© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42358-1.00008-2

10.1016/B978-3-437-42358-1.00008-2

978-3-437-42358-1

Handlungszwang: Ist der Herd ausgeschaltet?

[J787]

Ein Patient mit Waschzwang wäscht sich die Hände.

[J787-003]

Zwangsstörungen (ICD-10: F42)

Definition
Störungen:ZwangZwangsstörungen = anankastisches Syndrom = Zwangsstörungenobsessiv-kompulsive Funktionsstörung.
Von einem Zwang spricht man, wenn sich Gedanken oder Handlungsimpulse immer wieder aufdrängen, wie beispielsweise: „Habe ich das Bügeleisen ausgeschaltet?“ (Abb. 8.1). Diese können aber nicht unterdrückt oder verdrängt werden, obwohl der Patient meist erkennt, dass sie unsinnig sind. Zwänge werden als dem Ich zugehörig, jedoch meist als unsinnig und bedrohlich erlebt. Wird den Gedanken oder Handlungsimpulsen nicht nachgegeben, resultiert oft unerträgliche Angst.
Epidemiologie
Bei der Zwangsneurose handelt es sich um eine relativ seltene Erkrankung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 2–3 %, m = w. Patienten aus mittleren und oberen sozialen Schichten scheinen besonders häufig betroffen zu sein. Auffallend ist der frühe Krankheitsbeginn in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter.
Pathogenese und Psychodynamik
Organische Ursachen wie eine Hirnschädigung oder Tumoren bestimmter Hirnareale, Störungen im Hirnstoffwechsel sowie genetische Faktoren können eine Rolle spielen. Aus psychodynamischer Sicht liegt nach dem Konfliktmodell jeder Neurose bzw. jeder Symptombildung ein infantiler Konflikt zugrunde, der durch eine auslösende Situation reaktualisiert wird. Bei der Zwangsneurose wird der Grundstein in der analen Phase gelegt. Der Konflikt besteht zwischen einem besonders rigiden Über-Ich und antisozialen Triebwünschen aus dem Es (Instanzen-Modell, Kap. 5). Diese als antisozial erlebten Bedürfnisse können unerlaubte aggressive und sexuelle Triebimpulse sein. Auf der Ich-Seite besteht jedoch eine gewisse Handlungsstörung aufgrund einer Ambivalenz zwischen dem Wunsch zu handeln und nicht handeln zu dürfen (dies kommt in Form der beherrschenden Zweifel zum Ausdruck!). Das Ich ist nicht in der Lage, freie und klare Entscheidungen zu treffen, weil es in der frühen Entwicklung nicht „ausprobieren“ konnte, welche Handlung welche Konsequenzen hat. Von daher kann das Ich auch nicht zwischen Denken und Handeln unterscheiden (deshalb die „magische Grundeinstellung“). Der beschriebene unbewusste Konflikt kann nicht gelöst werden, und es kommt zu einer Kompromissbildung. Diese Kompromissbildung äußert sich bei den Patienten als Zwangssymptom und kann als versuchte Abwehrleistung des Ich angesehen werden. Die typischen Abwehrmechanismen der Zwangsneurose sind Affektisolierung, Sublimierung, Rationalisierung, Reaktionsbildung und Ungeschehenmachen (Kap. 5).
Es gibt zwei Möglichkeiten der Symptomentstehung:
  • Ein unbewusster antisozialer Zwangsimpuls wird über sekundäre Bearbeitung zu einer bewussten Zwangsbefürchtung oft phobischen Ausmaßes. Diese wird über versuchte Abwehr zu einem Zwangsgedanken, der zu einer Zwangshandlung führen kann.

  • Ein bewusster antisozialer Zwangsimpuls wird über versuchte Abwehr (Einspruch des Gewissens) zu einem Zwangsgedanken, der zu einer Zwangshandlung führen kann.

Klinik
Zwangsgedanken  Das zwangsneurotische Denken wird treffend als Zwangsgedanken<2002>von Zweifeln beherrschtes Denken beschrieben. Die eigentlichen Inhalte der Gedanken, die der Handlung vorausgehen, sind scheinbar nicht bewusst. Im Allgemeinen kann bei der Zwangsneurose das Denken sowohl formal als auch inhaltlich gestört sein.
  • Bei inhaltlichen Denkstörungen sind die Gedankeninhalte verändert, typisch ist eine magische Grundeinstellung: Gedanken, Farben, Situationen, Zahlenkombinationen müssen vermieden werden, weil sie vermeintlich Unglück bringen. Um die negative Wirkung zu neutralisieren, müssen bestimmte Gegengedanken gedacht werden. Häufig treten Zählzwänge auf, hierbei müssen bestimmte Zahlenreihenfolgen durchgegangen, Zahlen geordnet und sortiert werden (z. B. eine gerade Quersumme ist gut, ungerade Quersummen müssen vermieden werden).

  • Bei formalen Denkstörungen ist der Ablauf der Gedankengänge gestört (ständiges Grübeln, Weitschweifigkeit, Verlust des Blicks für das Wesentliche, unablässiges Wiederholen der gleichen Abläufe).

Zwangsimpulse Bei einem Zwangsimpuls handelt es sich um einen Zwangsimpulse<2002>plötzlichen, zwanghaften Drang, eine meist aggressive Handlung durchzuführen, z. B. jemanden anschreien, anspucken, verletzen, vergewaltigen zu müssen o. Ä. Diese quälenden Impulse werden allerdings nur extrem selten in die Tat umgesetzt, doch die betroffenen Patienten leben in der ständigen Angst, wirklich einmal eine andere oder die eigene Person zu schädigen.
Zwangshandlungen Folgende Zwangshandlungen sind typisch für die Zwangshandlungen<2002>Zwangsneurose: Ordnungszwänge (inkl. Wasch- und Putzzwänge), OrdnungszwangKontrollzwänge und magische Rituale. Diese KontrollzwangZwangshandlungen sind Konsequenzen aus Zwangsgedanken und unterliegen ausgeprägten Zweifeln, weshalb sie auch ständig wiederholt werden müssen (Abb. 8.2).
Differenzialdiagnose
Zum Spektrum der Zwangsstörungen gehören u. a. die Trichotillomanie (zwanghaftes Haareausreißen), Perionychomanie und -phagie (zwanghaftes Manipulieren an Fingernägeln und Nagelhaut) sowie die Acne excoriata (zwanghaftes Manipulieren an der Haut).
Differenzialdiagnostisch muss man die Zwangshandlungen v. a. vom Wahn abgrenzen, wie er besonders häufig bei den schizophrenen Psychosen vorkommt. Beim Wahn werden die Handlungen nicht als unsinnig empfunden, die Patienten sind von der Richtigkeit der Wahnvorstellungen sogar absolut überzeugt. Darüber hinaus erleben wahnhafte Personen ihre Gedanken- und Handlungsinhalte als „von außen gemacht“, sie fühlen sich fremdbeeinflusst.
Die anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung stellt eine wichtige Differenzialdiagnose dar, bei ihr stehen zwar eine rigide Pedanterie mit Einengung der Denkvorgänge im Vordergrund, jedoch entspricht dies nicht einer Zwangsstörung.
Eine Impulshandlung liegt z. B. bei der Kleptomanie (pathologisches Stehlen) oder Pyromanie vor. Dabei handelt es sich um einen rasch auftretenden und unreflektierten Durchbruch von Handlungen. Diese Handlungen treten v. a. in Versuchungssituationen immer wieder auf, und führen bei den Betroffenen zu einer ungerichteten emotionalen Entladung. Vor der Handlung besteht ein erhöhter Spannungszustand, während der Handlung empfinden die Betroffenen Befriedigung und Erleichterung, die kurze Zeit später in Reue oder Schuldgefühle umschlagen können.
Therapie
Die Verhaltenstherapie stellt bei der Zwangsneurose das Mittel der ersten Wahl dar, wobei Zwangshandlungen besser auf die Behandlung ansprechen als Zwangsgedanken. Als Standardverfahren gilt die Expositionsmethode (Konfrontation) in Verbindung mit einer Reaktionsverhinderung. Auch die erfolgreiche medikamentöse Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern ist nachgewiesen, wobei die VT langfristigere Erfolge aufweist.
Anmerkung
Man findet im täglichen Leben häufig zwanghafte Rituale. Es gibt persönliche oder gesellschaftliche Rituale, z. B. beim Essen oder bei der Begrüßung. Diese Rituale sind jedoch nicht pathologisch. Von pathologischen Phänomenen spricht man in folgenden Fällen:
  • Wenn es den Patienten nicht gelingt, sich davon zu lösen, obwohl sie die Unsinnigkeit der Handlungen einsehen.

  • Wenn eine erhebliche Einschränkung des täglichen Lebens vorliegt.

  • Wenn die Patienten die Zwangsinhalte als „in der eigenen Person entstanden“ empfinden, gleichzeitig aber ein ausgeprägtes Fremdheitsgefühl der Symptomatik gegenüber besteht („Ich-Fremdheit“ oder „Ich-Dystonie“); so spricht der Zwangsneurotiker z. B. von „meinem Zählzwang“.

Zusammenfassung

  • Zwang bedeutet, dass sich Handlungsimpulse und oder -gedanken immer wieder aufdrängen. Der Zwang ist dann behandlungsfähig, wenn er als unsinnig und nicht veränderbar empfunden wird.

  • Man kann zwischen Zwangsimpulsen, -gedanken und -einfällen unterscheiden.

  • Psychoanalytisch wird eine Fixierung auf die anale Phase im Zusammenhang mit rigiden Erziehungsformen angenommen.

  • Die Verhaltenstherapie ist die Therapie der ersten Wahl.

  • Differenzialdiagnostisch muss man schizophrene Psychosen, Sucht und Impulshandlungen abgrenzen.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen