schuldgefühlen und Wiedergutmachungstendenzen.
Beide Positionen bleiben nach dieser Lehre als elementare Konstellationen bestehen und können zu gegebener Zeit aktualisiert werden.
Winnicott betont bei diesem Modell aber auch den Einfluss realer Umwelterfahrungen in der Entwicklung des Kindes. Mithilfe eines sog. Übergangsobjekts (Kuscheltier, Schmusedecke) entwöhnt sich das Kind von der engen mütterlichen Beziehung.
Winnicott interessierten außerdem die Phänomene einer „Good-enough“-Good-enough-MütterlichkeitMütterlichkeit und deren Bedeutung für die kindliche Entwicklung. Sie beschreibt das unabdingbare Bedürfnis des Kinds (des Patienten) nach Empathie und die Fähigkeit der Mutter (des Analytikers), sie zu gewähren. Damit spannt die Objektbeziehungstheorie auch einen Bogen zur Übertragung und Gegenübertragung in der Psychotherapie.

Theorie der De- und Resomatisierung

ResomatisierungDesomatisierungM. Schur beschrieb die Symptombildung in einer Gefahrensituation als eine Regression in ursprüngliche körperliche Veräußerungen von Bedürfnissen.
Normalerweise kommt es im Verlauf der Entwicklung zu einem Prozess der Desomatisierung: Nach der Geburt werden körperliche und psychische Bedürfnisse unbewusst und körperlich ausgedrückt (z. B. schreit das Neugeborene bei Hungergefühl). Bei einem gesunden Kind kommt es zu einer Reifung und Strukturierung des Ich. Dadurch ist es ihm möglich, seine Bedürfnisse nun psychisch bewusst zu verarbeiten (Gefühle zu verbalisieren: „Ich habe jetzt Hunger“). Die anfangs somatisch geäußerten Bedürfnisse werden desomatisiert und nun adäquat verbal ausgedrückt.
Die frühen somatischen Reaktionsmuster können in starken psychosozialen Belastungssituationen wieder aktiviert werden. Es kommt dann zur Resomatisierung: Der Körper kann die Erregung in einer für ihn gefährlichen Auslösesituation nicht mehr mit seinem entwickelten, psychisch bewussten Verarbeitungsmuster bewältigen. Deshalb greift er auf kindliche Mittel der Konfliktlösung zurück. Eine Tachykardie wird z. B. nicht als Angst wahrgenommen, sondern als organische Funktionsstörung.

Alexithymie ist das Unvermögen, Gefühle hinreichend wahrzunehmen und zu beschreiben; alexithyme Patienten haben Schwierigkeiten, Gefühle von körperlichen Folgen auf eine Belastungssituation zu unterscheiden.

Konzept der zweiphasigen Verdrängung

Verdrängung:zweiphasigeDie Grundvoraussetzung menschlichen Lebens ist nach A. Mitscherlich, A.Mitscherlich die Gleichzeitigkeit leiblicher und seelischer Prozesse. So zeigt sich etwa seelische Anspannung auch durch körperliche Angespanntheit.
Entsteht ein Konflikt, wird versucht, diesen mit psychischen Mitteln zu lösen (1. Phase); eine neurotische Symptombildung kann entstehen. Kann das Ich dem Konflikt nicht auf Dauer standhalten, kommt es zu einer Verdrängung durch Verschiebung in körperliche Abwehrvorgänge, einer „Flucht in die Krankheit“ (2. Phase). Diesen Vorgang zeigt Abbildung 1.2.

Der organischen Symptombildung geht in jedem Fall der Konfliktlösungsversuch mit psychischen Mitteln voraus.

Alexithymiekonzept

AlexithymiekonzeptNach der französischen psychosomatischen Schule (P. Marty, Marty, P.M. d’Uzan)d'Uzan, M. besitzen Patienten mit psychosomatischen Krankheiten eine spezifische Persönlichkeitsstruktur (Tab. 1.1). Sie sind unfähig, ihre Gefühle wahrzunehmen und mit Worten zu beschreiben. Auch andere Autoren beschrieben alexithyme Persönlichkeitszüge bei Menschen mit psychosomatischen Krankheiten.
Man kann heute sagen, dass Alexithymie tatsächlich häufiger bei psychosomatischer Erkrankung auftritt. Der fehlende Zugang zur Gefühlswelt betrifft aber Gesunde wie Kranke. Man kann die Alexithymie also als Risikofaktor zur Entwicklung körperlicher Symptome bei seelischer Belastung sehen.

Stressmodell

StressmodellStress ist nach H. Selye, H.Selye eine Forderung an den Organismus, innere oder äußere Reize so zu verarbeiten, dass das biologische Gleichgewicht aufrechterhalten werden kann.
Dabei lässt sich Stress unterteilen in EustressEustress, der eine stimulierende Wirkung hat (z. B. Urlaubsplanung), und DisstressDisstress, der bei längerer Dauer oder großem Ausmaß schädigend wirkt (z. B. Prüfungen).
Die Grundlage des eher unspezifischen Stressmodells ist die Notfallreaktion. Sie ist bestrebt, durch eine komplexe vegetative Steuerung eine „Homöostase“, also ein inneres Gleichgewicht der Funktionen im Organismus, zu erhalten. Selye entwickelte daraus das allgemeine AnpassungssyndromAnpassungssyndrom (general adaption syndrome, GAS, Abb. 1.3):
Hat der Stress eine schädigende Wirkung auf den Organismus, kommt es zur Symptombildung, wobei das betroffene, meist schwache Organ vom Zufall bestimmt wird.
Dieses einfache Modell der Stresswirkung wurde in mehreren Richtungen erweitert. Zuerst muss festgestellt werden, dass Stress individuell sehr unterschiedlich empfunden wird (z. B. ist für den einen ein Referat ein fördernder, ermutigender Eustress, während er für den anderen albtraumhaften Disstress bedeutet). Auch entsteht Stress nicht nur durch äußerliche Faktoren (z. B. Prüfungen, Beinbruch), innerer Stress (Probleme in der Partnerschaft oder Familie) ist für die Individuen oft stärker belastend. Auch die Art und Weise der Stressbewältigung sind sehr unterschiedlich.
Das sog. „Burn-out-Syndrom“ stellt eine Reaktion auf chronischen Stress in Situationen anhaltender Belastungen und Überforderung am Arbeitsplatz dar. Symptomatisch entspricht das Burn-out-Syndrom einer depressiven Störung.
Die Erfassung von Zusammenhängen zwischen überdurchschnittlichen Belastungen und Lebensveränderungen, sog. Lebensereignisse oder Life-Events, ist Inhalt der Life-Event-Life-Event-ForschungForschung. Solche Life-Events sind z. B. der Tod des Lebenspartners, Scheidung, Inhaftierung, Tod eines Familienmitglieds, schwere Krankheit, aber auch auf den ersten Blick positive Lebensereignisse wie Heirat, Pensionierung oder der Abschluss eines Studiums.

Psychosomatische Grundstörung und Repräsentanzen

M. Balint ist v.a. durch die Einführung der „Balint-Gruppen“ bekannt, in denen der Einfluss der Psychodynamik zwischen Arzt und Patient herausgearbeitet wird und so eine Verbesserung der Patientenbehandlung ermöglicht wird.

M. Balint beschäftigte sich vorrangig mit der psychologischen Entwicklung durch frühkindliche Erfahrungen und die Beziehung zur Mutter. In dieser frühen Mutter-Kind-Beziehung kann es zur Repräsentation einer sicheren Bindung kommen. Eine Mutter kommt z. B. nach Abwesenheit in den Raum, in dem sich das Kind befindet. Bei einer sicheren Bindung wartet das Kind zuversichtlich auf die Wiederkehr der Mutter. Bei der Repräsentation einer unsicheren Bindung fühlt sich das Kind fehlerhaft und nicht liebenswert, es rechnet nicht mit einem Entgegenkommen der Mutter.
Eine sichere Bindung wird als Schutzfaktor gegenüber psychischen Erkrankungen betrachtet.
M. Balint und W. Kutter sprechen von „zwei Ebenen der analytischen Arbeit“ in der psychosomatischen Medizin:
  • 1. Ebene = Ebene der Ödipalproblematik: analytische Arbeit mithilfe der klassischen analytischen Technik durch Deutung, Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand

  • 2. Ebene = Ebene der Grundstörung: entwickelt sich auf einer sehr frühen Ebene der „Objektbeziehung“, frühe Bereiche der Mutter-Kind-Beziehung („primäre Liebe“)

Biopsychosoziales Krankheitsmodell

Krankheitsmodell:biopsychosozialesDas biopsychosoziale Krankheitsmodell, welches v. a. von T. von Uexküll, von, T.Uexküll in die Psychosomatik eingeführt wurde, geht von unterschiedlich beobachtbaren Ebenen aus, die miteinander in Wechselwirkung stehen und sich gegenseitig beeinflussen (Abb. 1.4).
Das Modell berücksichtigt die Komplexität menschlichen Seins. Gesundheit ist ein erfolgreicher Anpassungsprozess auf biochemischer, physiologischer, immunologischer, sozialer und kultureller Ebene.
Psychosomatik ist somit die Wissenschaft von der gegenseitigen Beeinflussung biopsychosozialer Vorgänge und deren Bedeutung für Gesundheit und Krankheit des Menschen.

Integratives Krankheitsmodell

Krankheitsmodell:integrativesH. Weiner, H.Weiner bevorzugt ein sog. integratives Modell. Er beschreibt die Gesundheit als erfolgreiche psychobiologische Anpassung an die Umwelt. Folglich verursacht ein Zusammenbruch dieser Anpassung Krankheit. Die Genese ist dabei multifaktoriell (die beeinflussenden Faktoren sind genetisch, bakteriell, immunologisch, nutritiv, entwicklungsbestimmt, psychologisch und sozial).

Zusammenfassung

  • Die Psychosomatik beschäftigt sich in Bezug auf Krankheiten mit körperlich-seelisch-sozialen und biopsychosozialen Wechselwirkungen. Dabei bleibt in einzelnen Fällen die Frage ungeklärt, ob psychische oder körperliche Vorgänge Folge oder Ursache dieser Wechselwirkungen sind. Wichtig erscheint das Zusammenspiel von Psyche und Körper (Soma).

  • Es gibt verschiedene Modelle zum Verständnis hinsichtlich der Entstehung und Aufrechterhaltung psychosomatischer Erkrankungen. Sie bauen z. T. aufeinander auf, stellen verschiedene Sichtweisen dar oder können einander ergänzen.

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