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B978-3-437-42358-1.00029-X

10.1016/B978-3-437-42358-1.00029-X

978-3-437-42358-1

Die Theodor-Heuss-Brücke in Mainz – Idylle oder Angstauslöser?

[O650]

Protokoll von automatischen Gedanken mit verzerrtem Inhalt.

[M516, L141]

Beispiel für die Anwendung der ABC-Theorie nach Ellis.

[M516, L141]

Modelle menschlichen Verhaltens.

Tab. 29.1
Modell des S-R-Lernens Im Verständnis der klassischen Konditionierung (Pawlow 1927) galten situative Reize oder Stimuli (S) als ursächliche Auslöser eines Verhaltens bzw. einer Reaktion (R) SR
S-O-R-Modell Bald wurden Organismusvariablen (O) im Sinne von art- und individuumspezifischen Bedingungen (biologische Faktoren inkl. kognitiver Einflüsse) angenommen. SOR
Modell des operanten Lernens („Lernen am Erfolg“) Im Verständnis der operanten Konditionierung (Skinner 1938/1953; Thorndike 1898) lässt sich unser Verhaltensrepertoire als Abfolge von Reaktionen, die eine Wirkung auf die Umwelt besitzen, verstehen. Entscheidend ist die Verstärkung bzw. Konvergenz (K) zwischen dem Verhalten eines Organismus (R) und den Konsequenzen (C). RKC
Klassisch-lineares Modell der Verhaltenstherapie Das S-O-R-Lernmodell und das Modell des operanten Lernens wurden dann kombiniert (Kanfer und Phillips 1970; Hearst 1975). SORKC

Beispiele für systematische logische Denkfehler in der kognitiven Therapie nach Beck.

[R279]

Tab. 29.2
Selektive Wahrnehmung und Verallgemeinerung Ein negativer Aspekt eines Ereignisses wird überbewertet, dafür werden andere, positive Seiten nicht berücksichtigt, z. B.: „Die Prüfung war eine einzige Katastrophe! Ich habe zwar mit ‚gut‘ bestanden, aber stell dir vor: Ich konnte das EKG nicht vollständig befunden!“
Emotionale Beweisführung Eine Empfindung dient als „Beweis“ dafür, dass eine Überzeugung oder Vorstellung der „Wahrheit“ entspricht; andere, widersprechende Beweise werden dabei vernachlässigt, z. B.: „Obwohl ich eigentlich weiß, dass meine Frau zu mir steht, kann ich es nicht glauben. Ich spüre einfach, dass sie einen Versager wie mich nicht wirklich lieben kann.“
Befehle („Sollte“- oder „Müsste“-Sätze) Es besteht eine präzise Vorstellung von Ordnungen, Normen und Maßstäben, nach denen sich alle Menschen zu richten haben, z. B.: „Es ist absolut unverzeihlich, dass ich ihr den Gefallen nicht getan habe.“

Verhaltenstherapie (kognitiv-behaviorale Therapie)

Definition
Die Verhaltenstherapie stellt eine Gruppe von Behandlungsformen dar, die der Lernforschung Verhaltenstherapieentspringen und auf experimentalpsychologischen Erkenntnissen basieren. Sie befasst sich mit den auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren einer Störung und ist ziel- und handlungsorientiert. Sie soll eine „Hilfe zur Selbsthilfe“ für den Patienten darstellen und weist, trotz der kürzeren Behandlungsdauer im Vergleich zu anderen Psychotherapieverfahren, bei Patienten mit Angsterkrankungen, Depressionen und Zwangserkrankungen sehr hohe Erfolgsquoten auf.
Ursprung
Die moderne Verhaltenstherapie hat ihren Ursprung in der experimentellen Lernpsychologie der 1950er-Jahre, deren Wurzeln zurück bis I. Pawlow (klassische Konditionierung) Ende des 19. Jh. reichen. Sie orientierte sich zunächst hauptsächlich an den Forschungen und Ergebnissen des Behavioristen B. F. Skinner (operantes Konditionieren) und J. Wolpes (Desensibilisierung) sowie dem Modelllernen (Kap. 6). In den 1970er-Jahren kam dann die „kognitive Wende“, in der die Verhaltenstherapie zunehmend auch intrapersonelle Konflikte berücksichtigte. Der amerikanische Psychiater A. Beck z. B. war zwar ursprünglich Psychoanalytiker, avancierte aber später zum Begründer der Beck, A.kognitiven Seite der Verhaltenstherapie und setzte sich u. a. mit den Denkmustern depressiver Patienten auseinander. Heute beschäftigt sich die Verhaltenstherapie sowohl mit dem Verhalten als auch mit der Gedankenwelt der Patienten, wobei die Frage nach dem „Warum“ eine weniger wichtige Rolle spielt als die aktive Ausbildung und Förderung menschlicher und sozialer Handlungsfähigkeit.
Grundannahme
Die Verhaltenstherapie sieht krankhaftes Verhalten in Form von psychischen Störungen als erlerntes Fehlverhalten im Umgang mit Belastungssituationen an. Da Lernvorgänge reversibel sind, können „falsch“ gelernte Verhaltensweisen umgelernt und nicht gelerntes Verhalten neu erlernt werden. Ein strukturiertes und nachvollziehbares Therapiekonzept soll dem Patienten dabei eine Hilfe sein.
Modelle
Modelle menschlichen Verhaltens zeigt Tabelle 29.1 (Abb. 6.2).
Das Verhaltenstherapie:Modelleklassisch-lineare Modell der Verhaltenstherapie (horizontale Verhaltensanalyse) dient der Erläuterung des menschlichen Verhaltens und ist für die Diagnostik und aktuelle Verhaltensanalyse in der Verhaltenstherapie grundlegend.

Grundlage einer Verhaltenstherapie ist die Verhaltensgleichung nach Kanfer: SORKC.

Charakteristisch für die Verhaltenstherapie als Änderungsprozess ist ein schrittweiser Problemlöseprozess, der jeweils den Entwicklungsmöglichkeiten der Patienten angepasst ist. Dieser Prozess wird in sieben Phasen unterteilt (Sieben-Phasen-Modell therapeutischer Veränderung nach Kanfer):
  • Phase 1: Schaffung Sieben-Phasen-Modell, Kanfergünstiger Ausgangsbedingungen und Bildung einer positiven Arzt-Patienten-Beziehung

  • Phase 2: Aufbau von „Änderungsmotivation“; Auswahl von Änderungsbereichen

  • Phase 3: Verhaltensanalyse

  • Phase 4: Erstellung eines funktionalen Bedingungsmodells (SORKC-Modell, Kap. 6) als Erklärung der Störung

  • Phase 5: Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden

  • Phase 6: Ausführung und Evaluation therapeutischer Fortschritte

  • Phase 7: Sicherung des Therapieerfolgs und Abschluss der Therapie

Dieser Endphase folgt das „Follow-up“ bzw. die Katamnese.
Methoden
Techniken der Stimuluskontrolle/Angstbewältigung
Eine Angstsituation löstVerhaltenstherapie:Methoden beimStimuluskontrolle Patienten eine Angstreaktion mit Vermeidungsverhalten ausAngst:Therapie. Dies führt zu einer negativen Verstärkung und zu einer Stabilisierung der Angstreaktion. Diese Reaktionskette gilt es zu durchbrechen. Durch Löschung (Extinktion) konditionierter LöschungAngstreaktionen und Gegenkonditionierung (Verknüpfung von Entspannung mit der Extinktionangstauslösenden Situation) kann dies erreicht werden. Das Prinzip der reziproken Hemmung spielt hierbei eine wichtige Rolle. Sie besagt, dass körperliche Entspannung und Angst nicht gleichzeitig bestehen können.
Bei der systematischen Desensibilisierung erstellen Patient und Therapeut zu Beginn der Behandlung eine Angsthierarchie, inDesensibilisierung der angstauslösende Situationen hinsichtlich des Bedrohlichkeitsgrads eingestuft werden. Dem Therapeuten stehen dafür neben Explorationsgesprächen auch Angstfragebögen und protokollierte Hausaufgaben typischer Situationen zur Verfügung. Zudem erlernt der Patient ein Entspannungsverfahren (z. B. PMR, Kap. 33).
Die Desensibilisierung wird zunächst in der Vorstellung (in sensu) durchgeführt, d. h., der Patient soll sich im entspannten Zustand möglichst plastisch die schwächste angstauslösende Situation vorstellen. Unter körperlicher Entspannung werden nun systematisch entsprechend der Angsthierarchie die Situationen in der Vorstellung gesteigert. Der Patient lernt, dass im entspannten Zustand Reize, die sonst Angst auslösten, plötzlich keine Angstreaktion mehr verursachen. Schließlich werden diese angstauslösenden Situationen auch in der Realität (in vivo) in Gegenwart des Therapeuten durchgemacht und geübt.
Das Reizüberflutungsverfahren (engl. flooding) ist eine Expositionsbehandlung, in welcher der Patient nach gründlicher Vorbereitung durch den Therapeuten dem maximal angstauslösenden Reiz ausgesetzt wird. Unter Anwesenheit des Therapeuten soll er diese Situation dabei so lange aushalten und erleben, bis die Angst nachlässt. Dabei kommt es zur Löschung der konditionierten Angstreaktion, und das Vermeidungsverhalten des Patienten wird umgangen. Der Patient lernt, dass die von ihm befürchteten Katastrophen nicht eintreten und Ängste (entweder durch zuvor erlernte Entspannungsverfahren oder durch physiologische Erschöpfung) von selbst wieder abklingen. Diese Habituation mit Rückgang der psychophysiologischen Angstreaktion und deren vegetativer Begleitsymptome führt zu einer Veränderung des Erlebens der Situation und ihrer Bewertung und somit zum Aufbau eines neuen Verhaltens.

Beispiel: Eine Patientin mit starker Agoraphobie (Kap. 7) soll eine viel befahrene Brücke (Abb. 29.1), welche einen breiten Fluss überquert, betreten und bis auf die Hälfte der Gehstrecke überqueren. Sie wird dieser Situation, natürlich in Begleitung ihres Therapeuten, so lange ausgesetzt, bis die Angst allmählich abklingt. Das Verfahren wird so oft wiederholt, bis die Patientin die Aufgabe ohne größere Angst durchstehen kann. Nach dieser Erfahrung wird sie nahezu angstfrei eine Brücke überqueren.

Die o. g. Techniken werden bevorzugt bei Ängsten, Zwängen und Phobien angewandt.
Operante Methoden (Techniken der Kontrolle von Verhalten durch Veränderung von Konsequenzen)
In Anlehnung an die operante Konditionierung (Skinner) wird durch operante Verfahren das operante MethodenVerhalten des Patienten beeinflusst. Beispiele für die Anwendung operanter Methoden sind der Aufbau von aktiverem oder selbstsichererem Verhalten im Rahmen einer Therapie, aber auch Sekundärprävention wie Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung etc. im Gesundheitssystem. Positive und negative Verstärkung können zu einer Zunahme eines bestimmten Verhaltens führen oder neue Verhaltensweisen aufbauen. Als positive Verstärker dienen dabei soziale Verstärker (Lob, Aufmerksamkeit) oder vorher vereinbarte Vergünstigungen (Wochenendbefreiung etc.). „Bestrafung“ und Löschung führen zu einer Abnahme eines bestimmten Verhaltens, z. B. im Rahmen einer Aversionsbehandlung.
Hierbei wird ein aversiver Reiz zeitlich an ein unerwünschtes Verhalten gekoppelt (z. B. Klingelhose bei nächtlicher Inkontinenz von Kleinkindern). Beim Prinzip der Löschung (z. B. Entzug von Aufmerksamkeit und Zuwendung beim vor Wut schreienden Kleinkind) werden alle positiven Verstärker entfernt. Als Time-out versteht man die Entfernung aller Verstärker.
Techniken des Modelllernens
Durch Vorleben eines erwünschten ModelllernenVerhaltens durch bestimmte Personen (Therapeut, Lernen:am ModellMitpatienten etc.) oder Orientierung an einem Symbol (Modell) sollen neue Fähigkeiten erlernt werden. Dabei unternimmt der Patient Lernschritte in Form von Einsicht oder Motivation, indem er sieht, wie Modelle das für ihn problematische Verhalten durchführen.
Strategien der Selbstkontrolle
Die Selbstkontrolltechniken entsprechen einer Selbstmanagementtherapie. Dabei spielt die Selbstbeobachtung z. B. in Form von Tagebüchern (SelbstmanagementtherapieProtokolle, Abb. 29.2) oder Verhaltensdiagrammen als Basis für eine Verhaltensänderung eine wichtige Rolle. Der Patient soll dazu „ausgebildet“ werden, seine aktuellen und zukünftigen Probleme selbstständig zu erkennen, zu beeinflussen und dauerhaft zu verändern. Reize, die ein bestimmtes negatives Verhalten induzieren, können mittels Stimuluskontrolle so verändert werden, dass ein erwünschtes Verhalten erzeugt wird (z. B. Lernstörungen durch großzügige Zeitplanung, strukturierten Lernplan, regelmäßige Pausen etc.). Das Gedankenstopptraining hat zum Ziel, ständiges Grübeln und unerwünschte Gedanken zu unterbrechen.
Kognitive Therapieverfahren
Die rational-emotive Therapie (RET) nach A. Ellis beruft kognitive Therapiesich auf die rational-emotive Therapie (RET)Erkenntnis, dass häufig nicht eine bestimmte Situation (A) ein GefühlEllis, A. und ein entsprechendes Verhalten (C) auslöst, sondern die eigene Beurteilung und Bewertung (B) dieser Situation, das sog. ABC-Schema (Abb. 29.3).
Ist ein Patient also ängstlich oder depressiv und verfügt ABC-Schemaüber eine dysfunktionale Bewertungsfunktion, werden seine daraus resultierenden Emotionen und Reaktionen Panik oder Depressionen entsprechen/negativ gefärbt. Der Umkehrschluss ist allerdings auch, dass sich Emotionen durch Kognitionen positiv beeinflussen lassen. Durch die Therapie soll der Patient lernen, dass seine irrationalen Bewertungen und subjektiv-verzerrte Wahrnehmung Einfluss auf seine Gefühlswelt und sein Verhalten haben, und krank machende Denkmuster durch realitätsnahe Kognitionen ersetzen.
Krank machende Denkmuster können z. B. sein:
  • Übergeneralisierung („Nie kriege ich was auf die Reihe, immer mache ich alles falsch!“)

  • Katastrophisieren („Das kann ja jetzt nur noch schlimmer werden!“)

  • Dichotomes Denken (Schwarz-Weiß-Denken)

  • Übertriebenes Verantwortungsgefühl („Wenn ich da nicht ab und zu vorbeischaue, geht alles den Bach runter!“)

Es gilt, die mangelnde Logik, die in diesen Aussagen steckt, für die Patienten transparent zu machen. Bei Panikstörungen z. B. kann so ein Erklärungsmodell für den „Teufelskreis der Angst“ erarbeitet und können von dort weitere Therapieschritte abgeleitet werden.
Die kognitive Therapie nach A. Beck wurde ursprünglich für die Behandlung von Depressionen entwickelt. Er fand heraus, dass Beck, A.Depressive häufig typische Denkmuster (sog. kognitive Triade) aufweisen: negative Sicht ihrer selbst, der Umwelt und der Zukunft (Tab. 29.2). Erst durch Veränderung dieser Denkweise ist eine Behandlung depressiver Emotionen behandelbar. Dies geschieht in der Therapie durch Selbstbeobachtungen, in denen der Patient lernen soll, seine Gedanken auf Angemessenheit und Realitätsbezug zu prüfen und so Schritt für Schritt umzustrukturieren. Heute ist die kognitive Therapie auch bei Panik-, Ess-, Persönlichkeits- und somatoformen Schmerzstörungen erprobt und einsetzbar.
Aufbau von (sozialen) Kompetenzen
Im Rahmen eines Trainings sozialer Kompetenz sollen soziale Ängste abgebaut sowie soziale Fertigkeiten und positive Selbstwahrnehmung gefördert werden. Über Psychoedukation lernen Patienten die Abgrenzung zwischen selbstsicherem, aggressivem und Psychoedukationunsicherem Verhalten. Unterschiede in der Wahrnehmung und Bewertung sozialer Situationen spielen ebenfalls eine wichtige Rolle. Dies geschieht meist in Form von Rollenspielen und aktiven Verhaltensübungen. Das erste Rollenspiel dient der Diagnostik und der Erkennung eigener problematischer Verhaltensweisen im Sozialkontakt. Hier erweist sich das Feedback der anderen Gruppenteilnehmer als sehr nützlich. Weitere Wiederholungsrollenspiele dienen anschließend dem experimentellen Üben sozialer Fertigkeiten. Im Rahmen eines Problemlösetrainings können alltagstaugliche Strategien zur Erkennung von Problemlösungswegen in schwierigen Situationen erarbeitet werden. Dies eignet sich besonders für Patienten, die zu unüberlegten und impulsiven Reaktionen neigen.
Indikationen
Als klassische Indikationen für eine kognitiv-behaviorale Verhaltenstherapie gelten folgende Krankheitsbilder:
  • Phobien

  • Angst- und Panikstörungen

  • Zwangsstörungen

  • Essstörungen

  • Depressive Erkrankungen

Voraussetzungen für einen Therapieerfolg sind ein überschaubarer zeitlicher Rahmen und ein abgrenzbares Problemverhalten des Patienten. Bei chronifizierten und multimorbiden Patienten sind Art und Stadium der Erkrankung ausschlaggebend dafür, inwieweit sich eine Verhaltenstherapie als sinnvoll erweisen kann. Ebenfalls wichtig für die therapeutische Arbeit sind ein adäquates Erklärungsmodell und die Behandlungserwartung des Patienten – das Therapieziel sollte die Bewältigung der Erkrankung darstellen! Die Bereitschaft zur Kooperation und aktive Mitarbeit („Hausaufgaben“, Tagebücher etc.) sind absolute Voraussetzungen. Dies macht den Einsatz bei unmotivierten oder psychische Konflikte völlig ablehnenden Patienten schwierig bis unmöglich.

Zusammenfassung

  • Die Verhaltenstherapie oder kognitiv-behaviorale Therapie befasst sich mit den auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren einer Störung und soll eine „Hilfe zur Selbsthilfe“ für den Patienten darstellen.

  • Ihren Ursprung hat die Verhaltenstherapie in der experimentellen Lernpsychologie der 1950er-Jahre, hauptsächlich in den Forschungen B. F. Skinners (operantes Konditionieren) und J. Wolpes (Desensibilisierung).

  • Sie sieht psychische Störungen als erlerntes Fehlverhalten an, welches jedoch reversibel ist und umgelernt werden kann. Grundlage ist die Verhaltensgleichung nach Kanfer: S → O → R → K → C.

  • Verhaltenstherapie ist ein schrittweiser Problemlöseprozess, der in sieben Phasen unterteilt wird (Sieben-Phasen-Modell therapeutischer Veränderung nach Kanfer).

  • Es gibt verschiedene Methoden, die abhängig von der vorliegenden Störung angewendet und/oder kombiniert werden können:

    • Techniken der Stimuluskontrolle/Angstbewältigung: systematische Desensibilisierung und Reizüberflutungsverfahren

    • Operante Methoden (Techniken der Kontrolle von Verhalten durch Veränderung von Konsequenzen): z. B. durch positive oder negative Verstärkung, Aversionsbehandlungen

    • Techniken des Modelllernens

    • Strategien der Selbstkontrolle: entsprechen einer Selbstmanagementtherapie

    • Kognitive Therapieverfahren: z. B. die rational-emotive Therapie (RET) nach A. Ellis auf Basis des sog. ABC-Schemas und die kognitive Therapie nach A. Beck

    • Aufbau von (sozialen) Kompetenzen: durch Psychoedukation, Rollenspiele, Problemlösetrainings etc.

  • Als klassische Indikationen gelten Phobien, Angst- und Panikstörungen, Zwangsstörungen, Essstörungen und depressive Erkrankungen.

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