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B978-3-437-41114-4.00005-X

10.1016/B978-3-437-41114-4.00005-X

978-3-437-41114-4

Aufteilung der Lunge in Lappen und Segmente. Ansicht von medial und von lateral. Der rechte Lungenflügel LungensegmenteLungenlappenbesteht aus Ober-, Mittel- und Unterlappen, der linke hingegen nur aus Ober- und Unterlappen. Die gestrichelten Linien in der Lateralansicht deuten die Lage des Rückens an. Die Anatomie macht deutlich, warum der Mittellappen von dorsal kaum auskultierbar ist.

[L190]

Dichotome Aufzweigung der Atemwege. Die Ziffern links zeigen, bei welcher Aufzweigung die Strukturen jeweils zu finden sind. Nach 10–23 Aufzweigungen sind die Alveolen erreicht.

[L157]

Maßstabsgerechte Darstellung der dichotomen Aufzweigung der Atemwege. Obwohl der Durchmesser des einzelnen Atemweges immer kleiner wird, steigt die Gesamtfläche des Querschnitts exponentiell an. Die Fläche aller Alveolen beider Lungen zusammen beträgt etwa 100 m2.

[L157]

Respiratorische Bronchiole (1). 2 begleitende A. pulmonalis. Beachte die gleiche Größe dieser zwei Strukturen. 3 Alveolen.

[R170]

AtemmechanikAtemmechanik: Da die Lunge elastisch und selbst nicht aktiv beweglich ist, folgt sie passiv der Erweiterung und Verengung des Brustkorbs bei den Atembewegungen.

[L190]

Veränderungen von Druck, Volumen und Fluss während eines einzelnen Atemzuges: Die der EinatmungEinatmung zugrunde liegende Expansion vonThorax und Zwerchfell erniedrigt den intrapleuralen Druck:intrapleuralerDruck von seiner endexspiratorischen Ruhelage von 5 cmH2O (0,5 kPa) auf etwa 10 cmH2O (1 kPa). Diese Druckschwankung wird an das funktionell angeheftete Lungenparenchym mit den enthaltenen Luftwegen weitergegeben, sodass es zu einem negativen Druck im Alveolarraum mit nachfolgendem Einstrom von Luft kommt. Hat der Druck:alveolärerAlveolardruckAlveolardruck wieder 0 cmH2O erreicht, so ist die Einatmung beendet. Die nun folgende passive Kompression des Thorax lässt den Alveolardruck in den positiven Bereich steigen, sodass Gas aus dem Alveolarraum entweicht.

[L157]

AtemzeitvolumenAtemzeitvolumen (als Maß für den Atemantrieb) in Abhängigkeit von CO2-Kohlendioxid-Partialdruck:AtemzeitvolumenCO2-Partialdruck s. KohlendioxidpartialdruckPartialdruck (links), pH-Wert (Mitte) und O2-O2-Partialdruck:AtemzeitvolumenPartialdruck (rechts) im arteriellen Blut. Gestrichelte Kurve: Atemzeitvolumen bei Konstanthaltung des CO2-Partialdrucks um 40 mmHg (5,3 kPa). Durchgezogene Kurve: realitätsnahes Verhalten des Atemzeitvolumens.

[L190]

Pathologische Atmungstypen.

[A400]

Pfötchenstellung:Hyperventilations-SyndromPfötchenstellung bei Hyperventilationstetanie.

[E494]

Gasaustausch in den Gasaustausch:AlveolenAlveolen:GasaustauschAlveolen: Kohlendioxidreiches, sauerstoffarmes Kapillarblut umströmt die Alveolen und es kommt durch Alveolarmembran, Basalmembran und Kapillarendothel hindurch zum Gasaustausch. Der ableitende Kapillarschenkel enthält sauerstoffreiches, kohlendioxidarmes Blut.

[L190]

Verteilungsstörungen:LungeLunge:VerteilungsstörungenVerteilungsstörungen in der Lunge. 1 normal belüftete und durchblutete Alveole; 2 VentilationsstörungenVentilationsstörung, z.B. bei Asthma Asthma bronchiale:Ventilationsstörungbronchiale; 3 DiffusionsstörungenDiffusionsstörung, z.B. bei Lungenfibrose:DiffusionsstörungLungenfibrose; 4 PerfusionsstörungenPerfusionsstörung, z.B. bei Lungenembolie:PerfusionsstörungLungenembolie.

[L157]

Typische Fluss-Volumen-Kurven bei verschiedenen Störungen im Spirogramm. Gezeigt ist hier nur der exspiratorische Schenkel, die vollen Kurven sind in Abb. 5.25 abgebildet. Hauptkennzeichen der Restriktion ist das verminderte Lungenvolumen (die gleichzeitig verminderte Flussrate ergibt sich daraus sekundär). Hauptkennzeichen der Obstruktion sind die verminderten Flussraten (dies betrifft oft besonders den mittleren Volumenbereich, sodass die Kurve hier durchhängt).

[L157]

Der während der In- und Exspiration wechselnde transmurale Druck sorgt dafür, dass sich der Durchmesser der Luftwege in Abhängigkeit von der Atemphase ändert. Der transmurale Druck ist innerhalb des Brustkorbs durch die Druckdifferenz zwischen Pleuraspalt und Bronchiallumen bestimmt, während er außerhalb des Brustkorbs die Differenz zwischen Atmosphärendruck und Druck im Bronchiallumen wiedergibt. Obstruktionen der oberen Luftwege zeigen sich deshalb vorzugsweise während der Inspiration, während sich intrathorakale Atemwegsobstruktionen während der Exspiration manifestieren.

[O522]

Sauerstoff-Sauerstoff-DissoziationskurveDissoziationskurve. Die S-Form ergibt sich durch die je nach Umgebungs-pO2 variable Reaktionsgeschwindigkeit bei der Bindung von O2 an Hb: je steiler die Kurve, desto leichter wird O2 gebunden (bzw. abgegeben). Verschiebungen der Sauerstoff-Dissoziationskurve nach rechts oder links spiegeln ebenfalls eine veränderte Affinität des Sauerstoffs zumHb wider. Diese Affinität wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst: von pH-Wert, Kohlendioxid-Partialdruck, Temperatur und der Konzentration an 2,3-Diphosphoglycerat.

[L157]

Pulmonale Abwehrmechanismen.

[L157]

Ursachen der Hypoxämie.

[L157]

SauerstoffaufnahmeSauerstoffaufnahme und SauerstofftransportSauerstofftransport im Überblick. RQ respiratorischer Quotient – dieser beträgt bei reiner Kohlenhydratverbrennung 1, bei reiner Fettverbrennung 0,73. piO2 Sauerstoffpartialdruck in den Atemwegen: Er liegt unter dem pO2 der Raumluft, da die Atemluft in den oberen Atemwegen zunehmend mit Wasserdampf gesättigt wird. paO2 in einer Körperschlagader (arteriell) gemessener Sauerstoffpartialdruck. pAO2 alveolärer Sauerstoffpartialdruck: Er liegt etwa 8 mmHg über dem arteriellen pO2. pACO2 alveolärer Kohlendioxid-Partialdruck: Er ist normalerweise mit dem arteriell gemessenen CO2-Partialdruck (paCO2) praktisch identisch.

[L157]

Uhrglasnägel erscheinen durch eine Anhebung des Nagelbettes gewölbt. Sie treten oft zusammen mit TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfingern (Auftreibung der Fingerendglieder, Abb. 5.19) auf.

[M104]

TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfinger.

[E506]

Projektion der Lungengrenzen:Projektion auf den ThoraxLungengrenzen auf den Thorax.

[K100]

Röntgennativaufnahme des Thorax im posterior-anterioren Strahlengang (p.a. Aufnahme).

[E283]

Röntgennativaufnahme des Thorax im seitlichen Strahlengang.

[S008–3]

P.a. und Seitaufnahme einer Lungenmetastase. Die Metastase ist nur in der Seitaufnahme zu erkennen.

[E348]

Die Röntgen-Thorax:MamillenschattenMamillenschatten:Röntgen-ThoraxMamillenschatten im Röntgen-Thorax werden häufig fälschlicherweise als Rundherd identifiziert.

[M104]

Atemvolumina und -Ruheatmung:Atemvolumina und -kapazitätenkapazitäten des Gesunden bei Ruheatmung und vertiefter Ein- und Ausatmung. Die Summen aus mehreren Atemvolumina werden als Atemkapazitäten bezeichnet.

[A400]

Pathologische Fluss-Volumen-Kurven. Links: normale Fluss-Volumen-Kurve mit inspiratorischem (negativer Teil der Kurve) und exspiratorischem (positiver Teil der Kurve) Schenkel. Man erkennt in der Mitte die Atemschleife der Ruheatmung, gefolgt von einer tiefen Einatmung. Am Punkt A beginnt die forcierte Ausatmung. Rechts daneben: pathologische Fluss-Volumen-Kurven. Die Verschiebung der Fluss-Volumen-Kurve nach links zeigt eine leichte (Asthma bronchiale:Fluss-Volumen-KurveAsthma) bzw. schwere (Emphysem)Lungenemphysem:Fluss-Volumen-Kurve Lungenüberblähung an. Die Verschiebung der Kurve nach rechts bei den restriktiven Lungenerkrankungen spiegelt das verminderte Residualvolumen wider. Typisch für die obstruktiven Lungenerkrankungen (Asthma und Emphysem) ist die durchhängende Atemkurve.

[O522]

Heliumverdünnungsmethode zur Bestimmung der funktionellen ResidualkapazitätResidualkapazität:funktionelleHeliumverdünnungsmethode:Residualkapazität (FRC). Der Patient atmet zunächst normale Luft in ruhiger, nichtforcierter Atmung. Am Ende einer normalen Ausatmung wird der Luft Helium zugemischt. Die initiale Heliumkonzentration im Messbehälter verändert sich durch die Vermischung mit der intrathorakalen Luft in Abhängigkeit von der Größe des Lungenvolumens. Nach abgeschlossener Equilibrierung wird die Heliumkonzentration des Atemgases gemessen und daraus die FRC berechnet.

[L157]

Differenzialdiagnose der BAL. Je nach dominierender Zellpopulation ist eine Zuordnung zu verschiedenen Krankheitsgruppen möglich, wobei Überschneidungen nicht selten sind.

[L157]

Differenzialzellbild einer BAL. Dargestellt ist eine neutrophile Alveolitis bei UIP.

[M104]

Links: Pink Puffer: Typisch sind die ausgeprägte Dyspnoe und eine zunehmende Kachexie. Rechts: Blue Bloater. Charakteristische Merkmale sind das Übergewicht, die Antriebsarmut und die Zyanose.

[E437]

COPD – der Teufelskreis aus Dyspnoe und Inaktivität.

[O522]

Einfluss des Rauchens auf das FEV1. Das FEV1 Rauchen:FEV1FEV1:Rauchensinkt bei Rauchern im Laufe des Lebens deutlich stärker ab als bei Nichtrauchern. Wird das Rauchen eingestellt, erholt sich die Lungenfunktion ein wenig, es werden aber nicht mehr die Werte eines lebenslangen Nichtrauchers erreicht.

[L157]

Pathogenetischer Teufelskreis der chronischen Bronchitis.

[A400]

Das moderne Konzept der COPD, bei dem das Entzündungsgeschehen den ganzen Körper mit einschließt.

[O522]

Serumelektrophorese bei 1-Antitrypsin-<03B1>1-Antitrypsin-Mangel:SerumelektrophoreseMangel. Die 1-Globulin-Fraktion fehlt.

[L157]

Lungenemphysem:PathogeneseLungenemphysem:DiagnosePathogenese des Lungenemphysems.

[L157]

Röntgenbefunde bei Emphysem und Asthma im Vergleich.

a: P.a. Thoraxaufnahme eines Patienten mit Röntgen-Thorax:LungenemphysemLungenemphysem:Röntgen-ThoraxLungenemphysem: tief stehende, abgeflachte Zwerchfellhälften (kleine weiße Pfeile). Wegen der Rarefizierung der Lungengefäße ist die Transparenz der Lunge in den Oberfeldern sowie basal beidseits vermehrt (weiße Pfeile). Schlanker, median gelegener Kardiomediastinalschatten (Tropfenherz; schwarzer Pfeil).

b: P.a. Thoraxaufnahme eines Patienten mit Asthma Röntgen-Thorax:Asthma bronchialeAsthma bronchiale:Röntgen-Thoraxbronchiale: Durch die Überblähung der Lunge sieht man ein nach unten gedrücktes, flachbogiges Zwerchfell mit nach kaudal gewölbten Ansatzstellen (Pfeile). Alle Lungenbereiche sind wegen der eng gestellten peripheren Lungengefäße dunkler (tranzparenzvermehrt); die Mediastinalkonturen sind unauffällig.

[S008–2]

Eisbergmodell des Asthma bronchiale. Unter der durch manifeste Asthmaanfälle gekennzeichneten Spitze des Eisbergs verbergen sich häufig weitere Symptome wie anstrengungsinduzierter oder nächtlicher Husten, denen wiederum eine bronchiale Hyperreagibilität und die chronische endobronchiale Entzündung zugrunde liegen.

[L141]

Pathogenese und Pathophysiologie des Asthma bronchiale im Überblick. Die Überempfindlichkeit zeigt sich insbesondere dann, wenn der Luftfluss erhöht ist, also bei Anstrengung, Lachen, Weinen oder psychischer Erregung. Auch chemische Reize können schon in geringer Dosis zur Bronchialobstruktion führen.

[L190]

Immunologische Schädigungskaskade des Asthma Asthma bronchiale:Immunologiebronchiale. IL Interleukin, LT-C4 Leukotrien-C4, MBP Major Basic Protein, ECP eosinophiles kationisches Protein, PG-D2 Prostaglandin-D2.

[L157]

Diagnostisches Vorgehen bei Asthma. Asthma bronchiale:DiagnoseErgeben sich Auffälligkeiten in den durch rote Schrift markierten Bereichen, so ist die Diagnose Asthma kritisch zu hinterfragen.

[L157]

PollenflugkalenderPollenflugkalender. Er zeigt die Hauptflugzeiten der verschiedenen Allergene. Aktuelle Meldungen zum Pollenflug sind im Internet abrufbar (z.B. www.dwd.de/pollenflug). Diese Karten geben auch die tagesaktuellen und regional unterschiedlichen Einflüsse des Klimas und der Wetterlage wieder.

[A400]

Wirkung von Glukokortikoiden auf die Atemwegsentzündung.

[L157]

Übersicht der Therapie des Asthma bronchiale (Gina-Leitlinie 2006). ICS inhalierte Kortikosteroide, LT Leukotrien, LABA lang wirksamer -Agonist.

[O522]

Symptome und Komplikationen von Bronchiektasen. Große Sekretmengen verbleiben in den Bronchien und führen zu einer chronischen Entzündung, die wiederum lokale Komplikationen nach sich zieht.

[A400–215]

Lokalisation der Lobärpneumonie:RöntgenbildLobärpneumonie im Röntgenbild. Dargestellt sind jeweils die a.p. Projektion und die dazugehörigen seitlichen Projektionen.

[L157]

Lobärpneumonie in der p.a. Aufnahme.

[T197]

Lobärpneumonie in der Seitaufnahme. Zusammen mit der p.a. Aufnahme (Abb. 5.47) lässt sich die Pneumonie dem Mittellappen zuordnen.

[T197]

Aspirationspneumonie nach Beinaheertrinken:AspirationspneumonieAspirationspneumonie:BeinaheertrinkenBeinaheertrinken. Die Röntgenaufnahme zeigt eine ausgeprägte Bronchopneumonie beider Lungen, die Intubation und Beatmung des Patienten erforderten.

[T197]

Schwere Mykoplasmen-Pneumonie. Die Röntgen-Thoraxaufnahme zeigt beidseitige fleckförmige alveoläre Infiltrate.

[S008–3]

Abszedierende Pneumonie bei einem 42-jährigen Alkoholiker. Im rechten Unterlappen ist ein Hohlraum mit der für Lungenabszesse typischen Spiegelbildung zu erkennen (Abszesshöhle). Auch in der linken Lunge finden sich Infiltrate. Bronchoskopisch wurde Klebsiella Klebsiella pneumoniae:Lungenabszesspneumoniae nachgewiesen.

[M104]

Hemithorax rechts bei Miliartuberkulose:HemithoraxHemithorax:MiliartuberkuloseMiliartuberkulose. Es finden sich unzählige hirsekorngroße Verschattungen. Primär-Tuberkulose:von-bisTuberkulose:primäre

[T197]

Oberlappen-Tbc mit Oberlappen-Tuberkulose:KavernenbildungKavernenbildung. Die beiden Aufnahmen zeigen einen Tbc-Herd im rechten Oberlappen im zeitlichen Verlauf. Durch entzündliche Einschmelzung des Lungengewebes bilden sich Kavernen, deren Wände durch Kalkeinlagerungen im Röntgenbild sichtbar werden.

[T197]

Pathogenese der Tuberkulose.

[L215]

Intrakutan-Tuberkulose:Intrakutan-TestIntrakutantest:TuberkuloseTest nach Mendel-Mendel-Mantoux-Test:TuberkuloseMantoux: Rötung und tastbare Induration.

[E437]

Pathogenese der fibrosierenden ILE. Alveolarmakrophagen stehen im Zentrum des Entzündungsprozesses.

[L157]

Extrapulmonale Manifestationen der Sarkoidose:extrapulmonale ManifestationenSarkoidose.

[L157]

Mögliche Röntgenveränderungen bei Sarkoidose.

[L157]

Sarkoidose Typ IV im HR-CT. Man erkennt die ausgeprägte Fibrosierung mit narbigen Einziehungen, es liegen aber auch frische entzündliche Infiltrate vor (weiche Infiltrate, bes. rechts).

[M104]

Mögliche Röntgenbefunde bei Asbestose.

[L157]

Polysomnografischer Befund bei einem 60-jährigen Mann mit OSAS. Deutlich sichtbar sind die etwa alle 30 Sekunden auftretenden Atempausen mit nachfolgendem Abfall der Sauerstoffsättigung. Die thorakalen und abdominalen Atemexkursionen gehen auch während der Apnoen als frustrane Atemanstrengungen weiter. Löst sich die Obstruktion, so erfolgen einige kompensatorisch gesteigerte, oft deutlich hörbare Atemzüge. FLOW Atemfluss an der Nase; THO Thoraxexkursionen; ABD Abdomenexkursionen; MicL: Mikrofon; STAGE Schlafstadium.

[M104]

Pickwick-Syndrom. Der Patient zeigt eine stammbetonte Adipositas und Unterschenkelödeme als Zeichen der rechtsführenden Herzinsuffizienz.

[M104]

Infarktpneumonie. Im Rahmen einer schweren Lungenembolie mit hämorrhagischem Lungeninfarkt hat sich beidseits eine Pneumonie mit Pleuraerguss entwickelt. Das Herz ist verbreitert, die Pulmonalis-Gefäße sind betont.

[M104]

Perfusions-Ventilations-Perfusions-Ventilations-Szintigraphie:LungenembolieLungenembolie:Perfusions-Ventilations-SzintigraphieSzintigramm desselben Patienten wie in Abb. 5.64. Man erkennt das ausgeprägte Perfusions-Ventilations-Mismatch: Die rechte Lunge wird ventiliert (unten), aber kaum perfundiert (oben).

[M104]

Spiral-CT-Lungenembolie:Spiral-CTBefund einer Lungenembolie. Spiral-CT des Thorax mit Kontrastmittel i.v. (erkennbar an der Kontrastierung des rechten Ventrikels). Kontrastmittelaussparungen der Segmentarterien des rechten Unterlappens. Begleiterguss rechts mit kleiner Kompressionsatelektase.

[M104]

Vorgehen bei Verdacht auf Lungenembolie beim hämodynamisch stabilen Patienten (modifiziert nach Deutsche Gesellschaft für Angiologie, AWMF Leitlinie 2010).

[O522]

EKG-Lungenembolie:EKG-ZeichenZeichen der akuten Lungenembolie: tiefes S in I und tiefes Q in III (sog. SIQIII-Typ), T-Negativierung in V1–V3, S bis V6, Tachykardie. Weitere EKG-Zeichen (die bei diesem EKG fehlen): Lungenembolie:DiagnoseP pulmonale, neu aufgetretener Rechtsschenkelblock.

[M180]

Therapeutisches Vorgehen bei akuter Lungenembolie.

[L157]

Pathogenese des ARDS.

[L157]

Mögliche Röntgenbefunde beim Bronchialkarzinom.

[L215]

Röntgenbefund eines peripheren Bronchialkarzinoms im Anfangsstadium. Der Rundherd in der rechten Lunge lässt sich nur erahnen.

[T197]

Peripheres Bronchialkarzinom:peripheresBronchialkarzinom. Erst drei Monate später kann der Rundherd in Abb. 5.73 als Anfangsstadium eines peripheren Bronchialkarzinoms gedeutet werden.

[T197]

Peripheres Bronchialkarzinom. Das CT bestätigt den Tumor.

[T197]

Nachweis maligner Zellen in der bronchoalveolären Lavage bei Adenokarzinom der Lunge. Giemsa-Färbung, 630.

[M104]

Plattenepithelkarzinom des linken Oberlappens. Man erkennt eine Oberlappenatelektase an der Oberlappenverschattung mit Volumenverlust (Mediastinalverziehung zur kranken Seite). Die Oberlappenschrumpfung erklärt auch das links hochgezogene Zwerchfell. Wegen der stark reduzierten Lungenfunktion konnte dieser Patient nicht operiert werden, eine Bestrahlung wurde begonnen.

[M104]

Der Patient aus Abb. 5.75 ein Jahr später, nach Strahlentherapie. Es konnte eine Konsolidierung des Befundes erreicht werden.

[M104]

Verschiedene Formen des Pneumothorax:FormenPneumothorax: Beim äußeren Pneumothorax tritt die Luft durch einen Brustwanddefekt in den Pleuraspalt ein und bei Ausatmung des Patienten wieder aus (Pendelluft). Im Gegensatz dazu kann beim Spannungspneumothorax die in den Pleuraspalt eindringende Luft nicht mehr entweichen. Der entstehende Überdruck im Pleuraraum der kranken Seite verdrängt das Herz und komprimiert die gesunde Lunge.

[A400]

SpannungspneumothoraxSpannungspneumothorax links: Die linke Lunge ist vollständig kollabiert und grenzt sich am linken Herzrand als Verschattung ab (im Einschub rosa eingefärbt). Herz und Mediastinum sind zur gesunden Seite hin verdrängt.

[T197]

Pleuraerguss links im Röntgen-Thorax. Typisch ist das seitliche Ansteigen der glatt begrenzten Verschattung (Ellis-Damoiseau-Linie).

[T170]

Obstruktive und restriktive AtemstörungenPleuraerkrankungen:von-bisAtemstörungen:restriktiveAtemstörungen:obstruktive

Tab. 5.1
Restriktive Erkrankungen Obstruktive Erkrankungen
den Thorax und Pleuraraum betreffend die Lungen betreffend der oberen Luftwege (oberhalb der Thoraxapertur) der unteren Luftwege (unterhalb der Thoraxapertur)
  • Myasthenia gravis

  • Guillain-Barr-Syndrom

  • Pleuraerkrankungen (Pleuraerguss, Pleuraschwarte)

  • Pneumothorax

  • instabiler Thorax (z.B. durch Rippenserienbruch)

  • massive Fettsucht

  • Versteifung des Brustkorbs durch Morbus Bechterew oder schwere Kyphoskoliose

  • Zwerchfelllähmung

  • interstitielle Lungenerkrankungen (z.B. Sarkoidose, Lungenfibrose)

  • Lungenödem, Pneumonie, Mukoviszidose

  • Ausfall eines Lungenanteils durch Atelektasen, Raumforderungen, Pneumonie, Lungenembolie, Lungenresektion

  • erhöhte Oberflächenspannung in den Alveolen (z.B. bei ARDS)

  • Atemwegsverlegung durch Tumoren oder Fremdkörper

  • Pseudokrupp

  • obstruktives Schlafapnoesyndrom

  • Epiglottitis

  • Asthma bronchiale

  • chronisch-obstruktive Bronchitis

  • Fremdkörper der unteren Luftwege

  • Tracheitis

Mechanische Barrieren der Luftwegemechanische Barrieren:LuftwegeLuftwege:mechanische Barrierenalveolo-endotheliale Barriere

Tab. 5.2
Barriere Störung bei
Kehldeckel Intubation/Tracheostoma, neurologischer Störung
Stimmritze Rekurrensparese, Larynxkarzinom
Schleimschicht des Epithels chronischer Entzündung
Alveolo-endotheliale Barriere epitheltoxischer Infektion (z.B. Influenza-Viren)

Biochemische pulmonale Abwehrmechanismen und deren StörungenSurfactant-MangelIgG4-MangelIgG2-MangelIgA-MangelHypogammaglobulinämieC3/C5-MangelARDS

Tab. 5.3
Abwehrmechanismus Störung bei
Lactoferrin Eisenmangel, Malnutrition
IgA IgA-Mangel
Andere Immunglobuline z.B. IgG2- oder IgG4-Mangel (Relevanz umstritten), Hypogammaglobulinämie
Komplement C3/C5-Mangel
Surfactant ARDS ( Surfactant-Mangel)

Ursachen der Dyspnoe (Beispiele)Lungenparenchymerkrankungen:DyspnoeLuftwegsobstruktion:DyspnoeDyspnoe:UrsachenSauerstoffaufnahme:verminderteSauerstofftransportkapazität

Tab. 5.4
Lunge und Atemwege obere Luftwegsobstruktion z.B. Pseudokrupp
untere Luftwegsobstruktion z.B. Asthma, 5.3.4
Erkrankungen des Lungenparenchyms z.B. Lungenfibrose, Pneumonie, Atelektasen
Pleuraerkrankungen Pneumothorax, großer Pleuraerguss, Pleuramesotheliom
Erkrankungen der Atempumpe neuromuskuläre Erkrankungen z.B. Guillain-Barr-Syndrom
thorakale Störungen z.B. Rippenserienfraktur
Herz z.B. Linksherzinsuffizienz, Rechtsherzinsuffizienz
ZNS Enzephalitis, zentrale Regulationsstörung (z.B. bei Hirnmassenblutung)
Vermehrter Sauerstoffbedarf z.B. körperliche Anstrengung, Fieber
Vermindertes Sauerstoffangebot verminderte Sauerstoffaufnahme z.B. große Höhe
verminderte Sauerstofftransportkapazität z.B. Anämie, Kohlenmonoxidvergiftung
Andere psychogene Hyperventilation, Aszites, Zwerchfellhochstand (etwa in der Schwangerschaft), metabolische Azidose

Vorsicht: Diese Erkrankungen können auch zu einer Hypoventilation ohne Dyspnoe führen!

Differenzialdiagnose des HustensTuberkulose:HustenStimmbanddysfunktion (vocal cord dysfunction):HustenSinusitis:Hustensinubronchiales Syndrompost-nasal drip:HustenPneumothorax:HustenPneumonie:HustenKeuchhustenHusten:post-viralerHusten:hanitueller (psychogener)Husten:DifferentialdiagnoseHusten:chronischerHusten:akuterFremdkörperaspiration:Hustencough variant asthma:HustenBronchiektasen:HustenBronchialkarzinom:HustenAsthma cardiale:HustenArzneimittelnebenwirkungen:HustenACE-Hemmer:Husten<03B2>-Blocker:HustenBronchitis:akutegastroösophageale Reflux:gastroösophagealerReflux:gastroösophagealer

Tab. 5.5
Akuter Husten
  • Akute Bronchitis

  • Sekretabfluss in die Luftwege im Rahmen von akuten Erkältungskrankheiten (im englischen Sprachgebrauch prägnant als post-nasal drip bezeichnet)

  • Pneumonie: bei Beteiligung der Pleura kann der Husten mit Thoraxschmerzen einhergehen

  • Pneumothorax: trockener Reizhusten als Ausdruck der pleuritischen Reizung

  • Fremdkörperaspiration

  • Keuchhusten: Husten in Attacken, oft mit Aufziehen am Ende der Attacke, z.T. mit Auswürgen eines zähen Schleims.

Chronischer Husten
  • chronische Bronchitis: meist Raucher; mit Auswurf

  • obstruktive Atemwegserkrankung, (z.B. Asthma bronchiale): der Husten kann evtl. das vorherrschende Symptom bleiben (cough variant asthma)

  • Sinusitis mit Sekretablauf in die Luftwege (sinubronchiales Syndrom)

  • Stimmbanddysfunktion (vocal cord dysfunction): anfallsartige Atemnot durch paradoxe Adduktion der Stimmbänder bei der Einatmung; keine organische Anomalie feststellbar; Husten typischerweise nach längerem Sprechen (5.3.4)

  • postviraler Husten: es ist nicht ungewöhnlich, dass Husten nach einer banalen Erkältungskrankheit vier bis sechs Wochen anhält

  • gastroösophagealer Reflux: häufig Sodbrennen

  • habitueller Husten (früher: psychogener Husten): Vor allem bei Jugendlichen und jungen Frauen kann Husten (etwa nach einer Erkältungskrankheit) zur Gewohnheit werden; typisch ist dann der Husten aus dem Hals, der sofort aufhört, wenn der Patient schläft.

  • Bronchialkarzinom: meist Raucher; evtl. Hämoptysen

  • Bronchiektasen: maulvoller, übel riechender Auswurf, v.a. morgens

  • Tuberkulose: Gewichtsverlust, Nachtschweiß

  • Asthma cardiale: durch die chronische Stauung im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz bedingte bronchiale Hyperreagibilität

  • selten: Arzneimittelnebenwirkungen (z.B. ACE-Hemmer, Betablocker), Lungenfibrose (trockener Husten).

Häufige Ursachen der alveolären Hypoventilationalveoläre Hypoventilation:UrsachenHypoventilation:alveoläre

Tab. 5.6
Lage der Läsion Klinische Beispiele
Atemzentrum (Medulla oblongata) zentrale Apnoen, Drogen-Überdosis, Enzephalitis, Blutung, Trauma, Tumor
Leitende Rückenmarksbahnen Rückenmarksverletzung, Poliomyelitis, amyotrophische Lateralsklerose, Tumor
Periphere Nerven Guillain-Barr-Syndrom, Phrenikuslähmung
Neuromuskuläre Endplatte Myasthenia gravis, Muskelrelaxanzien
Atemmuskulatur Muskeldystrophie, Myositis, eingeschränkte Zwerchfellexkursionen
Thorax schwere Skoliose, instabiler Thorax
Atemwege (obstruktive Prozesse) Fremdkörper, Stimmbandlähmung, obstruktive Schlafapnoen, Asthma bronchiale
Lunge (restriktive Prozesse) Atelektasen, Lungenfibrose, Mukoviszidose, Pneumothorax

Auch wenn restriktive Lungenerkrankungen im pathophysiologischen Sinn die Ventilation einschränken, kann klinisch eine Hyperventilation bestehen, da die mit diesen Prozessen oft einhergehende Hypoxämie eine Bedarfshyperventilation bedingt.

Vergleich typischer physikalischer LungenbefundePneumothorax:Perkussionsbefund/StimmfremitusPneumothorax:Atem-/Nebengeräuschepneumonisches Infiltrat:Perkussionsbefund/Stimmfremituspneumonisches Infiltrat:Atem-/NebengeräuschePleuraerguss:Perkussionsbefund/StimmfremitusPleuraerguss:Atem-/NebengeräuscheLungenemphysem:Perkussionsbefund/StimmfremitusLungenemphysem:Atem-/NebengeräuscheLungenbefunde:physikalischeLinksherzinsuffizienz:Perkussionsbefund/StimmfremitusLinksherzinsuffizienz:Atem-/Nebengeräuschekardiale Stauung:Perkussionsbefund/Stimmfremituskardiale Stauung:Atem-/NebengeräuscheBronchitis:Perkussionsbefund/StimmfremitusBronchitis:Atem-/NebengeräuscheAtelektasen:Perkussionsbefund/StimmfremitusAtelektasen:Atem-/NebengeräuscheAsthma bronchiale:Perkussionsbefund/StimmfremitusAsthma bronchiale:Atem-/Nebengeräusche

Tab. 5.7
Diagnose Perkussionsbefund Stimmfremitus Auskultation
Atemgeräusch Nebengeräusche
Kardiale Stauung (z.B. bei Linksherzinsuffizienz) normal oder Dämpfung normal oder verstärkt normal feuchte RG bei der Einatmung (oft spätinspiratorische, feinblasige, ohrferne RG)
Pneumonisches Infiltrat (leichte) Dämpfung verstärkt verstärkt (Bronchialatmen) feuchte RG bei der Einatmung (ohrnahe RG)
Pleuraerguss (starke) Dämpfung, aber lageveränderlich abgeschwächt bis fehlend abgeschwächt bis fehlend oft feuchte RG im Grenzbereich (bei Pleuritis im Anfangsstadium evtl. Pleurareiben)
Große Atelektase Dämpfung abgeschwächt abgeschwächt bis fehlend keine
Bronchitis normal normal normal oder leicht abgeschwächt trockene RG, evtl. auch feuchte, grobblasige, nichtklingende RG bei Ein- und Ausatmung
Pneumothorax hypersonor, tympanitisch abgeschwächt bis fehlend fehlendes Atemgeräusch, bei geringergradigen Formen abgeschwächt oder sogar normal keine
Asthma bronchiale (im Anfall) hypersonor normal oder symmetrisch abgeschwächt abgeschwächt, Ausatmung verlängert trockene RG (Giemen, Brummen), v.a. exspiratorisch
Lungenemphysem hypersonor symmetrisch abgeschwächt abgeschwächt keine

Liegen gleichzeitig Pleuraergüsse vor, so kann der Stimmfremitus auch abgeschwächt sein.

Typische LungenfunktionsbefundeRestriktion:LungenfunktionsprüfungObstruktion:LungenfunktionsprüfungLungenfunktionsprüfung:Befunde, typischeLungenemphysem:LungenfunktionsprüfungEmphysem:Lunge s. Lungenenphysem

Tab. 5.8
VC RV FEV1 FEV1/VC Resistance
Obstruktion n/ n/
Restriktion n n
Emphysem n/

Blutgasanalyse in arteriellem oder arterialisiertem KapillarblutpO2pCO2

Tab. 5.9
Parameter Normwert Pathologisch bei Pathologisch bei
pO2 71–104 mmHg
(9,5–13,9 kPa)
Lungenerkrankungen (z.B. Lungenfibrose), Herzerkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz), Schock Hyperventilation
pCO2 Geschlechtsabhängig:F 32–43 mmHg (4,3 bis 5,7 kPa)
M 35–46 mmHg (4,7 bis 6,1 kPa)
Hyperventilation, z.B. psychogen oder kompensatorisch bei metabolischer Azidose Ausdruck der alveolären Hypoventilation, z.B. bei chronisch-obstruktiver Bronchitis

Warum es bei Hyperventilation zu einem erhöhten pO2 kommt, kann aus der alveolären Gasgleichung hergeleitet werden (5.1.2).

Die angegebenen Normwerte beziehen sich auf Meereshöhe. Der atmosphärische Druck etwa auf 1.500m Höhe beträgt lediglich 650 mmHg (86,5 kPa), sodass der maximale arterielle pO2 nach der alveolären Gasgleichung bei einem paCO2 von 40 mmHg (5,3 kPa) bestenfalls 86 mmHg (11,4 kPa) betragen kann.

Verlaufsformen der chronischen BronchitisRaucherhustenLungenemphysem:obstruktiveschronic obstructive pulmonary disease s. COPDBronchitis:chronischeBronchitis:chronische

Tab. 5.10a
Einfache chronische Bronchitis (Raucherhusten) Husten mit schleimig-weißem Auswurf ohne bronchiale Obstruktion (FEV1/FVC > 70%)
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) Chron. Husten mit Auswurf und Bronchialobstruktion(FEV1/FVC < 70%)
Obstruktives Emphysem wie COPD, zusätzlich mit irreversibel vergrößertem Residualvolumen

Schweregrade der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung nach der Lungenfunktion (GOLD-Klassifikation)GOLD-Klassifikation:COPDGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease:GOLD-KlassifikationCOPD:SchweregradeCOPD:GOLD-Klassifikation

Tab. 5.10b
Stadium Typischer Verlauf FEV1 FEV1/VK
1 (leicht) Ein Teil der Patienten klagt über minimale Dyspnoe mit oder ohne chron. Husten bzw. Auswurf, andere sind asymptomatisch 80% < 70%
2 (mäßig schwer) Kurzatmigkeit bei Belastung, mit oder ohne chronischem Husten und Auswurf. Meist suchen die Patienten in diesem Stadium einen Arzt auf. 50–80%
3 (schwer) Zunehmende Belastungsdyspnoe (mit oder ohne chron. Husten), Müdigkeit, intermittierende Exazerbationen 30–50%
4 (sehr schwer) Merklich eingeschränkte Lebensqualität wegen Dyspnoe, zusätzlich häufige Exazerbationen, die lebensbedrohlich sein können < 30% bzw. < 50%

nach GOLD 2010 (GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). http://www.goldcopd.org/

Der letztere Wert gilt für den Fall, dass eine chronisch respiratorische Insuffizienz vorhanden ist

Der klinische Verlauf hat keinen Einfluss auf die Stadieneinteilung, hier ist lediglich das für dieses Maß der Lungenfunktionseinschränkung typische Bild wiedergegeben

Pink Puffer und Blue Bloater im VergleichPink PufferBlue Bloater

Tab. 5.11
Pink Puffer Blue Bloater
Körperstatus kachektisch adipös
Schlaf nächtliche Dyspnoe-Attacken nächtliche stumme Hypoventilation
Pulmonale Hypertonie nein ja, evtl. Cor pulmonale
Blutgasanalyse normoxämisch, Hyperventilation (Hypokapnie) hypoxämisch, Hyperkapnie
Sekundäre Polyglobulie nein ja

Unterscheidungsmerkmale zwischen Emphysem und einfacher bzw. obstruktiver BronchitisLungenemphysem:DifferentialdiagnoseHusten:DifferentialdiagnoseGiemen:DifferentialdiagnoseFassthorax:DifferentialdiagnoseDyspnoe:DifferentialdiagnoseCOPD:DifferentialdiagnoseBrummen:Differentialdiagnose

Tab. 5.12
Chronische Bronchitis Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Emphysem
Typisches Alter > 35 > 45 > 50
Dyspnoe keine bei Belastung, verstärkt durch Infekt bei Belastung
Husten regelmäßig, produktiv regelmäßig, produktiv oder trocken selten
AZ subjektiv nicht beeinträchtigt v.a. bei Exazerbation beeinträchtigt häufig Gewichtsabnahme (pulmonale Kachexie)
Zyanose fehlt meist in Abhängigkeit vom Phänotyp (Text)
Fassthorax fehlt beginnend ausgeprägt
Klopfschall sonor sonor hypersonor
Atemgeräusch vesikulär vesikulär, Brummen und Giemen abgeschwächt, meist kein Giemen, verlängertes Exspirium bei forcierter Atmung
FEV1 normal erniedrigt, nach Bronchospasmolyse Besserung erniedrigt, keine Besserung nach Bronchospasmolyse
Residualvolumen normal reversibel erhöht irreversibel erhöht

Stufentherapie der COPDCOPD:Stufentherapie

Tab. 5.13
GOLD-Schweregrad Therapie
1 bedarfsweise Inhalation von kurz wirksamen Anticholinergika und/oder 2-Agonisten
2 inhalative Dauertherapie mit lang wirksamen Anticholinergika (LAMA) oder lang wirksamen 2-Agonisten (LABA oder uLABA);ggf. Kombination von beiden Wirkgruppen
3 zusätzlich Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden, möglichst in fixer Kombination mit lang wirksamen 2-Agonisten; bei Blue Bloater ggf. Roflumilast erwägen
4 zusätzlich evtl. Sauerstoff-Langzeittherapie und nächtliche Heimbeatmung

Schweregradeinteilung des akuten AsthmaanfallsGiemen:AsthmaanfallDyspnoe:AsthmaanfallAsthmaanfall:Schweregradeinteilung

Tab. 5.14
Leicht Mäßig Schwer Lebensbedrohlich (drohender Atemstillstand)
Symptome
Dyspnoe nur bei körperlicherAnstrengung auch bei normalen Alltags-Aktivitäten in Ruhe, das Reden ist beeinträchtigt Zu kurzatmig, um zu reden
Körperhaltung kann liegen bevorzugt Sitzen sitzt aufrecht (Orthopnoe) Orthopnoe oder erschöpfungsbedingtes Liegen
Spricht in Sätzen kurzen Sätzen Worten stumm, evtl. Stöhnen
Bewusstseinslage normal evtl. agitiert agitiert benommen oder verwirrt
Befunde
Atemfrequenz leicht erhöht erhöht, aber < 25/min stark erhöht (> 25/min) stark erhöht, oft > 30/min, evtl. auch verlangsamt
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, suprasternale Einziehungen nein häufig meist paradoxe Brustbewegungen (Schaukelatmung)
Giemen oft nur endexspiratorisch laut, während des gesamten Exspiriums normalerweise laut, z.T. biphasisch (in Ein- und Ausatmung) wegen stark verminderten Luftflusses fehlend
Puls < 100/min 100–120/min > 110/min bradykard
Apparative Diagnostik
Peak Flow [%] > 70% 40–70% < 40% < 25%, Messung oft nicht möglich
pCO2 < 42 mmHg (5,6 kPa) < 42 mmHg (5,6 kPa) 42 mmHg (5,6 kPa) hyperkapnisch

modifiziert nach Expert Panel Report III, National Institute of Health, USA, Update 2007

inspiratorische Vorwölbung des Bauches mit Einsinken des Thorax

Angabe in % des persönlichen Bestwertes

Grad der Asthmakontrolle

nach GINA

Tab. 5.15
Merkmale Kontrolliert (alle Merkmale erfüllt) Teilkontrolliert (ein oder zwei Merkmale vorhanden) unkontrolliert
Symptome tagsüber keine 2/Woche > 2/Woche 3 Merkmale des teilweise kontrollierten Asthmas pro Woche
Einschränkung der Aktivität keine vorhanden
Nächtliche Symptome keine vorhanden
Notfallmedikation keine 2/Woche > 2/Woche
Lungenfunktion normal < 80% der Norm
Exazerbation: Jede Exazerbation spricht für ein unkontrolliertes Asthma.

GINA Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

AntituberkulotikaTuberkulose:Streptomycin (SM)Tuberkulose:Rifampicin (RMP)Tuberkulose:Pyrazinamid (PZA)Tuberkulose:Isoniazid (INH)Tuberkulose:Ethambutol (EMB)Tuberkulose:AntituberkulotikaStreptomycin (SM):TuberkuloseRifampicin (RMP):TuberkulosePyrazinamid (PZA):TuberkuloseIsoniazid (INH):TuberkuloseEthambutol (EMB):TuberkuloseAntituberkulotika

Tab. 5.16
Medikament Tagesdosis[mg/kg KG] Tagesmaximaldosis [mg]
Isoniazid (INH) 5 400
Rifampicin (RMP) 10 750
Pyrazinamid (PZA) 30–35 2.500
Ethambutol (EMB) initial 25, später 15 2.000
Streptomycin (SM) 15, parenterale Applikation notwendig 1.000, max. Gesamtdosis 20(–30) g

Einteilung der idiopathischen interstitiellen PneumonienTraktionsbronchiektasenrespiratory bronchiolitis (RB)RB (respiratory bronchiolitis)RB-ILD (respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease)RB-ILD (respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease)OR (organizing pneumonia)organizing pneumonia (OR)NSIP (nonspecific interstitial pneumonianonspecific interstitial pneumonia (NSIP)lymphoid interstitial pneumonia (LIP)LIP (lymphoid interstitial pneumonia)IPF (interstitial pulmonary fibrosis)interstitial pulmonary fibrosis (IPF)HonigwabenlungeDIP (Desquamative Interstitial Pneumonia)diffuse alveolar damage (DAD)Desquamative Interstitial Pneumonia (DIP)DAD (diffuse alveolar damage)cryptogenic organizing pneumonia (COP)COP (cryptogenic organizing pneumonia)AIP (acute interstitial pneumonia)acute interstitial pneumonia (AIP)Pneumonie:interstitielle

Tab. 5.17
Klinische Diagnose Histologie Charakteristischer HR-CT-Befund Klinik und Prognose
IPF (interstitial pulmonary fibrosis) UIP (usual interstitial pneumonia) Honigwabenlunge mit Traktionsbronchiektasen Alter über 50 J., chron. Verlauf, schlechte Prognose (MÜZ 2,8 Jahre), Genaueres 5.5.1
NSIP (nonspecific interstitial pneumonia) NSIP Milchglas, unregelmäßige Linienmuster Alter zwischen 40 und 50 J., Verlauf und Prognose sehr variabel
COP (cryptogenic organizing pneumonia) OR (organizing pneumonia) fleckige Konsolidierungen und/oder Knoten Alter ca. 55 J., gutes Ansprechen auf Steroide, MÜZ ca. 15 J.
AIP (acute interstitial pneumonia) DAD (diffuse alveolar damage) Milchglas mit fokaler (lobulärer) Aussparung Alter ca. 50 J., 50% Fieber, MÜZ 1,5 Monate!
DIP (desquamative interstitial pneumonia) DIP Milchglas, netzartige Linienmuster vornehmlich Raucher zwischen 40 und 50 J., gute Prognose bei Rauchkarenz
RB-ILD (respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease) RB (respiratory bronchiolitis) Verdickung der Bronchialwände, Milchglas (fleckig) vornehmlich Raucher zwischen 40 und 50 J., gute Prognose bei Rauchkarenz
LIP (lymphoid interstitial pneumonia) LIP zentrilobuläre Knötchen, Milchglas Alter ca. 50 J., meist Frauen, MÜZ > 10 Jahre

nach ATS/ERS Consensus Statement 2002

Diese Form wurde früher auch als BOOP (bronchiolitis obliterans organising pneumonia) bezeichnet.MÜZ mittlere Überlebenszeit

Lungenfibrose und Lungenemphysem im VergleichLungenfibrose:DiagnoseLungenemphysem:Diagnose

Tab. 5.18
Lungenfibrose Lungenemphysem
Atmung Behinderung der tiefen Inspiration (Restriktion) Behinderung der forcierten Exspiration (durch bronchialen Kollaps)
Perkussion hoch stehende Lungengrenzen hypersonorer Klopfschall, tief stehende Lungengrenzen
Auskultation inspiratorisches Knisterrasseln (Sklerophonie) abgeschwächtes Atemgeräusch

Häufige Allergene als Auslöser einer exogen-allergischen Alveolitis und zugehörige Krankheitsbezeichnungen

Tab. 5.19
Krankheitsbezeichnung Allergene
Farmerlunge thermophile Aktinomyzeten in schimmeligem Heu
Bagassose Thermoactinomyces sacchari in schimmeligem Zuckerrohr
Champignonpflückerlunge Micropolyspora faeni in Pilzkulturen (Kompost)
Luftbefeuchterlunge thermophile Bakterien in Klimaanlagen
Waschmittellunge Bacillus subtilis (bakterielle Waschmittelenzyme)
Malz- und Papierarbeiterlunge, allergische Aspergillose Pilzsporen: Aspergillus fumigatus, A. clavatus, A. niger in schimmeliger Gerste, Malz, Papier
Ahornrindenschälerkrankheit, Suberose Cryptospora corticale
Paprikaspalterlunge Schimmelpilze
Käsewascherlunge Penicillium frequentans, P. casei
Taubenzüchter- undVogelhalterlunge Serumproteine von Tauben, Hühnern und Sittichen
Kürschnerlunge Staub von Pelztierhaaren bei der Fellverarbeitung
Kornkäferkrankheit Antigene des Weizenrüsselkäfers in Weizenmehl
Holzarbeiter- und Waldarbeiterlunge Sägemehl von Eichen, Zedern
Kaffeearbeiterlunge Kaffeebohnenextrakte in Röstereien
Chemiearbeiterlunge Isozyanate (allergisches Asthma ist dabei allerdings häufiger als EAA!), Phthalsäureanhydrid

Schweregrade der Lungenembolie Lungenembolie:Schweregrade

(nach Grosser)

Tab. 5.20
Schweregrad Klinik Arterieller Blutdruck Mittlerer Pulmonalarteriendruck pO2 Gefäßverschluss
I
mäßiggradige LE
leichte Dyspnoe, thorakaler Schmerz normal normal bis 20 mmHg
( 2,6 kPa)
ca. 80 mmHg
(10,6 kPa)
periphere Äste
II
schwere LE
akute Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie, thorakaler Schmerz normal 16–25 mmHg
(2,1–3,3 kPa)
70 mmHg
(9,3 kPa)
Segmentarterien
III
massive LE
akute, schwere Dyspnoe, Zyanose, Unruhe, Synkope, thorakaler Schmerz erniedrigt 25–30 mmHg
(3,3–4 kPa)
60 mmHg
(8 kPa)
ein Pulmonalarterienast
IV
fulminante LE
zusätzlich Schocksymptomatik, evtl. Herz-Kreislauf-Stillstand Schock 30 mmHg
( 4 kPa)
60 mmHg
( 8 kPa)
Pulmonalis-Hauptstamm oder mehrere Lappenarterien

Klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie (LE)Lungenembolie:klinische Wahrscheinlichkeit

nach Wells 1998, modifiziert 2006

Tab. 5.21
Klinische Charakteristik Score
klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) 3,0
LE wahrscheinlicher als eine andere Diagnose 3,0
Herzfrequenz > 100/min 1,5
Immobilisation oder OP in den vergangenen 4 Wochen 1,5
frühere TVT oder LE 1,5
Hämoptyse 1,0
Krebserkrankung (aktiv oder in den vergangenen 6 Monaten) 1,0

Score < 2,0: Wahrscheinlichkeit für LE gering

Score 2,0–6,0: Wahrscheinlichkeit für LE mittel

Score > 6,0: Wahrscheinlichkeit für LE hoch

TNM-Klassifikation des nichtkleinzelligen BronchialkarzinomsBronchialkarzinom:nicht-kleinzelligesBronchialkarzinom:nicht-kleinzelliges

(7. Ausgabe 2010)

Tab. 5.22
T x positive Zytologie
T 1 3cm, keine Invasion von Karina oder Pleura. Unterteilung in T1a und b nach Tumorgröße
T 2 3cm < 7cm, oder Hauptbronchusbefall > 2cm Abstand zur Karina oder Infiltration der viszeralen Pleura oder Atelektase. Unterteilung in T2a und b nach Tumorgröße
T 3 Tumorgröße > 7cm oder Infiltration von Brustwand, Zwerchfell, Perikard, mediastinaler Pleura oder Atelektase einer Lunge oder Hauptbronchusbefall < 2cm Abstand von der Karina (ohne dass diese befallen ist) oder Metastase im selben Lungenlappen (früher T3)
T 4 Infiltration von Karina, Mediastinum, Herz, Trachea, Speiseröhre, großen Gefäßen, N. recurrens, Wirbelsäule oder Metastase in anderem Lungenlappen (früher M1)
N 1 ipsilateraler Hiluslymphknotenbefall
N 2 ipsilaterale mediastinale Lymphknoten befallen
N 3 kontralaterale hiläre oder mediastinale Lymphknoten sowie supraklavikuläre Lymphknoten befallen
M 1 Fernmetastasen (v.a. ZNS, Leber, Nebennieren, Knochen) einschließlich extrathorakale Lymphknotenmetastasen. Neu: maligner Pleura- oder Perikarderguss (früher T4).
G 1 –G 4 Einteilung in gut differenziert (G1) bis undifferenziert (G4)
Das kleinzellige Bronchialkarzinom wird häufig vereinfacht klassifiziert in:
  • Limited Disease (ca. 35% bei Diagnosestellung): Begrenzung auf eine Lungenhälfte, ohne Befall des Mediastinums oder extrathorakaler Lymphknoten und ohne Pleuraerguss

  • Extended Disease (ca. 65%): alle anderen Stadien.

Stadieneinteilung des nichtkleinzelligen BronchialkarzinomsUICC-Klassifikation:Bronchialkarzinom, nicht-kleinzelligesBronchialkarzinom:nicht-kleinzelliges

nach UICC 2010

Tab. 5.23
Stadium T N M
Ia 1 0 0
Ib 2a 0 0
IIa 1, 2 1 0
Iib 2b3 10 00
IIIa 1–234 21–20–1 000
IIIb 4jedes T 23 00
IV jedes T jedes N 1

Histologie des Bronchialkarzinoms

(nach WHO)

Tab. 5.24
Histologie Häufigkeit (%) Therapie Metastasierung
Plattenepithel-Ca ca. 20 OP, Ra, Ch später
Kleinzelliges Ca(oat cell carcinoma) 20–25 Ch, Ra, OP sehr früh
Großzelliges Ca 10–15 OP, Ra, Ch früh
Adeno-Ca 25–40 OP, Ch früh

OP Operation; Ra Radiotherapie (Bestrahlung); Ch Chemotherapie

Lunge

J. Braun

H. Renz-Polster

  • 5.1

    Anatomie und Physiologie364

    • 5.1.1

      Anatomie364

    • 5.1.2

      Physiologie366

    • 5.1.3

      Leitsymptome und -befunde376

    • 5.1.4

      Respiratorische Insuffizienz381

  • 5.2

    Diagnostik bei Lungenerkrankungen382

    • 5.2.1

      Anamnese382

    • 5.2.2

      Körperliche Untersuchung383

    • 5.2.3

      Röntgen-Thorax385

    • 5.2.4

      Andere bildgebende Verfahren389

    • 5.2.5

      Lungenfunktionsdiagnostik389

    • 5.2.6

      Bronchoskopie393

    • 5.2.7

      Untersuchung der Blutgase393

  • 5.3

    Erkrankungen der Atemwege395

    • 5.3.1

      Akute Bronchitis395

    • 5.3.2

      Chronische Bronchitis und COPD395

    • 5.3.3

      Lungenemphysem401

    • 5.3.4

      Asthma bronchiale404

    • 5.3.5

      Bronchiektasen415

    • 5.3.6

      Mukoviszidose416

  • 5.4

    Infektiöse Lungenerkrankungen418

    • 5.4.1

      Pneumonie418

    • 5.4.2

      Lungenabszess423

    • 5.4.3

      Tuberkulose424

    • 5.4.4

      Nichttuberkulöse Mykobakteriosen431

  • 5.5

    Interstitielle Lungenerkrankungen431

    • 5.5.1

      Idiopathische Lungenfibrose434

    • 5.5.2

      Sarkoidose435

    • 5.5.3

      Pneumokoniosen437

    • 5.5.4

      Exogen-allergische Alveolitis (EAA)439

  • 5.6

    Schlafbezogene Atmungsstörungen440

  • 5.7

    Störungen des kleinen Kreislaufs443

    • 5.7.1

      Lungenembolie (LE)443

    • 5.7.2

      Pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale448

  • 5.8

    ARDS450

  • 5.9

    Neoplastische Lungenerkrankungen452

    • 5.9.1

      Bronchialkarzinom452

    • 5.9.2

      Andere thorakale Tumoren456

  • 5.10

    Erkrankungen der Pleura456

    • 5.10.1

      Pneumothorax456

    • 5.10.2

      Pleuraerguss458

    • 5.10.3

      Pleuritis460

    • 5.10.4

      Pleuraempyem460

    • 5.10.5

      Pleuramesotheliom460

Die das Leben begründenden Verbrennungsvorgänge setzen die bedarfsgerechte Aufnahme von Sauerstoff und die kontinuierliche Abgabe von Kohlendioxid voraus. Der einzige Weg, auf dem dieser Gasaustausch zwischen Umgebung und Zellinnerem ablaufen kann, ist der durch Diffusion. Höhere Lebewesen besitzen dafür eine in den Körper eingestülpte, weit aufgefaltete und für die Gasaufnahme spezialisierte Membrananlage. Diese ist selbst beim Menschen eigentlich nichts anderes als eine Schicht von Epithelzellen in der Größe eines halben Tennisfeldes, die in einen geschützten, feuchten Innenraum verlagert ist. Mit diesem Tennisfeld verbunden ist ein weit aufgeästeltes Kapillarsystem, welches den Gastransport ins Körperinnere übernimmt.

An das Gastransportsystem ist jede Körperzelle mehr oder weniger direkt angeschlossen. Der letzte Abschnitt der Transportstrecke (von der Kapillare bis ins Zellinnere) wird dabei, wie beim einzelligen Urmodell, wieder durch Diffusion bewerkstelligt.

Lunge und Krankheit
Die Lunge kann auf viele Arten geschädigt werden:
  • Infektionen und entzündliche Reaktionen auf Umweltgifte sind häufig, da Lungenschädigungdie Lunge trotz ihrer Lage im Körperinneren noch immer eine Grenzfläche zur Außenwelt darstellt und dadurch in engen Kontakt mit Erregern und Umweltnoxen gerät.

  • Einschränkung des Gasflusses (Atemwegsobstruktion): Das fein verästelte Bronchialsystem der Lunge mit etwa 23 Aufteilungen ist gegenüber entzündungs- oder Atemwegsobstruktionanderweitig bedingten Verlegungen und Verengungen anfällig.

  • Dehnbarkeitsverlust mit Verminderung der austauschbaren Atemvolumina (Lungenrestriktion): Lunge:DehnbarkeitsverlustDas delikate Netzwerk von Membranen und Kapillaren, dessen dreidimensional-schwammartiger Aufbau durch Lungenrestriktioneine fein ausbalancierte Eigenelastizität aufrechterhalten wird, kann durch Entzündungen, Vernarbungen und andere interstitielle Prozesse seine Dehnbarkeit verlieren.

  • Pumpversagen: Die Lunge ist elastisch im Thorax aufgehängt; dieser stellt sozusagen eine Pumpe für die rhythmische Füllung Pumpversagendes Lungenparenchyms dar. Diese Pumpe kann durch neurogene, muskuläre oder mechanische Prozesse ausfallen.

Außerdem hat der Mensch seit alters gelernt, dass die Lunge wegen ihrer phänomenalen Diffusionskapazität hervorragend geeignet ist, dem Körper volatile Genussmittel zuzuführen. Leider führt dieser kurzfristige Lustgewinn zu langfristigen Entzündungsreaktionen mit Vernarbungen und nachfolgendem Umbau der Schwammstruktur sowie einer häufigen karzinomatösen Entartung. Die Lunge teilt damit ein ähnliches Schicksal wie ein anderes mit dem Abfiltern von Genussmitteln beschäftigtes Organ, die Leber.

Prüfungsschwerpunkte

+++Pneumonie (Klinik, Diagnostik, ausgewählte Pneumonieformen), interstitielle Lungenerkrankungen (Lungenfibrose, Sarkoidose, exogen allergische Alveolitis), Tuberkulose, akute/chronische Bronchitis, Asthma bronchiale, Bronchialkarzinom
++pulmonale Hypertonie, Lungenembolie, Pneumothorax, Schlafapnoe-Syndrom, Blutgasanalyse,
+Lungenfunktionsdiagnostik, Karzinoidsyndrom, Pleurodese, Pancoast-Tumor, ARDS

Anatomie und Physiologie

Anatomie

Jeder, der sich schon einmal verschluckt hat, weiß, dass sich Nahrungsweg und Luftweg im Pharynx kreuzen. Diese im Einzelfall Lunge:Anatomiebedauerliche Konstruktion ist darauf zurückzuführen, dass der Lungenfisch (ein Vorgänger der Säugetiere) sein Luftloch kranial der Schnauze entwickelte, um gleichzeitig schwimmen und atmen zu können. Die unteren Luftwege sind weniger gefährlich angelegt: Die Trachea ist ein simpler, aus (nach dorsal offenen) Knorpelringen gebildeter, etwa 10–12cm langer Kanal. Er liegt nicht genau in der Mittellinie, sondern etwas nach rechts verschoben. An der Karina (lat. carina Keil) teilt sich die Trachea in den rechten und linken Hauptbronchus auf; der rechte Hauptbronchus Karinaverläuft dabei steiler als der linke.

MERKE

Aus diesem Grund sind Aspirationen in das rechte Bronchialsystem – hier insbesondere in den Unterlappen – häufiger als in das linke.

Dichotome Aufzweigung der Atemwege
Die beiden Lungenhälften sind nicht gleich aufgebaut (Abb. 5.1). Auf der rechten Seite Atemwege:dichtome Aufzweigungzweigt zunächst der Oberlappenbronchus (zur Versorgung der Segmente 1–3) ab. Der verbleibende Bronchus intermedius teilt sich in den Mittellappenbronchus (für Bronchus:intermediusSegmente 4 und 5) und in den MittellappenbronchusUnterlappenbronchus (für Segmente 6–10). Auf der linken Seite teilt sich der Hauptbronchus dagegen direkt in den UnterlappenbronchusUnterlappen- und den Oberlappenbronchus, um so dem Herzen Platz zu machen. Vom Oberlappenbronchus gehen die OberlappenbronchusLingulasegmente (lat. kleine Zunge; Segmente 4 und 5) ab, bevor der eigentliche Oberlappen (Segmente 1–3) Lingulasegmente, Lungeerreicht wird. Im linken Unterlappen (Segmente 6–10) ist im Gegensatz zum rechten Bronchialsystem das Segment 7 nicht angelegt, dieses wird bei der Zählung einfach übersprungen. Daher werden 55% der Vitalkapazität von der rechten und nur 45% von der linken Lunge erbracht.
Jeder Lobärbronchus teilt sich weiter in Segment- und LobärbronchusSubsegmentbronchien. Nach etwa 23 SegmentbronchienAufzweigungen sind die Alveolen erreicht (Abb. 5.2). Die SubsegmentbronchienBronchialwand enthält bis etwa zur siebten Aufteilung Knorpel und glatte Muskulatur. In der Schleimhaut liegen zahlreiche zilientragende Epithelzellen sowie schleimproduzierende Becherzellen. Jenseits der siebten Aufteilung ist histologisch kein Knorpel mehr nachweisbar, die Muskelschicht und das Epithel werden dünner, auch Becherzellen verschwinden zunehmend: Die Luftwege werden nun Bronchiolen genannt. Zum Schluss teilen sich diese Bronchiolen innerhalb des Azinus (lat.: Weinbeere) in Bronchiolenrespiratorische Bronchiolen, die je etwa 200 Bronchiolen:respiratorischeAlveolen versorgen.
Alveolen
Jede Lunge enthält ca. respiratorische Bronchiolen300 Millionen Alveolen mit einer Oberfläche von ca. 50 m2 (Abb. 5.3 und Abb. 5.4). Das die Alveolen Alveolenauskleidende Epithel besteht aus großen, flachen Typ-I-Pneumozyten. Ihr extrem ausgezogenes Zytoplasma ermöglicht den eigentlichen Gasaustausch. Sie stammen von den kuboiden Typ-II-Gasaustausch:AlveolenAlveolen:GasaustauschPneumozyten ab, die ebenfalls in der Alveolarwand liegen. Diese sind nicht nur der Regenerationspool für die Typ-I-Typ-II-PneumozytenPneumozyten, sondern produzieren zudem Surfactant (s.u.).
Typ-I-PneumozytenTyp-I-Pneumozyten sind untereinander über Tight Junctions verbunden. Zusammen mit dem SurfactantEndothel der Blutgefäße bilden sie die doppelschichtige alveolo-endotheliale Barriere. Diese schottet die Alveolen gegen einen Flüssigkeitseinstrom aus dem Gefäßsystem ab. Ist alveolo-endotheliale Barrieredie Barriere – z.B. durch eine schwere Entzündung – gestört, so resultiert ein kapilläres Leck mit Einstrom von Protein und Wasser in die Alveolen.
Alveolarmakrophagen
Jede Alveole wird von etwa 100 Alveolarmakrophagen bewohnt, die Makrophagenzahl kann aber erheblich schwanken (bei Rauchern kommen beispielsweise bis 10-Alveolarmakrophagenmal mehr Makrophagen vor als bei Nichtrauchern). Alveolarmakrophagen stellen die residente Phagozytenpopulation im alveolären Kompartiment dar; sie bilden die erste zelluläre Abwehrfront in den Alveolen.
Alveolarfilm und Surfactant
Das alveoläre Epithel ist von einer dünnen Flüssigkeitsschicht bedeckt, dem Alveolarfilm, in dem sowohl Zellen als auch lösliche Substanzen enthalten sind. Dieser Alveolarfilm, welcher unter anderem Alveolarfilmmikrobizide Wirkung hat, ist seinerseits wiederum von Surfactant bedeckt, der die Oberflächenspannung der intraalveolären Flüssigkeit reduziert und so einen Kollaps der SurfactantAlveolen verhindert. Beim ARDS (5.8) kann es sekundär zu einem ARDS:Surfactant-MangelSurfactant-Mangel kommen, welcher die Ausbildung von Surfactant-Mangel:ARDSAtelektasen fördert.
Blutversorgung
Der Pulmonalkreislauf (oder kleine Kreislauf) Pulmonalkreislaufdient dem Lunge:BlutversorgungGasaustausch. Das Lungen- bzw. Bronchialgewebe selbst wird über den systemischen Kreislauf Kreislauf, kleinerversorgt, über die aus der Aorta entspringenden Bronchialarterien. Die das Gewebe versorgenden Bronchialkapillaren entleeren sich entweder in die BronchialarterienBronchialvenen (diese wiederum münden in die V. azygos) oder aber sie anastomosieren mit den Lungenvenen des kleinen BronchialvenenKreislaufs. Der so entstehende Rechts-links-Shunt erklärt, weshalb der pO2 in den großen systemischen Arterien immer etwa 2 mmHg niedriger ist als der Rechts-links-Shuntin den direkt aus der Alveolarluft gespeisten Pulmonalkapillaren (einen weiteren Beitrag zu diesem physiologischen Shunt Pulmonalkapillarenleisten direkt in den linken Ventrikel mündende physiologischer ShuntKoronararterien sowie die in 5.1.2 beschriebenen natürlichen Shunt:physiologischerImbalancen von Ventilation und Perfusion.)

Physiologie

Der Gasaustausch zwischen der Alveolarluft und den Lungenkapillaren beruht auf einem passiven Diffusionsprozess, welcher durch Lunge:Physiologiedie jeweiligen Partialdruckunterschiede der beiden Gase Sauerstoff und Kohlendioxid angetrieben wird.
Der Gastransport durch den Bronchialbaum wird von der Thoraxpumpe beschleunigt, in welche die Lungen per Unterdruck im Pleuraspalt eingehängt sind. Die Pumpe wird vom Zwerchfell, von den Interkostalmuskeln und – bei extremen Belastungen – auch von anderen Teilen der Körpermuskulatur bedient.
Atmung und Atmungsregulation
Atmung
Sieht man von der lediglich im mikroskopischen Maßstab relevanten Diffusion ab, bewegt sich Luft nur entlang einem Luftdruckgefälle. AtmungLiegt der intraluminale Atemwegsdruck unterhalb des Atmosphärendrucks, strömt Luft in den Thorax ein (Einatmung);Atemwegsdruck:intraluminaler liegt er über dem Atmosphärendruck, strömt sie aus (Ausatmung), Einatmung Abb. 5.5 und Abb. 5.6.
Die Inspiration ist somit ein aktiver Prozess, der Ausatmungdurch die Abwärtsbewegung des Zwerchfells und die Bewegung der Rippen nach oben und außen durch die Interkostalmuskulatur zustande kommt. Die Exspiration hingegen erfolgt normalerweise passiv durch die Elastizität von Lunge und Thorax.
Atemantrieb
In der Substantia reticularis des Hirnstamms liegende Neurone (Atemzentrum)Atemantrieb koordinieren die rhythmische Inspiration und Exspiration so, dass die Partialdrücke von Sauerstoff und AtemzentrumKohlendioxid im Blut nur wenig schwanken. Atemstimuli können in neurogene und chemische Faktoren unterteilt werden. Im Normalfall beruht die Steuerung der Atmung Atemstimulivor allem auf neurogenen Stimuli, die chemische Steuerung spielt hauptsächlich bei schweren Atemstörungen und während des Nachtschlafs eine Rolle.
Die anatomische Lage im Hirnstamm erklärt, weshalb es bei einer traumatischen oder durch erhöhten Hirndruck bedingten Hirnstammschädigung zu teilweise schweren Störungen des Atemantriebs kommt. Das Atemzentrum kann auch durch eine schwere Atemzentrum:HemmungHypoxämie sowie durch Sedativa (z.Hypoxämie:Atemzentrum, HemmungB. Opiate, Alkohol) gehemmt werden.
Neurogene Stimuli
Das Atemzentrum kann Sedativa:Atemzentrum, Hemmungdurch aus verschiedenen Körperregionen zusammenlaufende Nervenimpulse stimuliert werden. Atemstimulation/-stimuli:neurogeneDie entsprechenden Reize werden über folgende Rezeptoren vermittelt:
  • Rezeptoren in den Muskeln und Gelenken der Extremitäten sowie der Brustwand, die durch körperliche Aktivität stimuliert werden und damit die Ventilation an das körperliche Aktivitätsniveau anpassen

  • juxtakapilläre, sog. J-juxtakapilläre Rezeptoren:LungeRezeptoren der Lunge, die durch Expansion des J-Rezeptoren:LungeInterstitiums (z.B. bei Lungenstauung oder -entzündung) Lunge:J-Rezeptorenstimuliert werden

  • luminale pulmonale Rezeptoren, die durch Dehnung Rezeptoren:pulmonale, luminaleoder endobronchiale Irritation (z.B. Entzündung der Atemwege) pulmonale Rezeptoren:luminaleaktiviert werden.

Eine Stimulation der Atmung erfolgt auch direkt über aktivierende Hirnregionen. Beispiele sind die (physiologische) Hyperpnoe bei sexueller Erregung sowie das (pathologische) HyperpnoeHyperventilationssyndrom (Kasten Psychogene Einflüsse).
Chemische Stimuli (Abb. 5.7)
  • Hyperventilations-Syndrom Erhöhter Kohlendioxid-Partialdruck (pCO2): Kohlendioxid-Partialdruck (pCO2):erhöhterEin Anstieg des CO2-Partialdrucks im ZNS stellt den stärksten chemischen Atemreiz dar Atemstimulation/-stimuli:chemische(hyperkapnische Atemstimulation). Der hyperkapnische AtemstimulationAtemantrieb wird durch zentrale Chemorezeptoren:AtemantriebAtemstimulation/-stimuli:hyperkapnischeChemorezeptoren in der Medulla Chemorezeptoren:AtemantriebAtemantrieb:Chemorezeptorenoblongata reguliert, die Medulla oblongata:Chemorezeptorenauf pH-Änderungen des Liquors reagieren. Der pH wird dabei durch Chemorezeptoren:Medulla oblongataDiffusion von CO2 über die Blut-Hirn-Schranke beeinflusst. Die Sensitivität der Rezeptoren kann durch chronische Blut-Hirn-SchrankeHyperkapnie verloren gehen, z.B. im Rahmen einer chronisch-obstruktiven Bronchitis. Dann erfolgt der Hyperkapnie:chronischeAtemantrieb über den erniedrigten Sauerstoffgehalt im Blut (hypoxische Atemstimulation, s.Atemstimulation/-stimuli:hypoxischeu.). Dies ist für den Arzt eine schwierige Situation: Eine Sauerstoffgabe kann bei manchen hypoxische Atemstimulationdieser Patienten zu einer Hemmung des Atemantriebs und damit zu einem weiteren Anstieg des pCO2 führen. Klinisch ergeben sich hierdurch allerdings nur in Ausnahmefällen Probleme (insbesondere bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen). Eine notwendige Versorgung mit Sauerstoff sollte also nicht aus Angst vor den Nebenwirkungen unterbleiben; vielmehr ist darauf zu achten, dass der Patient gut überwacht wird und dass Möglichkeiten zur eventuellen Unterstützung der Atmung (wie etwa Beutel-Masken-Systeme) verfügbar sind.

  • Auch die peripheren Chemorezeptoren im Glomus caroticum Chemorezeptoren:Glomus caroticumund in der Glomus caroticum:ChemorezeptorenAorta (s.u.) registrieren den (Blut-)pCO2; Aorta:Chemorezeptorensie reagieren vor allem auf rasche pCO2-Änderungen und Chemorezeptoren:Aortastimulieren die Atmung besonders dann, wenn gleichzeitig eine Hypoxämie vorliegt.

  • Anstieg der H+-Ionen im ZNS: Die durch Azidose ausgelöste Atemstimulation zeigt sich durch Atemstimulation/-stimuli:AzidoseHyperventilation mit vermehrter Atemtiefe bei normaler oder erhöhter Azidose:AtemstimulationAtemfrequenz (sog. Kussmaul-Atmung, s.u.). Dieser Zusammenhang lässt sich therapeutisch beim Atmungsanaleptikum Acetazolamid (Diamox) Acetazolamid (Diamox):Atmungsanaleptikumausnutzen: Über eine Hemmung der Karboanhydrase sinkt die Bikarbonat-Atmungsanaleptikum:Acetazolamid (Diamox)Konzentration im Liquor und damit der pH-Wert. Der Atemantrieb wird dadurch gesteigert.

  • Erniedrigter Atmungsantrieb:Sauerstoffpartialdruck, erniedrigterSauerstoffpartialdruck: Eine Hypoxämie, d.h. eine Erniedrigung des arteriellen pO2 im Sauerstoffpartialdruck:erniedrigter, AtmungsantriebBlut, stimuliert periphere Chemorezeptoren im Glomus caroticum und in der Aorta. Dieser peripher ausgelöste Atemantrieb ist jedoch viel schwächer als die Stimulation durch den CO2-Anstieg.

Pathologische Atmungstypen
Klinisch wichtig ist die Unterscheidung pathologischer Atmungstypen (Abb. 5.8):
  • Die Kussmaul-Atmung ist z.B. bei metabolischer Azidose – typischerweise beim ketoazidotischen Koma im Rahmen einer Kussmaul-Atmungdiabetischen Entgleisung – zu beobachten. Durch die Hyperventilation mit beschleunigter und vor allem vertiefter Atmung wird der pCO2 gesenkt und so eine respiratorische Kompensation der Azidose ermöglicht.

  • Die Cheyne-Stokes-Atmung ist typisch für die schwere Herzinsuffizienz und wird auch als Cheyne-Stokes-Atmunghypokapnische Apnoe bezeichnet: Im Rahmen einer Apnoe:hypokapnischeBedarfshyperventilation (d.h. einer durch Hypoxie bedingten hypokapnische ApnoeAtmungssteigerung) wird CO2 bis unter die Apnoeschwelle abgeraucht – erst wenn dann der pCO2 wieder ansteigt, setzt die Atmung erneut ein.

  • Die Biot-Atmung weist auf eine schwerwiegende ZNS-Störung hin.

  • Die Biot-AtmungSchnappatmung tritt vor allem präfinal auf.

Aufgaben der Lunge
Die SchnappatmungLunge erfüllt drei Hauptaufgaben:
  • Aufnahme von Sauerstoff ins Blut (Oxygenierung)

  • Lunge:AufgabenAbgabe von Kohlendioxid aus dem Blut an die Atmosphäre

  • Teilnahme an der Säure-Base-Regulation durch die Fähigkeit zur CO2-Abgabe.

Alle diese Funktionen beruhen auf einem adäquaten Gasaustausch, der nur gewährleistet ist, wenn:
  • alle Lungenabschnitte ungehindert ventiliert werden (adäquate Ventilation)

  • die Gase ungehindert zwischen Ventilation:LungeAlveolarraum und Blutgefäßsystem diffundieren können (Lunge:Ventilationadäquate Diffusion)

  • alle Lungenabschnitte adäquat mit Diffusion:LungeBlut versorgt sind (adäquate Perfusion).Lungendiffusion

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Psychogene Einflüsse – Beispiel Hyperventilation

Wie sehr die Psyche Atemantrieb:psychogene Einflüssedie Atemregulation beeinflusst, zeigt die psychogene psychogene HyperventilationHyperventilation:psychogeneHyperventilation. Hier kommt es durch Schmerzreize, Angst oder andere psychische Belastungen zu einer inadäquaten, d.h. von den chemischen Atemstimuli und den Bedürfnissen der Säure-Base-Homöostase abgekoppelten, Steigerung des Atemminutenvolumens mit raschem Abfall des pCO2 und entsprechendem Anstieg des pH (respiratorische Alkalose). Die Patienten sind sich des Auslösers manchmal gar nicht bewusst.
Abgegrenzt wird die psychogene Hyperventilation von organischen Ursachen der Hyperventilation sowie von der (physiologischen) Hyperventilation:kompensatorischekompensatorischen Hyperventilation bei metabolischer Azidose und der Bedarfshyperventilation bei Hypoxie:BedarfshyperventilationBedarfshyperventilation:HypoxieHypoxie (Genaueres 5.1.3). Die psychogene Hyperventilation ist damit immer eine Ausschlussdiagnose.

Klinik

Führt die Hyperventilation zu klinischen Symptomen, so spricht man auch von einem Hyperventilations-SyndromHyperventilationssyndrom. Im Vordergrund steht die gesteigerte Atmung (Marathonlauf in Ruhe). Im Zuge der respiratorischen AlkaloseAlkalose:respiratorische tritt ein Abfall des ionisierten Calciums ein (11.6.2), der sich in typischen Parästhesien:Hyperventilations-SyndromParästhesien (Kribbeln, Ameisenlaufen) oder Hypästhesien:Hyperventilations-SyndromHypästhesien (v.a. an den Akren und perioral) äußert. In Extremfällen entwickelt sich eine Tetanie:Hyperventilations-SyndromTetanie mit sog. Pfötchenstellung:Hyperventilations-SyndromPfötchenstellung der Hände (karpopedaler Karpopedalspasmen:Hyperventilations-SyndromSpasmus, Abb. 5.9). Häufig bestehen auch Panik, Zittern, Schwindel, Kopfschmerzen, Brustschmerzen, Tachykardie und Herzklopfen. Es kann zur Bewusstlosigkeit kommen.
Der typische Patient mit einem Hyperventilations-Syndrom:psychogenespsychogenen Hyperventilationssyndrom ist nervös und ängstlich und klagt oft auch über andere funktionelle Beschwerden (14.2.3) wie z.B. Spannungskopfschmerzen, Herzklopfen, Magen-Darm-Probleme und Schlafstörungen.

Diagnostisches Vorgehen

Ein Hyperventilationssyndrom ist anhand der typischen Klinik leicht zu diagnostizieren. Der Auskultationsbefund ist normal (was etwa ein Asthma bronchiale als Ursache der angestrengten Atmung ausschließt). Das diagnostisches Minimalprogramm umfasst:
  • Blutgasanalyse:Hyperventilations-SyndromBlutgasanalyse: pCO2 und Bikarbonat sind erniedrigt, pO2 und pH meist erhöht (zum Verständnis des gegenläufigen Zusammenhangs zwischen pO2 und pCO2 5.1.3). Bei respiratorischer respiratorische PartialinsuffizienzPartialinsuffizienz:respiratorischePartialinsuffizienz ist ein Hyperventilationssyndrom unwahrscheinlich und eher an eine BedarfshyperventilationBedarfshyperventilation zu denken, etwa durch ARDS:BedarfshyperventilationARDS, Schock:BedarfshyperventilationSchock, Lungenembolie:BedarfshyperventilationLungenembolie.

  • EKG:Hyperventilations-SyndromEKG: bei Rechtsherzbelastung:Hyperventilations-SyndromRechtsherzbelastungszeichen und Tachykardie:Hyperventilations-SyndromTachykardie: V.a. Lungenembolie:Hyperventilations-SyndromLungenembolie.

Therapie

Sie besteht in der Beruhigung des Patienten, der zudem über die Harmlosigkeit seiner Erkrankung aufgeklärt wird. Der Patient kann aufgefordert werden, über einen vor den Mund gehaltenen Plastikbeutel rückzuatmen, was über eine CO2-Anreicherung zum Ausgleich der respiratorischen respiratorische AlkaloseAlkalose:respiratorischeAlkalose und damit zum Verschwinden der Symptome führt.

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Totraumventilation und alveoläre Ventilation

TotraumventilationTotraumventilation ist definiert als derjenige Anteil der Ventilation, der nicht am Gasaustausch teilnimmt. Sie ist klinisch deshalb relevant, weil eine Zunahme der Totraumventilation zu einer Abnahme der für den Gasaustausch entscheidenden alveolären Ventilation:alveolärealveoläre VentilationVentilation führen kann (Gesamtventilation Totraumventilation + alveoläre Ventilation).
Die Totraumventilation hat zwei Anteile:
  • die im anatomischen Totraum:anatomischerTotraum, d.h. in den leitenden Atemwegen, verbleibende Luft (etwa 1⁄3 der normalen Ventilation).

  • die in den alveolären Totraum:alveoläreralveolärer TotraumTotraum eintretende Luft, d.h. die Luft, die zwar den Alveolarraum erreicht, dort jedoch nicht adäquat mit Kapillaren in Beziehung tritt. Die alveoläre Totraumventilation entsteht bei allen Formen von Ventilations-Perfusions-Inhomogenitäten mit relativer Unterperfusion von Lungenanteilen (High-V/Q-High-V/Q-MismatchMismatch, Text), etwa bei der Lungenembolie oder beim Schock.

Der anatomische Totraum kann bei Patienten mit einer restriktiven Lungenerkrankung (d.h. bei kleinen Lungenvolumina mit entsprechend flacher, rascher Atmung) zu einer Einschränkung der alveolären Ventilation führen. Auch kann der anatomische Totraum durch chronische Umbauprozesse (z.B. beim Lungenemphysem) so sehr vergrößert sein, dass die alveoläre Ventilation eingeschränkt wird (dann pendelt sozusagen zu viel Luft ungenutzt im anatomischen Totraum hin und her).
Ventilation
Dieser Perfusion:LungeBegriff Lungenperfusionbeschreibt den Gasfluss von der Außenwelt in Ventilationdie Alveolen bzw. umgekehrt und besagt, wie gut der LungenventilationAlveolarraum belüftet wird. Das gebräuchliche Maß für die Ventilation ist das Atemminutenvolumen (Atemfrequenz Atemzugvolumen).
Nicht alle durch den Naso- oder Oropharynx eingeatmete Luft Atemminutenvolumenerreicht jedoch den Alveolarraum und damit das Gasaustauschkompartiment. Ein Teil der eingeatmeten Luft verbleibt vielmehr im sog. Totraum, d.h. in nicht am Gasaustausch teilnehmenden Lungenanteilen, z.B. Bronchien. Diese TotraumTotraumventilation macht normalerweise etwa ein Drittel des Atemminutenvolumens aus, kann jedoch bei manchen TotraumventilationErkrankungen – wie etwa beim Emphysem – deutlich höher sein. In diesem Falle korreliert das Atemminutenvolumen schlecht mit der physiologisch effektiven Ventilation (der sog. alveolären Ventilation; Kasten Totraumventilation und Ventilation:alveolärealveoläre Ventilation).
Obwohl die Ventilation sowohl für alveoläre Ventilationdie O2-Aufnahme als auch für die CO2-O2-Aufnahme s. SauerstoffaufnahmeAbgabe Sauerstoffaufnahmewichtig ist, spielt sie für CO2-Abgabe s. Kohlendioxidabgabedie Letztere doch eine ungleich wichtigere Rolle. Dies kann anhand der Kohlendioxidabgabefolgenden Rechnung leicht verstanden werden: Der Körper des Erwachsenen verbrennt in Ruhe pro Minute etwa 250ml Sauerstoff. Bei gemischter Kost entstehen dabei etwa 200ml Kohlendioxid. Um besagte 250ml Sauerstoff bereitzustellen, müssen dem Alveolarraum bei einer Sauerstoff-Konzentration der Außenluft von 21% etwa 1,2l Luft zugeführt werden. Zur Entfernung von 200ml CO2 – welches im Alveolarraum in etwa 5-prozentiger Konzentration vorliegt – müssen dagegen etwa 4l Luft bewegt werden und damit dreimal mehr, als für die Oxygenierung allein notwendig wäre.
Das heißt nicht, dass es bei einer Einschränkung der Ventilation nicht auch rasch und unvermeidlich zu einem Abfall des pO2 kommt. Dieser Abfall ist jedoch nicht primär durch eine mangelnde Zulieferung von O2 aus der Außenluft bedingt, sondern durch die physikalische Korrelation von pCO2 und pO2 im Alveolarraum (Kasten Alveoläre Gasgleichung).

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Alveoläre Gasgleichung

Die vollständige alveoläre Gasgleichung:alveolärealveoläre GasgleichungGasgleichung bei 37 C lautet:
paO2 Sauerstoffpartialdruck im paO2 (Sauerstoffpartialdruck im Alveolarraum)Alveolarraum; FiO2 fraktionelle Sauerstoff-FiO2 (fraktionelle Sauerstoff-Konzentration)Konzentration in der Inspirationsluft (in Raumluft: 0,21); paCO2 Kohlendioxid-Partialdruck im paCO2 (Kohlendioxid-Partialdruck im Alveolarraum)Kohlendioxid-Partialdruck:im AlveolarraumAlveolarraum (entspricht grob dem paCO2, also dem arteriellen pCO2); RQ respiratorischer Quotient.
Die Atemluft ist ab dem Kehlkopf zu 100% wasserdampfgesättigt, sodass der entsprechende Partialdruck (47 mmHg) vom Gesamtdruck abgezogen wird.
Diffusion
Wie viel O2 bzw. CO2 aus den Alveolen ins Blut diffundiert oder umgekehrt (LungendiffusionAbb. 5.10), hängt von den Gaseigenschaften, der DiffusionDiffusionsstrecke, der Gasaustauschfläche und den jeweiligen Konzentrationsgradienten ab.
  • Diffusionseigenschaften der Gase: Gase:DiffusionseigenschaftenCO2 diffundiert ca. 6-Diffusionseigenschaften:Gasemal rascher und seine Löslichkeit im Blut ist 20-mal größer als die von O2. CO2:DiffusionDeshalb führen Diffusionsstörungen praktisch nie zu O2Diffusioneiner Hyperkapnie.

  • Höhe des Druckgradienten: Der Druckgradient für Diffusionsstörungenein bestimmtes Gas entspricht der Differenz zwischen den Partialdrücken in der Alveole und dem gemischt-venösen Blut in der Lungenkapillare. Je besser also die alveoläre Ventilation ist (s.o.), desto größer sind die Druckgradienten von CO2 und O2.

  • Dicke der alveolokapillären Membran: Diese ist beim Lungenödem (z.B. durch Linksherzinsuffizienz) und alveolokapilläre Membran:Dicke, Diffusionbei Bindegewebevermehrung (z.B. bei Lungenfibrose) erhöht. Entsprechend ist die Diffusion erschwert.

  • Größe der Diffusionsfläche: Normal sind ca. 100 m2. Die Diffusionsfläche ist beim Lungenemphysem und nach Lungenteilresektion verkleinert. Hierdurch verkürzt sich die Kontaktzeit von Blut und lufthaltiger Alveole (normal 0,3–0,5 Sekunden). Es resultiert eine Diffusionsstörung, obwohl die einzelne alveolokapilläre Einheit intakt ist.

Perfusion
Der dem Gasaustausch dienende Lungenkreislauf muss zu allen Zeiten das stark Perfusionschwankende Herzzeitvolumen aufnehmen können, Lungenperfusionohne dabei starke Druckschwankungen zuzulassen. Das pulmonale Gefäßbett ist deshalb dehnbar und arbeitet im Vergleich zum Systemkreislauf (der ja auch weit entfernte Körperabschnitte versorgen muss) auf niedrigem Druckniveau. Der Gefäßwiderstand im kleinen Kreislauf beträgt nur ein Zehntel des Widerstandes im Systemkreislauf. Der systolische Druck in der Pulmonalarterie entspricht dem systolischen rechtsventrikulären Druck und liegt etwa bei 25 mmHg (3,3 kPa), der diastolische Druck in der Pulmonalarterie liegt bei 8 mmHg (1,1 kPa). Die aus den Lungenarterien hervorgehenden Arteriolen sind im Vergleich zu den systemischen Verteilungsarteriolen sehr arm an glatter Muskulatur. Sie münden in breite, vielfältig anastomosierende, die Alveolen wie ein Korb umgebende Kapillaren. In ihnen herrscht ein Druck von etwa 10 mmHg (1,3 kPa).
Der Lungengefäßwiderstand und damit der Blutdruck in den Pulmonalarterien Lungengefäßwiderstandkann v.a. durch drei Pulmonalarterien:BlutdruckFaktoren erhöht werden:
  • Durch Hypoxämie, Hyperkapnie Blutdruck:Pulmonalarterienoder Azidose kommt es zur zunächst reversiblen Vasokonstriktion der Lungengefäße und damit zu einer widerstandsbedingten Druckerhöhung.

  • Bei Linksherzversagen oder Mitralklappenfehlern kommt es zum Rückstau von Blut in das Lungengefäßsystem und damit zu einer volumenbedingten Druckerhöhung.

  • Lungenkrankheiten, welche den Lungengefäßquerschnitt reduzieren (z.B. Lungenemphysem oder Lungenembolie), können ebenfalls zu einer widerstandsbedingten Druckerhöhung führen, welche irreversibel sein kann.

Das Verhältnis von Ventilation (V) zu Perfusion (Q)
Einer der entscheidenden Faktoren für einen effektiven Gasaustausch High-V/Q-MismatchistGasaustausch:VentilationVentilation:Gasaustausch die Abstimmung der Ventilation auf Gasaustausch:Perfusiondie Perfusion und umgekehrt. Werden zum Beispiel nichtventilierte Lungenanteile weiterhin gut perfundiert, so strömt der in diese Regionen fließende Blutanteil desoxygeniert in die systemische Zirkulation zurück und vermindert so die Sauerstoff-Konzentration im arteriellen Blut. Umgekehrt kommt es durch Ventilation von vom Gefäßsystem abgeschnittenen Lungenanteilen zu einer ineffektiven Ventilation – d.h. dadurch, dass ein Teil des Atemminutenvolumens in nicht am Gasaustausch teilnehmende Lungengebiete fließt, resultiert eine erhöhte Totraumventilation (wasted ventilation, Abb. 5.11). Solche V/Q-Inhomogenitäten spielen klinisch eine wichtige Rolle (Kasten V/Q-Inhomogenitäten).
Selbst in der gesunden Lunge besteht ein gewisses Missverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion. Dies ist dadurch begründet, dass beim stehenden oder sitzenden Menschen aufgrund der höheren hydrostatischen Drücke in den abhängigen Gebieten die basalen Lungenabschnitte relativ besser perfundiert als ventiliert sind (physiologischer Shunt).

MERKE

Der physiologische Shunt erklärt auch, weshalb man physiologischer Shuntbeim Lungenödem die feuchten Shunt:physiologischerRasselgeräusche zunächst Rasselgeräusche:feuchtebasal hört (bevorzugte Perfusion der Lungenunterfelder).

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V/Q-Inhomogenitäten (V/Q-Mismatch)

Die alveoläre Ventilation beträgt normalerweise ca. V/Q-Inhomogenitäten (V/Q-Mismatch)4l/min, das Herzzeitvolumen um 5l/min; dies ergibt in Ruhe ein physiologisches V-zu-Q-Verhältnis von 4 : 5 0,8.

Low-V/Q-Mismatch

V/Q-Wert < 0,8: Dies bedeutet, Low-V/Q-Mismatchdass relativ mehr Blut durch die betreffenden Pulmonalkapillaren fließt, als durch die Luft in den betreffenden Alveolen oxygeniert werden kann. Anders ausgedrückt: Die betreffenden Lungenanteile sind im Vergleich zu ihrer Ventilation relativ überperfundiert. In der Summe resultiert aus der Beimischung von Blut aus relativ überperfundierten Arealen ein intrapulmonaler Rechts-links-Rechts-links-Shunt:Low-V/Q-MismatchShunt und damit eine Erniedrigung des arteriellen pO2. Krankheiten mit einem Low-V/Q-Mismatch sind häufig: Pneumonie:Low-V/Q-MismatchPneumonie, Atelektasen:Low-V/Q-MismatchAtelektasen, ARDS:Low-V/Q-MismatchARDS, Mukoviszidose:Low-V/Q-MismatchMukoviszidose usw.

High-V/Q-Mismatch

V/Q > 0,8: Dies bedeutet, dass die High-V/Q-MismatchAlveolen gut ventiliert, aber nicht hinreichend perfundiert sind (vergeudete Ventilation). Die gesteigerte Totraumventilation:gesteigerteTotraumventilation kann zunächst durch eine Steigerung des Atemminutenvolumens ausgeglichen werden. Bei Ausschöpfung der Ventilationsreserve kann CO2 jedoch nicht mehr ausreichend abgeatmet werden, sodass eine Hyperkapnie resultiert (in der Folge bedingt Letztere dann auch einen Abfall des Sauerstoff-Partialdrucks, Kasten Alveoläre Gasgleichung). Beispiel: Kreislaufinsuffizienz (Schock).
Extrembeispiele, bei denen kein Gasaustausch mehr stattfindet:
  • die komplette Totraumventilation:kompletteTotraumventilation: belüftete, aber nicht durchblutete Alveole, z.B. bei massiver Lungenembolie:High-V/Q-MismatchLungenembolie: V/Q unendlich

  • die Kurzschlussdurchblutung: durchblutete, aber nicht belüftete Alveole, z.B. bei Atelektasen:High-V/Q-MismatchAtelektase oder bei pulmonalen Gefäßfehlbildungen mit arterio-venösem Shunt: V/Q 0.

Die Lunge kann regionale Ventilations-Perfusions-Ventilations-Perfusions-VerteilungsstörungInhomogenitäten ausgleichen, indem die durch mangelnde Ventilation einzelner Lungenabschnitte entstehende lokale Hypoxie eine ebenso lokale Vasokonstriktion und damit eine Abnahme der Perfusion auslöst (hypoxische pulmonale Vasokonstriktion, sog. Euler-Liljestrand-Reflex). Hierdurch wird der Blutfluss in nicht oder weniger hypoxische Areale umverteilt. Dieser Reflex ist für das Verständnis der Pathophysiologie der Lunge von entscheidender Bedeutung.
Störungen der Lungenfunktion
Lungenödem:Rasselgeräusche, feuchteIst eine der drei basalen Lungenfunktionen Ventilation, Diffusion oder Perfusion nachhaltig gestört, so ist ein effektiver Lungenfunktionsstörungen:von-bisGasaustausch nicht mehr möglich. Im Folgenden werden die entsprechenden Ventilations-, Diffusions- und Perfusionsstörungen kurz vorgestellt.
Ventilationsstörungen
Ventilationsstörungen sind durch einen Abfall des Atemminutenvolumens definiert und können auf zwei völlig Ventilationsstörungenunterschiedlichen Wegen entstehen, nämlich durch obstruktive und durch restriktive Lungenerkrankungen. Die Ventilationsstörungen lassen sich durch bestimmte Lungenfunktionsuntersuchungen quantifizieren, z.B. Spirometrie (Abb. 5.12), Bodyplethysmografie, Spirometrie:VentilationsstörungenBestimmung der Diffusionskapazität Bodyplethysmographie:Ventilationsstörungenund Blutgasanalyse. Diffusionskapazität:VentilationsstörungenDiese Methoden werden in 5.2.5 ausführlicher dargestellt.
Obstruktive Ventilationsstörungen
Blutgasanalyse:VentilationsstörungenHierbei ist der dem Gasfluss entgegengebrachte Ventilationsstörungen:obstruktiveWiderstand in den Luftwegen erhöht. Eine solche Widerstandserhöhung obstruktive Ventilationsstörungenentsteht durch Lumeneinengung oder -verlegung und wird deshalb als obstruktive Ventilationsstörung bezeichnet. Dabei ist bei intrathorakaler Obstruktion v.a. die Exspiration, bei extrathorakaler Obstruktion dagegen v.a. die Inspiration behindert (Abb. 5.13 und Kasten Vorwiegend betroffene Atemphasen).

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Vorwiegend betroffene Atemphasen bei obstruktiven Ventilationsstörungen (Abb. 5.13)

Die klinische Erfahrung lehrt, dass extrathorakale Obstruktionen (z.B. Epiglottitis) zur Einschränkung der Einatmung mit inspiratorischem Stridor, intrathorakale Obstruktionen (z.B. Asthma) dagegen zur Stridor:inspiratorischerinspiratorischer StridorEinschränkung der Ausatmung mit exspiratorischem Giemen führen.

Inspiratorischer Stridor

Durch den während der Einatmung in den Atemwegen herrschenden negativen Druck erhöht sich außerhalb des Thorax während der Einatmung der Druckgradient zwischen Lumen und Atmosphäre; hierdurch kommt es zur Kompression der extrathorakalen Atemwege, wodurch die Luftpassage bei vorbestehender Lumenobstruktion kritisch eingeschränkt werden kann (evtl. als Stridor hörbar). An den intrathorakalen Atemwegen dagegen nimmt der Druckgradient während der Inspiration ab, sodass es hier zu einer, wenn auch geringen, inspiratorischen Erweiterung des Bronchialbaumes kommt.

Exspiratorisches Giemen

Bei der Ausatmung kommt es dagegen durch die nun positiven transthorakalen Drücke zu einer relativen Kompression des Giemen:exspiratorischesexspiratorisches Giemenintrathorakalen Bronchialbaumes, sodass vorbestehende Obstruktionen während dieser Phase zur Einschränkung des Gasflusses führen (evtl. als Giemen hörbar). Dieses Phänomen wird ebenso wie sein inspiratorisches Pendant (inspiratorischer Stridor), durch forcierte Atmungsbewegungen des Patienten verstärkt. Die extrathorakalen Atemwege dagegen werden während der Exspiration durch Abnahme des luminal-atmosphärischen Druckgradienten relativ aufgedehnt.
Häufige Ursachen obstruktiver Störungen sind in Tabelle 5.1 zusammengefasst.
Restriktive Ventilationsstörungen
Hierbei ist die Dehnbarkeit (Compliance) von restriktive VentilationsstörungenLunge oder Thorax so weit eingeschränkt, dass das Fassungsvolumen der Ventilationsstörungen:restriktiveLunge (Vitalkapazität bzw. intrathorakales Gasvolumen, 5.2.5) abfällt. Für den Verlust der Dehnbarkeit der Lunge können sowohl intra- als auch extrapulmonale Veränderungen verantwortlich sein (Tab. 5.1).
Wegen der zugrunde liegenden Pathomechanismen (z.B. interstitielle Entzündung) beeinträchtigen restriktive Prozesse häufig die Diffusionskapazität. Auch ist das Gefäßbett durch restriktive Lungenerkrankungen häufig mit betroffen, sodass begleitende Perfusionsstörungen bzw. V/Q-Inhomogenitäten (Low-V/Q-Mismatch) auftreten können.
Diffusionsstörungen
Wegen seiner Low-V/Q-Mismatch:Ventilationsstörungen, restriktivehervorragenden Diffusionseigenschaften ist der Kohlendioxid-Transport vom Blut in die Alveolen praktisch nie durch Diffusion limitiert. Auch Diffusionsstörungender Sauerstofftransport stößt erst dann an Grenzen, wenn die Diffusionsstrecke um 300% verlängert ist, was selbst bei schweren interstitiellen Entzündungen selten erreicht wird. Die Sauerstoff-Diffusionskapazität kann jedoch bei Hochleistungssportlern leistungsbegrenzend sein, da die pulmonalkapilläre Passagezeit des Blutes durch den raschen Blutfluss so kurz werden kann, dass ein Teil des Blutes nicht mehr oxygeniert wird.
Perfusionsstörungen
Reine Perfusionsstörungen sind im Vergleich zu den anderen Störungen relativ selten. Sie treten bei allen Einschränkungen der PerfusionsstörungenLungenstrombahn auf, z.B. bei Lungenembolie sowie bei allen Lungenerkrankungen mit Veränderung der interstitiellen Architektur wie z.B. Emphysem oder Lungenfibrose. Eine eingeschränkte Lungenperfusion führt darüber hinaus zu V/Q-Inhomogenitäten, und zwar in diesem Fall zu einem High-V/Q-Mismatch (s.o.).
Sauerstofftransport im Blut
Gelöster und an Hb gebundener Sauerstoff
LungenfunktionsstörungenSauerstoff löst sich relativ gut im Plasma. Wie viel Sauerstoff Sauerstofftransport:im Blutdabei in Lösung geht, hängt vom jeweils herrschenden Sauerstoffpartialdruck ab (Abb. 5.14Blut:Sauerstofftransport und Kasten Sauerstoff-Dissoziationskurve).

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Sauerstoff-Dissoziationskurve

Die Bindung von Sauerstoff an Sauerstoff-DissoziationskurveSauerstoffbindung:HämoglobinHämoglobin:SauerstoffbindungHämoglobin folgt einer einfachen Formel:
Dabei ist wichtig zu verstehen, dass diese Reaktion nicht immer mit der gleichen Geschwindigkeit abläuft. Die Reaktionsgeschwindigkeit ändert sich vielmehr je nach dem im Plasma herrschenden Sauerstoffpartialdruck: Bei niedrigem Partialdruck beschleunigt sich die Reaktion, bei hohem Partialdruck wird sie gebremst. Dieser Zusammenhang erklärt sich aus der Struktur des Hb-Moleküls: Wenn Hämoglobin Sauerstoff aufnimmt, rücken die beiden -Ketten näher zusammen. Dadurch ändert sich auch die Position des Häms, das in diesem sog. relaxed state O2 besser binden kann; der umgekehrte Prozess ist bei Sauerstoffabgabe zu beobachten.
Aus der Reaktionskinetik ergibt sich ein insgesamt S-förmiger Verlauf der O2-Dissoziationskurve. Die Steigung der Kurve entspricht dabei der Reaktionsgeschwindigkeit obiger Formel. Hieraus ergibt sich Folgendes:
  • Ist die Umgebung sauerstoffreich, wird Sauerstoff vom Hämoglobin schlechter aufgenommen und verzögert abgegeben.

  • Ist die Umgebung dagegen sauerstoffarm, so bindet das Hämoglobin den Sauerstoff schneller, gibt ihn jedoch auch schneller wieder ab.

Dadurch wird Sauerstoff auf Gewebeebene leicht abgegeben sowie in den Pulmonalkapillaren leicht aufgenommen, bleibt jedoch an Orten mit guter Sauerstoffversorgung relativ fest an Hämoglobin gebunden, etwa im Bereich der großen Arterien.
Plasma enthält bis zu 3ml gelösten Sauerstoff/l Blut. Diese Menge ist viel zu gering, um den Sauerstoffbedarf des Körpers zu decken, der schon in Ruhe 250ml Sauerstoff pro Minute benötigt. Bei einem Herzminutenvolumen von 5l/min könnte das Blut nur 15ml gelösten Sauerstoff pro Minute an die Gewebe abgeben, und damit nicht einmal 8% der benötigten Menge.
Aus diesem Grunde verfügt der Körper über komplexe O2-Transportmoleküle, die Hämoglobine. Diese können pro Gramm bis zu 1,34ml Sauerstoff binden, sodass das Blut nun 75-mal mehr Sauerstoff transportieren kann.
Veränderungen der Affinität des Hb
Die in Abb. 5.14 hellblau dargestellte Sauerstoff-Dissoziationskurve ist nicht fix an das Koordinatensystem gebunden, die pO2- und SaO2-Werte stehen also in keinem unverrückbaren Verhältnis. Die Dissoziationskurve kann sich vielmehr in Abhängigkeit von der biochemischen Zusammensetzung des Blutes nach rechts oder nach links verschieben. Diese Verschiebung spiegelt Affinitätsänderungen zwischen dem Hämoglobinmolekül und dem Sauerstoffmolekül wider. Erhöht sich die Affinität zwischen den beiden Molekülen, so verschiebt sich die Kurve nach links, erniedrigt sich die Affinität, so verschiebt sich die Kurve nach rechts.
  • Rechtsverschiebung der Kurve: Sauerstoff-Dissoziationskurve:RechtsverschiebungRechtsverschiebung:Sauerstoff-DissoziationskurveDie Affinität nimmt ab bei Azidose, Sauerstoff-Dissoziationskurve:LinksverschiebungHyperkapnie, Azidose:Sauerstoff-Dissoziationskurvehoher Körpertemperatur und hohen erythrozytären Konzentrationen an 2,3-Hyperkapnie:Sauerstoff-DissoziationskurveDiphosphoglycerat (2,3-DPG, 3.1.1). Hierdurch ist die O2-Abgabe an das Gewebe 2,3-Diphosphoglycerat (2,3-DPG):Sauerstoff-Dissoziationskurveerleichtert.

  • Linksverschiebung der Kurve: Die Affinität nimmt zu bei Alkalose, niedrigem pCO2, Linksverschiebung:Sauerstoff-Dissoziationskurveniedriger Körpertemperatur und niedrigen erythrozytären Spiegeln von 2,3-DPG. Hierdurch ist die O2-Aufnahme in der Lungenstrombahn erleichtert.

Wie aus Abb. 5.14 ersichtlich ist, kann deshalb – je nach Kurvenlage – für einen pO2 von 60 mmHg (8 kPa) einmal eine Sauerstoffsättigung von 95% und ein andermal eine solche von 70% gemessen werden.

MERKE

Obwohl weit verbreitet und einfach durchzuführen, ist die Messung der Sauerstoffsättigung im klinischen Alltag deshalb nicht immer ein akkurates Maß für die Oxygenierungsleistung der Lunge.

Kohlenmonoxidvergiftung
Die Kohlenmonoxidvergiftung ist weltweit die häufigste zum Tode führende unabsichtliche Vergiftung.
Das geruchlose KohlenmonoxidvergiftungKohlenmonoxid (CO) hat eine 250fach größere Affinität zum Hämoglobin als Sauerstoff und senkt damit die Sauerstoffsättigung konzentrationsabhängig. Normalerweise sind 2% (bei Rauchern bis 10%) des Hämoglobins mit CO gesättigt (Carboxyhämoglobin, HbCO). Schon bei HbCO-Spiegeln von 15% können die grippeähnlichen Symptome Carboxyhämoglobin:Kohlenmonoxidvergiftungder Kohlenmonoxidvergiftung auftreten: Kopfweh, Schwindel, Übelkeit. Bei Spiegeln über 25% treten Koma, Krampfanfälle, bei vorbestehender KHK auch Herzinfarkte auf. Die oft zitierte kirschrote Hautfarbe tritt nur in 2% der Fälle auf.
Die Sauerstoffspannung (pO2) wird durch Kohlenmonoxidvergiftung:kirschrote Hautfarbeerhöhte Kohlenmonoxidwerte nicht verändert, sodass eine Blutgasanalyse ohne Messung der Sauerstoffsättigung eine CO-Vergiftung nicht aufdecken kann. Auch die Pulsoxymetrie ist unzuverlässig, da sie die Sauerstoffsättigung im Falle einer Kohlenmonoxidvergiftung grob überschätzt. Bei Verdacht auf CO-Vergiftung wird deshalb das HbCO im Blut spektrophotometrisch bestimmt (sog. CO-Oxymetrie). Allerdings ist dieser Test ebenfalls mit Vorsicht zu genießen, da er keine Rückschlüsse auf (evtl. schon Stunden) zurückliegenden Spitzenspiegel am Unfallort zulässt.
Die Soforttherapie erfolgt durch Maskenbeatmung mit 100% Sauerstoff: Hierdurch fällt die Halbwertszeit des HbCO von 5 Stunden auf 1 Stunde ab. In schweren Fällen (z.B. bei persistierenden neurologischen Auffälligkeiten, HbCO > 25% oder Schwangeren) kann evtl. eine O2-Behandlung in der Überdruckkammer durchgeführt werden (nur in speziellen Zentren). Trotz Behandlung werden bei 40% der Vergifteten längerfristige ZNS-Störungen gesehen (Gedächtnisstörungen, kognitive Defekte, Bewegungsstörungen).
Pulmonale Abwehrmechanismen
Viele Lungenerkrankungen entstehen durch Versagen der pulmonalen Abwehrmechanismen, die die Lunge des Gesunden vor Abwehrmechanismen:LungePartikeln und Fremdorganismen schützen. Es gibt mechanische, Lunge:Abwehrmechanismenzelluläre und humorale Schutzfaktoren (Abb. 5.15).
Mechanische Barrieren (Tab. 5.2)
Mehr als 90% der Partikel, die größer als 10m im Durchmesser sind (z.B. Gräserpollen), werden bereits in der Nase oder im Nasopharynx abgefangen. Die Stimmritze und die Epiglottis stellen eine effektive Barriere dar, die aber z.B. durch Intubation oder im Rahmen von neurologischen Erkrankungen durchbrochen werden kann. Partikel von 5–10m erreichen die großen Atemwege, und nur Partikel mit einem Durchmesser von 1–5m gelangen in die peripheren Atemwege und Alveolen. Der Hustenreflex entfernt Partikel, welche die Stimmritze über wunden haben, sehr effektiv. Dieser Reflex ist nur schwer zu unterdrücken, was die tiefe Sedierung erklärt, die benötigt wird, um den Hustenreflex etwa bei der Intubation auszuschalten.
Mukoziliäre Clearance
Die Atemwege sind von einer etwa 5m dicken Schleimschicht bedeckt, die über den Zilien der Bronchialepithelien schwimmt. Der Schleim wird von Becherzellen und Schleimdrüsen sezerniert, die v.a. in den großen Atemwegen nachweisbar sind. Durch diese Schleimschicht wird zum einen ein direkter Kontakt zwischen Partikeln und der Zelloberfläche vermieden, zum anderen ein ständiger Transport aus der Lunge heraus bewerkstelligt. Dieser Prozess wird auch als mukoziliäre Clearance bezeichnet. Ein bildhaftes Synonym mukoziliäre Clearancehierfür ist der Begriff bronchopulmonary escalator (Clearanmukoziliärebronchopulmonaler Fahrstuhl).
Zigarettenrauch lähmt die Zilien und behindert so die bronchopulmonary escalator\ (bronchopulmonaler Fahrstuhl)mukoziliäre Clearance; gleichzeitig bewirkt Zigarettenrauch eine vermehrte Sekretion von Schleim, der jedoch nicht weitertransportiert werden kann und so ideale Kulturbedingungen für Bakterien bietet. Dies resultiert in einer bronchopulmonalen Kolonisation; gleichzeitig wird die Kontaktzeit zu karzinogenen Substanzen verlängert. Beim Syndrom der immotilen Zilien (z.B. Kartagener-Syndrom) Kartagener-Syndromist der Tubulusapparat in den Zilien gestört, sodass die Syndrom:der immotilen Zilien (s. Kartagener-Syndrom)koordinierte Beweglichkeit und die Schlagfrequenz der Zilien beeinträchtigt ist.
Bei der Mukoviszidose wird dagegen primär ein pathologisch zähes Sekret gebildet, zusätzlich Mukoviszidose:mukoziliäre Clearance)werden durch die chronische Entzündung die zilientragenden Zellen zerstört.
Humorale Abwehrmechanismen der Lunge
  • Lactoferrin (Tab. 5.3) wird u.a. Lactoferrin:Lunge, Abwehrmechanismenvon epithelialen Zellen in den großen Atemwegen sezerniert und wirkt, vermutlich über Lunge:Abwehrmechanismenseine Fähigkeit zur Eisenbindung, bakterizid.

  • IgA stellt in den Atemwegen wie auch im Gastrointestinaltrakt das wichtigste Immunglobulin dar. Es liegt IgA:Atemwegeüberwiegend in dimerer Form als sekretorisches IgA vor.

  • Proteasen werden von pulmonalen Phagozyten freigesetzt und wirken stark bakterizid. Proteasen:AtemwegeAntiproteasen wie der 1-Proteinase-Inhibitor (Antiproteasen:Atemwegefrüher 1-Antitrypsin, <03B1>1-Antitrypsin s. :<03B1>1 Proteinase Inhibitor 5.3.3) schützen den Organismus vor überschießender <03B1>1 Proteinase Inhibitor (früher <03B1>1-Antitrypsin):AtemwegeProteasenaktivität.

  • Komplementfaktoren dienen der Opsonierung von Mikroorganismen (4.1.5) und der Aktivierung von Komplementfaktoren:Atemwegeinflammatorischen Zellen wie z.B. Phagozyten und Lymphozyten.

  • Surfactant ist Voraussetzung für die Belüftung der distalen Abschnitte der Lunge.

Zelluläre Abwehrmechanismen der Lunge
Surfactant
  • Die Alveolarmakrophagen bilden die residente AlveolarmakrophagenPhagozytenpopulation im pulmonalen Kompartiment; jede Alveole wird von Lunge:Abwehrmechanismenetwa 100 Zellen bewohnt.

  • Neutrophile Granulozyten können zum einen hochtoxische Sauerstoff-Radikale – sog. reaktive Granulozyten:neutrophileSauerstoff-Spezies (reactive oxygen species, ROS) – Sauerstoff-Spezies:reaktivegenerieren. Zum anderen reactive oxygen species (ROS)sind in den Granula dieser Zellen eine Reihe von gewebetoxischen ROS (reactive oxygen species)Substanzen gespeichert, wie z.B. Elastase, Lactoferrin und Myeloperoxidase. Neben den potenten mikrobiziden Wirkungen können diese Substanzen auch körpereigene Strukturen schädigen. So können z.B. sekundäre Bronchiektasen durch einen Elastase:Bronchiektasen, sekundäreÜberschuss an Elastase entstehen. Auch das ARDS (5.8) ist ein Bronchiektasen:sekundäreBeispiel für eine überschießende Aktivierung pulmonaler Abwehrmechanismen mit häufig tödlichen Folgen.

  • Pulmonale Lymphozyten bilden das bronchusassoziierte Lymphsystem (bronchus-associated lymphoid tissue, BALT). Lymphozyten:pulmonalebronchus-associated lymphoid tissue (BALT)Sie können z.B. bei Sarkoidose vermehrt sein (lymphozytäre Alveolitis) und BALT (bronchus-associated lymphoid tissue)dann eine Gewebeschädigung bewirken.

  • Die in eosinophilen Granulozyten enthaltenen toxischen Proteine wie das Major Basic Protein können Parasiten abtöten, die Granulozyten:eosionphileaber heute kaum mehr eine Rolle spielen. Dafür vermitteln und verstärken die ebenfalls enthaltenen proinflammatorischen Lipidmediatoren (z.B. Leukotriene) die Entzündungsreaktion beim allergischen Asthma (5.3.4).

Leitsymptome und -befunde

Luftnot
Lunge:PhysiologieLuftnot (Dyspnoe) ist definiert als subjektives Empfinden, die Luftnot s. DyspnoeAtemtätigkeit steigern zu müssen. Die WHO unterscheidet nach der DyspnoeAnamnese vier Schweregrade:
Schweregrade der Dyspnoe (nach WHO)
Grad 1: Haben Sie Atemnot bei schnellem Gehen in der Ebene, beim Bergaufgehen oder beim Treppensteigen?
Grad 2: Haben Sie Atemnot beim normalen Gehen in der Ebene mit Altersgenossen?
Grad 3: Müssen Sie anhalten, um Luft zu holen, wenn Sie in der Ebene Ihr eigenes Tempo gehen?
Grad 4: Haben Sie Atemnot in Ruhe?
Eine Dyspnoe kann ständig, anfallsweise, saisonal oder Dyspnoe:Schweregradeörtlich gehäuft (z.B. am Arbeitsplatz) auftreten. Auslöser sind z.B. körperliche Belastung, feuchte Witterung oder auch Stress. Mögliche Ursachen für eine Dyspnoe sind in Tab. 5.4 zusammengestellt.
Dyspnoeformen
Die Dyspnoe kann in vielen Formen auftreten, diese können wertvolle Hinweise bei der ätiologischen Abklärung geben.
  • Dyspnoe:FormenBelastungsdyspnoe: Atemnot bei körperlicher Betätigung

  • Ruhedyspnoe: BelastungsdyspnoeAtemnot in Ruhe

  • Orthopnoe: verstärkte RuhedyspnoeAtemnot im Liegen. Der Patient sitzt mit aufrechtem Oberkörper; hierdurch wird Flüssigkeit aus der Lunge Orthopnoein die Peripherie umverteilt, das Zwerchfell tritt tiefer (oft bei Linksherzinsuffizienz). Durch Fixieren des Schultergürtels, z.B. durch Festhalten an einer Stuhllehne, wird zusätzlich die Atemhilfsmuskulatur mobilisiert (oft bei obstruktiver Lungenerkrankung).

  • Funktionelle Dyspnoe: Atemnot ohne organische Ursachen; sie tritt in Ruhe auf und wird bei Belastung vergessen. Bei Dyspnoe:funktionelleorganischer Ursache verschlechtern sich die Beschwerden dagegen meist bei Belastung.

Zeichen der Dyspnoe
  • Tachypnoe (Atemfrequenz > 20/min): Jede Dyspnoe führt zur TachypnoeTachypnoe, aber nicht jede Tachypnoe führt zum subjektiven Dyspnoe:ZeichenEmpfinden von Atemnot (z.B. bei Sport).

  • Tachykardie (durch erhöhten Sympathikotonus)

  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (Orthopnoe), Tachykardie:Dyspnoesuprasternale, interkostale und epigastrische Einziehungen

  • Angst

  • ggf. Zeichen der OrthopnoeHypoxämie: periphere oder zentrale Zyanose, später Eintrübung und Bradykardie.

Andere wichtige Begriffe in diesem Zusammenhang sind:
  • Tachypnoe: erhöhte Atemfrequenz in Ruhe oder unter Belastung

  • Hyperpnoe: Tachypnoeerhöhtes Atemminutenvolumen, z.B. bei Fieber – die HyperpnoeSteigerung reflektiert den gesteigerten Energieumsatz mit entsprechend erhöhter CO2-Produktion. Die Fieber:HyperpnoeVentilation bleibt aber adäquat, d.h. der pCO2 bleibt normal.

  • Orthodeoxie: Sauerstoffentsättigung im Sitzen und Stehen mit Dyspnoe. Leitbefund des hepatopulmonalen Syndroms (7.1.8)Orthodeoxie

  • Hyperventilation: gesteigerte Atmung mit respiratorischer Alkalose. EineHyperventilation Hyperventilation besteht dann, wenn das Maß der Ventilation (d.h. der CO2-Alkalose:respiratorischeAusscheidung) das der CO2-Produktion übersteigt und somit eine respiratorische Alkalose entsteht (Abfall des pCO2 auf unter 35 mmHg bzw. 4,6 kPa). Die Hyperventilation muss nicht unbedingt pathologisch sein: so gleicht der Körper durch eine Hyperventilation etwa eine metabolische Azidose aus (z.B. bei diabetischem Koma, Urämie oder Salicylat-Intoxikation). Auch bei der Azidose:metabolischeschweren Hypoxie (etwa bei Höhenkrankheit, Schock oder Sepsis) reagiert der Körper mit einer solchen Bedarfshyperventilation. Eine inadäquate – d.h. vom Bedarf des Körpers abgekoppelte – Hyperventilation ist häufig durch Bedarfshyperventilationpsychische Ursachen (Angst, Schmerz, Psychose) bedingt, seltenere Ursachen sind ZNS-Erkrankungen (z.B. Schlaganfall, Enzephalitis), Lungenembolie, Pneumothorax, Hepatitis (möglicherweise durch Zwerchfellreizung bedingt) und Sepsis (Kasten Psychogene Einflüsse – Beispiel Hyperventilation, 5.1.2).

Husten
Husten ist ein höchst komplizierter Fremdreflex, an dem gleich mehrere Hirnnerven beteiligt sind. Er gehört zu den Hustenmechanischen Schutzfaktoren der Lunge und ist überlebensnotwendig. Wohl aus letzterem Grunde ist er gegenüber medizinischen Interventionen äußerst resistent und es ist ein unbegründeter Glaube, dass Husten durch die gängigen Hustenmittel auszuschalten wäre.
Zu unterscheiden ist der trockene Reizhusten – der u.a. Symptom eines Asthma bronchiale, aber auch eines Bronchialkarzinoms sein kann – vom Reizhustenproduktiven Husten mit weißlichem, gelbem oder blutigem Auswurf (zur Husten:produktivergenaueren Differenzialdiagnose des Hustens Tab. 5.5Auswurf:Husten). Husten kann Atemnot, Husten:AuswurfSchlafstörungen, Herzrhythmusstörungen (Hustensynkope), Kopfschmerzen und Rippenfrakturen verursachen.
Die meisten Formen des Hustens sind harmlos. Beim Vorliegen folgender Warnzeichen sollte jedoch immer eine rasche Abklärung erfolgen:
  • Fieber, Gewichtsverlust, blutiges Sputum (Husten:Warnzeichenmögliche Hinweise auf Tbc, Lymphom, Bronchialkarzinom)

  • Deutliche Atemnot (möglicher Hinweis auf Herzinsuffizienz, obstruktive Lungenerkrankungen oder Lungenfibrose)

  • Starke Sputumproduktion (möglicher Hinweis auf Bronchiektasen)

Bluthusten
Eine Sonderform des Hustens ist der Bluthusten (Hämoptyse, engl. h[a]emoptysis). Das Bluthusten (Hämoptyse)Blut stammt dabei aus Hämoptyse (Bluthusten)den Bronchialarterien oder den Bronchialvenen. Ursachen können sein:
  • Husten:blutigerLungenerkrankungen (Blutungsquelle sind die Bronchialarterien): bronchopulmonaler Infekt (hämorrhagische Bronchitis oder Pneumonie), Bronchialarterien:BlutungenBronchialkarzinom, Lungenembolie, Tuberkulose, Fremdkörperaspiration, Bronchiektasen, pulmorenales Syndrom (Goodpasture-Syndrom, 10.8.1). Auch bei starkem Husten kann es zu einer Blutbeimischung im Sekret kommen.

  • Herzerkrankungen (Blutungsquelle sind die Bronchialvenen): Herzklappenvitien (z.B. Mitralstenose mit Rückwärtsversagen und Lungenstauung), Bronchialvenen:BlutungenHerzinsuffizienz

  • hämorrhagische Diathese (selten).

Meist handelt es sich um Blutbeimischungen zum Sputum. Massive Blutungen (Hämoptoe, Blutsturz) sind selten. Vorkommen bei in ein größeres Gefäß eingewachsenem Bronchialkarzinom, Tuberkulose oder Bronchiektasen (etwa bei Mukoviszidose).
Brustschmerzen
Vom Atmungssystem ausgehende Brustschmerzen können atemabhängig (z.B. bei Pleuritis oder bei Spontanpneumothorax) oder unabhängig vom Atemzyklus auftreten (etwaBrustschmerzen das beklemmende Engegefühl bei Asthma bronchiale oder bei pulmonalem Hochdruck).
Eine ausführliche Differenzialdiagnose auch der nichtpulmonal bedingten Thoraxschmerzen findet sich in 1.3.1.
Zyanose
Eine Zyanose entsteht immer dann, wenn die Konzentration des reduzierten Hämoglobins 5g/dl (3,1mmol/l) überschreitet. Ihr ZyanoseAuftreten ist damit nicht nur von der Sauerstoffsättigung, sondern auch vom Hämoglobinwert abhängig: Bei Polyglobulie ist sie leicht erkennbar, bei schwerer Anämie dagegen meist fehlend. Liegt die Hämoglobinkonzentration beispielsweise um 8g/dl (5mmol/l), müssten mehr als 50% des Hb in reduzierter Form vorliegen, bevor eine Zyanose auftritt.
Periphere Zyanose
Bei dieser Ausschöpfungszyanose der Akren kommt es aufgrund einer AusschöpfungszyanoseFlussverlangsamung in den abhängigen Körpergebieten zu einer erhöhten Zyanose:periphereSauerstoffausschöpfung. Ursachen sind ein reduziertes Herzzeitvolumen (Herzinsuffizienz, Schock), lokale Vasokonstriktion (z.B. Kälte) oder die mechanische Einengung von Arterien (z.B. Arteriosklerose) und Venen (z.B. Thrombose, chronisch-venöse Insuffizienz).
Zentrale Zyanose
Die zentrale Zyanose beruht auf einer mangelnden Sauerstoffsättigung des gesamten Blutes und betrifft deshalb alle Gefäßgebiete. Zyanose:zentraleSie zeigt sich deshalb zunächst dort, wo die Kapillaren dicht an dicht stehen und zudem von keiner Hornschicht bedeckt sind, also an den Lippen, Konjunktiven und Schleimhäuten. Die zentrale Zyanose entsteht durch Zumischung venösen Blutes in den arteriellen Kreislauf – d.h. bei Herzvitien mit Rechts-links-Shunt – und beim hypoxischen Lungenversagen.
Eine chronische Hypoxämie (z.B. beim Blue-Bloater-Typ des Lungenemphysems, 5.3.3) Blue Bloater:Lungenemphysemführt zu einer vermehrten renalen Erythropoetinbildung und damit Lungenemphysem:Blue-Bloater-Typzu einer sekundären Polyglobulie. Diese erhöht zwar die Sauerstoff-Transportkapazität des Blutes, aber auch dessen Viskosität und kann so eine Rechtsherzinsuffizienz verschlimmern. Auf diese Art entsteht eine gemischte Zyanose (zentrale Zyanose durch pulmonale Hypoxämie und periphere Zyanose durch vermindertes Zyanose:gemischteHerzzeitvolumen).
Lungenödem
Ein Lungenödem ist die gemeinsame Endstrecke pulmonaler und nichtpulmonaler Erkrankungen. Es entsteht:
  • durch Lungenödemerhöhten hydrostatischen Druck im Lungenkapillarbett bei

    • erhöhten linksventrikulären Drücken bei Linksherzversagen oder Mitralklappenfehler: Hierbei handelt es sich um eine von der venösen Seite zurückgeleitete Linksherzversagen:LungenödemStauung.

    • erhöhtem arteriellem Gefäßdruck in der Lungenstrombahn: Dieser kann bei Lungenerkrankungen mit Rarefizierung der arteriellen oder kapillären Strombahn auftreten, z.B. bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen, interstitiellen Lungenerkrankungen, Mukoviszidose oder Sarkoidose. Ein solcher pulmonaler Hypertonus kann aber auch in der Höhe sowie bei schwerer HypoventilationHypertonie:pulmonale auftreten (Genaueres 5.7.2).

  • durch erhöhte Durchlässigkeit der Hypoventilation:LungenödemLungenkapillaren (capillary leak), etwa durch Entzündungsmediatoren (Infektionen, ARDS), Toxine (Heroin), Reizgase oder Histaminfreisetzung (Anaphylaxie)

  • ARDS:Lungenödemdurch erniedrigten onkotischen Gefäßdruck. Dieser Mechanismus spielt nur selten eine Anaphylaxie:Lungenödemeigenständige Rolle, kann jedoch ein bestehendes Ödem verstärken.

Je nach dem im Interstitium herrschenden Druck bleibt das Ödem entweder auf den Zellzwischenraum beschränkt (interstitielles Ödem) oder bricht durch die Lungenödem:interstitiellesAlveolarmembran mit nachfolgendem alveolärem Ödem.interstitielles Lungenödem
Das Lungenödem äußertLungenödem:alveoläres sich klinisch in Dyspnoe, Hypoxämie und evtl. Zyanose. Bei alveolärem Ödem sind alveoläres Ödembei der Auskultation feuchte Rasselgeräusche zu hören. Im Röntgen zeigen sich zunächst parahiläre, schmetterlingsförmige Verschattungen sowie Kerley-B-Linien (5.2.3), bei alveolärem Ödem eine Milchglaszeichnung.
Behandelt wird das Lungenödem je nach zugrunde liegender Ursache. Sitzende Lagerung senkt den hydrostatischen Druck in den Lungengefäßen.
Hypoxämie und Hypoxie
Einen Überblick über die Sauerstoff-Homöostase gibt der gleichnamige Kasten.
Diagnostik
HypoxämieWie eine Hypoxämie diagnostiziert wird, Hypoxieist im Abschnitt 5.2.7 besprochen.
Pathogenese der Hypoxämie
Eine Hypoxämie kann durch fünf Pathomechanismen entstehen (Abb. 5.16):
  • erniedrigte Hypoxämie:PathogeneseSauerstoff-Konzentration in der Atemluft: z.B. in großer Höhe

  • Ventilations-Perfusions-Inhomogenitäten mit Low-V/Q-Mismatch (5.1.2Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörung:Hypoxämie): Dies ist die bei weitem häufigste Ursache; sie tritt bei einer Vielzahl von Low-V/Q-Mismatch:HypoxämieLungenerkrankungen wie Pneumonie, Atelektasen, ARDS, Mukoviszidose oder interstitiellen Lungenerkrankungen auf.

  • Rechts-links-Shunt im Herz oder in den großen Gefäßen (selten): Hierdurch kommt es zu einer Beimischung venösen BlutesRechts-links-Shunt:Hypoxämie in das arterielle Gefäßsystem. Beispiele sind die zyanotischen Herzvitien (z.B. Fallot-Tetralogie oder Pulmonalatresie) sowie in seltenen Fällen Gefäßverbindungen zwischen Bronchialvenen und Pulmonalvenen (z.B. hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie, 3.7.6).

  • Hypoventilation: Alle Erkrankungen mit erniedrigter Ventilation und damit erhöhtem alveolärem pCO2 führen wegen des Hypoventilation:Hypoxämiedadurch sekundär verminderten alveolären pO2 auch zur Hypoxämie (alveoläre Gasgleichung, 5.1.2). Diese ist bei ansonsten gesunder Lunge meist mild und durch Sauerstoffgabe rasch ausgleichbar. Da die alveoläre Hypoventilation aber in der Regel auf eine Erschöpfung der Atempumpe hinweist, ist das beste Prinzip zur Behebung dieser Atemstörung die Beatmung (z.B. als sog. nichtinvasive Ventilation, 5.1.4).

  • Diffusionsstörungen: Die alleinige Diffusionsstörung ist selten die Ursache einer Hypoxämie, kann jedochDiffusionsstörungen:Hypoxämie bei schwerem Lungenödem, der Pneumonie oder interstitiellen Entzündungen eine Rolle spielen.

Jede auf einem Rechts-links-Shunt bzw. Low-V/Q-Mismatch beruhende Hypoxämie kann durch eine erhöhte Sauerstoffextraktion (z.B. Anstrengung) verstärkt werden, da hierbei der Sauerstoffgehalt des in das arterielle System zurückfließenden Lungenvenenblutes stark vermindert ist.
Folgen von Hypoxämie oder Hypoxie
Hypoxämie ist nicht dasselbe wie Hypoxie. Bei der Hypoxämie liegt Hypoxämie:Folgender Sauerstoffpartialdruck oder die Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut unter dem Hypoxie:FolgenNormbereich. Hypoxie dagegen beschreibt eine Unterversorgung der Zelle mit Sauerstoff. Da im Blut etwa 4-mal mehr Sauerstoff transportiert wird, als tatsächlich auf Zellebene extrahiert wird, führt eine isolierte leichte oder sogar mittelschwere Hypoxämie zu keiner Einschränkung der Zellfunktionen und wird kurz- und mittelfristig gut toleriert; langfristig können nachteilige Effekte wie pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale auftreten (5.7.2). Eine schwere Hypoxämie allerdings bedingt früher oder später eine Hypoxie. Umgekehrt kann auch eine Hypoxie zumindest anfänglich ohne Hypoxämie auftreten, z.B. bei vermindertem Herzzeitvolumen (z.B. bei Herzinsuffizienz – im Spätstadium ist dann allerdings auch die Lungendurchblutung eingeschränkt und/oder die Sauerstoffaufnahme durch ein entstehendes Lungenödem behindert), bei Störungen der Atmungskette (z.B. Zyanidvergiftung) oder bei starker Linksverschiebung der Sauerstoff-Dissoziationskurve (z.B. pathologische Hämoglobin-Varianten).
Bei der Hypoxie dagegen kommt es zu akuten ZNS-Störungen bis hin zum Koma, myokardialen Funktionsstörungen mit Auswurfschwäche (Herzinsuffizienz) oder Arrhythmien sowie Nieren-, Leber- und Darmfunktionsstörungen.

GUT ZU WISSEN

Sauerstoff-Homöostase

  • SauerstoffaufnahmeSauerstoffaufnahme (Abb. 5.17): Pro Minute werden jeweils etwa 250ml O2 über Sauerstoff-Homöostasedie Lungen aufgenommen und an die Körperzellen abgegeben. Die O2-Konzentration der eingeatmeten Luft liegt bei 20,9%, was auf Meereshöhe einem pO2 in wasserungesättigter Luft von etwa 150 mmHg (20 kPa) entspricht. Im arteriellen Blut liegt der pO2 je nach Alter, Meereshöhe und pCO2 bei 70–104 mmHg (9,3–13,8 kPa), im gemischt-venösen Blut bei 40 mmHg (5,3 kPa). Der alveoläre pO2 und der arterielle pO2 unterscheiden sich wegen der physiologischen V/Q-Inhomo-genitäten (5.1.2) selbst unter Idealbedingungen um etwa 8–10 mmHg (1,1 bis 1,3 kPa).

  • SauerstofftransportSauerstofftransport: Etwa 1,5% des Sauerstoffs wird physikalisch gelöst transportiert, der Rest an Hämoglobin gebunden. Der Anteil des mit O2 gesättigten Hämoglobins wird als SauerstoffsättigungSauerstoffsättigung (SaO2 [in %]) bezeichnet.

  • Sauerstoffgehalt des Blutes: Unter Ruhebedingungen transportiert Blut etwa 200ml O2/l. Die Menge des im Sauerstoffgehalt:BlutBlut:SauerstoffgehaltBlut transportierten Sauerstoffs hängt vom Hämoglobinwert sowie von der Sauerstoffsättigung des Hämoglobins (SaO2) und dem – unter Normalbedingungen zu vernachlässigenden – physikalisch gelösten Anteil an O2 ab. Ein Gramm Hämoglobin transportiert dabei maximal (d.h. bei 100% Sauerstoffsättigung) 1,34ml O2.

  • SauerstoffangebotSauerstoffangebot: Wie viel Sauerstoff an die Zellen abgegeben werden kann und damit für die Gewebeoxygenierung zur Verfügung steht, hängt neben der Transportkapazität für Sauerstoff auch vom Herzminutenvolumen ab: Sauerstoffangebot[in ml O2/min] O2-Transportkapazität Herzzeitvolumen.

  • SauerstoffverbrauchSauerstoffverbrauch: Wie viel O2 von den Zellen verbraucht wird, schwankt von Gewebe zu Gewebe und je nach körperlicher Aktivität erheblich. Insgesamt wird in Ruhe etwa des mit dem arteriellen Blut angebotenen Sauerstoffs von den Körpergeweben verbraucht.

Hyperkapnie
Die Höhe des pCO2 im Blut ist durch zwei Faktoren bestimmt (Kasten CO2-Homöostase):
  • CO2-Produktion: DieseHyperkapnie ist abhängig vom Energieumsatz des Körpers sowie von der CO2-Produktion:HyperkapnieNahrungszusammensetzung (höhere CO2-Produktion bei reiner Kohlenhydratverbrennung: RQ 1; niedrigere CO2-Produktion bei reiner Fettverbrennung: RQ 0,73).

  • alveoläre VentilationVentilation:alveoläre: Bei unveränderten Stoffwechselbedingungen korreliert der pCO2 im Blut linear alveoläre Ventilation:Hyperkapniemit der alveolären Ventilation – wird die alveoläre Ventilation halbiert, so verdoppelt sich der pCO2 und umgekehrt. Der pCO2 reflektiert deshalb unter konstanten Stoffwechselbedingungen die ansonsten schwer messbare alveoläre Ventilation.

Eine pCO2-Erhöhung (Hyperkapnie) entsteht also bei in Relation zur Kohlendioxid-Produktion inadäquater alveolärer Ventilation.

GUT ZU WISSEN

CO2-Homöostase

  • CO2-CO2-AusscheidungAusscheidung: Die CO2-HomöostaseAusscheidung von Kohlendioxid ist eine der Hauptfunktionen der Lunge; sie dient gleichzeitig der Säure-Base-Homöostase. Unter Ruhebedingungen transportiert Blut etwa 40ml CO2/l, dadurch werden etwa 200ml CO2 pro Minute über die Lungen ausgeschieden.

  • CO2-CO2-DrückeDrücke: Die CO2-Konzentration der eingeatmeten Luft liegt derzeit bei etwa 0,04%, was einem pCO2 von 3 mmHg (0,4 kPa) entspricht. Im arteriellen Blut liegt der pCO2 bei 40 mmHg (Normbereich 36–44 mmHg, d.h. 4,8–5,8 kPa), im gemischt-venösen Blut etwa 6 mmHg (0,8 kPa) höher. Da es für CO2 praktisch keine Diffusionsbeschränkung gibt und der geringgradige Shunt von venösem Blut ins arterielle System wegen der geringen CO2-Druckunterschiede kaum von Bedeutung ist, entspricht der alveoläre pCO2 unter Normalbedingungen ziemlich genau dem arteriellen pCO2 (pACO2 paCO2).

  • CO2-CO2-TransportTransport: CO2 wird im Blut in vier Formen transportiert: als Plasma-Bikarbonat (etwa 45%), als erythrozytäres Bikarbonat (35%), physikalisch gelöst (10%) sowie an Hämoglobine oder andere Proteine gebunden (Karbamino-Verbindungen, 10%). Alle vier Formen stehen in einem Reaktionsgleichgewicht.

Diagnostik
Wie eine Hyperkapnie diagnostiziert wird, ist im Abschnitt 5.2.7 besprochen.
Pathogenese der Hyperkapnie
Eine Hyperkapnie entsteht fast ausschließlich durch eine eingeschränkte alveoläre Ventilation, denn ein erhöhter CO2-Anfall Hyperkapnie:Pathogenesekann bei normaler Lungenfunktion problemlos abgeatmet werden. Die alveoläre Ventilation kann auf zwei Wegen beeinträchtigt sein (Tab. 5.6):
  • durch erniedrigtes Atemminutenvolumen als Folge von

    • erniedrigter Atemfrequenz (z.B. bei Überdosis von Narkotika, Atemminutenvolumen:HyperkapnieHirnstammschädigung)

    • erniedrigtem Atemzugvolumen, z.B. bei Schwäche der Atemmuskulatur (Atempumpe) oder bei anderen restriktiven Lungen- oder Thoraxerkrankungen

  • durch einen erhöhten Totraum als Folge von

    • (relativ) vergrößertem anatomischem Totraum, z.B. bei restriktiven Erkrankungen mit Totraum:Hyperkapniesehr flacher Atmung sowie bei chronisch-obstruktiven Erkrankungen mit Umbau der Alveolarstruktur (etwa beim Lungenemphysem) oder

    • erhöhtem alveolärem Totraum bei Ventilations-Perfusions-Inhomogenitäten mit High-V/Q-Mismatch, z.B. beim Schock oder bei Lungenembolie.

Ein erhöhter Totraum führt nur sehr selten zur Hyperkapnie denn der damit verbundene hyperkapnische Effekt kann durch eine Steigerung des Atemminutenvolumens kompensiert werden. So wundert es nicht, dass der Hyperkapnie klinisch am häufigsten eine Erschöpfung der Atempumpe zugrunde liegt, und zwar vor allem bei neuromuskulären Erkrankungen (hier steht primär das erniedrigte Atemzugvolumen im Vordergrund) und bei der COPD (die hier primär erhöhte Totraumventilation kann lange über eine Erhöhung des Atemminutenvolumens ausgeglichen werden).

MERKE

Bei der Hyperkapnie entwickelt sich immer auch eine sekundäre Hypoxämie: Mit jedem mmHg Anstieg des pCO2 fällt der alveoläre pO2 um etwa 1 mmHg (entsprechend der alveolären Gasgleichung, 5.1.2).

Folgen der Hyperkapnie
Ein erhöhter pCO2 ist ein potenter Atemstimulus (5.1.2). Bei sehr Hyperkapnie:Folgenhohen Partialdrücken (> 90 mmHg) jedoch kann eine Hyperkapnie:akute/chronischeAtemdepression bis hin zu Apnoen und genereller Bewusstseinseinschränkung auftreten. Zusätzlich kann die akute Hyperkapnie zu folgenden Problemen führen:
  • erniedrigter pH-Wert des Blutes mit nachfolgender Zellfunktionsstörung (Herzarrhythmien, myokardiale Depression)

  • inadäquate Vasodilatation mit weiteren Einschränkungen der Hämodynamik.

Die Zeichen der chronischen Hyperkapnie sind unspezifisch und oft von den Erscheinungen der Grundkrankheit überlagert: v.a. morgendliches Kopfweh und Abgeschlagenheit.

Respiratorische Insuffizienz

Als respiratorische Insuffizienz wird die Unfähigkeit des Atmungssystems bezeichnet, den Bedarf des Körpers nach Sauerstoff und/oder respiratorische Insuffizienznach CO2-Ausscheidung zu befriedigen. Sie kann mit oder ohne Atemnot auftreten.
Unterschieden werden:
  • hypoxische Insuffizienz (auch als respiratorische Partialinsuffizienz hypoxische Insuffizienzbezeichnet): Hier Partialinsuffizienz:respiratorischeist primär die O2-Aufnahme (Oxygenierung) gestört, etwa bei Pneumonie, respiratorische PartialinsuffizienzAtelektasen, interstitiellen Lungenerkrankungen oder bei ARDS.

  • respiratorische Globalinsuffizienz: Hier sind sowohl die Globalinsuffizienz:respiratorischeOxygenierung als auch die CO2-Ausscheidung betroffen. Eine respiratorische GlobalinsuffizienzGlobalinsuffizienz entwickelt sich,

    • wenn die Atmungsmuskulatur erschöpft ist: Dies ist etwa bei neuromuskulären Erkrankungen oder bei obstruktiven Lungenerkrankungen der Fall. Die Atempumpe ist hier trotz Mehrarbeit nicht mehr in der Lage, ein zur CO2-Elimination ausreichendes Atemminutenvolumen zu generieren (chronisch-ventilatorische Insuffizienz mit ventilatorische Insuffizienz:chronischeresultierender Hyperkapnie). Die gleichzeitig vorliegende Hypoxämie ist Folge der chronisch-ventilatorische InsuffizienzHyperkapnie (5.1.2). Auch bei Krankheiten mit schwerer hypoxischer Insuffizienz (z.B. schwere Pneumonie) kann es wegen erhöhter Atemanstrengung zu einer Ermüdung der Atemmuskulatur kommen und damit zu einer Ventilationseinschränkung mit nachfolgender Hyperkapnie.

    • wenn gleichzeitig ein obstruktiver Prozess und ein Prozess mit Low-V/Q-Mismatch vorliegen: Typisches Beispiel ist das Asthma bronchiale, bei dem zusätzlich zur Atemwegsobstruktion häufig Atelektasen vorliegen, die ein Low-V/Q-Mismatch bedingen.

Die Zeichen der Low-V/Q-Mismatch:AtelektasenAteminsuffizienz sind je nach Ursache sehr unterschiedlich. Die Atelektasen:Low-V/Q-Mismatchfolgenden Zeichen können, müssen jedoch nicht auftreten: erhöhte Herzfrequenz, erhöhte Atemfrequenz, Zyanose (bei schwerer Hypoxämie), Blässe (bei begleitender Azidose), Dyspnoe, Angst und Erregungszustände (bei Hyperkapnie oder Hypoxie) – später ein eingeschränkter Bewusstseinszustand und Multiorganversagen.
Die Therapie besteht zunächst in der Sauerstoffgabe, häufig ist aber eine Beatmungstherapie erforderlich (Kasten Beatmungstherapie).
Eine Sauerstoffgabe kann in seltenen Fällen bei Globalinsuffizienz zu einem Atemstillstand führen, da der erniedrigte pO2 der letzte Atemantrieb ist. Diese Gefahr wird in der Praxis aber oft überschätzt.

GUT ZU WISSEN

Beatmungstherapie

Die BeatmungBeatmung hat primär zwei Ziele: sie kann zum einen die alveoläre Ventilation verbessern (und dadurch die CO2-Abgabe unterstützen), zum anderen kann sie die Oxygenierung unterstützen, indem das alveoläre Sauerstoffangebot stark erhöht wird. Sie zielt in manchen Fällen aber auch auf eine Entlastung der ermüdeten Atemmuskulatur, um so eine weitere Verschlimmerung einer Ateminsuffizienz zu verhindern.
Grundprinzip der Beatmung ist es, einen Druckgradienten zu erzeugen, damit Luft (oder ein anderes Gasgemisch wie etwa reiner Sauerstoff) in den Alveolarraum strömen kann. Die Exhalation erfolgt bei allen Formen der Beatmung passiv. Je nachdem, wie dieser Druckgradient erzeugt wird, wird unterschieden:
  • Beatmung mit negativem Beatmung:mit negativem DruckDruck (negative pressure ventilation):negative pressure ventilation Dies war das Prinzip der ersten mechanischen Beatmungsmaschine, der Eisernen Lunge (Abb. E.5). Durch einen um den Brustkorb herum intermittierend aufgebauten Unterdruck weitet sich der Thorax und Luft strömt in die Lunge ein. Noch heute wird dieses Prinzip vereinzelt vor allem bei der Beatmung von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen angewendet.

  • Beatmung mit positivem Beatmung:mit positivem DruckDruck (positive pressure ventilation):positive pressure ventilation Dies ist die heute vorherrschende Form der Beatmung. Der Druck wird dabei im Thorax einer Fremdperson (bei der Mund-zu-Mund-Mund-zu-Mund-BeatmungBeatmung), durch manuelle Kompression eines Beutels (bei der Beutel-Masken-Beutel-Masken-BeatmungBeatmung) oder maschinell generiert (maschinelle oder mechanische Beatmung).

Der bei der Beatmung mit positivem Druck erzeugte Gasfluss kann auf verschiedenen Wegen in die Luftwege eingeleitet werden:
  • als invasive Beatmung:invasiveBeatmung (invasive ventilation IV), bei der die Beatmungsluft über einen Tubus zugeführt wird, etwa über einen Orotracheal- oder Nasotrachealtubus (nach endotrachealer Intubation)endotracheale Intubation:BeatmungIntubation:endotracheale, über eine Trachealkanüle (nach Tracheostomie)Tracheostomie:Beatmung direkt in die Trachea oder über einen bis dicht an die Stimmritze reichenden Tubus (eine häufig bei kürzeren Narkosen verwendete Form wird wegen seiner aufblasbaren Manschette am unteren Ende als Larynxmaske:BeatmungLarynxmaske bezeichnet; engl. laryngeal mask airway, LMA).laryngeal mask airway (LMA)

  • als nichtinvasive Beatmung:nicht-invasiveBeatmung (non-invasive ventilation, NIV, oder auch non-invasive positive pressure ventilation, non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation)NIPPV) über auf Nase und/oder Mund aufgesetzte Masken (Nasen- bzw. Mund-Nasenmasken). Die NIV kommt bei akuten Exazerbationen der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung sowie beim Schlafapnoesyndrom, aber auch in der Notfallmedizin und bei der Entwöhnung nach längerer invasiver Beatmung zum Einsatz. Die Masken können dabei durch Polster oder formbare Plastikteile bequem und leckfrei an die individuelle Gesichtsanatomie angepasst und zudem durch spezielle Mundstücke etwa an der Zahnreihe verankert werden. Die nichtinvasive Beatmung wird meist so eingestellt, dass die Einatmung des Patienten eine kurzzeitige Druckerhöhung auslöst, die dann die Einatmung erleichtert (pressure support ventilation). Bei vielen Erkrankungen reicht die intermittierende Nutzung des – auch zu Hause anwendbaren – Beatmungsgeräts aus (intermittierende Selbstbeatmung ISB)

Die nichtinvasive Beatmung ist deutlich physiologischer als die invasive Beatmung, die deutlich häufiger mit Komplikationen wie Pneumonie verbunden ist, sie sollte deshalb wo immer möglich bevorzugt werden.

Diagnostik bei Lungenerkrankungen

In keinem Fachgebiet werden so viele Lungenerkrankungen:Diagnostikdiagnostische Puzzlestücke zusammengesetzt wie in der Lungenheilkunde. Es ist nicht ungewöhnlich, dass fürLungenerkrankungen:Anamnese eine Diagnose neben den althergebrachten Barfußverfahren wie Inspektion, Auskultation oder Perkussion weitere Modalitäten wie Funktionsdiagnostik (z.B.
Spirometrie), Bildgebung (Röntgen, CT), Endoskopie (Bronchoskopie) und chemische Analysen (Labor, Blutgasanalyse) eingesetzt werden.
Die Blutgasanalyse wird systematisch in 11.10.3 besprochen.

Anamnese

Da ein erheblicher Anteil der Bevölkerung Substanzen ausgesetzt ist, die für die Lunge potenziell toxisch sind, ist eine entsprechend breit gefächerte Anamnese nötig. Dabei muss zwischen der sog. private pollution (z.B. Zigarettenrauchen) und der common pollution unterschieden werden, auch wenn beide Einflüsse oft gleichzeitig vorliegen und sich meist gegenseitig potenzieren.
Beruf und Umgebung
Bei diesem Teil der Anamnese werden berufs- und umweltassoziierte Noxen abgefragt; die Fragen werden je nach Verdachtsdiagnose weiter detailliert bzw. ergänzt:
  • Berufsanamnese: z.B. Bergbau (Silikose, Koniose), Asbest-Exposition, Landwirtschaft/Viehzucht (Lungenerkrankungen:Berufsanamneseinterstitielle Lungenerkrankungen durch volatile Allergene), Bäcker (Mehlstaublunge) (5.5.3 und 5.5.4)

  • Hobbys: Haustiere, z.B. Hunde, Katzen, Pferde (allergisches Asthma), Papageien und Wellensittiche (Psittakose), Kaninchen (Tularämie), Schafzucht (Q-Fieber)

  • Wohnung: feuchte Wände, Luftbefeuchter, Klimaanlage, Teppiche, Heizungssystem (alles potenzielle Noxen bei Asthma bronchiale und seltener der exogen-allergischen Alveolitis).

Persönliche Noxen
  • Zigaretten: Zur Risikoeinschätzung wird der Konsum in Year Lungenerkrankungen:Noxen, persönlichePacks ( Pack Years, PY) angegeben: Zahl der täglich gerauchten Lungenerkrankungen:VorerkrankungenZigaretten in Packungen multipliziert mit den Jahren, in denen der Patient geraucht hat. Dabei entsprechen z.B. 30 PY fast 220.000 Zigaretten!

  • Alkohol: erhöhtes Risiko für Infekte mit Pneumokokken, Klebsiellen, Tbc

  • Drogen: z.B. toxisches Lungenödem oder Lungenabszess bei intravenösem Heroin-Abusus

  • Medikamente: z.B. Pneumonitis durch Amiodaron, Bronchospasmus durch ASS oder Betablocker, Husten durch ACE-Hemmer.

Vorerkrankungen
  • z.B. Tuberkulose (Reaktivierung im Rahmen konsumierender Erkrankungen), Keuchhusten und Masern als Kind (erhöhtes Bronchiektaserisiko), Rheuma-Anamnese (Lungenbeteiligung bei Kollagenosen)

  • Fragen nach atopischen Manifestationen: z.B. Konjunktivitis, Heuschnupfen, Neurodermitis, Urtikaria (häufig mit Asthma assoziiert)

  • Familienanamnese: 1-Antitrypsin-Mangel, zystische Fibrose (Mukoviszidose), Asthma

  • Auslandsaufenthalte: heute v.a. Fernreisen mit erhöhtem Risiko z.B. für Malaria, penizillin-resistente Pneumokokken (z.B. Spanien und andere Mittelmeeranrainer).

Körperliche Untersuchung

Diese umfasst den ganzen Menschen. So kann ein Koma auf eine CO2-Retention oder eine Hypoxie Lungenerkrankungen:körperliche Untersuchungzurückzuführen sein. Braunfärbung von Zeige- und Mittelfinger verraten den schweren Raucher. Uhrglasnägel sind oft Ausdruck einer chronischen Hypoxie, treten jedoch auch bei systemischen Entzündungsprozessen auf (Kasten Ursachen von Uhrglasnägeln und Abb. 5.18).

MERKE

Ursachen von Uhrglasnägeln

  • chronische UhrglasnägelHypoxämie: chronische Bronchitis (v.a. mit Emphysem), Bronchiektasen, Mukoviszidose

  • paraneoplastisch, z.B. bei Bronchialkarzinom

  • angeborene oder erworbene Herzfehler mit Rechts-links-Shunt

  • biliäre Zirrhose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn.

Inspektion
Hier ist auf folgende Zeichen zu achten:
  • eingeschränkte oder seitendifferente Thoraxbeweglichkeit

  • Fassthorax (vergrößerter anterior-posteriorer Lungenerkrankungen:InspektionDurchmesser)

  • inspiratorische Einziehungen: z.B. im Status asthmaticus

  • Thoraxdeformitäten: z.B. Trichterbrust, Skoliose der Brustwirbelsäule, Gibbus

  • Atemfrequenz (normal 12–16/min)

  • Atmungstyp: z.B. Kussmaul-Atmung bei metabolischer Azidose, Abb. 5.8

  • Hautfarbe: rot-purpur bei Polyzythämie, kirschrot bei CO-Vergiftung, blau-lila bei Zyanose (Abb. 5.30).

Palpation und Perkussion
Mit Palpation, Perkussion und Palpation:LungenerkrankungenAuskultation werden Perkussion:LungenerkrankungenAuskultation:Lungenerkrankungenan der Körperoberfläche Hinweise auf darunter liegende Lungenerkrankungen:Palpation, Perkussion und AuskultationLungenprozesse abgefragt (Abb. 5.20).
  • Bei der Untersuchung des Stimmfremitus palpiert der Arzt die Thoraxwand mit breitbasig aufgelegten Händen, während der Patient 99 sagt. SpürbareStimmfremitus Seitendifferenzen basieren auf dem Prinzip, dass tiefe Frequenzen durch lufthaltige Alveolen abgefiltert, bei pathologischem Infiltrat des Lungengewebes dagegen verstärkt fortgeleitet werden. Bei einem Pleuraerguss ist der Stimmfremitus gedämpft (Tab. 5.7).

  • Der Klopfschall ist z.B. über einem Pleuraguss oder verdichtetem Lungengewebe (wie bei Pneumonie oder Atelektase) gedämpft. Ein Klopfschallhypersonorer Klopfschall ist dagegen z.B. beim Lungenemphysem nachweisbar.

  • Die Atmungsverschieblichkeit der Lungengrenzen beträgt Lungengrenzen:Atmungsverschieblichkeitnormalerweise 1 Interkostalraum und ist seitengleich. Eine einseitig Atmungsverschieblichkeit:Lungengrenzenherabgesetzte Atmungsverschieblichkeit weist auf einen Zwerchfellhochstand, eine symmetrische Verminderung z.B. auf ein Lungenemphysem hin.

Auskultation
Grundsätzlich gilt:
  • Auskultation immer bei entblößtem Oberkörper (BH kann evtl. angelassen werden), da sonst leicht Kleidung oder Schmuck am AuskultationStethoskop kratzt

  • Stethoskop fest aufsetzen, da sonst die Haut (v.a. leicht schweißige Haut) gegen die Membran des Stethoskops reibt, was atmungsabhängige Nebengeräusche vortäuschen kann

  • immer beide Lungen im Seitenvergleich auskultieren

  • darauf achten, dass der Patient mit offenem Mund kräftig, aber möglichst geräuschlos und ohne Lippenbremse ein- und ausatmet

  • und vor allem: so lange horchen, bis über den Befund Sicherheit besteht!

Atemgeräusch
Das Atemgeräusch wird beschrieben als
  • vesikulär: leises AtemgeräuscheRauschen, nur bei der Inspiration (Normalbefund)

  • Bronchialatmen: vesikuläre Atemgeräuschschärferes, hochfrequentes, auch im Exspirium hörbares Atemgeräusch, wie es dicht über dem BronchialatmenTracheobronchialbaum (z.B. zwischen den Schulterblättern) physiologischerweise gehört wird. Bei Infiltration oder Lungenfibrose wird das in den Bronchien entstehende Atemgeräusch bis zur Brustwand fortgeleitet und damit auch über normalerweise vesikulär klingenden Lungenabschnitten hörbar.

  • abgeschwächt: z.B. bei Erguss oder verminderter Entfaltung (Atelektase)

  • fehlend: z.B. bei Pleuraerguss oder bei großem Pneumothorax.

Nebengeräusche
Die Klassifikation ist wegen der Verwendung teils subjektiver BegriffeAtemnebengeräusche (wie etwa ohrnah) äußerst verwirrend, und noch immer Nebengeräuschebehelfen sich viele Untersucher mit Aussagen wie: klingt wie die Waschmaschine meiner Großmutter. Zur besseren Verständigung sollte bei der Beschreibung der Nebengeräusche unbedingt eine standardisierte Terminologie eingehalten werden, die inzwischen auch international verbindlich geregelt ist.
Nebengeräusche werden – obwohl sie keineswegs immer rasseln – historisch auch als Rasselgeräusche (RG) bezeichnet und weiter differenziert in:
  • kontinuierliche Nebengeräusche ( trockene Rasselgeräusche): Giemen und Brummen. Diese Geräusche weisen auf Sekret in den großen Luftwegen oder eine Rasselgeräusche:trockeneAtemwegsobstruktion hin – z.B. bei Asthma bronchiale oder chronisch-obstruktiver Bronchitis. Giemen (engl. wheeze) ist ein pfeifendes, v.a. exspiratorisches Geräusch, Brummen (engl. Giemenrhonchi) dagegen ein tieffrequentes in- oder exspiratorisches Geräusch. Ein weiteres, vom Giemen Brummenabzugrenzendes Nebengeräusch ist der Stridor, der sich ebenfalls als hochfrequentes Pfeifen bemerkbar macht. Im Gegensatz zum Giemen entsteht er aber an den oberen (extrathorakalen) Luftwegen und ist meist inspiratorisch.

  • diskontinuierliche Nebengeräusche ( feuchte Rasselgeräusche, engl. crackles oder rales) sind v.a. inspiratorisch zu hören; sie sind durch Sekret bzw. Rasselgeräusche:feuchteFlüssigkeit in den kleinen Luftwegen bzw. Alveolen bedingt. Unterschieden werden:

    • grobblasige tieffrequente RG bei Flüssigkeit in den Luftwegen, z.B. bei akutem Lungenödem

    • feinblasige hochfrequente RG bei Flüssigkeit in Bronchiolen und Alveolen, z.B. bei chronischer Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung

    • Die feuchten Rasselgeräusche werden bisweilen noch mit zusätzlichen, oft subjektiven Attributen versehen, wie klingende ohrnahe RG (heller, höher, deutlich hörbar – bei infiltriertem Lungengewebe, z.B. Pneumonie) und nichtklingende ohrferne RG (tiefer, dumpfer – bei intaktem Lungengewebe, z.B. bei Lungenödem).

  • Sklerophonie (Entfaltungsknistern): trockenes Knisterrasseln, typisch für Lungenfibrose

  • SklerophoniePleurareiben (ein atmungssynchrones Geräusch, das wie Lederknarren oder Knirschen im Schnee klingt) weist auf eine PleurareibenPleuritis sicca hin.

Stimmphänomene bei der Auskultation
Von Bronchophonie wird gesprochen, wenn hohe Frequenzen, die normalerweise bei der Auskultation nicht Bronchophoniehörbar sind, bei einer Auskultation:StimmphänomeneVerdichtung des dazwischen liegenden Lungengewebes auskultierbar werden. Stimmphänomene:AuskultationHierzu lässt man den Patienten z.B. 66 stimmlos zischen. Dasselbe Phänomen liegt der Pectoriloquie (der bei der Auskultation hörbaren Übertragung von Flüstertönen) zugrunde. Die Egophonie nutzt Pectoriloquieein ähnliches Prinzip aus: Der Patient sagt immer wieder i, bei Infiltration des Lungengewebes hört der ArztEgophonie ein deutliches e.

MERKE

Für ein pulmonales Infiltrat spricht:

  • klingende (ohrnahe) pulmonales Infiltrat Rasselgeräusche

  • Bronchialatmen

  • gedämpfter Klopfschall

  • positive Bronchophonie (66)

  • positiver Stimmfremitus (99)

  • positive Egophonie (i-zu-e-Änderung).

Röntgen-Thorax

Die Thoraxübersichtsaufnahme im Stehen ist eine unverzichtbare ThoraxübersichtsaufnahmeBasisuntersuchung bei der Abklärung von Lungenerkrankungen. Beim posterior-Röntgen-Thoraxanterioren Strahlengang (Abb. 5.21) liegt das ventral gelegene Herz dem Film näher und stellt sich daher weniger vergrößert dar als in der anterior-posterioren Aufnahme. Die Aufnahme erfolgt während maximaler Inspiration. Nur ein Pneumothorax ist in Exspiration deutlicher sichtbar.
Zur genaueren Lokalisation einer Veränderung sowie zum Nachweis retrokardialer und retrosternaler Prozesse wird immer zusätzlich eine Seitaufnahme gemacht (Abb. 5.22 und Abb. 5.23).
Ein systematisches Vorgehen bei der Befundung von Röntgenbildern ist Voraussetzung für die korrekte Bewertung (Kasten Systematische Befundung des Röntgen-Thorax).
Normalbefund
Die röntgenologisch sichtbare Lungenzeichnung ist beim Lungengesunden überwiegend durch Gefäße bedingt. Im Stehen nimmt der Gefäßdurchmesser infolge des hydrostatischen Drucks von kranial nach kaudal zu, weshalb die Lungenunterfelder normalerweise eine stärkere Gefäßzeichnung aufweisen. Die Bronchien sind nur in ihren zentralen, hilusnahen Abschnitten als Aufhellungen erkennbar. Die Interlobärspalte sind nur sichtbar, wenn sie tangential getroffen werden, deshalb ist der schräg verlaufende große Lappenspalt nur in der Seitaufnahme zu erkennen. Das rechte Zwerchfell steht infolge der Anhebung durch die Leberkuppel höher als das linke.
Verschattungen
Verschattungen können Pathologien im Verschattungen:Röntgen-ThoraxAlveolärraum oder im Interstitium anzeigen.

Praxisbezug

Radiologie: Systematische Befundung des Röntgen-Thorax

Festgehalten bzw. kommentiert Röntgen-Thorax:Befundung, systematischewerden:
  • Name, Geschlecht, Alter des Patienten, Datum der Untersuchung, Voraufnahmen

  • technische Qualität der Aufnahme:

    • Belichtung (Faustregel: die oberen Ecken sollen schwarz sein, der 5. Brustwirbelkörper soll gerade noch im Herzschatten abgrenzbar sein. Ist er das nicht, so ist die Aufnahme zu weich, ist dagegen die gesamte Brustwirbelsäule gut sichtbar, ist die Aufnahme zu hart, d.h. überbelichtet.)

    • Inspirationslage

    • Symmetrie (symmetrischer Abstand von Dornfortsätzen zu den Sternoklavikulargelenken?)

  • Trachea: Verlauf, Lumeneinengungen, Kontur

  • Karina (Aufspreizung spricht für eine Vergrößerung des linken Vorhofs oder für mediastinale Lymphome)

  • Mediastinum: breite, freie Luft, Symmetrie

  • Hilus (symmetrisch prominente Hili sind z.B. bei bihilärer Lymphadenopathie oder bei pulmonaler Hypertonie nachweisbar, eine asymmetrische Hilusverdickung ist dagegen immer karzinomverdächtig)

  • Lunge: Zeichnung (Gefäßzeichnung, Infiltrate, Atelektasen), Symmetrie, Raumforderung, Zeichen der Überblähung

  • Pleura: Pneumothorax, Pleuraerguss

  • Herz: Herzverbreiterung, Herzkonfiguration

  • Zwerchfelle: Zwerchfellhernie, Zwerchfell(hoch)stand, Magenluft unter dem linken Zwerchfell

  • Rippen, Weichteile (z.B. Mamma), Lateralwand des Thorax.

Seitbild

  • Trachea

  • Retrosternalraum, Retrokardialraum

  • Wirbelsäule

  • kleiner und großer Lappenspalt

  • Zwerchfelle.

Alveoläre Verschattungen
Röntgen-Thorax:VerschattungenAlveoläre VerschattungenRöntgen-Thorax:VerschattungenRöntgen-Thorax:Verschattungen können Verschattungen:alveoläreals Infiltrate oder als Atelektasen vorkommen.
Infiltrate sind alveoläre Verschattungen:Röntgen-Thoraxdurch einen Lungeninfiltrate:Röntgen-Thoraxverminderten Luftgehalt der Alveolen bedingt und stellen sich als diffuse, fleckig-Infiltrate, Lunge:Röntgen-Thoraxwolkige Verschattungen mit unscharfer Begrenzung dar. Typisch ist ein Luftbronchogramm: Dabei heben sich die lufthaltigen Bronchien vom umgebenden Infiltrat ab. Da Infiltrate durch ExsudationLuftbronchogramm von Flüssigkeit in die Alveolen entstehen, sind sie typischerweise mit einer Volumenzunahme des betroffenen Lungenareals verbunden. Alveoläre Verschattungen kommen z.B. bei Pneumonie oder bei exogen-allergischer Alveolitis vor.
Atelektasen sind dagegen luftärmere Lungenareale, die durch einen Verschluss des zuführenden Bronchus Atelektasen:Röntgen-Thoraxentstehen. Sie zeichnen sich durch eine Volumenverminderung mit konkaver Begrenzung der Verschattung aus. Das Mediastinum wird zur Röntgen-Thorax:Verschattungenkranken Lungenseite hin verzogen und das Zwerchfell steht auf der betroffenen Seite höher als auf der gesunden.
Interstitielle Verschattungen
Sie sind durch verdickte Röntgen-Thorax:VerschattungenVerschattungen:interstitielle(z.B. flüssigkeitsgefüllte) interlobuläre Septen bedingt und auf dem Röntgenbild interstitielle Verschattungen:Röntgen-Thoraxnetzförmig (retikulär) oder streifig strukturiert. Je nach Verlauf und Lage spricht man von:
  • Kerley-B-Linien: horizontale, in den lateralen Anteilen der Lungenunterfelder gelegene, ca. 1cm lange Striche. Sie sind ein wichtigerKerley-B-Linien Hinweis auf das Vorliegen einer chronischen Lungenstauung im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz.

  • Kerley-A-Linien: dünne, streifige Verdichtungen in den Lungenoberfeldern, die radiär von den Hili in die Oberfelder verlaufen;Kerley-A-Linien diese sind weniger spezifisch für eine Lungenstauung.

Unterscheidung der Verschattungen nach ihrer Ausdehnung
Flächige Verschattungen sind auf Röntgen-Thorax:VerschattungenInfiltrate oder Atelektasen zurückzuführen. Am häufigsten sind Infiltrate Verschattungen:flächigebei einer Pneumonie, wo sie meist einseitig vorkommen. Eine beidseitige, symmetrische Verschattung wird am häufigsten im Rahmen einer Lungenstauung bei Linksherzinsuffizienz gesehen.

GUT ZU WISSEN

Rundherde im Röntgen-Thorax

  • Rundschatten ( 1cm): Bei einem neu aufgetretenen solitären Rundschatten:Röntgen-ThoraxRöntgen-Thorax:RundschattenRundschatten liegt häufig ein Bronchialkarzinom, etwas seltener ein Granulom (z.B. Tuberkulom) vor. Oft ist deshalb ein Vergleich mit Voraufnahmen entscheidend: Neu aufgetretene Veränderungen sind meist bösartig, alte Veränderungen dagegen meist weniger bedrohlich. Multiple Rundschatten sind meist Metastasen, seltener liegen Abszesse oder Granulome vor.

  • Rundatelektase:Röntgen-ThoraxRundatelektase: Dieser Begriff ist irreführend, da keine Atelektase im eigentlichen Sinne vorliegt. Bei der Rundatelektase besteht ein interlobulärer Erguss, welcher wie ein Tumor aussieht. Dieser verschwindet nach Rekompensation der Linksherzinsuffizienz.

  • Ringschatten:Röntgen-ThoraxRingschatten: Ringschatten von Emphysemblasen sind meist in den Lungenoberlappen nachweisbar. Multiple kleinere Ringschatten weisen auf eine Wabenlunge hin (z.B. im Rahmen einer fortgeschrittenen Lungenfibrose): Hierbei schrumpft fibrotisches Gewebe und dehnt dadurch benachbarte Lungenareale, die als Waben sichtbar werden. Ein Ringschatten mit Flüssigkeitsspiegel ist meist bei einem Lungenabszess nachweisbar.

  • Kavernen:Röntgen-ThoraxKaverne: Rundherde mit zentraler Einschmelzung finden sich besonders bei der Tuberkulose, können jedoch auch beim Bronchialkarzinom vorkommen. Andere Ursachen sind die abszedierende Pneumonie oder ein Morbus Wegener.

  • Fleckschatten:Röntgen-ThoraxFleckschatten ( 1cm): Sie kommen z.B. bei Tbc, Sarkoidose, Lymphangiosis carcinomatosa und Silikose vor. Miliare Fleckschatten sind disseminiert und 3mm groß; sie weisen auf eine Miliartuberkulose hin.

CAVE!

Der häufigste von Anfängern identifizierte Tumor in den Lungenunterfeldern ist der runde Schatten der Mamillen (Abb. 5.24). Ob es sich um einen echten Rundherd (z.B. Tumor) handelt, kann man schnell auf der Seitaufnahme überprüfen: Die Mamillen sind auf der Seitaufnahme nicht sichtbar, echte Tumoren hingegen sind in der Seitaufnahme meist zu lokalisieren.

Rundherde dagegen sind schärfer begrenzt und haben Röntgen-Thorax:Rundherderunde Konturen. Da sich hinter einem Rundherd ein maligner Tumor Rundherde:Röntgen-Thoraxverbergen kann, ist eine rasche diagnostische Klärung zwingend (Kasten Rundherde im Röntgen-Thorax).
Andere häufige Röntgenbefunde
Pleuraerguss
Der Pleuraerguss (5.10.2) ist Pleuraerguss:Röntgen-Thoraxröntgenologisch ab ca. 300ml sichtbar. Meist ist der kostophrenische Winkel Röntgen-Thorax:Pleuraergussverschattet. Der konkav nach lateral ansteigende Rand des Ergusses wird als Ellis-Damoiseau-Linie bezeichnet und ist auf den Ellis-Damoiseau-Linie:Pleuraergussnegativen intrapleuralen Druck zurückzuführen. Ursache sind in etwa 50% Pleuraerguss:Ellis-Damoiseau-Liniemaligne Tumoren wie z.B. das Bronchial- und das Mammakarzinom. Oft tritt ein Pleuraerguss bei Pleuropneumonie und bei Rechtsherzinsuffizienz, seltener bei Tbc und Kollagenosen wie z.B. dem SLE auf.
Pneumothorax
Beim Pneumothorax (5.10.1, Aufnahme in maximaler Pneumothorax:Röntgen-ThoraxExspiration) ist die Pleura visceralis erkennbar von der ThoraxwandRöntgen-Thorax:Pneumothorax entfernt und die Lungengefäßzeichnung nicht mehr bis an die Thoraxwand zu verfolgen. Bei einem Mantelpneumothorax ist das Lungenparenchym von der Thoraxwand durch eine Luftsichel getrennt. Bei einem Mantelpneumothorax:Röntgen-ThoraxSpannungspneumothorax wird das Mediastinum zur Gegenseite verdrängt. Selten ist ein Spannungspneumothorax:Röntgen-ThoraxPneumomediastinum, das im Röntgen-Thorax an einer mediastinalen Luftsichel zu erkennen ist.

MERKE

Bei einer Atelektasen:Röntgen-ThoraxAtelektase wird das Mediastinum zur kranken Seite gezogen, bei einem Spannungspneumothorax dagegen auf die gesunde Seite gedrückt. Führt ein Pleuraerguss zu einer Mediastinalverschiebung auf die gesunde Seite, spricht man von einem raumfordernden Erguss. Ursache ist meist ein Malignom.

Hilusverbreiterung
Pneumomediastinum:Röntgen-ThoraxEine Hilusverbreiterung kann zum einen durch eine Hilusverbreiterung:Röntgen-Thoraxhiläre Lymphknotenvergrößerung bedingt sein, eine einseitige Röntgen-Thorax:HilusverbreiterungVergrößerung ist meist auf ein Bronchialkarzinom zurückzuführen. Ursachen einer symmetrischen Vergrößerung (bihiläre Lymphadenopathie) können u.a. eine Sarkoidose sein, ein malignes Lymphom, Metastasen oder ein Bronchialkarzinom. Bei zusätzlicher Verkalkung liegt häufig eine Tbc oder eine Silikose vor.
Zum anderen kann eine Hilusverbreiterung gefäßbedingt vorkommen, bedingt entweder durch eine Lungenstauung mit Erweiterung der zentralen Lungengefäße infolge einer Linksherzinsuffizienz oder durch eine pulmonale Hypertonie wie z.B. beim Cor pulmonale.
Mediastinalverbreiterung
Die Mediastinalverbreiterung hat vier Mediastinalverbreiterung:Röntgen-ThoraxHauptursachen: Struma, Lymphom, Tumor sowie obere Einflussstauung.
  • Eine Röntgen-Thorax:MediastinalverbreiterungVerbreiterung des vorderen, oberen Mediastinums ist meist auf eine retrosternal eintauchende Struma zurückzuführen, die Diagnose wird durch die Schilddrüsenszintigrafie gestellt. Andere Ursachen sind Lymphome (z.B. Morbus Hodgkin: schornsteinartige Mediastinalverbreiterung), Lymphknotenmetastasen, Thymom.

  • Lymphome:Mediastinalverbreiterung Im hinteren, oberen Mediastinum sind neurogene Tumoren zu finden.

  • Im vorderen, unteren Mediastinum können Teratome und Dermoidzysten lokalisiert sein; diese können auch Zähne, Knochen oder Kalk enthalten.

Seltene Ursachen einer Mediastinalverbreiterung sind das thorakale Aortenaneurysma, PerikarddivertikelAortenaneurysma:thorakales sowie eine Zwerchfellhernie mit Perikarddivertikel:MediastinalverbreiterungUpside-down-MagenZwerchfellhernie:Mediastinalverbreiterung (Abb. 6.28).
Eine rechtsseitige Mediastinalverbreiterung schließlich kann durch eineUpside-down-Magen:Mediastinalverbreiterung erweitertete V. azygos oder eine atypisch absteigende Aorta verursacht sein.
Vermehrte Strahlentransparenz
Eine vermehrte Strahlentransparenz der LungeStrahlentransparenz, vermehrte: Röntgen-Thorax ist auf eine Rarefizierung der Gefäßzeichnung zurückzuführen. Die häufigste Röntgen-Thorax:Strahlentransparenz, vermehrteUrsache ist das Lungenemphysem. Eine einseitige Transparenzvermehrung kann bei akuter Lungenembolie mit A.-Lungenemphysem:Röntgen-Thoraxpulmonalis-Hauptstammverschluss, selten bei einseitiger Gefäßhypoplasie (Swyer-James-Syndrom) Lungenembolie:Röntgen-Thoraxoder Lungenzysten Swyer-James-Syndrom:Röntgen-Thoraxnachweisbar sein.
Bei pulmonaler Hypertonie sind die Lungenzysten:Röntgen-Thoraxperipheren Abschnitte der Lunge durch die Kaliberverengung der Gefäße vermehrt Hypertonie:pulmonalestrahlentransparent, während die zentralen, hilusnahen Regionen bei normalem Kaliber verdichtet erscheinen (sog. Kalibersprung). Im Gegensatz hierzu besteht insgesamt eine vermehrte Gefäßzeichnung bei Kalibersprung:Röntgen-ThoraxRezirkulationsvitien mit Links-rechts-Shunt (z.B. Vorhofseptumdefekt).

Andere bildgebende Verfahren

  • Links-rechts-Shunt:Röntgen-ThoraxComputertomografie (CT): Wichtige Einsatzgebiete der CT Computertomographie (CT):Lungesind: Staging bei einem Bronchialkarzinom, Ausschluss von MetastasenLunge:Computertomographie (CT) und morphologische Charakterisierung von Rundherden. Zur Beurteilung des Mediastinums werden die Gefäße durch i.v. Kontrastmittelgabe kontrastiert; sie sind dann besser z.B. gegen die mediastinalen Lymphknoten abgrenzbar. Mittels hochauflösender Cumputertomografie können Atmungsartefakte reduziert und so die Auflösung verbessert werden. Dieses Verfahren dient der Charakterisierung von interstitiellen Lungenerkrankungen (Lungenfibrose) und dem Nachweis von Bronchiektasen. Als sog. Angio-CT (Spiral-CT mit Kontrastmittelgabe) wird die CT heute als DiagnostikAngio-CT:Lunge der Wahl zum Nachweis von Lungenembolien eingesetztLunge:Angio-CT. Auch virtuelle Bronchoskopien sind dabei durch die dreidimensionale Darstellung des Bonchialbaumes möglich.

  • Kernspintomografie (MRT): Sie findet vor allem zur Kernspintomographie (MRT):LungeAbklärung unklarer mediastinaler Prozesse und zur Beurteilung der großen Lunge:Kernspintomographie (MRT)thorakalen Gefäße Anwendung.

  • Sonografie: Die Sonografie ist unverzichtbar zur Diagnostik und gezielten Punktion Sonografie:Lungevon Pleuraergüssen, die bereits ab 30ml Volumen Lunge:Sonografienachgewiesen werden können.

Lungenfunktionsdiagnostik

Die physikalischen Eigenschaften der Lunge – wie Dehnbarkeit des Lungengewebes oder Leitfähigkeit der Bronchien – ändern sich im Lungenfunktionsdiagnostik:von-bisKrankheitsfalle; hierdurch ändern sich wiederum einfach zu messende Lungenfunktionen wie z.B. der Luftfluss am Mund oder das maximale Fassungsvolumen der Lunge. Folgende Verfahren der Lungenfunktionsdiagnostik stehen zur Verfügung:
  • Durch die Spirometrie werden ein- und ausgeatmete Atemvolumina bzw. die dabei entstehenden Atemflüsse bestimmt.

  • Durch dieSpirometrie Plethysmografie werden intrathorakale Volumina über Druckveränderungen in einer geschlossenen Umgebungskammer bestimmt.

  • PlethysmographieIntrathorakale Volumina können aber auch durch die Ein- und Ausatmung inerter Gasgemische bestimmt werden, deren Verdünnung ausgewertet wird (Gasverdünnungstests).

  • Der Widerstand in den Luftwegen kann über einfache Druckwandler bestimmt werden (GasverdünnungsverfahrenWiderstandsmessung).

  • Darüber hinaus kann durch die Widerstandsmessung:LungeEinatmung von im Blut löslichen Gasen (z.B. Lunge:WiderstandsmessungKohlenmonoxid) das Ausmaß der maximal möglichen Diffusion in die Blutbahn bestimmt werden (Bestimmung der Diffusionskapazität).

Die Sollwerte sind von Geschlecht, Alter sowie Körpergröße abhängig und können z.B. Tabellen der EGKS (DiffusionskapazitätEuropäische Gesellschaft für Kohle und Stahl) entnommen werden.
Spirometrie
Bei der Spirometrie bläst der Patient in ein kleines Messgerät (Spirometer). Das Gerät misst Volumenänderungen bei Ein- und Ausatmung.Spirometrie:von-bis Die modernen Geräte berechnen zusätzlich den Luftfluss (Volumenänderung pro Zeiteinheit).
  • Als Vitalkapazität (vital capacity, VC) bezeichnet man das maximal mobilisierbare Lungenvolumen. Es setzt sich aus Vitalkapazitätexspiratorischem Reservevolumen, Atemzugvolumen und inspiratorischem Reservevolumen zusammen (Abb. 5.25). Die Vitalkapazität ist damit ein Maß für die Atembreite. Erniedrigte Werte finden sich bei restriktiver Ventilationsstörung (z.B. Lungenfibrose, Pleuraerguss, neuromuskuläre Erkrankungen) sowie bei Zunahme des Residualvolumens im Rahmen obstruktiver Erkrankungen (z.B. Lungenemphysem). Die Vitalkapazität wird idealerweise durch Inspiration nach maximaler Ausatmung gemessen (sog. inspiratorische VC), kann aber auch durch Exspiration nach maximaler Einatmung ermittelt werden. In der Praxis wird häufig auch die sog. forcierte Vitalkapazität (FVC) bei Vitalkapazität:forcierte (FVC)raschestmöglicher Ausatmung bestimmt.

  • Das FEV1 ( forcierte Vitalkapazität (FVC)Einsekundenkapazität) bezeichnet das maximale innerhalb der ersten Sekunde der Einsekundenkapazität:s. FEV1Exhalation auszuatmende Volumen (forciertes FEV1exspiratorisches Volumen in der 1. Sekunde). Beurteilt wird vor allem der auf die Vitalkapazität bezogene Wert (sog. Tiffeneau-Wert FEV1/VC 100 [%]). Der Normalwert beträgt 75%, bei älteren Patienten 70%. Das FEV1 ist der wichtigsteTiffeneau-Wert Parameter für eine Obstruktion der unteren (intrathorakalen) Atemwege. Es ist dementsprechend eingeschränkt bei obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma oder Emphysem. Auch bei restriktiven Lungenerkrankungen (wie etwa der Lungenfibrose) ist das FEV1 vermindert; hier ist jedoch wegen der eingeschränkten Dehnbarkeit der Lunge gleichzeitig die Vitalkapazität vermindert, sodass der Tiffeneau-Wert normal ist.

  • Der Atemspitzenstoß (peak expiratory flow, PEF) Atemspitzenstoßbezeichnet den maximal bei der Ausatmung peak expiratory flow (PEF)zu erzielenden Luftfluss. Der Peak Flow kann auchPEF (peak expiratory flow) ambulant mit kleinen Handgeräten gemessen werden, dies wird bei der Heimkontrolle des Asthmas ausgenütztPeak-Flow-Messung (5.3.4).

Darstellung der Atemvolumina bzw. des Atemflusses
Die Volumina bzw. Spirometrie:AtemvoluminaKapazitäten werden Atemvolumina:Spirometriebei der Atemkapazitäten:SpirometrieSpirometrie kontinuierlich registriert und können damit in ein Volumen-Zeit-Diagramm Volumen-Zeit-Diagramm:SpirometrieSpirometrie:Atemkapazitätenaufgetragen werden. Da in den neueren Geräten auch der Gasfluss kontinuierlich berechnet Spirometrie:Volumen-Zeit-Diagrammoder gemessen wird, kann hier jedem ausgeatmeten Volumen ein bestimmter Fluss zugeordnet und können die Messwerte als Fluss-Volumen-Diagramm ausgegeben werden (Abb. 5.26Fluss-Volumen-Kurve:Spirometrie). Aufgetragen wird der exspiratorische Fluss (y-Achse,Spirometrie:Fluss-Volumen-Diagramm nach oben) und der inspiratorische Fluss (y-Achse, nach unten) über das Volumen (x-Achse). Der Fluss ist kurz nach Beginn der Exspiration am höchsten (Atemspitzenstoß, Peak Flow) und nimmt danach kontinuierlich ab.
Diese Abnahme ist bei Atemwegsobstruktion (z.B. Asthma bronchiale) verstärkt, sodass eine Einsenkung der normalerweise Atemwegsobstruktion:Fluss-Volumen-Kurvehinkelsteinartigen Kurve zu sehen ist (Scooping). Entsprechend ist der maximale (oder forcierte) exspiratorische Fluss bei 50% der VC (sog. MEF50 bzw. FEF50) vermindert. Ein weiterer, oft angegebener Wert ist das FEF25–75, der forcierte exspiratorische Fluss zwischen 25% und 75% des ausgeatmeten Volumens. Letzterer Wert ist ein gutes Maß für eine Obstruktion der kleineren Luftwege. Einen exspiratorischen Kollaps der Atemwege aufgrund einer bronchialen Wandinstabilität bei Lungenemphysem erkennt man oft an einem frühexspiratorischen Knick mit anschließendem flacherem Kurvenverlauf. Weitere pathologische Fluss-Volumen-Kurven sind in Abb. 5.26 rechts dargestellt.
Bronchospasmolyse-Test
Diese Untersuchung deckt auf, inwieweit eine Einschränkung der maximalen Atemflüsse durch die Gabe von inhalativen Bronchospasmolyse-TestBronchospasmolytika (z.B. Salbutamol) reversibel ist. Hierzu wird bei vermindertem FEV1 ein inhalatives 2-Sympathomimetikum gegeben und die Spirometrie wiederholt. Der Test ist positiv, wenn sich die Einsekundenkapazität um > 12% des Ausgangswertes ändert. Letzteres deutet auf eine mit einer reversiblen Verengung der intrathorakalen Luftwege einhergehende Erkrankung hin (typischerweise Asthma). Dieser Test kann auch bei der Resistance-Messung (s.u.) angewendet werden.
Inhalativer Provokationstest
Ist eine Obstruktion nicht nachweisbar und besteht dennoch inhalativer Provokationstestklinisch der Verdacht auf eine obstruktive Ventilationsstörung mit Provokationstest, inhalativerhyperreagiblem Bronchialsystem (z.B. Asthma im symptomfreien Intervall), so kann eine inhalative Provokation mit einem Parasympathomimetikum (z.B. Metacholin oder Acetylcholin) durchgeführt werden. Patienten mit einem hyperreagiblen Bronchialsystem reagieren bereits auf geringe Konzentrationen dieser Substanzen mit einer Obstruktion. Angegeben wird die Konzentration des Cholinergikums, bei der das FEV1 um 20% abfällt (sog. PC20-Wert).
Bodyplethysmografie
Die PC20-WertBodyplethysmografie (Synonym:Spirometrie:von-bis Ganzkörperplethysmografie) beruht Bodyplethysmographie:von-bisauf dem Boyle-Mariotte-Gesetz, nach demGanzkörperplethysmographie s. Bodyplethysmographie das Produkt aus Druck und Volumen konstant ist. Zur Messung sitzt der Patient inBoyle-Mariotte-Gesetz:Bodyplethysmographie einer etwa 1 m3 großen Kammer, die nur über das Mundstück mit der Außenwelt verbunden ist. Bei normaler Atmung wird das Mundstück am Ende einer normalen Ausatmung kurz verschlossen; die Messperson atmet nun gegen den Widerstand aus und ein, wodurch die in der Lunge gefangene Luft komprimiert und dekomprimiert wird. Die dadurch ausgelösten Änderungen des Kammerdrucks korrelieren mit dem intrathorakalen Luftvolumen. Dieses kann über das Boyle-Mariotte-Gesetz aus den Luftvolumen:intrathorakalesgemessenen Druckänderungen berechnet werden. An dem Mundstück kann auch, wie bei der einfachen Spirometrie, der Atemfluss (als Volumen pro Zeiteinheit) gemessen und daraus können die aus- oder eingeatmeten Luftvolumina wie Vitalkapazität und FEV1 berechnet werden.
Darüber hinaus kann auch der Atemwegswiderstand (Resistance) bestimmt werden; hierfür werden die bei der Unterbrechung des Atemflusses am Mundstück Atemwegswiderstand (Resistance)entstehenden Druckänderungen ausgewertet.
Plethysmografisch gemessene Gasvolumina
  • Als intrathorakales Gasvolumen (oder TGV intrathorakales Gasvolumenfür Bodyplethysmographie:Gasvoluminathorakales Gasvolumen) Gasvolumen/-volumina:Bodyplethysmographiebezeichnet man das intrathorakale Volumen am Ende einer normalen Exspiration. Es entsprichtGasvolumen/-volumina:thorakales (TGV) in etwa der im Gasverdünnungsverfahren gemessenen funktionellen Residualkapazität (s.u.).

  • Die Differenz von TGV und dem spirometrisch gemessenen exspiratorischen Reservevolumen ergibt das Residualvolumen (RV), d.h. das Residualvolumen (RV):Bodyplethysmographienach maximaler Exhalation in der Lunge verbleibende Volumen. Letzteres ist bei Bodyplethysmographie:Residualvolumen (RV)anatomisch fixierter, aber auch bei funktioneller Lungenblähung (Air Trapping) erhöht.

  • Durch Addition Lungenblähung:funktionelledes RV und der spirometrisch bestimmten Vitalkapazität ergibt sich die totale Air TrappingLungenkapazität (total lung capacity, TLC) bzw. Lungenkapazität:totaleTotalkapazität, d.h. total lung capacity (TLC)das maximal in der Lunge TLC (total lung capacity)enthaltene Luftvolumen. Die TLC ist bei chronischer Luftwegsobstruktion erhöht (z.TotalkapazitätB. Emphysem), bei restriktiven Lungenprozessen erniedrigt (z.B. Lungenfibrose) und reflektiert dabei v.a. die gleichsinnigen Veränderungen des RV (Abb. 5.25).

Resistance
Die Resistance (oder ihr Kehrwert, die Leitfähigkeit conductance) ist der empfindlichste Resistance (Atemwegswiderstand)Obstruktionsparameter bei Ruheatmung (Tab. 5.8). Sie bezeichnet den Druck, der aufgewendet werden muss, um im Mund eine Änderung der Atemströmung von 1l/s zu bewirken. Die Maßeinheit der Resistance ist dementsprechend kPa/(l/s); der Normwert bei Erwachsenen ist 0,3 kPa/(l/s).
Gasverdünnungsverfahren
Die intrathorakalen Volumina können auch bestimmt Gasverdünnungsverfahren:Lungenvoluminawerden, indem der Atemluft ein normalerweise nicht in der Luft Lungenvolumina:Gasverdünnungsverfahrenvorkommendes, inertes Gas, z.B. Helium, zugemischt wird. Sind das Volumen und die Konzentration des eingeatmeten Fremdgases bekannt, so kann aus der Verdünnung des Fremdgases nach Equilibrierung das intrathorakale Ausgangsvolumen berechnet werden (Abb. 5.27). Wenn die Fremdgasbeimischung am Ende einer normalen Exspiration erfolgt, ergibt sich so das nach normaler Exspiration in der Lunge verbleibende Luftvolumen, die funktionelle Residualkapazität (functionalResidualkapazität:funktionelle residual capacity, FRC). Es stelltfunktionelle Residualkapazität sozusagen functional residual capacity (FRC)eine Art Gasaustauschreservoir auch während der Ausatmung dar. Nur so sind FRC (functional residual capacity)die Aufnahme von Sauerstoff und die Abgabe von Kohlendioxid auch während der Exhalation möglich – atmungsabhängige Schwankungen von paO2 und paCO2 werden dadurch vermieden.
Nach ähnlichem Prinzip funktioniert die Stickstoffauswaschungsmethode (nitrogen washout), durch die ebenfalls Stickstoffauswaschungsmethodedie funktionelle Residualkapazität bestimmt nitrogen washoutwerden kann. Durch Addition der FRC und der Residualkapazität:funktionellespirometrisch bestimmten inspiratorischen Kapazität (s.o.) erhält man die totale Lungenkapazität (TLC).

GUT ZU WISSEN

Die durch Gasverdünnung bestimmte FRC und das plethysmografisch bestimmte thorakale Gasvolumen (TGV) sind zwar beim Gesunden praktisch identisch, aber dennoch unterschiedliche Messwerte: Durch Gasverdünnung werden nur solche Volumina gemessen, die bei der normalen Atmung mit den Luftwegen kommunizieren. Gefangene Luft, etwa in überblähten oder kaum belüfteten Lungensegmenten, wird aus verfahrenstechnischen Gründen nicht erfasst. Das TGV dagegen umfasst selbst gefangene Luft und ist deshalb vor allem bei Asthma- und Emphysempatienten der geeignetere Bodyplethysmographie:von-bisMesswert.

Diffusionskapazität
Die Lungenkapazität:totaleDiffusionskapazität entspricht dem Verhältnis der Sauerstoffaufnahme in einer bestimmten Zeit zur Sauerstoff-DiffusionskapazitätPartialdruckdifferenz zwischen Alveolarraum und Lungenkapillaren, d.h. dem O2-Volumen, das pro Minute und pro mmHg Druckunterschied ins Blut diffundiert. Aus methodischen Gründen wird für diesen Test nicht O2, sondern Kohlenmonoxid verwendet, welches sich rasch und praktisch vollständig mit dem Hämoglobin des Blutes verbindet, sodass der Diffusionsgradient während des Tests stets gleich bleibt. Nach dem Testgas wird der Test auch DLCO genannt (Diffusionskapazität der Lunge für CO).
Verfahren
Zur Messung der DLCO wird ein bekanntes Volumen DLCO (Diffusionskapazität der Lunge für CO)Kohlenmonoxid in niedriger Konzentration (z.B. 0,1%) eingeatmet. Nach Equilibrierung (also z.B. nach 8 Sekunden Luftanhalten) wird die CO-Aufnahme ins Blut aus der CO-Druckdifferenz zwischen ein- und ausgeatmetem Gasgemisch berechnet und das Ergebnis in ml CO/min/mmHg angegeben.
Interpretation
Die CO-Aufnahme ist erniedrigt bei Verdickung des Interstitiums (Diffusionsstörung, z.B. bei Lungenfibrose), bei einer Rarefizierung der Alveolen (Abnahme der Diffusionsfläche, z.B. bei Lungenemphysem oder Atelektasen) und bei einer Einschränkung der Lungenstrombahn bzw. des Blutflusses durch die Lungen (z.B. bei rezidivierenden Lungenembolien, Herzinsuffizienz oder pulmonalem Bluthochdruck). Somit gehen alle Formen von Ventilations- und Perfusionsinhomogenitäten (5.1.2) mit einer erniedrigten Diffusionskapazität einher. Auch bei einer Anämie ist die Diffusionskapazität vermindert; dies kann jedoch rechnerisch ausgeglichen werden.

Bronchoskopie

Die Lungenfunktionsdiagnostik:von-bisBronchoskopie wird heute meist mit einem fiberoptischen flexiblen Bronchoskopie:flexibleBronchoskop nach Rachenanästhesie und Sedierung Bronchoskopiedurchgeführt. Sie ermöglicht die Inspektion der Atemwege bis in die Subsegmentbronchien, die bronchoalveoläre Lavage, die Entnahme von Gewebeproben (endo- oder transbronchiale Biopsie) sowie Interventionen vom Absaugen von Bronchialschleim oder Blut bis hin zur Laserkoagulation endobronchialer Tumoren (Näheres zu den Indikationen Kasten Indikationen zur Bronchoskopie). Das etwa 90cm lange und 6mm dicke, biegsame, mit einem Steuerkopf verbundene optische Kabel enthält einen Saugkanal, durch den auch Instrumente zur Spitze des Bronchoskops vorgeschoben werden können.
Für bestimmte Fragestellungen und Interventionen (z.B. Fremdkörperentfernung oder Laserung bei zentralem Bronchialkarzinom) ist die starre Bronchoskopie überlegen. Letztere wird in Narkose mit einem weitlumigen, rohrartigen, durch den Mund vorgeschobenen Instrument Bronchoskopie:starredurchgeführt.
Mittels endobronchialen Ultraschalls (EBUS, hier sitztendobronchialer Ultraschall (EBUS):Bronchoskopie am vorderen Ende des Bronchoskops ein kleiner Ultraschallkopf) können Bronchoskopie:endobronchialer Ultraschall (EBUS)sicher Lymphknoten im Mediastinum und entlang den großen Bronchien identifiziert und ggf. per Feinnadel punktiert werden. Dieses Verfahren hat die ältere Mediastinoskopie beim präoperativen Bronchialkarzinomstaging fast abgelöst, bei der das Mediastinum invasiv in Vollnarkose mit einem Endoskop untersucht wird.
Die Fluoreszenzbronchoskopie (Bronchoskopie mit fluoreszierendem Licht) ermöglichtFluoreszenzbronchoskopie die verbesserte Identifikation von Schleimhautveränderungen und erleichtertBronchoskopie:mit fluoreszierendem Licht so die Diagnose eines Carcinoma in situ.

Praxisbezug

Indikationen zur Bronchoskopie

Diagnostische Indikationen

  • V.a. Bronchialkarzinome: Bronchoskopie:Indikationenhistologische Sicherung, Lokalisation, Einschätzung der anatomischen Operabilität

  • interstitielle Lungenerkrankungen: diagnostische Zuordnung und Einschätzung der Aktivität durch BAL

  • Pneumonie nach erfolgloser antibiotischer Vorbehandlung oder bei immunsupprimierten Patienten: Bronchialsekret, BAL, geschützte Mikrobürste (ermöglicht die kontaminationsfreie Gewinnung von Sekreten), evtl. transbronchiale Biopsie für mikrobiologische Untersuchungen

  • chronischer Husten: Inspektion (Tumorausschluss, Instabilität der Atemwege), Beurteilung des Larynx (z.B. posteriore Laryngitis bei chron. Aspiration)

  • Hämoptysen: Inspektion (Blutungsquelle)

  • Atelektasen: Inspektion (Verlegung des Bronchus?)

  • Pleuraerguss unklarer Ätiologie: Tumornachweis, mikrobiologische Diagnostik.

Therapeutische Indikationen

  • Extraktion von Fremdkörpern

  • Absaugen von Aspiraten und vermehrten Sekreten, z.B. bei Atelektase (mucoid impaction)

  • lokale Blutstillung bei Hämoptysen

  • Lasertherapie bei stenosierenden zentralen Bronchialkarzinomen, endobronchiale Strahlentherapie (Brachytherapie, im Klinikjargon Afterloading), endobronchiale Implantation eines Stents ( Drahtgitterhülse, die das bronchiale Lumen offen halten soll)

  • therapeutische Lavage bei alveolärer Proteinose (sehr seltene Erkrankung unbekannter Ätiologie, bei der die Alveolen allmählich mit einem proteinreichen Exsudat ausgefüllt werden).

Bronchoalveoläre Lavage
Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) ist sozusagen das Blutbild des bronchoalveoläre Lavage (BAL)Pneumologen. Zu ihrer Gewinnung werden 100–200ml BAL s. bronchoalveoläre LavageKochsalzlösung durch das Bronchoskop in distale Luftwege instilliert und danach wieder abgesaugt. Sie dient z.B. dem Keimnachweis mittels quantitativer Kultur (ein nachgewiesener Keim ist bei 104 cfu/ml mit großer Wahrscheinlichkeit pathogen, 13.1.1). Durch die Zelldifferenzierung ist eine Unterscheidung in lymphozytäre (z.B. Sarkoidose) und granulozytäre Alveolitiden (z.B. usual interstital pneumonitis, UIP) möglich (Abb. 5.28 und Abb. 5.29). Mithilfe der Immunzytologie können die Lymphozyten weiter differenziert werden.

Untersuchung der Blutgase

Die Untersuchung der Blutgase lässt Rückschlüsse auf die Leistung der Lunge zu, indem Störungen bei der Oxygenierung des Blutes sowie bei der BlutgasanalyseAusscheidung von CO2 nachgewiesen werden können. Die Rolle der Blutgase bei der Einschätzung des Säure-Basen-Status wird in 11.10 besprochen.
Einschätzung der Oxygenierung
Eine der Aufgaben der Lunge ist die Oxygenierung des Blutes, also die bestmöglicheBlut:Oxygenierung, Einschätzung Übertragung des atmosphärischen Sauerstoffs ins Blut. Es muss aber Oxygenierung:Einschätzungberücksichtigt werden, dass die Oxygenierung nur ein Faktor in der Sauerstoffversorgung der Körperzellen ist – diese hängt nämlich zudem vom Herzminutenvolumen, von der kapillären Perfusion, der Hämoglobin-Konzentration des Blutes und der Sauerstoff-Affinität des Hämoglobins ab. Entsprechend schwierig ist es, die Oxygenierung klinisch zu beurteilen. Zeichen wie Bewusstseinsstörung oder Atemnot sind notorisch unzuverlässig und selbst die Zyanose ist nur ein grobes und fehlerträchtiges Zeichen des Sauerstoffmangels (5.2.2). Zur Einschätzung der Oxygenierung sind deshalb physikalische Messungen unerlässlich.
Der pO2 kann invasiv über die Blutgasanalyse gemessen pO2:Blutgasanalysewerden (Tab. 5.9);Blutgasanalyse:pO2 eine nichtinvasive Methode besteht in der heute kaum mehr angewandten Blutgasanalysetranskutanen Messung des pO2 (aufwendig und störanfällig). Bei der Interpretation des pO2 muss berücksichtigt werden, dass dieser Messwert nicht in jedem Fall die Oxygenierungsleistung der Lunge widerspiegelt: Zum einen lässt eine gestörte Ventilation (mit entsprechend erhöhtem pCO2) den pO2 aus rein physikalischen Gründen absinken (alveoläre pCO2:BlutgasanalyseGasgleichung, 5.1.2). Zum anderen wird der pO2 auchBlutgasanalyse:pCO2 durch extrapulmonale Faktoren beeinflusst – zu nennen ist hier etwa der meist kardial bedingte Rechts-links-Shunt, aber auch eine stark erhöhte Sauerstoffausschöpfung beim Schock (der stark erniedrigte Sauerstoffgehalt im gemischt-venösen Blut kann hier beim Lungendurchlauf des Blutes eventuell nicht ausgeglichen werden).
Der pO2 kann auch indirekt aus der transkutan mittels Pulsoxymetrie gemessenen Sauerstoffsättigung:Pulsoxymetrie, transkutaneSauerstoffsättigung erschlossen werden (jedem SaO2-Wert kann entsprechend der Sauerstoff-Pulsoxymetrie:transkutaneDissoziationskurve ein bestimmter pO2-Wert zugeordnet werden). Dabei muss allerdings berücksichtigt werden, dass sich das Verhältnis von pO2 und SaO2 je nach dem umgebenden biochemischen Milieu ändern kann (Verschiebungen der Sauerstoff-Dissoziationskurve nach rechts oder nach links, Abb. 5.14).
Eine zuverlässigere Abschätzung der Oxygenierungsleistung der Lunge kann nur durch aufwendige Messungen geleistet werden, wie sie etwa in der Intensivmedizin möglich sind (z.B. Bestimmung des Gradienten zwischen alveolärem und arteriellem O2-Partialdruck).
Einschätzung der CO2-Eliminierung
Auch für die CO2-Eliminierung gilt, dass klinische Zeichen unverlässlich sind. Da ein erhöhter pCO2 die Atmung stimuliert, liegt zumindest CO2-Eliminierungbei akuten Formen oft eine Hyperventilation vor. Bei sehr hohen Partialdrücken (> 90 mmHg) ist aber eine Atemdepression bis hin zu Apnoen und Hyperventilation:CO2-Eliminierunggenereller Bewusstseinseinschränkung zu beobachten.
Der pCO2 kann blutig über eine Blutgasanalyse gemessen werden (Tab. 5.9). Der arterielle pCO2 ist dabei ein lineares Maß für die alveoläre Ventilation (wenn die alveoläre Ventilation auf die Hälfte absinkt, verdoppelt sich der pCO2). Unblutige Methoden bestehen in der selten angewandten transkutanen Messung sowie der Messung des endexspiratorischen pCO2 in der Ausatemluft, welcher grob mit dem alveolären – und damit in aller Regel auch dem arteriellen – pCO2 korreliert.

Erkrankungen der Atemwege

Akute Bronchitis

Lungenerkrankungen:DiagnostikDie Bronchitis ist die häufigste Erkrankung der Bronchitis:akuteunteren Atemwege; oft ist sie begleitet von einer Tracheitis (Atemwegserkrankungen:von-bisTracheobronchitis). Die Hauptverursacher sind AdenoTracheitis:Bronchitis, akute-, Myxo- (Influenza-, Parainfluenza-), ECHO- und Rhinoviren, seltener Pertussis, TracheobronchitisParapertussis, Mykoplasmen und Chlamydia pneumoniae. Obwohl meist infektiös bedingt, kann eine akute Bronchitis auch durch Reizstoffe (z.B. Ozon, Chlamydia pneumoniae.:Bronchitis, akuteRauchinhalation, Aspiration von Magensaft) ausgelöst werden. Eine Entzündung der Bronchialschleimhaut tritt auch im Rahmen des Asthmas auf. Auslösend in der Klinik ist oft eine künstliche Beatmung (beatmungsassoziierte Bronchitis, oft mit S. aureus, P. Beatmung:Bronchitis, akuteaeruginosa oder Staphylococcus aureus:Bronchitis, akuteKlebsiellen).
Der Begriff Bronchiolitis bezeichnetPseudomonas aeruginosa:Bronchitis, akutea dagegen eine Entzündung der kleinen und kleinsten Bronchien. Die infektiöse Bronchiolitis ist ein BronchiolitisKrankheitsbild des Säuglings. Der Begriff Bronchiolitis obliterans ist dagegen eine pathologische Klassifikation und bezeichnet die bei manchen interstitiellen Bronchiolitis:obliteransLungenerkrankungen oder im Rahmen der Graft-versus-Host-Reaktion nach Lungentransplantation auftretende Entzündung und Zerstörung der Bronchiolen.
Klinik
Im Vordergrund stehen – oft nach vorausgegangener Infektion der oberen Luftwege (Erkältung) – akut einsetzender Husten mit Auswurf, der zunächst schleimig, zäh, glasig,Husten:Bronchitis, akute später gelb- bzw. grün-eitrig und bisweilen hämorrhagisch ist, sowie Auswurf:Bronchitis, akuteatmungs- bzw. hustenabhängige Brustschmerzen. Fieber und Erkältungssymptome wie Schnupfen, Halsschmerzen und Gliederschmerzen können den Husten begleiten.

MERKE

Die Dauer des Hustens wird oft unterschätzt: Bei den meisten Patienten dauert der Husten drei Wochen, bei 25% sogar einen Monat oder länger.

Komplikationen
Eine Bronchitis:akutebakterielle Superinfektion, meist durch Staphylokokken, Pneumokokken, Moraxella catarrhalisBronchitis:akute und Haemophilus influenzae, kann wegenMoraxella catarrhalis:Bronchitis, akute der gestörten mukoziliären Clearance vorkommen und auch das LungengewebeHaemophilus influenzae:Bronchitis, akute einbeziehen. Man spricht im letzteren Fall von einer deszendierenden Entzündung. Klinisch zeigen sich dann die Zeichen einer Bronchopneumonie. Bei manchen Patienten Bronchopneumonie:Bronchitis, akutekann eine reversible Bronchialobstruktion mit asthmatischen Bronchitis:akuteBeschwerden ausgelöst werden (hyperreagibles Bronchialsystem, 5.3.4). Es äußert sich durch Hustenattaken, Engegefühl und evtl. Giemen.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose wird aufgrund der typischen Klinik gestellt. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen des Bronchitis:akuteHustens sollten dabei bedacht werden (5.1.3) – insbesondere Asthma, Pneumonie, Husten:DifferentialdiagnoseFremdkörperaspiration und Sinusitis. Auskultatorisch finden sich evtl. trockene, beidseitige Rasselgeräusche (Brummen), meist ist der Befund jedoch normal. Ein Röntgen-Thorax bringt keine Rasselgeräusche:trockenespezifischen Befunde und ist deshalb nur bei zweifelhafter Diagnose (z.B. Ausschluss einer Pneumonie) indiziert.
Die deszendierende Superinfektion einer Virusbronchitis äußert sich mit den Zeichen der Bronchopneumonie (5.4.1). Eine erhöhte Sekretmenge oder eitrige Virusbronchitis:SuperinfektionSekretfarbe allein kann zwar auf eine bakterielle Superinfektion hinweisen, ist aber nicht verlässlich (Eiter ist das Produkt einer von neutrophilen Granulozyten dominierten Immunreaktion und damit keineswegs spezifisch für bakterielle Entzündungen).
Therapie
Die Therapie der akuten Bronchitis ist rein symptomatisch. Solange keine chronische Lungenerkrankung besteht und keine Pneumonie vorliegt, ist Zuwarten die richtige Strategie. Randomisierte Doppelblindstudien konnten weder einen Effekt von antibiotischer Therapie noch von Expektoranzien oder Antitussiva nachweisen. Fieber oder eitriges Sputum allein sind keine Indikationen für die antibiotische Behandlung.
Eine Bronchopneumonie wird antibiotisch behandelt (5.4.1).
Der drei (bis vier) Wochen anhaltende Husten Bronchopneumonie:Antibiotikagehört zum Krankheitsbild. Persistiert der Husten, so kann dies durch eine bronchiale Bronchitis:akuteHyperreagibilität verursacht sein, hier ist ein Versuch mit inhalativen Glukokortikoiden sowie Bronchodilatatoren zu erwägen. Bei Husten, welcher über acht Wochen persistiert, ist eine Rö-Thoraxaufnahme zum Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Tbc) indiziert.

Chronische Bronchitis und COPD

Bronchitis:akuteWie viele andere Krankheitsprozesse, Bronchitis:chronischedie an sich ein zeitliches Kontinuum darstellen, wird auch die Bronchitis aus Gründen der besseren Handhabung in eine akute und eine chronische Form unterteilt. Sie wird chronisch genannt, wenn Husten und Auswurf an den meisten Tagen von je mindestens drei Monaten in zwei Bronchitis:chronischeaufeinanderfolgenden Jahren bestehen (WHO-Definition).
Die chronische Bronchitis ist nicht nur ein zeitliches, sondern auch ein pathogenetisches Kontinuum (Tab. 5.10a). Sie ist zunächst lediglich durch eine Schleimhautschädigung ohne Obstruktionszeichen gekennzeichnet (einfache chronische Bronchitis), die zunehmend zu einer bronchialen Obstruktion (chronisch-obstruktive Bronchitis:chronischeLungenerkrankung, COPD) und dann zu einer irreversiblen Dilatation der peripheren Luftwege führt (Lungenerkrankungen:chronisch-obstruktive s. COPDobstruktives Emphysem). Die Schweregrade sind in Tab. 5.10b zusammengefasst.
Die chronische Bronchitis mit ihren Lungenemphysem:obstruktivesUnterformen ist die häufigste chronische Lungenerkrankung. und die häufigste Ursache des Cor pulmonale sowie der respiratorischen Insuffizienz. Etwa 20% Cor pulmonale:Bronchitis, chronischealler Männer sind daran erkrankt, das Geschlechterverhältnis M : F beträgtrespiratorische Insuffizienz:Bronchitis, chronische 3–4 : 1.
Die COPD wird im Jahr 2020 die dritthäufigste Todesursaches in der industrialisierten Welt sein. Leider haben die Frauen mittlerweile die Männer überholt, was Neuerkrankungen an COPD angeht. Grund hierfür ist, daß Frauen nur ca. 50% der Zigaretten rauchen müssen, um das gleiche Ausmaß an Bronchitis zu erleiden.
Bei ca. 20% der COPD-Patienten scheidet das inhalative Zigarettenrauchen als Auslöser aus. Hier spielen weitere Faktoren eine Rolle, insbesondere Feinstaubbelastung in der Umwelt und am Arbeitsplatz (z.B. Bergbau), eventuell unterstützt durch genetische Faktoren und die COPD:Feinstaubbelastungzunehmende Lebenserwartung. Weltweit ist der Hausbrand (also die offene Feuerstelle im Haus ohne adäquaten Abzug) die häufigste COPD-Ursache!
Klinik
Da die einfache Bronchitis nach klinischen Kriterien definiert wird, die COPD nach dem Befund der Lungenfunktion, das Emphysem jedoch morphologisch, ist eine klinische Unterscheidung nicht immer COPD:Klinikmöglich.
Praktisch alle Patienten klagen über Husten, zähen Auswurf vor allem am Morgen Husten:Bronchitis, chronischesowie rezidivierende bronchiale Infekte. Zusätzlich bestehen – Auswurf:Bronchitis, chronischeje nach Stadium:
  • Zeichen der Atemwegsobstruktion: Belastungsdyspnoe, Engegefühl, nächtlicher Husten

  • Zeichen der Atemwegsobstruktion:COPDrespiratorischen Insuffizienz: Tachypnoe, Dyspnoe, periphere oder zentrale Zyanose

  • Zeichen der Hyperkapnie:respiratorische Insuffizienz:COPD mittelschlägiger Tremor und Unruhe, venöse Dilatation (dilatierte Armvenen, rote Kaninchenaugen), später Hyperkapnie:COPDSomnolenz und Hirndruckzeichen

  • Zeichen des Cor pulmonale: Kaninchenaugen:Bronchitis, chroinische/COPDim Spätstadium obere und untere Einflussstauung, lageabhängige Ödeme (z.B. symmetrische Beinödeme, Cor pulmonale:COPDbei Bettlägrigkeit Anasarka), Zyanose.

Bei der Inspektion Beinödeme:COPDfallen eine Zyanose, UhrglasnägelAnasarka:COPD und – bei Zyanose:COPDVorliegen eines Lungenemphysems – ein sog. Fassthorax auf: Der Uhrglasnägel:Bronchitis, chroinische/COPDThorax ist dabei in Fassthorax:LungenemphysemInspirationsstellung fixiert und der anterior-posteriore Durchmesser ist Lungenemphysem:Fassthoraxvergrößert. Oft setzt der Patient eine sog. Lippenbremse ein: Das Ausatmen gegen die fast geschlossenen Lippen erhöht den intrabronchialen Druck und vermindert so den exspiratorischen Kollaps der Luftwege. Häufig werden die Hände fixiert (z.B. an der Stuhllehne), um die Atemhilfsmuskulatur besser nutzen zu können.
Klinische Extreme (Abb. 5.30 und Tab. 5.11)
Je nach Grad der Entzündung und nachfolgender Vernarbung geht eine COPD mit einem Emphysem unterschiedlichen Ausmaßes einher. Auch der Grad der Obstruktion unterscheidet sich von Patient zu Patient. Daraus resultieren sehr unterschiedliche klinische Verläufe bei der COPD (die meisten Patienten repräsentieren jedoch Zwischenformen):
  • Pink Puffer (Emphysem Lungenemphysem:Pink Pufferführend): dyspnoisch-kachektischer Kämpfer mit Pink Puffer:COPDAtemnot, der häufig eine Lippenbremse und die COPD:Pink PufferAtemhilfsmuskulatur benutzt. Die Blutgase sind relativ normal – evtl. liegen Zeichen einer respiratorischen Partialinsuffizienz vor: In der Blutgasanalyse ist der pO2 erniedrigt, der pCO2 meist normal oder als Ausdruck der Hyperventilation erniedrigt.

  • Blue Bloater (pO2:Pink PufferObstruktion führend: bronchitischer Typ): zufriedener Blue Bloater:COPDzyanotischer Dicker ohne Atemnot, jedoch mit COPD:Blue Bloaterrespiratorischer Globalinsuffizienz (pO2 , pCO2 ). Oft entwickelt sich schon früh eine pO2:Blue BloaterRechtsherzinsuffizienz mit Cor pulmonale. Diese Patienten scheinen besonders pCO2:Blue Bloatervon einer Therapie mit Roflumilast (Phosphodiesterase-4-Hemmer) zu profitieren. Häufig sind schlafbezogene Atemstörungen assoziiert, die ggf. eine nächtliche CPAP-Therapie nötig machen (sogCPAP (Continuous Positive Airway Pressure):Blue Bloater. Overlap-Syndrom)

Neuerdings wird auch der Phänotyp des Wheezing Willy vermehrt Blue Bloater:CPAP-Therapiebeschrieben. Hierbei handelt es sich um PatientenWheezing Willy:COPD mit höherer Reversibilität der Obstruktion, also einen COPD:Wheezing WillyCOPD-Patienten, der auch Charakteristika des Asthmatikers aufweist. So hat auch der früher verpönte Begriff der asthmoiden Emphysembronchitis eine gewisse Renaissance erlebt. Diese Patienten profitieren besonders von inhalativen Glukokortikoiden.
Die meisten Patienten weisen eine Krankheitsmanifestation zwischen diesen Extremen auf. Welche Faktoren eher die eine oder die andere Symptomengruppe bedingen, ist nicht klar. Eine wesentliche Rolle dürften jedoch der Atemantrieb und genetische Faktoren spielen. Durch die erweiterten therapeutischen Möglichkeiten haben die COPD-Phänotypen größere Bedeutung erlangt, da die Therapie heute in Abhängigkeit vom Phänotyp eingesetzt wird. Unterschiede in der Lungenpathologie können nicht nachgewiesen werden. Überraschenderweise ist die Langzeitprognose für Blue Bloater besser als die für Pink Puffer!
Komplikationen
Die COPD wird heute als inflammatorische Systemerkrankung aufgefasst.
  • Hauptkomplikation ist der progredienteCOPD:Komplikationen Verlust der körperlichen Fitness mit Kachexie durch den Teufelskreis: Dyspnoe unter Kachexie:COPDBelastung körperliche COPD:KachexieSchonung Muskelabbau verstärkte Dyspnoe (Abb. 5.31Rauchen:COPD). Die entzündungsbedingte Kachexie Dyspnoe:COPDfördert zudem Osteoporose und Depressionen.

  • Die zunehmende Osteoporose:COPDDekonditionierung wird noch verstärkt durch den im Rahmen der Depressionen:COPDEntzündungsreaktion auftretenden katabolen Zustand, durch das meist weiterhin betriebene Zigarettenrauchen und ggf. auch durch die therapeutisch eingesetzten Steroide.

  • In den Stadien 3 und 4 kommt es häufig zu rezidivierenden akuten Exazerbationen (AECOPD). Sie sind meist infektbedingt und deshalb im Exazerbationen:COPDHerbst und Winter häufiger. Auslöser sind häufig Haemophilus COPD:Exazerbationeninfluenzae, Pneumokokken und Moraxella catarrhalis, seltener Haemophilus influenzae:COPDStaphylococcus aureus oder Mykoplasmen. Im Spätstadium treten auch häufiger Moraxella catarrhalis:COPDEnterobakterien, Proteus, Klebsiellen sowie Pseudomonas

  • aeruginosa auf. Virale Auslöser sind v.a. Rhinoviren, Influenzavirus-A- und -B- sowie RS-Viren (respiratory syncytial Pseudomonas aeruginosa:COPDvirus, RSV). Die RSV (respiratory syncytial virus):COPDInfektexazerbationen äußern sich durch vermehrten Husten, Zunahme der Sputummenge (das Sputumrespiratory syncytial virus (RSV):COPD ist jetzt oft gelb oder grün verfärbt), Zunahme der Dyspnoe und Brustenge. In schweren Fällen können Zyanose, periphere Ödeme und Bewusstseintrübungen hinzutreten.

  • Darüber hinaus entsteht aufgrund der chronischen Hypoxämie eine sekundäre Polyglobulie (v.a. bei Blue-Bloater-Verläufen).

  • Die Polyglobulie:COPDchronische Hypoxämie bewirkt COPD:Polyglobulieeine pulmonale Hypertonie mit Hypoxämie:COPDchronischer Hypertonie:pulmonaleRechtsherzbelastung und schließlich die Ausbildung eines Cor pulmonale.

  • Im RahmenCOPD:Hypertonie, pulmonale von rezidivierenden bronchopulmonalen Infekten können sekundäre Bronchiektasen entstehen, die zur weiteren Chronifizierung beitragen.

Ätiologie
Die Hauptursache der chronischen Bronchitis ist das ZigarettenrauchenBronchitis:chronische (private pollution): Jeder zweite Raucher über 40 Jahre leidet an einer Rauchen:Bronchitis, chronischechronischen Bronchitis (Raucherhusten, M : F 3 : 1); über 80% der COPD-Patienten hierzulandeRaucherhusten sind Raucher oder Ex-Raucher (Abb. 5.32).
Andere Rauchen:COPDUrsachen sind COPD:RauchenLuftverschmutzung (common pollution, v.a. NitrosegaseBronchitis:chronische, SO2), seltener sind ein 1-Antitrypsin-Mangel, eine Nitrosegase:Bronchitis, chronischeMukoviszidose, ein <03B1>1-Antitrypsin-Mangel:Bronchitis, chronischeKartagener-Syndrom (Situs Mukoviszidose:Bronchitis, chronischeinversus, Bronchiektasen, HypoplasieKartagener-Syndrom:Bronchitis, chronische der Nasennebenhöhlen, meist Bronchiektasen:Bronchitis, chronischeInfertilität) und ein IgA-Mangel. Die Nasennebenhöhlenhypoplasie:Bronchitis, chronischeletzteren Erkrankungen präsentieren sich oft mit schweren Verläufen schon in jüngeren Jahren.
Pathogenese
IgA-Mangel:Bronchitis, chronischeIn der Frühphase, der einfachen chronischen Bronchitis, imponiert eine durch bronchiale Entzündung ausgelöste Hypertrophie der BronchialschleimhautBronchitis:chronische mit vermehrter und gestörter Schleimsekretion (Dyskrinie) durch hypertrophische Schleimdrüsen. Die Funktionsstörung des Flimmerepithels behindert das Abhusten (Dyskrinie:Bronchitis, chronischegestörte mukoziliäre Clearance). Durch rezidivierende Infekte mit den entsprechenden Entzündungsreaktionen entwickelt mukoziliäre ClearanBronchitis, chronischesich eine bronchiale Hyperreagibilität (5.3.4) mit Atemwegsobstruktion. Diese Prozesse münden in einen bronchiale Hyperreagibilität:Bronchitis, chronischeTeufelskreis mit Zerstörung des Flimmerepithels, Atrophie der Bronchialschleimhaut und Bronchuskollaps bei forcierter Exspiration (Abb. 5.33).
Im Rahmen der Bronchuskollaps:Bronchitis, chronischeentzündungsbedingten Reparaturvorgänge werden – v.a. aus neutrophilen Granulozyten – gewebetoxische Substanzen wie z.B. Elastase oder Matrixmetalloproteasen freigesetzt. Diese können die Alveolarsepten vor allem im Bereich des zuführenden Bronchiolus zerstören. Morphologisch resultiert daraus ein zentroazinäres Lungenemphysem mit zunehmender respiratorischer Partialinsuffizienz. Die Pathogenese des Emphysems wird detailliertLungenemphysem:Bronchitis, chronische in 5.3.3 dargestellt.
Pathophysiologisch wird heute die COPD als eine gesamtkörperliche Erkrankung (Systemerkrankung) aufgefasst, in deren Mittelpunkt die chronische COPD:Entzündung, chronischeEntzündung steht. Tatsächlich stellt die bronchiale Obstruktion nur einen Teilaspekt der Morbidität (und auch der Mortalität) dar. Im Rahmen des Entzündungsgeschehens kommt es auch zu extrapulmonalen Erscheinungen wie Kachexie und Muskelschwund sowie zu entzündlichen Veränderungen der Blutgefäße (z.B. KHK), Osteoporose und anderen Erkrankungen (Abb. 5.34).
Diagnostisches Vorgehen
Eine Diagnostik sollte immer eingeleitet werden, wenn ein über 40-jähriger Patient
  • über persistierende oder zunehmende Dyspnoe klagt

  • chronisch Sputum produziert

  • unter chronischem Husten leidet

  • besondere Risikofaktoren aufweist (Zigarettenrauchen, berufliche Feinstaubbelastung)

Je mehr dieser Faktoren vorliegen, umso dringlicher empfiehlt sich die Diagnostik. Immer gilt dabei: es gibt keinen für die chronische Bronchitis/COPD spezifischen diagnostischen Befund. Die Diagnose wird gestellt, wenn entsprechende Lungenfunktionsbefunde Bronchitis:chronischevorliegen und andere Ursachen ausgeschlossen sind (wie etwa COPD:DiagnoseBronchialkarzinom, Tbc, Bronchiektasen oder Fremdkörperaspiration).
Klinische Untersuchung
Bei Lungenblähung sind ein hypersonorer COPD:klinische UntersuchungKlopfschallBronchitis:chronische, eine Klopfschall:hypersonorerverminderte Atmungsverschieblichkeit der Lungengrenzen sowie eine verkleinerte absolute Klopfschall:hypersonorerHerzdämpfung nachweisbar. Auskultatorisch werden trockene RG (Rasselgeräusche:trockeneGiemenRasselgeräusche:trockene und Brummen), seltener Giemen:COPDGiemen:Bronchitis, chronischefeuchte RG gehört (Tab. 5.12).
Lungenfunktion
Brummen:COPDBei einfacher Brummen:Bronchitis, chronischechronischer BronchitisBronchitis:chronische bestehen meist nur diskrete Veränderungen und evtl. ein hyperreagibles Lungenfunktionsprüfung:Bronchitis, chronischeBronchialsystem (Metacholin-Test, 5.2.5Bronchitis:chronische). Bei COPD liegen die Metacholin-Test:Bronchitis, chronischedefinierenden Obstruktionsbefunde vor: FEV1/VK ist Lungenfunktionsprüfung:COPDerniedrigt, ab Stadium 1 ist auch FEV1 erniedigt. Bei Emphysem FEV1:COPDsind RV COPD:FEV1und TGV erhöht Lungenemphysem:Lungenfunktionsprüfung(5.2.5). Die Diffusionskapazität ist durch Rarefizierung der AlveolenLungenfunktionsprüfung:Lungenemphysem und die dadurch verkleinerte Diffusionsfläche erniedrigt. Die altersabhängige Abnahme der FEV1 (physiologischerweise ca. 20ml pro Jahr) ist bei COPD deutlich erhöht.
Labor
  • Ein Sputum-Gram-Präparat (tiefer Morgenauswurf) kann die Wahl der antibiotischenCOPD:Exazerbationen Therapie bei AECOPD Bronchitis:chronischeerleichtern. Es ist nur verwertbar, wenn 25 Neutrophile und 2 COPD:LaboruntersuchungenPlattenepithelien pro Gesichtsfeld nachweisbar sind (ansonsten handelt es sich im Wesentlichen um Speichel). Auch bei optimaler Technik sind die Spezifität und Sensitivität einer Sputumkultur jedoch gering.

  • Im Blutbild sind häufig eine sekundäre Polyglobulie und vor allem bei Infektexazerbation und Rauchern eine Polyglobulie:COPDLeukozytose nachweisbar.

  • Ein Hinweis auf einen 1COPD:Polyglobulie-Antitrypsin-MangelBronchitis:chronische kann sich<03B1>1-Antitrypsin-Mangel:SerumelektrophoreseCOPD:<03B1>1-Antitrypsin-Mangel aus der <03B1>1-Antitrypsin-Mangel:COPDSerumelektrophorese ergeben, die dann eine fehlende 1-Fraktion <03B1>1-Antitrypsin-Mangel:Bronchitis, chronischezeigt (Abb. 5.35). Bei entsprechendem klinischem Verdacht sollte jedoch der 1-Antitrypsin-Spiegel ( 1-Protease-Inhibitor) bestimmt werden (Kasten 1-PI-Mangel in 5.3.3).

  • Die Blutgasanalyse ist nur im fortgeschrittenen Stadium mit respiratorischer Insuffizienz sinnvoll und zeigt ggf. eine Hyperkapnie und eine kompensierte respiratorische Azidose und/oder Hypoxämie.

Bildgebende Verfahren
Der Röntgen-Thorax dient in Röntgen-Thorax:COPDRöntgen-Thorax:Bronchitis, chronischeerster Linie dem Ausschluss COPD:Röntgen-Thoraxeines Bronchialkarzinoms oder einer Pneumonie. NurBronchitis:chronische in 50% sind pathologische Veränderungen zu erkennen, z.B. eine interstitielle Zeichnungsvermehrung als Ausdruck der chronischen Entzündung und/oder Zeichen des Lungenemphysems. Bei fortgeschrittener Erkrankung können die zentralen Anteile der Pulmonalarterien als Hinweis auf eine pulmonale Hypertonie verbreitert sein.
Das EKG zeigt ggf. Rechtsherzbelastungszeichen (Cor pulmonale) oder COPD:EKGHinweise auf eine KHK (Rauchen ist ein Bronchitis:chronischegemeinsamer Risikofaktor für COPD und KHK).
Therapie
Da es sich bei der COPD meist um eine chronisch-progressive Erkrankung handelt und zudem nur wenige Patienten rechtzeitig auf die auslösende COPD:TherapieNoxe verzichten können, ist die Therapie oft frustrierend. Im positiven Sinne sollte sie als konsequent und langfristig betrachtet werden. Die medikamentöse Dauertherapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung (Tab. 5.13). Die Therapie stützt sich auf die folgenden Prinzipien:
  • Am wichtigsten ist die ständige Ermutigung, mit dem Rauchen aufzuhören (14.2): Rauchkarenz ist die einzige Möglichkeit, den progredienten Verlust an Lungenfunktion zu bremsen (Abb. 5.32)! Gleichzeit ist die ärztliche Ansprache die wirksamste Intervention bei Zigarettensucht.

  • Die antiobstruktive Therapie ist zum einen symptomatisch wirksam, kann zum anderen aber auch Exazerbationen verhindern. Allerdings lässt sich bis heute ein nennenswerter Einfluss auf die Mortalität bei COPD nicht nachweisen.

    • Sehr häufig werden inhalative COPD:TherapieAnticholinergika (Ipratropium, Anticholinergika:inhalativeTiotropium) sowie 2-AgonistenCOPD:Anticholinergika eingesetzt. Dabei sind die lang <03B2>2-Agonisten:COPDwirksamen Formen (LAMA long-acting muscarinic agonists bzwCOPD:<03B2>2-Agonisten. LABA long-acting beta agonists) den kurz wirksamen überlegen. Das LAMA Tiotropium ist bei der COPD ähnlich wirksam wie die LABAs Salmeterol und Formoterol. Salmeterol:COPDInfektexazerbationen sind unter Tiotropium Formoterol:COPDsignifikant seltener als unter der LABA (long acting beta agonists)Vergleichssubstanz Salmeterol. Bei nicht ausreichender Wirkung können beide Wirkprinzipien kombiniert werden. Mittlerweile sind auch sog. ultralang wirksame Betamimetika (uLABA), wie etwa Indacatarol im Einsatz: es kann einmal täglich gegeben werden und weist eine bessere ultralangwirksame Betamimetika (uLABA)bronchodilatatorische Wirkung auf als die herkömmlichen LABA.

    • Inhalative Kortikosteroide, die beim Asthma den Kortikosteroide:inhalativetherapeutischen Goldstandard darstellen, sind bei der COPD umstritten, COPD:Kortikosteroide, inhalativeda sie mit einem erhöhten Pneumonierisiko einhergehen. Sie werden deshalb nur bei schweren Formen in Kombination mit inhalativen -Agonisten eingesetzt: in den GOLD-Stadien 3 und 4 können sie die Zahl der Exazerbationen und damit der Krankenhauseinweisungen reduzieren.

    • Auch die Gabe des Phosphodiesterasehemmers Theophyllin ist umstritten: Niedrige Dosen wirken antientzündlich und schwach Theophyllin:COPDantiobstruktiv, höhere Dosen erhöhen aber COPD:Theophyllinmöglicherweise die kardiale Mortalität.

    • 2011 wurde in Europa ein neuer spezifischerer Phosphodiesterase-4-Hemmer zugelassen, das Roflumilast.Phosphodiesterase-4-Hemmer:COPD Diese

    • COPD:Phosphodiesterase-4-HemmerSubstanz wirkt wie das Theophyllin Roflumilast:COPDantientzündlich. Möglicherweise können Patienten mit dem Blue-Bloater-COPD:RoflumilastPhänotyp von einer Therapie profitieren, der Stellenwert ist jedoch nicht gesichert.

    • Systemisch (z.B. oral) verabreichte Kortikosteroide sind nur im Rahmen Kortikosteroide:systemischeeiner Infektexazerbation von gesichertem Wert. Die Dauertherapie kann COPD:Kortikosteroidesich nicht auf Studien stützen und sollte wegen der häufigen Nebenwirkungen (z.B. Osteoporose) immer wieder kritisch hinterfragt werden.

  • Bei persistierender Hypoxämie (pO2 unter 55 mmHg – bei Rechtsherzbelastung schon ab 60 mmHg) ist eine Sauerstoff-Langzeittherapie angezeigt. O2 wird in der RegelSauerstoff-Langzeittherapie:COPD als Heimtherapie über Nasenkanüle über mindestens 15 Stunden pro COPD:Sauerstoff-LangzeittherapieTag gegeben – die Überlebensrate hypoxämischer Patienten ist direkt proportional zur Stundenzahl, während der O2 appliziert wird. O2 ist das einzige Medikament, das den natürlichen Verlauf der COPD nachweislich auch durch längeres Überleben verbessert.

  • Insbesondere bei Hyperkapnie (die auf eine Erschöpfung der Atempumpe hindeutet, 5.1.4) ist die nächtliche intermittierende Selbstbeatmung (KastenSelbstbeatmung:intermittierende Beatmungstherapie, 5.1.3) über eine Nasen- oder Nasen-Mund-Maske eine COPD:Selbstbeatmung, intermittierendewichtige Therapieoption, die allerdings die Bereitschaft zur Rauchkarenz und gute Compliance voraussetzt. Die Beatmung ermöglicht eine nächtliche Erholung der Atempumpe und damit eine effizientere Atmung am Tage.

  • Sinnvolle Techniken der Atemphysiotherapie sind z.B. die Atemgymnastik zum Training derAtemphysiotherapie:COPD Atemmuskulatur, Atmen gegen Lippenbremse bei Emphysem, Klopfmassagen und die Vibrationspfeife zur COPD:AtemphysiotherapieFörderung der Expektoration.

  • Die Pneumokokken- und die Influenza-Pneumokokken-Schutzimpfung:COPDSchutzimpfung reduzieren COPD:Pneumokokken-Schutzimpfungerwiesenermaßen die Influenza-Schutzimpfung:COPDMortalität und sollten daher immer angeboten werden.

  • Bei COPD:Influenza-SchutzimpfungPolyglobulie mit einem Hämatokriten 55% können vorsichtige Aderlässe Polyglobulie:COPDvorgenommenCOPD:Polyglobulie werden; diese reduzieren die Aderlass:PolyglobulieRechtsherzbelastung.

  • Bei Therapieresistenz einer chronisch-Polyglobulie:Aderlassobstruktiven Bronchitis ist eine bronchoalveoläre LavageBronchitis:obstruktive mit mikrobiologischer Aufarbeitung zu erwägen. Bei Keimnachweis kann eine bronchoalveoläre Lavage (BAL):Bronchitis, obstruktivegezielte antibiotische Eradikation versucht werden.

  • Sekretolytika (z.B. Ambroxol und N-Acetylcystein) und Antitussiva (z.B. COPD:SekretolytikaCodein) beeinflussen den Verlauf der COPD nicht! Tab. 5.13

Therapie bei Exazerbationen
COPD:AntitussivaDer typische COPD-Patient erlebt im statistischen Mittel 1,3 Exazerbationen pro Jahr, bei denen er unter vermehrter Atemnot, Husten und Auswurf (evtl. eitrig) leidet. Neben der COPD:ExazerbationenIntensivierung der Atemphysiotherapie und der inhalativen Therapie mit Bronchodilatatoren wird vor allem bei eitrigem Sputum, vermehrter Sputummenge und vermehrter Dyspnoe antibiotisch behandelt, z.B. blind mit Amoxicillin + Clavulansäure oder einem Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin) bzw. in fortgeschrittenen Stadien und schweren Verläufen auch mit einem Pseudomonas-wirksamen Antibiotikum (z.B. Piperacillin/Tazobactam).

CAVE!

Insbesondere im Spätstadium und nach antibiotischer Vorbehandlung muss mit gramnegativen Problemkeimen (z.B. Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa:COPDCOPD:Pseudomonas aeruginosaaeruginosa, Serratia:COPDCOPD:SerratiaSerratia, Klebsiellen) und Pilzen gerechnet werden.

Die Gabe von oralen Glukokortikoiden über 5–10 Tage verkürzt den Krankenhausaufenthalt und ist bei der Infektexazerbation ebenso wichtig wie die antibiotische Therapie. Liegt eine hyperkapnische Dekompensation vor, lässt sich die Situation zusätzlich durch eine nichtinvasive Beatmung (stationär oder als Heimbeatmung) verbessern; 5.1.4.
Prognose
Die einfache chronische Bronchitis hat nach Rauchkarenz eine gute Prognose.
Ist das FEV1 auf 25% der Norm reduziert und besteht eine Hyperkapnie, liegt die Fünfjahresüberlebensrate unter 35%, da meist eine Rechtsherzinsuffizienz vorliegt.

Lungenemphysem

COPD:von-bisDas LungenemphysemBronchitis:chronische ist definiert als irreversible Erweiterung der terminalen Bronchiolen und Alveolen infolge einer Lungenemphysem:von-bisentzündungsbedingten Destruktion der Alveolarsepten. Die Folgen sind:
  • Hypoxämie durch vergrößerten alveolären Totraum (erhöhtes Residualvolumen) und verminderte Gasaustauschfläche

  • pulmonale Hypertonie durch Rarefizierung der Lungengefäße

  • Cor pulmonale als Folge der pulmonalen Hypertonie.

Beim zentrazinären ( zentrilobulären) Emphysem sind die Alveolarsepten besonders im Bereich des zuführenden Bronchiolus rarefiziert,Lungenemphysem:zentrazinäres ( zentrilobuläres) es ist typischerweise bei der chronisch-obstruktiven Bronchitis zu sehen und betrifft bevorzugt die Oberlappen. Beim panazinären ( panlobulären) Emphysem sind alle Alveolarsepten gleichmäßig rarefiziert, es ist in der Regel Lungenemphysem:panazinäres ( panlobuläres)Folge eines 1-Antitrypsin-Mangels. Bevorzugt betroffen Lungenemphysem:<03B1>1-Antitrypsin-Mangelssind die Unterlappen.
Das Lungenemphysem ist eigentlich eine <03B1>1-Antitrypsin-Mangel:Lungenemphysempathologische Diagnose und kann damit letzten Endes nur durch eine pathologische Untersuchung bewiesen werden, was in der Praxis nicht möglich ist. Allerdings korrelieren die pathologischen Veränderungen sehr wohl (wenn auch nicht zu 100%) mit klinischen Symptomen und Befunden, anhand deren im klinischen Alltag die Diagnose gestellt wird.
Am häufigsten tritt ein Emphysem im Rahmen einer COPD auf. Ob und in welchem Ausmaß bei einer COPD ein COPD:LungenemphysemLungenemphysem vorliegt, hängt vom Grad der mit der COPD Lungenemphysem:COPDeinhergehenden entzündungsbedingten Gewebedestruktion ab – in den höheren Stadien ist praktisch immer ein Emphysem vorhanden. Allerdings in sehr unterschiedlichem Ausmaß: selbst im gleichen klinischen Stadium einer COPD neigen manche Patienten mehr, andere weniger zur Entwicklung eines Emphysems (klinische Verlaufsformen der COPD, S. 397).

MERKE

Bei der Lungenfibrose:DifferentialdiagnoseLungenfibrose kommt es im Gegensatz zum Lungenemphysem zu einem bindegewebigen Umbau der Lunge mit Verminderung des alveolären Totraums. In der Lungenfunktionstestung ist das Residualvolumen entsprechend erniedrigt.

Klinik
Die Klinik des Emphysems überlagert sich mit der pulmonalen Obstruktion, typisch sind jedoch wegen des Lungenemphysem:Klinikeingeschränkten Gasaustausches die ausgeprägte Belastungsdyspnoe und die Kachexie. Ist das Emphysem ausgeprägt, so ist der Thorax in Inspirationsstellung fixiert und bildet einen sog. Fassthorax. Die Rippen verlaufen fast horizontal, Fassthorax:Lungenemphysemdie Schlüsselbeingruben sind gebläht.

GUT ZU WISSEN

1-Protease-Inhibitor-Mangel ( 1-PI-Mangel, 1-Antitrypsin-Mangel)

Der 1-PI-Mangel ist nach der Mukoviszidose und dem Down-Syndrom die dritthäufigste vorzeitig zum Tode führende genetische Erkrankung der Weißen. Die Prävalenz liegt bei ca. 1 : 3.000 – mit hoher geografischer Variabilität: Es besteht ein ausgeprägtes Nord-Süd-Gefälle (Wikinger-Allel).
Über 100 <03B1>1-Protease-Inhibitor-Mangel s. <03B1>1-Antitrypsin-Mangel<03B1>1-PI-Mangel s. <03B1>1-Antitrypsin-Mangelunterschiedliche 1-Antitrypsin-Varianten sind bekannt. Das normale und mit > 90% häufigste Allel ist PI-M. Häufige Varianten sind PI-S und PI-Z. 1-PI wird autosomal-kodominant vererbt, sodass aus der Kombination der mütterlichen und väterlichen Anlagen eine Vielzahl von Phänotypen entstehen können.
Zu einem klinisch relevanten 1-Antitrypsin-<03B1>1-Antitrypsin-Mangel:PhänotypenMangel kommt es fast nur bei dem Phänotyp PI-ZZ. Die 1-PI-Serumkonzentration ist hier auf 15% des Normwertes erniedrigt. Ein Emphysem entsteht – v.a. bei Rauchern – schon im 20.–30. Lebensjahr; zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr trittt dann der Tod infolge respiratorischer Insuffizienz ein.
Ein leichter Mangel an 1-Antitrypsin kann bei 7% der Kaukasier nachgewiesen werden, bei ihnen liegen heterozygote Phänotypen wie PI-MZ, PI-MS oder PI-SZ vor. Die 1-PI-Serumkonzentration ist hier auf 25–35% der Norm erniedrigt; bei zusätzlichen Noxen (insbesondere Rauchen) ist eine vorzeitige Emphysementwicklung wahrscheinlich (erhöhtes Risiko insbesondere bei PI-SZ).
Schon im Kindesalter kann im Rahmen des 1-PI-Mangels eine Leberzirrhose entstehen. Dies ist eine Folge des dem 1-PI-Mangel zugrunde liegenden genetischen Defekts: Das 1-Antitrypsin wird zwar in den Leberzellen produziert, da es aber falsch gefaltet ist, kann es die Zellen nur schwer verlassen und schädigt im Extremfall die Leberzellen.

Diagnose

Diese beruht auf der Bestimmung der 1-PI-Serumkonzentration. Normalwerte schließen einen 1-PI-Mangel aus. Ist der Serumspiegel auf < 50% des Normwerts erniedrigt, erfolgt die Bestimmung des Phänotyps mittels isoelektrischer Fokussierung.
Bei schwerem 1-PI-Mangel fehlt die 1-Globulin-Fraktion in der Serumelektrophorese, welche deshalb als Screening-Test verwendet werden kann (Abb. 5.35).

Therapie

Bei schwerem 1-PI-Mangel erfolgt die wöchentliche Substitution mit 1-PI-Konzentrat; Ziel ist eine Anhebung des 1-PI-Spiegels auf 35% der Norm. Verzicht auf Rauchen ist selbstverständlich und Voraussetzung für eine Substitutionsbehandlung, welche etwa 25.000 jährlich kostet.
Ätiologie und Pathogenese
Lungenemphysem:FassthoraxDie Zerstörung der Alveolarsepten ist Folge eines Proteasen-Lungenemphysem:ÄtiologieAntiproteasen-Ungleichgewichts: Durch Proteasen-Antiproteasen-Ungleichgewicht:<03B1>1-Antitrypsin-MangelLungenemphysem:Pathogenese<03B1>1-Antitrypsin-Mangel:Proteasen-Antiproteasen-Ungleichgewichtneutrophile Granulozyten werden normalerweise Proteasen (v.Lungenemphysem:Proteasen-Antiproteasen-Ungleichgewichta. Elastase) in den Alveolen freigesetzt, die wiederum durch Antiproteasen (v.a. 1-Antitrypsin) inaktiviert werden. Kommt es durch einen Infekt zu einer vermehrten Proteasenfreisetzung und sind gleichzeitig die Antiproteasen – z.B. durch Oxidation mittels Zigarettenrauch – vorgeschädigt, resultiert ein Übergewicht der Proteasen, die dann Lungengerüststrukturen, wie z.B. die Alveolarwände, ungehindert andauen (Abb. 5.36). Ursache ist meist eine COPD, seltener Asthma bronchiale bzw. Lungenemphysem:COPDCOPD:Lungenemphysemberufliche Noxen (Asthma bronchiale:LungenemphysemCadmium? Mineralstäube?). Bei 1–2% der Emphysemfälle ist ein angeborener Lungenemphysem:Asthma bronchialeMangel an 1-Antitrypsin <03B1>1-Antitrypsin-Mangel:Lungenemphysemverantwortlich (Kasten 1-Protease-Inhibitor-Mangel).
Infolge des Lungenemphysem:<03B1>1-Antitrypsin-MangelElastizitätsverlustes der Bronchiolen mit Wandinstabilität kommt es bei der Ausatmung zu einer von außen kommenden Bronchialobstruktion (exobronchiale ObstruktionBronchialobstruktion:Lungenemphysem). Eine entzündungsbedingte endobronchiale Obstruktion kann im Rahmen Lungenemphysem:Bronchialobstruktioneiner COPD zusätzlich vorliegen.
Diagnostisches Vorgehen
Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt. Bei der Untersuchung fällt eine verminderte Differenz zwischen in- und exspiratorischem Brustumfang auf, perkutorisch zeigen sich tief stehende, wenig verschiebliche Atemgrenzen. Der Klopfschall ist Lungenemphysem:DiagnoseKlopfschall:hypersonorerhypersonor, der Leberrand steht wegen des tiefen Zwerchfells ebenfalls tief.
Ein Röntgen-Lungenemphysem:Klopfschall, hypersonorerThorax bestätigt die emphysembedingte Überblähung (Abb. 5.37). Zur Quantifizierung des Emphysems dient die Lungenfunktionsuntersuchung und ggf. ein High-Resolution-CT. In der Lungenfunktionsuntersuchung zeigen sich Zeichen der Obstruktion und der Überblähung (erhöhte TLC, erhöhtes Residualvolumen).
Die ätiologische Zuordnung erfolgt durch die Anamnese (Zigarettenkonsum, Beruf, familiäre Belastung) und eine 1-Antitrypsin-Serumbestimmung. Eine Zusammenfassung der Befunde beim Lungenemphysem findet sich im gleichnamigenLungenemphysem:<03B1>1-Antitrypsin-Serumbestimmung Kasten.
Therapie
Im Vordergrund stehen das Meiden der auslösenden Noxen, die antiobstruktive Therapie sowie die antibiotische Therapie pulmonaler Exazerbationen wie bei der COPD beschrieben.
Weitere Exazerbationen:LungenemphysemMaßnahmen sind:
  • AtemtherapieLungenemphysem:Exazerbationen zur Verbesserung der Atemtherapie:LungenemphysemAtmungsfunktion: z.B. Zwerchfellatmung und Atmen gegen Widerstand (LippenbremseLungenemphysem:Atemtherapie – dies soll den exspiratorischen Kollaps der kleinen Bronchien verhindern)

  • Behandlung von Rechtsherzinsuffizienz/Cor pulmonale (@@5.7.2).

  • Sauerstoff-Langzeittherapie wie bei der Sauerstoff-Langzeittherapie:LungenemphysemCOPD beschrieben

  • Nichtinvasive intermittierende BeatmungBeatmung:nicht-invasive Lungenemphysem:Sauerstoff-Langzeittherapiekann bei Hyperkapnie lebensverlängernd sein.

  • ChirurgischeLungenemphysem:Beatmung, intermittierende, nicht-invasive Maßnahmen:

    • Bullektomie: Emphysemblasen (Bullae) können Bullektomie:Lungenemphysemfunktionstüchtiges Lungengewebe zusammendrücken. Durch die Entfernung Lungenemphysem:Bullektomiesolcher Blasen (Bullektomie) können die Lungenfunktion und teilweise auch die Prognose verbessert werden.

    • Volumenreduktionschirurgie: Etwa 25% derVolumenreduktionschirurgie:Lungenemphysem äußeren, emphysematösen Anteile des Lungengewebes, die sowieso nicht mehr am Lungenemphysem:VolumenreduktionschirurgieGasaustausch teilnehmen, werden dabei entfernt. Dies fördert die Dehnbarkeit der Lunge, verbessert die mechanische Atmungsfunktion und vermindert das intrapulmonale Shuntvolumen. Weil die chirurgische Volumenreduktion nur bei wenigen Patienten das Leben verlängert und die nach der Operation gesehene Verbesserung der Lungenfunktion oft nicht lange anhält, ist das Verfahren umstritten.

    • Lungentransplantation: Sie kann bei PatientenLungentransplantation:Lungenemphysem 60 Jahre erwogen werden. Die Einjahresüberlebensrate beträgt ca. 60%.

Praxisbezug

Befunde beim Lungenemphysem

Inspektion:

  • Lungenemphysem:InspektionSchlüsselbeingruben durch geblähte Pleurakuppen ausgefüllt

  • periphere oder zentrale Zyanose sowie Uhrglasnägel häufig nachweisbar

  • Sahli-Venenkranz: vermehrte Hautvenenzeichnung im Verlauf der unteren Thoraxapertur, die möglicherweise durch eine obere Einflussstauung im Rahmen des Cor pulmonale bedingt ist.

Lungenperkussion und -auskultation:

  • Perkussion:LungenemphysemLungenemphysem:PerkussionPerkussion: hypersonorer Klopfschall; tief stehende, kaum atmungsverschiebliche Lungengrenzen; verkleinerte absolute Herzdämpfung

  • Lungenemphysem:AuskultationAuskultation:LungenemphysemAuskultation:LungenemphysemAuskultation: Atem- und Herzgeräusche abgeschwächt.

Röntgenbefund (Abb. 5.37):

  • erhöhte Strahlendurchlässigkeit der Röntgen-Thorax:LungenemphysemLungenemphysem:Röntgen-ThoraxLungen mit rarefizierter Lungenstruktur; Gefäßkalibersprünge

  • breite Interkostalräume; kleines, steilgestelltes Herz

  • evtl. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz und der pulmonalen Hypertonie, die sich auch als Rechtsherzbelastung im EKG ablesen lassen.

Lungenfunktionsuntersuchung:

Lungenemphysem:LungenfunktionsprüfungLungenfunktionsprüfung:Lungenemphysem
  • Totalkapazität erhöht; Residualvolumen 40% der Totalkapazität bzw. 2l; Vitalkapazität und FEV1 sind dagegen erniedrigt

  • Fluss-Volumen-Fluss-Volumen-Kurve:LungenemphysemKurve: exspiratorischer Knick als Ausdruck eines Bronchialkollaps bei forcierter Exspiration

  • Blutgasanalyse: respiratorische Partial- oder Partialinsuffizienz:LungenemphysemGlobalinsuffizienz:LungenemphysemGlobalinsuffizienz

  • Hämatokrit: oft durch Lungenemphysem:von-bisreaktive Polyglobulie:LungenemphysemLungenemphysem:PolyglobuliePolyglobulie erhöht.

Asthma bronchiale

Lungenemphysem:LungentransplantationAsthma ist die mit Abstand häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung des Menschen überhaupt.
Asthma ist definiert Asthma bronchiale:von-bisals anfallsweise Atemnot durch reversible Obstruktion der unteren Luftwege. Die Obstruktion wird dabei durch entzündliche Schleimhautschwellung, glattmuskuläre Bronchokonstriktion sowie Dyskrinie (Hypersekretion zähen Schleims) ausgelöst. Zusätzlich kann es bei länger bestehendem Asthma zu einer strukturell fixierten Obstruktion kommen (Airway Remodeling).
Epidemiologie
Die Prävalenz des Asthma bronchiale ist im Asthma bronchiale:Prävalenzinternationalen Vergleich sehr variabel: Die niedrigsten Zahlen bei Asthma bronchiale:EpidemiologieErwachsenen sind mit teilweise unter 2% in Osteuropa und Asien anzutreffen, die höchsten Prävalenzen liegen mit bis zu 15% in den englischsprachigen Ländern Großbritannien, Neuseeland und Australien vor. Deutschland nimmt mit 5–6% eine Mittelstellung ein. M : F 1 : 1,2. Die Erkrankungshäufigkeit hat – wie die anderer allergischer Erkrankungen – in den letzten 40 Jahren stark zugenommen (4.3). Die Asthmamortalität ist mit ca. 0,5–3/100.000 Einwohner glücklicherweise gering.
Klinik und Verlauf
Asthma ist eine episodische (chronisch-Asthma bronchiale:Klinik und Verlaufremittierende oder chronisch-intermittierende) Erkrankung. Obwohl der Patient Asthma bronchiale:Exazerbationenoft nur minimale Symptome aufweist, ist die zugrunde liegende Atemwegsentzündung und Hyperreagibilität aber auch im Intervall nachweisbar. Asthmaanfälle sind damit lediglich die Spitze des Eisbergs Asthmaerkrankung (Abb. 5.38).
Asthmaexazerbation
Der Asthmaanfall ist gekennzeichnet durch eine plötzlich auftretende AsthmaanfallAtemnot mit dem typischen Asthma bronchiale:Exazerbationenexspiratorischen Giemen (Pfeifen); das Exspirium ist verlängert. Asthma bronchiale:GiemenZu Beginn des Anfalls besteht oft lediglich ein Hustenreiz Giemen:Asthma bronchialeund der Patient klagt über ein Engegefühl in der Brust.
Im Anfall nimmt der Patient typischerweise eine sitzende Position ein und stützt seine Arme auf, um die Atemhilfsmuskulatur besser verwenden zu können (Orthopnoe). Er ist aufgrund des erhöhten Sympathikotonus tachykard und meist ängstlich. Unter großer Orthopnoe:Asthma bronchialeAnstrengung wird oft spärliches, zähes Sputum produziert. Bei grün-gelblichem Sputum liegt eine – meist viral bedingte – Infektexazerbation vor.
Bei einem schweren Asthmaanfall (Tab. 5.14) besteht Ruhedyspnoe, nach jedem Wort muss geatmet werden (Sprechdyspnoe). Die Patienten sind unruhig bis hin zur Ruhedyspnoe:Asthma bronchialePanik und haben typischerweise eine Tachypnoe > 30/min sowie ein abgeschwächtes Atemgeräusch (silent chest).
Atemgeräusche:abgeschwächte

MERKE

Die Musik (Giemen, Brummen) korreliert nicht mit der Schwere eines Asthmaanfalls. Wie bei einer Flöte setzt auch die Resonanzentstehung in den Bronchien einen – im Falle eines Asthmaanfalls lebenserhaltenden – Luftfluss voraus, sodass der stille Anfall oft schwerwiegender ist als der musikalische Anfall.

Akutkomplikationen
silent chest:Asthma bronchialeLebensgefahr besteht bei Asthma bronchiale:silent chestzunehmender Erschöpfung, Bradykardie und Asthma bronchiale:AkutkomplikationenEintrübung, die auf eine Hypoxämie und Bradykardie:Asthma bronchialeHyperkapnie Hypoxämie:Asthma bronchialezurückzuführen ist. Spätestens jetzt muss assistiert beatmet werden.
Besteht die Symptomatik trotz Hyperkapnie:Asthma bronchialetherapeutischer Maßnahmen länger als 24 Stunden, liegt ein Status asthmaticus vor. Dieser stellt immer einen Notfall dar: Fast alle Asthmatiker, die an ihrer Erkrankung versterben, ersticken im Status asthmaticusStatus. Pro Jahr sterben in Deutschland etwa 5.000 Asthmatiker an ihrer Krankheit (dies entspricht ungefähr der Zahl der Verkehrstoten!).
Weitere Komplikationen sind Pneumothorax und Pneumomediastinum, die sich z.Pneumothorax:Asthma bronchialeB. durch rasch zunehmende Atemnot mit einseitig abgeschwächtem Atemgeräusch und Pneumomediastinum:Asthma bronchialegegebenenfalls mit einem Hautemphysem äußern können.
Symptome im Intervall
Häufig sind Asthmatiker im Intervall beschwerdefrei. Eine persistierende Belastungsdyspnoe und Asthma bronchiale:Intervallsymptomenächtlicher Husten weisen auf Asthma bronchiale:Akutkomplikationenein unkontrolliertes Asthma hin. Husten kann über lange Zeit das einzige Asthmasymptom sein und wirdHusten:Asthma bronchiale oft als chronische Bronchitis fehlgedeutet. Auch Pat. mit relativ geringen Beschwerden im Intervall können schwere Asthmaanfälle bekommen. Aufgrund der variablen Symptomatik des Asthma bronchiale wird die Erkrankung deshalb heute nicht mehr in Schweregrade eingeteilt, sondern je nach Ausmaß der Asthmakontrolle unter Therapie (Tab. 5.15).
Ätiologie
Man unterscheidet das exogenallergische (extrinsische) Asthma vom Asthma bronchiale:Ätiologienicht-allergischen (intrinsischen) Asthma. Asthma bronchiale:exogen-allergisches (extrinsisches)Mischformen sind allerdings häufig. Grob geschätzt leiden ein Drittel der Asthma bronchiale:nicht-allergisches (intrinsisches)Erwachsenen an intrinsischen, ein Drittel an extrinsischen Formen und ein Drittel an Mischformen. Zudem kann etwa ein allergisches Asthma gerade im mittleren Lebensalter in ein nichtallergisches Asthma übergehen. Eine genetische Basis besteht v.a. für das allergische Asthma, folgt jedoch keinem klaren Vererbungsmuster. Dass bei der Weitergabe einer Asthmaneigung zwischen den Generationen auch Umweltfaktoren eine Rolle spielen, zeigt schon die Tatsache, dass mütterliches Asthma eher mit einer Erkrankung beim Kind einhergeht als Asthma väterlicherseits.
  • Beim allergischen Asthma (extrinsisches, exogenes oder exogen-allergisches Asthma; ca. 30%, v.a. bei Jugendlichen)extrinsisches Asthma liegt eine IgE-vermittelte allergische exogenes AsthmaSofortreaktion mit nachfolgender zellulär vermittelter Spätreaktion vor (late phase reaction, Kasten Immunologische Grundlagen des Asthma bronchiale). Mögliche Allergene sind Hausstaubmilben, Tierschuppen (v.a. Katzen, Hunde, Pferde), Schimmelpilze, Blütenpollen und berufsbedingte Noxen (z.B. Mehlstaub). Das allergische Asthma bronchiale tritt häufig zusammen mit Heuschnupfen oder atopischem Ekzem auf. Oft ist eine positive Familienanamnese zu erfragen: Leiden beide Eltern an einer atopischen Erkrankung, sind etwa 60% der Kinder ebenfalls Atopiker.

  • Das nichtallergische Asthma (intrinsisches Asthma) wird durch eine Vielzahl von nichtallergenen Umweltnoxen ausgelöst:

    • Virusinfekte der oberen und intrinsisches Asthmaunteren Luftwege (Infektasthma)

    • körperliche Anstrengungen (anstrengungsinduzierter Bronchospasmus)

    • kalte InfektasthmaBronchospasmus:anstrengungsinduzierterLuft, manchmal auch warm-feuchte Luft

    • Stress und anstrengungsinduzierter BronchospasmusEmotionen (Lachen, Weinen)

    • Inhalationsnoxen: Zigarettenrauch, Ozon, Nitrosegase, Schwefeldioxid, arbeitsplatzassoziierte Irritanzien (z.B. Chlorgase, Metallsalze, Parfüm).

Die Terminologie des extrinsischen versus intrinsischen Asthmas ist wenig sinnvoll, auch wenn sie noch häufig gebraucht wird. Dem extrinsischen Asthma liegen ja häufig eine genetisch bedingte Prädisposition und damit durchaus intrinsische Faktoren zugrunde. Auch fällt es schwer, etwa Virusinfekte als intrinsisch zu verstehen. Beiden Formen gemeinsam ist die – auch im Intervall bestehende – endobronchiale Entzündung. Das erklärt, warum auch Patienten mit exogen-allergischem Asthma häufig auf nichtallergische, unspezifische Reize wie Anstrengung, Zigarettenrauch, Kaltluft, Lachen, Weinen, Parfüm etc. reagieren.
Sonderformen sind das medikamenteninduzierte Asthma, das Wurmasthma Asthma bronchiale:medikamenteninduziertessowie das durch medikamenteninduziertes AsthmaRefluxkrankheit oder WurmasthmaSinusitis Reflux:gastroösophagealerausgelöste Asthma (Kasten Asthma-Sonderformen).
Pathogenese
Zur Sinusitis:Asthma bronchialeAtemwegsobstruktion kommt es zum einen durch Atemwegsobstruktion:Asthma bronchialedie entzündungsbedingte Schwellung, zum Zweiten durch eine abnorme Asthma bronchiale:AtemwegsobstruktionSchleimproduktion und zum Dritten durch die glattmuskuläre Bronchokonstriktion (Abb. 5.39). Darüber hinaus kann es als Folge der chronischen Entzündungsprozesse zu einem Umbau der Luftwegsmatrix kommen, wodurch die Obstruktion teilweise irreversibel wird (Airway Remodeling).

Praxisbezug

Asthma-Sonderformen

Medikamenteninduziertes Asthma

  • analgetikainduziertes Asthma Asthma bronchiale:analgetikainduziertesanalgetikainduziertes Asthma bronchialebronchiale: Bisweilen sind ASS und andere nichtsteroidale Antiphlogistika an medikamenteninduziertes AsthmaAsthma bronchiale:medikamenteninduziertesder Auslösung einer Atemwegsobstruktion beteiligt. Diese Medikamente führen bei ca. 10–20% der Asthmatiker (überwiegend bei nichtallergischem Asthma) zu einer Bronchokonstriktion über eine Hemmung der Zyklooxygenase und damit des bronchodilatatorisch wirkenden Prostaglandin-E2. Es handelt sich hierbei um eine pseudoallergische pseudoallergische Reaktionen:Asthma bronchiale, analgetikainduziertesReaktion, denn sie ist nicht spezifisch für die auslösende Substanz. Damit ist auch keine Sensibilisierung nötig, d.h., die Erkrankung ist nicht erworben. Zugrunde liegt möglicherweise eine genetisch bedingte erhöhte Aktivität der Leukotrien-C4-Synthase in eosinophilen Granulozyten und Mastzellen. Leukotrien-Antagonisten stellen aufgrund ihres Wirkmechanismus eine kausale Therapie des analgetikainduzierten Asthmas dar.

  • Betablocker bewirken bei Asthmatikern häufig eine Bronchokonstriktion durch Hemmung der -Rezeptor-Bronchodilatation:<03B2>-Rezeptor-vermitteltevermittelten Asthma bronchiale:<03B2>-Rezeptor-vermittelte Bronchodilatation<03B2>-Rezeptor-vermittelte Bronchodilatation:Asthma bronchialeBronchodilatation. Betablocker (einschließlich Augentropfen) sind daher bei Asthmatikern kontraindiziert. Selektive 1-Blocker gehen allerdings mit einem deutlich geringeren Risiko für eine akute Atemwegsobstruktion einher.

Wurmasthma

Dieses wird bei Befall z.B. Wurmasthmamit Ascaris oder Echinokokken durch Allergene des Wurmkörpers oder Stoffwechselprodukte der Parasiten ausgelöst (selten).

Refluxbedingtes Asthma

Reflux von Magensäure im Rahmen einer gastroösophagealen Asthma bronchiale:gastroösophageale RefluxkrankheitRefluxkrankheitReflux:gastroösophagealergastroösophageale Reflux:gastroösophagealer kann ein Asthma bronchiale auslösen oder verstärken, und zwar entweder durch chronische Aspiration von Magensaft mit bronchialer Entzündungsreaktion oder durch eine – durch die Säurewirkung im Ösophagus oder Pharynx bedingte – reflektorische Vagusreizung mit nachfolgender Bronchialverengung.

Asthma bei Sinusitis

Eine Sinusitis:Asthma bronchialeAsthma bronchiale:SinusitisSinusitis kann über einen (bisher nur postulierten) sinubronchialen Reflex oder über intrinsische Mukosafaktoren ein Asthma auslösen oder verstärken.

Anstrengungsinduziertes (exercise-induced asthma)

Hierbei tritt typischerweise nach körperlicher)Asthma bronchiale:anstrengungsinduziertes (exercise induced) anstrengungsinduziertes (exercise induced) AsthmaBelastung Atemnot mit thorakalem Engegefühl exercise induced (anstrengungsinduziertes) Asthmaund trockenem Reizhusten auf. Es kann isoliert auftreten, ist aber in aller Regel Teil des regulären (allergischen oder nicht-allergischen) Asthmas. Pathophysiologisch führt eine Mastzelldegranulation zur Atemwegsobstruktion; aus-lösend wirkt der erhöhte Luftfluss durch den Bronchialbaum, das anstrengungsinduzierte Asthma tritt deshalb meist auch bei Lachen und Weinen oder angstbedingter Hyperventilation auf. Betroffen sind häufig Kaltluftsportarten (z.B. Skilanglauf) sowie Sportarten mit häufigen Belastungsspitzen (z.B. Fußball). Therapeutisch werden 2-Sympathomimetika eingesetzt (Einnahme 5–30 min vor der Belastung), alternativ auch Leukotrien-Antagonisten.
Atemwegsentzündung
Airway Remodeling:Asthma bronchialeDiese ist das Kerngeschehen beim Asthma Asthma bronchiale:Airway Remodelingund zeigt sich Asthma bronchiale:Atemwegsentzündunghistopathologisch als abgehäutetes Epithel, Atemwegsentzündung:Asthma bronchialeKollagenablagerungen unter der Basalmembran sowie Schwellung und Infiltration der Bronchialwand mit Entzündungszellen. Diese umfassen u.a. eosinophile Granulozyten und Lymphozyten (überwiegend vom TH2-Subtyp, welche vor allem Interleukin-4 und -5 produzieren). Die asthmatische Entzündung verläuft in zwei Phasen (Kasten Immunologische Grundlagen).
Bronchiale Hyperreagibilität
Bei fast allen Asthmatikern besteht wegen der zugrunde liegenden endobronchialen Entzündung eine erhöhte glattmuskuläre Empfindlichkeit gegenüber verschiedenen bronchokonstriktorischen Reizen, wie kalter Luft, Rauch, körperlicher Aktivität, Ozon oder SO2. Diese ist durch inhalative Provokation (z.B. mit Metacholin oder Histamin) auch im symptomfreien Intervall objektivierbar. Dabei korrelliert die Schwere eines Asthmas gut mit dem PC20 (5.2.5). Auch die häusliche Peak-Flow-Messung über ca. 4 Wochen kann die Hyperreagibilität nachweisen, und zwar dann, wenn die Morgen- und Abendmessung > 20% auseinanderliegen. Eine bronchiale Hyperreagibilität kann auch im Asthma bronchiale:bronchiale HyperreagibilitätRahmen infektbedingter Bronchitiden (@@5.3.1) auftreten. Beim bronchiale Hyperreagibilität:Asthma bronchialeanstrengungsinduzierten Asthma kann sie die einzige nachweisbare Auffälligkeit darstellen.
Diagnostisches Vorgehen
Diagnostik im Asthmaanfall
Die Diagnose der Asthma bronchiale:DiagnoseAsthmaexazerbation wird klinisch Exazerbationen:Asthma bronchialegestellt. Schon die typische Haltung und das exspiratorische Pfeifen lenken den Verdacht Asthma bronchiale:Exazerbationenauf einen Asthmaanfall. Wichtig sind die Einschätzung des Grads der Asthmakontrolle (Tab. 5.15) sowie die nach Behandlung der akuten Phase einsetzende Abklärung der Ursachen.
Bei der körperlichen Untersuchung müssen folgende Fragen geklärt werden:
  • Bestehen Zeichen der Asthma bronchiale:körperliche UntersuchungAteminsuffizienz (5.1.4)? Für eine Asthma bronchiale:Ateminsuffizienzrespiratorische Insuffizienz sprechen vor Ateminsuffizienz:Asthma bronchialeallem eine Zyanose, eine eingeschränkte Bewusstseinslage (Lethargie, respiratorische Insuffizienz:Asthma bronchialeStupor, Koma) sowie Angst oder Erregungszustände. Eine Blutgasanalyse sowie die kontinuierliche Messung der Sauerstoffsättigung sind beim schweren Asthmaanfall unerlässlich.

  • Wie stark ist die Dyspnoe (5.1.3)? Diese Frage kann durch Messung Dyspnoe:Asthma bronchialevon Atem- und Pulsfrequenz sowie durch Beobachtung der Sprache undAsthma bronchiale:Dyspnoe der Atmungsanstrengung beantwortet werden. Starke Dyspnoe besteht, wenn zwischen einzelnen Worten Luft geholt wird (sog. Sprechdyspnoe), wenn die Atemhilfsmuskulatur eingesetzt wird, wenn supraklavikuläre, interkostale und/oder subkostale Einziehungen Sprechdyspnoesichtbar sind und wenn exspiratorisches Stöhnen hörbar ist.

CAVE!

Bei sehr schwerer Obstruktion kann das Atemgeräusch vermindert sein (silent chest).

GUT ZU WISSEN

Immunologische Grundlagen des Asthma bronchiale

Dem allergischen Asthma liegt eine immunologische Schädigungskaskade zugrunde, die in zwei Phasen abläuft (Abb. 5.40):

Unmittelbare Hypersensitivitätsreaktion (Sofortreaktion)

Die Sofortreaktion erreicht Hypersensitivitätsreaktion:Asthma bronchialeAsthma bronchiale:ImmunologieAsthma bronchiale:Hypersensitivitätsreaktion (Spätreaktion)ihr Maximum ca. 20 Minuten nach Allergenkontakt und bessert sich spontan innerhalb einer Stunde. Diese Phase ist durch Gabe von inhalativen 2-Sympathomimetika rasch reversibel, während die Inhalation eines Glukokortikoids keinen Effekt hat.
Die Sofortreaktion wird ausgelöst, indem sich das jeweils relevante Antigen an ein spezifisches IgE auf der Zelloberfläche von Mastzellen oder Basophilen bindet und so zu einer Freisetzung von Entzündungsmediatoren führt (z.B. Histamin, Tryptase, Leukotriene, Prostaglandine und TNF-). Auch eosinophile Granulozyten können IgE an der Zelloberfläche binden. Nach Aktivierung setzen sie u.a. eosinophiles kationisches Protein (eosinophilic cationic protein, ECP) und Leukotriene frei.
Durch die Wirkung der Mediatoren kommt es zur Stimulation der glatten Muskulatur und der Schleimdrüsen sowie zur erhöhten Durchlässigkeit der Kapillaren mit nachfolgender Schleimhautschwellung. Die unmittelbare Hypersensitivitätsreaktion kann auch durch IgE-unabhängige Mastzelldegranulierung, etwa durch kalte Luft, bakterielle oder virale Bestandteile oder chemische Irritanzien, ausgelöst werden.

Allergische Spätphase (Spätreaktion)

Bei etwa 60% der Asthma bronchiale:allergische Spätphase (Spätreaktion)Patienten treten 4–8 Stunden nach Allergenkontakt erneut Symptome einer Atemwegsobstruktion auf, die bis zu 12 Stunden anhalten können. Diese Spätreaktion:Asthma bronchialeSpätreaktion kann durch die längerfristige Anwendung von Glukokortikoiden und evtl. auch Leukotrien-Inhibitoren vermindert werden.
Die Spätphase stellt sozusagen die entzündliche Verstärkung der initialen allergischen Reaktion dar. Sie entsteht dadurch, dass die bei der ursprünglichen Degranulierung von Mastzellen und Eosinophilen freigesetzten Entzündungsmediatoren die Rekrutierung von Leukozyten (Basophilen, Eosinophilen, Neutrophilen) und Makrophagen einleiten sowie gewebeständige Zellen (Alveolarmakrophagen, Gefäßendothelzellen und Fibroblasten) aktivieren. Hierdurch wird eine zweite Welle von Entzündungsmediatoren produziert mit nachfolgender entzündlicher Gewebereaktion.
Erst dann werden die Atmung und die Lunge genauer untersucht: Bei der Perkussion fällt ein hypersonorer Klopfschall Perkussion:Asthma bronchialedurch die Lungenblähung auf; die Lungengrenzen sind nach unten Asthma bronchiale:Perkussionverschoben. Bei der Auskultation hört man ein verlängertes Auskultation:Asthma bronchialeExspirium sowie trockene Rasselgeräusche (Giemen und Brummen) meist über beiden Asthma bronchiale:AuskultationLungen.
Weitere Untersuchungen im Asthmaanfall:
  • Eventuell ist ein Pulsus paradoxus (1.4.2), d.Asthmaanfall:Untersuchungenh. ein Abfall des systolischen Blutdrucks während der Inspiration um Pulsus paradoxus:Asthmaanfall 10 mmHg (1,3 kPa), nachweisbar. Eine Tachykardie besteht praktisch immer.

  • Die Messung der Sauerstoffsättigung (SaO2) mittels Asthmaanfall:Sauerstoffsättigung (SaO2)Pulsoxymetrie ist zur Einschätzung des Schweregrades einer Exazerbation Sauerstoffsättigung (SaO2):Asthmaanfallvon fraglichem Wert. Keinesfalls sollte man sich von einer noch ausreichende Sauerstoffsättigung (> 90%) über die Bedrohlichkeit eines Anfalles täuschen lassen.

  • Eine Messung des Atemspitzenstoßes (peak expiratory flowAsthmaanfall:Atemspitzenstoß, PEF) ist mithilfe auch zu Hause anwendbarer, einfacher Atemspitzenstoß:AsthmaanfallMessgeräte möglich und hilft bei der Einschätzung des Schweregrades: Bei einem Abfall unter 50% des Normwertes ist von einem schweren Anfall auszugehen. Die Peak-Flow-Messung ist sehr gut zur Asthmaanfall:Peak-Flow-MessungVerlaufsbeurteilung geeignet (Fieberthermometer des Asthmatikers).

  • Der RöntgenPeak-Flow-Messung:Asthmaanfall-Thorax dient dem Ausschluss von Komplikationen Röntgen-Thorax:Asthmaanfall(z.B. Pneumothorax) und von möglichen auslösenden Asthmaanfall:Röntgen-ThoraxLungenerkrankungen (z.B. Pneumonie). Stets werden die Zeichen der Lungenblähung gesehen (vermehrt strahlentransparente Lunge mit tief stehenden Zwerchfellen und schmaler Herzsilhouette).

  • Die Blutgasanalyse (BGA) ist im Intervall oft normal. Im Anfall zeigtBlutgasanalyse:Asthmaanfall sich meist eine pO2-Erniedrigung, da durch inhomogene Asthmaanfall:BlutgasanalyseVentilation ein Ventilations-Perfusions-Mismatch entsteht; der pCO2 ist aufgrund der Hyperventilation meist ebenfalls erniedrigt. Ist er erhöht, so liegt entweder ein schwerer Asthmaanfall mit Einschränkung der Ventilation oder eine chronisch-obstruktive Bronchitis vor.

CAVE!

Bei chronischer CO2-Erhöhung (Hyperkapnie, regelhaft mit einer Bicarbonaterhöhung verbunden) kann eine Sauerstoffgabe zur CO2-Narkose führen. Bei akuter CO2-Erhöhung (in der Blutgasanalyse als respiratorische Azidose erkennbar) ist dagegen die kontrollierte Sauerstoffgabe therapeutisch immer sinnvoll und führt nicht selten zur Erleichterung der Dyspnoe.

  • Das EKG zeigt im Anfall oft Zeichen der Rechtsherzbelastung, wie eine Rechtsdrehung der Herzachse (z.B. Indifferenztyp Asthmaanfall:EKGbei vorbestehendem Linkstyp), ein P pulmonale oder einen Rechtsschenkelblock.

  • Die früher im Sputum gesuchten Charcot-Leyden-Kristalle und Asthmaanfall:SputumuntersuchungCurschmann-Charcot-Leyden-Kristalle:AsthmaanfallSpiralen (beides Asthmaanfall:Charcot-Leyden-KristalleAbbauprodukte Curschmann-Spiralen:Asthmaanfalleosinophiler Granulozyten) sind nur noch von historischem Interesse.

Intervalldiagnostik
Asthmaanfall:Curschmann-SpiralenDie Diagnose des Asthmas stützt sich auf drei Pfeiler: den anfallsartigen (episodischen) Charakter der Erkrankung, denAsthma bronchiale:Intervalldiagnostik Nachweis einer zumindest partiell reversiblen Atemwegsobstruktion sowie den Ausschluss alternativer Diagnosen (Abb. 5.41).
  • Anamnese: Symptome und ihre zeitlichen Charakteristika (Dauer, Häufigkeit, Variabilität im Tages- und Jahresverlauf; Asthma bronchiale:Anamnese Abb. 5.42), Auslöser (inkl. detaillierter Umgebungsanamnese), Rekapitulation der gesamten Asthma-Karriere (Alter bei Diagnosestellung, Verlauf, asthmabedingte Krankenhausaufenthalte), derzeitige Therapie, Begleiterkrankungen (z.B. gastroösophageale Refluxkrankheit, chronische Sinusitis), Familiengeschichte.

  • Lungenfunktion: Nachweis einer Lungenfunktionsprüfung:Asthma bronchialemanifesten Obstruktion (vermindertes FEV1, in schwereren Fällen oft mit erhöhtem Asthma bronchiale:LungenfunktionsprüfungResidualvolumen und damit insgesamt erhöhter Lungen kapazität Volumen pulmonum auctum). Die Obstruktion ist zumindest teilweise reversibel (positiver Bronchospasmolyse-Test, 5.2.5). Die Reversibilität lässt sich auch durch eine verbesserte Lungenfunktion ca. 4 Wochen nach Beginn einer Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden bestätigen. Lässt sich dabei eine Verbesserung des FEV1 um > 15% erzielen, profitiert der Pat. in der Regel von einer Langzeittherapie. Beim anstrengungsinduzierten Asthma wird die Lungenfunktion nach Ergometerbelastung gemessen (beweisend ist ein Abfall des FEV1 um > 15%). Ist die Lungenfunktion im Intervall normal, so spricht das zwar gegen ein manifestes Asthma bronchiale, eine bronchiale Hyperreagibilität kann aber sehr wohl vorliegen, sie lässt sich dann in weiteren Tests möglicherweise nachweisen, z.B. Metacholin-Test (S. 389).

  • Allergiediagnostik: ausführliche Allergiediagnostik:Asthma bronchialeAnamnese und darauf gestützte Hauttestung, z.B. mittels Prick-Test oder Asthma bronchiale:AllergiediagnostikIntrakutantest (4.3.2). Prick-Test:Asthma bronchialeDieses Vorgehen ist den häufig durchgeführten Blutuntersuchungen überlegen, da das im Blut Intrakutantest:Asthma bronchialebestimmt Gesamt-IgE oft nur bei Polysensibilisierungen erhöht ist und der Nachweis spezifischer IgE-Antikörper im RAST-Test (4.Gesamt-IgE:Asthma bronchiale3.2) lediglich anzeigt, dass ein verdächtiges Allergen zur IgE Bildung geführt hat (ob es auch eine RAST-Test:Asthma bronchialeklinisch relevante Entzündungsreaktion auslöst, die möglicherweise das Asthma bedingt, ist damit zwar wahrscheinlicher, aber nicht sicher).

MERKE

Ein positiver Hauttest beweist nicht die pathogenetische Bedeutung des Allergens, ein negativer schließt sie nicht aus. Gleiches gilt für den Nachweis von allergenspezifischem IgE im Blut!

Differenzialdiagnose
Das Asthma bronchiale ist zwar die häufigste Form der Atemwegsobstruktion, seine Klinik ist jedoch keineswegs Asthma bronchiale:Differentialdiagnosespezifisch. Differenzialdiagnostisch müssen deshalb andere Ursachen der Obstruktion der unteren Atemwege sowie ein paar Chamäleons erwogen werden:
  • Exazerbation einer COPD: COPD:Exazerbationenimmer Vorgeschichte einer chronischen Bronchitis mit Husten und Auswurf; fast Exazerbationen:COPDimmer Raucher mit langer Vorgeschichte einer pulmonalen Beeinträchtigung; in der Lungenfunktion Obstruktion mit fehlender (oder nur geringer) Reversibilität im Bronchospasmolyse-Test.

  • Stimmbanddysfunktion (vocal cord dysfunction, VCD): Es handelt Stimmbanddysfunktion (vocal cord dysfunction):Differentialdiagnosesich um ein v.a. bei jüngeren Frauen anfallsartig auftretendes Krankheitsbildvocal cord dysfunction (VCD):Differentialdiagnose, das durch eine paradoxe Adduktion der Stimmbänder bei der Einatmung (seltener bei der Ausatmung) gekennzeichnet ist. Aufgrund seiner charakteristischen Symptome wird es leicht als Asthma verkannt: anfallsartiger Charakter, oft in den Thorax fortgeleiteter (inspiratorischer!) Stridor, begleitende Dyspnoe, oft auftretender Husten und häufig Auslösung durch körperliche Aktivität. Es wird geschätzt, dass etwa 10% der therapieresistenten Asthmafälle durch VCD bedingt sind. Typisch sind die normale Sauerstoffsättigung im Anfall sowie der Kontrast einer als lebensbedrohlich erlebten Atemnot bei weitgehenden Normalbefunden in der Lungenfunktion (insbesondere die Abwesenheit einer bronchialen Hyperreagibilität). Die Diagnose erfolgt durch direkte Laryngoskopie. Im Anfall zeigt die spirometrische Fluss-Volumen-Kurve eine charakteristische Abflachung des inspiratorischen Schenkels. Die Behandlung erfolgt durch logopädische Übungen.

  • Asthma cardiale (Atemnot bei Patienten mit Linksherzinsuffizienz und drohendem Lungenödem): typische Asthma cardiale:DifferentialdiagnoseAnamnese, auskultatorisch feuchte RG.

  • Lungenembolie: meist kein Giemen; oft liegt eine tiefe Beinvenenthrombose vor. Es kann irreführend Lungenembolie:Differentialdiagnosesein, dass häufig auch bei Lungenembolie und Lungenödem eine bronchospasmolytische Therapie wirksam ist. Erklärt wird dies mit einer bei diesen Erkrankungen auftretenden reflektorischen Bronchokonstriktion, die sich durch die Therapie bessert.

  • Fremdkörperaspiration: oft typische Vorgeschichte, einseitige Überblähung im Röntgen-Befund.

  • Fremdkörperaspiration:DifferentialdiagnoseSelten: chronische eosinophile Pneumonie, Churg-Strauss-SyndromPneumonie:chronische, eosinophile (12.10.1), Karzinoidsyndrom, Inhalation Churg-Strauss-Syndrom:Differentialdiagnosevon Chemikalien, angeborene mukoziliäre Dysfunktion, Tracheomalazie, Mukoviszidose, Karzinoid-Syndrom:Differentialdiagnose1-Antitrypsin-Mangel, KompressionenMukoviszidose:Differentialdiagnose der Trachea oder der Hauptbronchien durch mediastinale Raumforderungen<03B1>1-Antitrypsin-Mangel:Differentialdiagnose oder Gefäßringe.

Therapie
Nichtadäquat behandeltes Asthma stellt eine schwere Behinderung für den Patienten dar und kann zur strukturellen Asthma bronchiale:TherapieFixierung der ursprünglich reversiblen Atemwegsobstruktion führen. Als Grundregel (und Behandlungsauftrag an den Arzt) muss deshalb gelten, dass ein Asthmatiker in seinen Lebensaktivitäten durch seine Erkrankung nicht eingeschränkt sein soll.
Allgemeine Maßnahmen
  • Patientenschulung: Dies ist die wichtigste Therapiesäule überhaupt. Die heute in qualitätsgesicherten Programmen Asthma bronchiale:Patientenschulungangebotene Patientenschulung hat u.a. folgende Inhalte: Allergenvermeidung, Symptomerkennung, Selbstmessung des Atemspitzenstoßes mit Peak-Flow-Meter, Vorgehen bei drohendem oder eingetretenem Asthmaanfall (Lehrmaterial unter: http://www.atemwegsliga.de/informationsmaterial.php). Insbesondere die regelmäßige Heimkontrolle des Atemspitzenstoßes ermöglicht manchen Patienten die frühzeitige Erkennung einer Atemwegsobstruktion, sodass die Therapie rechtzeitig eskaliert werden kann. Viele Patienten erkennen Verschlechterungen aber auch ohne spezielle Heimkontrolle zuverlässig und profitieren dann von regelmäßigen Messungen nicht.

  • Allergenkarenz ist beim allergischen Asthma bronchiale:AllergenkarenzAsthma oberstes Gebot und dennoch mit einigen Problemen behaftet: Auf ein Haustier Allergenkarenz:Asthma bronchialezu verzichten ist zwar wenig aufwendig und auch klinisch effektiv, fällt vielen Patienten aber schwer. Dagegen ist die Vermeidung von Hausstaub aufwendig, hat sich aber in vielen Studien als klinisch wenig effektiv erwiesen. Bei berufsbedingtem Asthma lässt sich meist ein Arbeitsplatzwechsel nicht umgehen. Maßnahmen zur Reduktion der Allergenexposition im Haushalt von Atopikern sind im Kasten Allergenreduktion im Haushalt aufgeführt.

  • Hyposensibilisierung bei identifiziertemHyposensibilisierung:Asthma bronchiale Allergen (SIT allergenspezifische Immuntherapie): Hierbei werden die Asthma bronchiale:Hyposensibilisierungauslösenden Allergene über viele Monate bis zu drei Jahre lang in ansteigender Konzentration unter die Haut gespritzt (SCIT subcutane Immuntherapie, 4.3.2). Eine Indikation besteht nur bei jungen Patienten und kurzer Erkrankungsdauer. Erfolge sind vor allem bei Pollenallergie, evtl. auch bei Sensibilisierung gegen Hausstaubmilben zu verzeichnen. Tödliche Asthmaanfälle oder ein anaphylaktischer Schock sind möglich, daher sind bei den Behandlungen immer Notfallmedikamente bereitzuhalten. Eine neuere, möglicherweise zumindest bei Asthma bronchiale:NotfallmedikamenteGräserpollenallergie ähnlich wirksame Therapieoption ist die sublinguale Hyposensibilisierung (SLIT sublinguale Gräserpollenallergie:sublinguale ImmuntherapieImmuntherapie).

  • Rauchkarenz ist imperativ, wird jedoch selten eingehalten (Heroinentzug ist einfacher als NikotinentzugAsthma bronchiale:Rauchkarenz). Leider reduziert das inhalative Zigarettenrauchen die Affinität der Glukokortikoidrezeptoren für inhalative Glukokortikoide, welche das wirksamste Medikament bei der Behandlung von Asthma darstellt.

  • Weitere Therapieelemente: Kontrolle des Körpergewichts, körperliches Training zur Verbesserung der Belastbarkeit, Vermeidung bzw. konsequente Therapie bronchialer Infekte, Sanierung der Nasennebenhöhlen bei sinubronchialem Syndrom (Sinusitis mit Asthma), Behandlung einer bestehenden allergischen Rhinitis, jährliche Influenza-Impfung, Pneumokokken-Impfung, Varizellen-Impfung bei bisher nicht erkrankten Personen.

GUT ZU WISSEN

Allergenreduktion im Haushalt (Beispiele)

  • Asthma bronchiale:AllergenreduktionAllergenkarenz:Asthma bronchialekeine Haustiere halten (ob dies auch präventiv bei Atopikern gilt, die noch nicht gegen ihre Haustiere allergisch sind, ist umstritten)

  • feuchte Wände sanieren, keine Luftbefeuchter verwenden (Reduktion von Schimmelpilzen)

  • gegen Hausstaubmilben: Teppiche und Vorhänge reduzieren (optimal sind Fliesen); feucht wischen; wenig Schnickschnack in den Regalen (Staubfänger); Matratzen und Kissen in staubdichte Bezüge einpacken; Stofftiere von Kindern ca. alle vier Wochen tiefgefrieren (reduziert Milbendichte); bestimmte Staubfilter für Staubsauger oder Klimaanlage (HEPA-Filter) können moderat hilfreich sein

  • keine Zimmerpflanzen (Schimmelpilze).

Medikamentöse Therapie
Zu unterscheiden sind:
  • Akuttherapie (Therapieziel: Beherrschung der akuten Obstruktion)

  • Dauertherapie im Intervall (Therapieziel: Asthma bronchiale:medikamentöse TherapieVermeidung von Anfällen, Verhinderung des Airway-Remodeling).

Für die medikamentöse Therapie gelten folgende Prinzipien:
  • Stets sollte die inhalative Behandlung bevorzugt werden. Sie wirkt besser und hat weniger systemische Nebenwirkungen, da nur ca. 10% der oralen Dosis nötig sind.

  • Zur Inhalation stehen drei Applikationsarten zur Verfügung:

    • Dosieraerosole (metered dose inhalers, MDI) Dosieraerosole:Asthma bronchialesind wie ein Asthma bronchiale:DosieraerosoleSpray zu betätigen und inzwischen FCKW-frei. Durch eine Vorschaltkammermetered dose inhalers (MDI):Asthma bronchiale (Spacer: eine Art Verlängerung des Mundstücks) wird die Deposition des Medikaments in den Lungen verbessert und die Gefahr einer Besiedelung des Mundes mit Candida albicans (die bei der Anwendung inhalativer Kortikosteroide sonst nicht selten ist) reduziert. Wichtig bei Candida albicans:DosieraerosoleDosieraerosolen: langsame und tiefe Inhalation, dann langes Anhalten des Atems über 5–10 Sekunden.

    • Pulverinhalatoren (dry powder inhalersPulverinhalatoren:Asthma bronchiale, DPI): Der Patient Asthma bronchiale:Pulverinhalatorensaugt das (treibmittelfreie) Trockenpulver ein. Inzwischen steht eine Vielzahl dry powder inhalers (DPI):Asthma bronchialevon Applikatoren zur Verfügung: Einzelkapselsysteme (z.B. Spinhaler, Aerolizer), Multirevolverkapseln (z.B. Rotadisk), Systeme für multiple Einzeldosen (z.B. Diskus) und Gesamtreservoire mit Abgabe jeweils gleicher Einzeldosen (z.B. Turbohaler, Novolizer). Wichtig bei Pulverinhalatoren: kräftige

    • und tiefe Inhalation, dann langes Anhalten des Atems über 5–10 Sekunden.

    • Vernebler (engl. nebulizer): Das Vernebler (engl. nebulizer):Asthma bronchialeMedikament wird in einer Kochsalzlösung mittels Druckluft nass vernebelt (d.h. in einAsthma bronchiale:Vernebler (engl. nebulizer) Aerosol verwandelt). Die Druckluft wird dabei entweder von einem Kompressor erzeugt (Düsenvernebler, etwa PariBoy) oder per Ultraschall (Ultraschallvernebler). Trotz weitaus längerer Inhalationsdauer (10–15 min) ist die Lungendeposition durch Vernebelung nicht besser als bei einem Dosieraerosol mit Spacer. Wichtig: langsame und tiefe Atmung während der Behandlung.

  • Lieber eine Stufe zu hoch beginnen als eine Stufe zu niedrig (Step-down-Ansatz).

  • Regelmäßige Therapiekontrollen sind erforderlich: Jeder Patient sollte einen schriftlichen Handlungsplan für die tägliche Therapie sowie für Notfälle haben.

  • Wirkt die Therapie nicht, muss die Diagnose überdacht werden (z.B. Ausschluss einer gastroösophagealen Refluxkrankheit, eines sinubronchialen Syndroms oder einer Stimmbanddysfunktion, Einnahme bronchokonstriktorischer Medikamente).

  • Die verwendeten Medikamente fallen in zwei Gruppen:

    • Kontrollmedikamente (Controller): Diese zur kausalen Therapie eingesetzten, auf Asthma bronchiale:Kontrollmedikamente (Controller)langfristige Wirkung abzielenden Medikamente (v.a. inhalative Glukokortikoide) bringen die Entzündung unter Kontrolle.

    • Bedarfsmedikamente (Reliever): Sie dienen der symptomatischen Erleichterung, indem sie die glatte Asthma bronchiale:Bedarfsmedikamente (Reliever)Muskulatur entspannen (2-Sympathomimetika und Parasympatholytika).

Jeder Patient sollte diesen Unterschied verstehen, da Kontrollmedikamente im Gegensatz zu den Bedarfsmedikamenten wegen der langsamen und langfristigen Wirkung regelmäßig eingenommen werden müssen (an guten wie an schlechten Tagen).
  • Glukokortikoide (Pharma-Info in 8.7.1) Glukokortikoide:Asthma bronchialehemmen die Entzündungsreaktion, u.a. durch die Beeinflussung Asthma bronchiale:Glukokortikoideder Zytokinproduktion sowie der Migration und Aktivierung von Entzündungszellen (Abb. 5.43). Die inhalativen Glukokortikoide haben bei Normaldosierung nur einen geringen, jedoch nachweisbaren systemischen Effekt. Ihre lokale relativeGlukokortikoide:inhalative glukokortikoide Potenz ist mit 30.000 bis 90.000 (Fluticason) extrem hoch. Einzige Nebenwirkungen bei niedriger bis mittlerer Dosierung sind Mundsoor und Heiserkeit. Diese Nebenwirkungen lassen sich meist durch konsequentes Mundspülen und durch Verwendung von Dosieraerosolen mit Inhalierhilfe (Spacer) oder von Pulverinhalatoren reduzieren. Bei langjährigem Gebrauch wurden jedoch auch bei inhalativen Glukokortikoiden Auswirkungen auf die Knochenmineralisation beobachtet. Bei hohen inhalierten Dosen (z.B. > 500 bis 1.000g Fluticason/Tag) kann es zur Unterdrückung der Nebennierenrindenfunktion kommen.

CAVE!

Raucher sprechen auf inhalative Glukokortikoide in normaler Dosierung schlechter an: Ursache hierfür ist eine veränderte Expression von Glukokortikoid-Rezeptoren bei Rauchern.

  • 2-Sympathomimetika (Pharma-InfoAsthma bronchiale:<03B2>2-Sympathikomimetika) führen zur Bronchodilatation durch Erschlaffung der <03B2>2-Sympathikomimetika:ASthma bronchialeBronchialmuskulatur und erleichtern so rasch die Atmung im Asthmaanfall. Allerdings wird durch diese symptomatische Therapie die meist zugrunde liegende Atemwegsentzündung nicht beeinflusst. Daher sollte die Anwendung zunächst symptomorientiert erfolgen (bei Bedarf). Eine fest dosierte Gabe (z.B. 4 2 Hub) wird bei kurz wirksamen -Mimetika (z.B. Salbutamol, Fenoterol) nicht mehr empfohlen. Die lang wirksamen -Mimetika (z.B. Salmeterol oder Formoterol) sind v.a. als Zusatztherapie bei schwerem Asthma hilfreich.

CAVE!

Lang wirksame 2-Sympathomimetika können die Asthmasymptome verschleiern – weil dadurch schwere Exazerbationen vorkommen können, sollten sie nicht als alleinige Therapie verordnet werden.

  • Parasympatholytika wirken über eine Blockade Parasympatholytika:Asthma bronchialeder Acetylcholin-Rezeptoren am postganglionären Asthma bronchiale:Parasympatholytikaparasympathischen Neuron. Kurz wirksame Substanzen sind z.B. Ipratropium oder Oxitropium; als lang wirksames Parasympatholytikum steht Tiotropium zur Verfügung. Da die Parasympatholytika insgesamt weniger wirksam sind als 2-Sympathomimetika und auch von den kardiovaskulären Nebenwirkungen her keine Vorteile bringen, werden sie heute eher selten eingesetzt. Hauptnebenwirkungen sind eine Tachykardie, Mundtrockenheit sowie (selten) ein Harnverhalt.

  • Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (Montelukast Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten:Asthma bronchiale Singulair).Asthma bronchiale:Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten Sie unterdrücken Montelukast:Asthma bronchialedie Amplifizierung der unmittelbaren Asthma bronchiale:MontelukastHypersensitivitätsreaktion (4.3), klinisch wirken die Medikamente jedoch nur bei einer Minderheit von Patienten, sodass der Stellenwert dieser Substanzgruppe umstritten bleibt. Die Nebenwirkungen sind gering (evtl. Kopfschmerzen und Durchfall).

  • Anti-IgE-Antikörper: rekombinanter, Anti-IgE-Antikörper:Asthma bronchialemonoklonaler, gegen IgE gerichteter Antikörper (Omalizumab Asthma bronchiale:Anti-IgE-AntikörperXolair) zur Therapie des schweren Omalizumab:Asthma bronchialeallergischen Asthmas. Er wird alle 2–4 Wochen subkutan injiziert und Asthma bronchiale:Omalizumabkann bei therapieresistentem allergischem Asthma die Zahl der Asthmaanfälle reduzieren oder eine Dosisreduktion der Glukokortikoide ermöglichen. NW: allergische Reaktionen bis hin zur Anaphylaxie.

  • Cromone: Cromoglycinsäure und Nedocromil sind orale bzwCromone:Asthma bronchiale. inhalative Mastzellstabilisatoren (ihr genauer Mastzellstabilisatoren:Asthma bronchialeAsthma bronchiale:CromoneWirkmechanismus ist unbekannt). Sie sind nur bei wenigen Patienten wirksam und Asthma bronchiale:Mastzellstabilisatorenviermal täglich einzunehmen (d.h. unmenschlich im Gebrauch). In der Erwachsenenmedizin sind sie daher obsolet.

  • Theophyllin (Pharma-Info) wirkt mild Theophyllin:Asthma bronchialebronchodilatatorisch und verbessert die mukoziliäre Clearance. Außerdem ist esAsthma bronchiale:Theophyllin schon in geringer Konzentration entzündungshemmend. Dennoch ist Theophyllin allenfalls eine Reserveoption, da die therapeutische Breite gering ist und die NW erheblich sein können (Herzrhythmusstörungen, zerebrale Krampfanfälle, Todesfälle)

Pharma-Info: 2-Sympatho- mimetika

Wirkstoffe

Rasch Pharma-Info:<03B2>2-Sympathikomimetika<03B2>2-Sympathikomimetika:Pharma-Infowirksam (RABA rapidly acting beta2-RABA (rapidly acting beta2-agonists):Pharma-Infoagonists, Wirkdauer 4–6 h):
  • Salbutamol:Asthma bronchialeSalbutamol (z.B. Sultanol)

  • Fenoterol:Astham bronchialeFenoterol (Berotec, Partusisten)

  • Reproterol:Asthma bronchialeReproterol (Bronchospasmin)

  • Terbutalin:Asthma bronchialeTerbutalin (z.B. Bricanyl)

Lang wirksam (LABA long acting beta2-LABA (long acting beta agonists):Pharma-Infoagonists, Wirkdauer bis 12 h)
  • Formoterol:Asthma bronchialeFormoterol (z.B. Oxis Turbohaler)

  • Salmeterol:Asthma bronchialeSalmeterol (z.B. Serevent Dosieraerosol)

Wirkungsmechanismus und Eigenschaften

Stimulation der 2-Rezeptoren bewirkt eine Erschlaffung der Bronchial- und in höheren Dosen auch der Uterusmuskulatur sowie eine Gefäßerweiterung mit konsekutivem Absinken des diastolischen Blutdrucks. Die Freisetzung von Mediatorsubstanzen aus den Mastzellen wird unterdrückt und die mukoziliäre Clearance im Bronchialsystem gesteigert. Die Adenylatcyclase wird aktiviert ( cAMP , Glykogenolyse und Lipolyse ).

Indikationen

Asthma bronchiale, COPD, Tokolyse (Fenoterol)

Nebenwirkungen

  • vorwiegend kardial, obwohl am Herzen 1-Rezeptoren vorherrschen: Tachykardie, ventrikuläre Rhythmusstörungen, Angina pectoris, Blutdrucksenkung

  • Schwindel, Unruhe, Tremor, Übelkeit

  • in hohen Dosen Hypokaliämie.

Kontraindikationen

Bei systemischer Anwendung:
  • absolut: Cor pulmonale, hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie, Hyperthyreose

  • relativ: Tachykardie, frischer Herzinfarkt, KHK, Blutzuckerentgleisung.

Wechselwirkungen

Schilddrüsenhormone, trizyklische Antidepressiva und Halothan steigern die arrhythmogene Wirkung von 2-Sympathomimetika.

Klinische Anwendung

Alle Dosieraerosole haben den Nachteil, dass nur ein relativ geringer Anteil in die Lunge gelangt, während der größere Teil verschluckt wird. Immer sind daher eine gründliche Anleitung und ggf. auch die Verwendung von Inhalierhilfen (Spacer) notwendig. Letztere sind bei der Verwendung von Pulverinhalatoren allerdings nicht erforderlich. Die orale Gabe sollte in der Erwachsenenmedizin heute nicht mehr erfolgen. Lang wirksame 2-Sympathomimetika sollten immer nur ergänzend zu inhalativen Glukokortikoiden eingesetzt werden.
Wegen des guten Sicherheitsprofils können inhalative 2-Sympathomimetika im Anfall großzügig, unter ärztlicher Überwachung auch als Dauervernebelung gegeben werden.

CAVE!

Die 2-Selektivität ist dosisabhängig; bei Überdosierung treten verstärkt kardiale Nebenwirkungen auf.

Pharma-Info: Theophyllin

Wirkstoffe

  • Theophyllin:Pharma-InfoTheophyllin:Asthma bronchialePharma-Info:TheophyllinAsthma bronchiale:TheophyllinTheophyllin (z.B. Bronchoretard)

  • Theophyllin-Ethylendiamin (Afonilum, Euphyllin).

Wirkungsmechanismus und Eigenschaften

Theophyllin hemmt kompetitiv Adenosinrezeptoren und in hohen Konzentrationen unspezifisch die Phosphodiesterase. Der resultierende Anstieg der cAMP-Konzentration verstärkt die -adrenerge Wirkung und steigert die intrazelluläre Ca2+-Konzentration (positiv inotrope Wirkung). Am Herzen wirkt Theophyllin außerdem positiv chronotrop und dromotrop.

Weitere Wirkungen

  • relaxiert die glatte Muskulatur

  • stimuliert das Atemzentrum

  • steigert die Diurese

  • fördert die körpereigene HCl-Produktion im Magen.

Indikationen

  • als Medikamente der dritten Wahl bei Asthma bronchiale

  • chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen

  • Apnoen bei Frühgeborenen.

Nebenwirkungen

  • ZNS: Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, zerebraler Krampfanfall meist erst bei toxischen Serumspiegeln ( 35mg/l)

  • Gastrointestinaltrakt: Übelkeit, Magenschmerzen, Erbrechen

  • Herz: Tachykardie, Extrasystolen.

Kontraindikationen

  • frischer Herzinfarkt, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, Ulcera ventriculi und Ulcera duodeni

  • relativ: tachykarde Herzrhythmusstörungen.

Wechselwirkungen

  • Furosemid und -Sympathomimetika wirken synergistisch zu Theophyllin.

  • Die Wirkung von -Blockern und Lithiumsalzen kann durch Theophyllin abgeschwächt werden.

Klinische Anwendung

Die Plasmahalbwertszeit von Theophyllin schwankt individuell sehr stark: Sie ist verlängert bei Rechtsherzinsuffizienz, älteren Patienten, Leberschäden sowie bei Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Ciprofloxacin, Cimetidin, Makrolid-Antibiotika, Allopurinol, Betablocker). Bei Rauchern hingegen und durch Enzyminduktion ist die Elimination von Theophyllin beschleunigt.

Therapiekontrolle

Eine Bestimmung der Theophyllin-Serumspiegel ist bei Auftreten von Nebenwirkungen erforderlich, um Überdosierungen auszuschließen (Zielspiegel ca. 10mg/l).
Intervalltherapie nach Krankheitskontrolle
Der antiobstruktiven Dauertherapie sollte ein Stufenplan mit klaren Kriterien zugrunde liegen, der sich an der Asthma bronchiale:IntervalltherapieKrankheitskontrolle des Asthma bronchiale orientiert (Abb. 5.44). Ziel ist immer die vollständige Asthmakontrolle, was bei ca. 80% der Patienten zu erreichen ist. Ist ein Asthma unzureichend kontrolliert, wird auf die nächsthöhere Behandlungsstufe gewechselt. Dabei sollte eine systemische Steroidmedikation vermieden werden. Nur in Ausnahmefällen ist eine Anti-IgE-Therapie mit Omalizumab indiziert.
  • Stufe 1: keine Omalizumab:Asthma bronchialeDauertherapie, sondern lediglich ein inhalatives, rasch wirksames Asthma bronchiale:Omalizumab2-Sympathomimetikum zur Anwendung bei Bedarf

  • Stufe 2: inhalatives Glukokortikoid in niedriger Dosierung, zusätzlich rasch wirksames inhalatives 2-Sympathomimetikum bei Bedarf

  • Stufe 3: inhalatives Glukokortikoid in niedriger bis mittlerer Dosierung plus ein lang wirksames inhalatives 2-Sympathomimetikum (ggf. als Kombination).

  • Als Alternative, ggf. auch zusätzliche Optionen kommen in Betracht:

    • Monotherapie mit einem inhalativen Glukokortikoid in hoher Dosierung

    • zusätzlicher Leukotrien-Antagonist (Montelukast)

    • oder zusätzliches Montelukast:Asthma bronchialeretardiertes Theophyllin

    • immer zusätzlich: kurz wirksames Asthma bronchiale:Montelukastinhalatives 2-Sympathomimetikum bei Bedarf.

  • Stufe 4: inhalative Glukokortikoide in hoher Dosierung plus lang wirksames inhalatives 2-Sympathomimetikum plus eine oder mehrere der folgenden Kombinationen:

    • Leukotrien-Antagonist

    • retardiertes Theophyllin

    • systemische Glukokortikoide (intermittierend oder dauerhaft) in der niedrigsten noch effektiven Dosis. Vorher überprüfen: Compliance, korrekte Benutzung der inhalativen Medikamente, Differenzialdiagnosen

    • immer zusätzlich: kurz wirksames inhalatives 2-Sympathomimetikum bei Bedarf.

Therapie des Asthmaanfalls
  • O2-Gabe über Nasensonde (Asthmaanfall:therapieGrößenordnung 2–4Sauerstofftherapie:Asthmaanfalll/min)

  • ausreichende, aber v.a. bei älteren Patienten nicht Asthmaanfall:Sauerstofftherapiezu reichliche Flüssigkeitszufuhr

  • systemische Gabe von Glukokortikoiden: 25–50mg Prednison (beim mittelschweren Glukokortikoide:AsthmaanfallAnfall) bzw. 50–100mg (im schweren Anfall), bis 4-mal täglich

  • Asthmaanfall:GlukokortikoideBronchodilatation mit hoch dosierten, kurz wirksamen 2-Bronchodilatation:AsthmaanfallSympathomimetika, bevorzugt inhalativ (z.B. Salbutamol: 2–4 Asthmaanfall:BronchodilatationHübe aus einem Dosieraerosol mit Spacer; ggf. nach jeweils 10–15 Min. wiederholen). Die gleichzeitige Gabe inhalativer Parasympatholytika kann additiv wirken. Reicht die inhalative bronchodilatatorische Therapie nicht aus, so kann zusätzlich ein systemisches 2-Mimetikum (Terbutalin subkutan) oder Reproterol bzw. Salbutamol langsam i.v. angewendet werden.

  • Theophyllin i.v.: Wird bereits mit 2-Theophyllin:AsthmaanfallSympathomimetika behandelt, so ist nur wenig zusätzliche Wirkung (sehr Asthmaanfall:Theophyllinwohl aber Nebenwirkungen) zu erwarten; daher ist Theophyllin nur bei mangelndem Ansprechen auf die bronchodilatatorische Initialtherapie zu erwägen.

  • In schwersten Fällen kann die Gabe von Magnesiumsulfat (2g i.v.) eine zusätzliche Magnesiumsulfat:AsthmaanfallBronchienerweiterung bewirken.

CAVE!

Keine Gabe von Betablockern, Mukolytika und ASS (oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika)!

Und: möglichst keine Sedierung wegen der potenziellen atmungsdepressiven Wirkung; nahezu alle Patienten, die im Asthmaanfall sterben, sind zuvor sediert worden. Vor allem bei ambulanter Behandlung und beginnender CO2-Retention ist eine Sedierung der Patienten kontraindiziert.

Atemübungen oder -techniken bringen in der Asthmabehandlung Asthma bronchiale:Verlauf und PrognosenichtsAsthma bronchiale:Therapie.

Verlauf und Prognose
Asthmaanfall:MagnesiumsulfatAkutkomplikationen sind selten, aber schwerwiegend (akute respiratorische Insuffizienz bis hin zum Tod). Risikofaktoren für asthmabedingte Todesfälle sind
  • mehr als zwei asthmabedingte Krankenhausaufnahmen in der Vorgeschichte oder

  • Intubation bzw. Aufenthalt in der Intensivstation im vorausgegangenen Jahr (near fatal asthma).

Längerfristige Komplikationen ergeben sich oft bei langfristiger Einnahme oraler Glukokortikoide (z.B. Osteoporose, Minderwuchs bei Kindern, Bluthochdruck). Eine seltene, aber wichtige Komplikation bei Asthma ist die allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA),Aspergillose:bronchopulmonale, allergische (ABPA) eine Asthma bronchiale:Aspergillose, allergische, bronchopulmonalegegen den allergische bronchopulmonale Aspergillose (ABPA):Asthma bronchialeubiquitären Pilz Aspergillus fumigatus gerichtete bronchopulmonale Aspergillose, allergische (ABPA),:Asthma bronchialeendobronchiale Allergie (13.3.1). Dieser Pilz setzt sich in den entzündlich geschädigten Bronchien fest und kann so zu einer Sensibilisierung führen.
Der natürliche Verlauf ist unzureichend untersucht: Kindliches Asthma heilt in ca. 50% aus, bei Erwachsenen werden in 20% Spontanremissionen, in 40% Verbesserungen mit zunehmendem Alter gesehen. Auch ältere Patienten können erstmals an einem Asthma bronchiale erkranken. Maximal 10% aller Patienten entwickeln ein schweres, steroidpflichtiges Asthma. Selbst nach jahrelang bestehender endobronchialer Entzündung kann durch konsequente Therapie eine normale Lungenfunktion erreicht werden.

Bronchiektasen

Als Bronchiektase wird eine Asthma bronchiale:von-bisirreversible Ausweitung der Bronchien bezeichnet, die durch nekrotisierende Entzündungen meist in der Kindheit Bronchiektasenentsteht; neben diesen erworbenen Formen liegen seltener angeborene Krankheiten mit gestörter Bronchialreinigung zugrunde. In 50% sind Bronchiektasen bilateral und meist in den basalen Lungenabschnitten gelegen.
Klinik
Bronchiektasen manifestieren sich mit der klassischen Trias aus Husten, Auswurf und Atemnot.
Husten:BronchiektasenEher selten, aber gern in Büchern Auswurf:Bronchiektasengenannt ist ein maulvolles, übel riechendes Sputum. Nicht selten Dyspnoe:Bronchiektasenhingegen sieht man Hämoptysen (potenziell sogar einen lebensbedrohlichen Blutsturz) und rezidivierende Pneumonien. Sekundär Hämoptyse (Bluthusten):Bronchiektasenentstehen Trommelschlägelfinger. Sind Kinder betroffen, können sie im Wachstum zurückbleiben.
Komplikationen
Trommelschlägelfinger:BronchiektasenDiese umfassen v.a. Lungenabszesse, Pleuraempyem, Sepsis, septische Metastasen (v.a. im ZNS) sowie eine Amyloidose als Folge der chronischen Entzündung (Abb. 5.45).
Ätiologie
Bronchiektasen können angeboren sein oder auf erworbenen Krankheiten mit verminderter mukoziliärer Clearance beruhen. Häufig bleibt der Auslöser unbekannt.
  • angeborene Ursachen (selten): Mukoviszidose, ziliäre Dyskinesie (z.B. Kartagener-Mukoviszidose:BronchiektasenSyndrom), IgA-Mangel

  • ziliäre Dyskinesie:Bronchiektasenerworbene Ursachen: z.B. nach bakterieller Pneumonie, MasernpneumonieKartagener-Syndrom:Bronchiektasen, Keuchhusten, Tbc, Bronchitis, interstitielle Lungenerkrankungen (5.5), Aspiration.

Diagnostisches Vorgehen
Pneumonie:BronchiektasenDas hochauflösende CT ist die beste Methode zum Nachweis von Bronchiektasen. Eine Bronchografie wird schlecht vertragen und ist allenfalls noch vor einer operativen Resektion indiziert. Eine quantitative Bestimmung der Immunglobuline dient dem Ausschluss eines IgA-Mangels. Die Bronchoskopie mit Keimidentifizierung durch eine BAL erlaubt eine gezielte antibiotische Therapie.
Therapie
Lokal begrenzte Bronchiektasen werden möglichst reseziert. Eine Antibiotikatherapie sollte möglichst nach Keimidentifikation gezielt und über einige Wochen durchgeführt werden. Daneben sind Lagerungsdrainage mit Klopfmassage sowie Atemgymnastik hilfreich.

CAVE!

Der Nachweis von Pseudomonas aeroginosa:BronchiektasenPseudomonas oder S. Staphylococcus aureus:Bronchiektasenaureus in der Lunge sollte an eine strukturelle oder funktionelle Lungenschädigung (z.B. Bronchiektasen, Mukoviszidose, ziliäre Dyskinesie) denken lassen.

Mukoviszidose

Synonym: zystische Fibrose (engl. cystic fibrosis, CFzystische Fibrose s.Mukoviszidose, dieser NameMukoviszidose:von-bis leitet sich von den pathologischen Pankreasveränderungen ab).
Die autosomal-cystic fibrosis (CF) s. Mukoviszidoserezessiv vererbte Mukoviszidose ist die häufigste zum Tode führende Erbkrankheit des weißen Menschen. Einer von 20 Kaukasiern ist heterozygot und damit Merkmalsträger; erkrankt sind 1 : 3.000. Bei Nicht-Weißen ist die Erkrankung selten.
In Lunge und Pankreas wird ein pathologisch zäher Schleim produziert, der vor allem Bronchiolen und Pankreasgänge verstopft und so zu rezidivierenden Infektionen der unteren Atemwege und zu exokriner Pankreasinsuffizienz führt. Die mediane Lebenserwartung beträgt zurzeit etwa 37 Jahre; die in den letzten Jahren angestiegene Überlebensdauer ist jedoch zum Teil auch darauf zurückzuführen, dass zunehmend leichte Formen (die sich z.B. ausschließlich als männliche Infertilität oder chronische Sinusitis äußern) diagnostiziert werden. Derzeit sind 40% der Patienten älter als 18 Jahre.
Klinik
Der klinische Verlauf ist je nach zugrunde liegendem Gendefekt äußerst variabel und kann von der bloßen Infertilität bis Mukoviszidose:klinischer Verlaufhin zu schweren Lungenveränderungen reichen. In > 90% liegt eine Pankreasinsuffizienz vor. Lebensbegrenzend ist fast immer der Lungenbefall.
Frühestes Leitsymptom, aber mit 10% relativ selten ist der Mekoniumileus des Neugeborenen. Darüber hinaus kommt es Mekoniumileus:Mukoviszidosezu folgenden Organveränderungen:
  • Lunge: rezidivierende Mukoviszidose:Mekoniumileusbronchopulmonale Infekte im Kindesalter, chronische Bronchitis, Bronchiektasen, Bronchitis:chronischeKolonisation und rezidivierende Infekte durch Staphylococcus aureus, Pseudomonas Bronchiektasen:Mukoviszidoseaeruginosa, aber auch Staphylococcus aureus:Mukoviszidoseschwer zu behandelnde Keime wie Burkholderia cepacia oder StenotrophomonasPseudomonas aeruginosa:Mukoviszidose maltophilia. Die chronische Burkholderia cepacia:MukoviszidoseLungenerkrankung führt schließlich zur respiratorischen Insuffizienz und Stenotrophomonas maltophilia:Mukoviszidosezum Rechtsherzversagen.

  • Gastrointestinaltrakt: exokrine, später durch fibrotischen Umbau des Pankreas auch endokrine PankreasinsuffizienzPankreasinsuffizienz:endokrine mit Entwicklung eines Diabetes mellitus. Im Vordergrund Mukoviszidose:Pankreasinsuffizienz, endokrinesteht das Malassimilationssyndrom mit Steatorrhö (6.5.6); in caDiabetes mellitus:Mukoviszidose. 10% tritt auch eine chronische Hepatitis auf, die in eine Leberzirrhose übergehen kann.

  • Steatorrhoe:Mukoviszidose obere Luftwege: rezidivierende Sinusitis durch abnorme Sekretion des Nebenhöhlenepithels sowie Nasenpolypen

  • Azoospermie: UnfruchtbarkeitSinusitis:Mukoviszidose des Mannes durch frühzeitige Obliteration des Vas deferens

  • Azoospermie:MukoviszidoseWachstumsretardierung und Gewichtsverlust infolge der exokrinen Pankreasinsuffizienz und der chronischen Wachstumsretardierung:MukoviszidoseLungenerkrankung.

Daneben liegt im Schweiß eine erhöhte Salzkonzentration vor, was klinisch weniger bedeutsam ist, jedoch bei der Diagnostik ausgenutzt wird (s.u.).
Pathogenese
Zugrunde liegen Punktmutationen auf dem langen Arm von Chromosom 7 (7q217q22.1). Etwa 1.000 Genmutationen sind derzeit beschrieben, davon macht allein die ∆F508-Mutation 75% der Fälle aus. Es resultiert ein fehlendes oder defektes zellmembranständiges Regulatorprotein (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR), das primär einencystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR): Mukoviszidose Chloridkanal darstellt. Auf nach wie vor ungeklärtem Mukoviszidose:cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR), DefektWege führt dieser Defekt zu einem abnormen Salz- und Wassergehalt im Sekret von exokrinen Drüsenzellen – in den betroffenen Organen (v.a. Lunge, Pankreas, Leber) werden also pathologisch zähe Sekrete sezerniert, die schwelende Entzündungsprozesse auslösen und, im Falle der Lunge, der Keimbesiedelung Vorschub leisten.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose wird meist im Kindesalter durch einen Schweißtest gestellt (Pilocarpin-Iontophorese: Cl-Gehalt des Schweißes > 60Mukoviszidose:Diagnosemmol/l). Patienten mit milderen Verläufen erreichen bisweilen undiagnostiziert das Erwachsenenalter. Daher sollte etwa bei Nachweis von Pseudomonas aeruginosa in den Atemwegen, chronischen Sinusitiden mit Nasenpolypen oder männlicher Infertilität auchPseudomonas aeruginosa:Mukoviszidose an die Diagnose Mukoviszidose gedacht werden. Atypische Formen gehen oft mit einem normalen oder nicht eindeutigen Schweißtest einher und können dann über eine Genanalyse diagnostiziert werden.
Therapie
Die Therapie ist aufwendig und setzt ein erhebliches Engagement vonseiten des Patienten voraus, denn im fortgeschrittenen Stadium kann sie bis zu sechs Stunden des Tages in Anspruch nehmen. Die frühe Intervention im Kindesalter verbessert wahrscheinlich die Prognose. Lebenserwartung und Lebensqualität sind wie bei den meisten chronischen Erkrankungen dadurch bestimmt, wie intakt und unterstützend das soziale Umfeld des Patienten ist und wie tragfähig dessen psychosoziale Ressourcen sind.
Die Therapieprinzipien der Mukoviszidose sind im gleichnamigen Kasten aufgeführt.

Praxisbezug

Therapieprinzipien der Mukoviszidose

  • Mukoviszidose:AtemtherapieAtemtherapie:MukoviszidoseAtemtherapie und Mukoviszidose:SchleimlösungSchleimlösung: Atemgymnastik, z.B. Lagerungsdrainage mit Klopfmassage oder Vibrationsweste. Medikamentös kann der Schleim durch Inhalation von rekombinanter humaner Desoxyribonuklease-I (rhDNase, Dornase alpha) gelöst werden, wodurch die Viskosität des Bronchialsekrets vermindert wird.

  • Mukoviszidose:AntibiotikaAntibiotika: bei pulmonalen Mukoviszidose:ExazerbationenExazerbationen:MukoviszidoseExazerbationen gezielte Therapie nach Antibiogramm, entweder oral oder parenteral. Der Nachweis von P. aeruginosa erfordert oft eine i.v. Kombinationstherapie mit zwei nach Antibiogramm wirksamen Antibiotika. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika ist umstritten, hat sich jedoch zumindest für Patienten mit chronischer Pseudomonas-Besiedelung der Atemwege bewährt: hier werden Aminoglykoside z.B. 2 täglich über vier Wochen jeden zweiten Monat inhaliert.

  • antiobstruktive Therapie, z.B. mit inhalativen Sympathomimetika

  • Ernährung: Die Kost sollte hochkalorisch und fettreich sein. Fettlösliche Vitamine werden täglich oral substituiert. Ein Ausgleich der Mangelernährung kann die Lungenfunktion über eine Muskelkräftigung verbessern. Bei chronischer Mangelernährung ist eine nächtliche Sondenernährung über eine perkutane Magensonde hilfreich, die oft jahrelang beibehalten wird.

  • orale Substitution von Pankreasenzyme:MukoviszidoseMukoviszidose:PankreasenzymePankreasenzymen mit den Mahlzeiten (bei exokriner Pankreasinsuffizienz)

  • Sauerstoff-Sauerstoff-Langzeittherapie:MukoviszidoseMukoviszidose:Sauerstoff-LangzeittherapieLangzeittherapie bei Hypoxämie zur Verhinderung einer pulmonalen Hypertension.

Neue Therapieansätze
  • Lungentransplantation: Infrage kommen Lungentransplantation:MukoviszidoseLungenlappentransplantationen von lebenden Spendern, Mukoviszidose:LungentransplantationLungentransplantationen von Verstorbenen sowie Herz-Lungen-Transplantationen. Eine Transplantation ist jedoch nur in wenigen Fällen und wenn, dann nur für einen relativ kurzen Zeitraum, lebensverlängernd: Nach fünf Jahren leben nur noch 60% der Empfänger.

  • Gentherapie: Als monogene Erkrankung könnte die MukoviszidoseGentherapie:Mukoviszidose durch Gentherapie heilbar sein; bisherige Versuche, das Mukoviszidose:Gentherapiegesunde Gen z.B. über inaktivierte Adenoviren in die Epithelzellen einzuschleusen, haben jedoch zu keiner längerfristigen Expression des Gens in der Lunge geführt.

Komplikationen
Schwere Komplikationen kommen v.a. im Endstadium vor und sind dann meist die direkten Todesursachen (in Klammern sind jeweils die Mukoviszidose:KomplikationenTherapiemöglichkeiten angegeben):
  • respiratorische Insuffizienz (O2-Langzeittherapie, Heimbeatmung)

  • Hämoptysen bis hin zum tödlichen Blutsturz (Embolisation des blutenden Gefäßes, evtl. Lungenteilresektion)

  • Pneumothorax (Drainage)

  • allergische bronchopulmonale Aspergillose, 13.3.1 (Glukokortikoide zur Unterdrückung der Entzündungsreaktion), Besiedelung mit atypischen Mykobakterien (antibiotische Therapie)

  • Diabetes mellitus (Insulintherapie)

  • Leberzirrhose (Lebertransplantation)

  • Auszehrung (künstliche Ernährung über eine Magensonde).

Infektiöse Lungenerkrankungen

Pneumonie

Atemwegserkrankungen:von-bisDie Pneumonie ist in Mukoviszidose:von-bisden Industrieländern die häufigste Pneumonie:von-bisletale Infektionserkrankung. In Deutschland Lungenerkrankungen:infektiösewerden ca. 800.000 Neuerkrankungen jährlich gezählt, etwa ein Drittel der Patienten muss stationär behandelt werden. Aktuelle Informationen stehen auf einer vom Autor erarbeiteten Website zur Verfügung: www.pneumonie-aktuell.de.
Eine Pneumonie wird meist durch Bakterien, seltener durch Viren und Pilze ausgelöst. Virale Pneumonien bei immunkompetenten Patienten Pneumonie:viraleverlaufen in der Regel mild (eine Ausnahme ist das 2003 erstmals beschriebene, durch Corona-Viren bedingte schwere akute respiratorische Syndrom, SARS). Schwere Krankheitsverläufe sind jedoch durch bakterielle Superinfektion, z.B. nach Influenza-Pneumonie, möglich. Pilzpneumonien treten nur bei abwehrgeschwächten Patienten auf. Im Folgenden werden daher v.a. bakterielle Pneumonien besprochen.
Klinik
Die klinischen Befunde hängen vom Immunstatus des Patienten und von der Virulenz des Erregers ab. So zeigt ein immunkompetenter junger Patient, der an einer Pneumonie:KlinikPneumokokkenpneumonie erkrankt, häufig einen typischen Krankheitsverlauf (s.u.), d.h., er erkrankt plötzlich und mit hohem Fieber, während sich ein Patient, der z.B. nach einer schweren Operation abwehrgeschwächt ist, über mehrere Tage klinisch verschlechtert, bis dann Fieber und Husten auftreten. Aufgrund des hohen Anteils polymorbider und meist älterer Patienten im Krankenhaus ist heute der atypische Verlauf häufiger als der typische.
Typische Pneumonie
Der typische Pneumonieverlauf zeichnet sich aus durch plötzlichen Beginn mit Schüttelfrost, hohem Fieber, Luftnot und Tachykardie, aber eher selten Pneumonie:typischemit Husten und Auswurf. Bei atemabhängigem Thoraxschmerz ist von einer Begleitpleuritis auszugehen: Die Schmerzen verschwinden, wenn ein Pleuraerguss hinzutritt (Thoraxschmerzen:Pneumoniefeuchte Pleuritis). Im Röntgen-Thorax ist meist eine Lappen- oder Segmentbegrenzung nachweisbar; Erreger sind oft Pneumokokken. DerPleuritis:Pneumonie klassische Verlauf in vier Stadien ist wegen der frühzeitigen Antibiotikatherapie heute kaum noch zu sehen (Kasten Klassischer Pneumonieverlauf).

GUT ZU WISSEN

Klassischer Pneumonieverlauf

  • Pneumonie:AnschoppungAnschoppung (1. Tag): auskultatorisch Crepitatio induxCrepitatio indux:Pneumonie (ohrnahe RG: Alveolen enthalten noch Luft)

  • rote Hepatisation (2.–3. Tag): fibrinreiches Exsudat füllt die Alveolen aus; Klopfschall gedämpft, Stimmfremitus verstärkt, Bronchialatmen

  • grau-gelbe HepatisationHepatisation:grau-gelbe/rotePneumonie:Hepatisation (4.–8. Tag): verstärkter Leukozyteneinstrom

  • Pneumonie:LysisLysis:PneumonieLysis (nach dem 8. Tag): Lösung, Abhusten des eitrigen Auswurfs; auskultatorisch Crepitatio redux (Alveolen enthalten wieder Luft)

Die Rekonvaleszenz dauert meist vier bis zwölf Wochen.
Atypische Pneumonie
Der atypische Pneumonieverlauf ist gekennzeichnet durch grippeähnlichen, langsamen Beginn mit Kopf- und Gliederschmerzen Pneumonie:atypischeund meist nur leichtem Fieber sowie evtl. Reizhusten (meist ohne Auswurf). Radiologisch besteht oft ein frappierender Unterschied zwischen negativem Auskultationsbefund und deutlichen Veränderungen im Röntgen-Thorax (z.B. beidseitige Infiltrate). Der fehlende Auskultationsbefund hat zum Begriff der zentralen Pneumonie geführt, da die Eindringtiefe von Perkussion und Auskultation maximal 5cm beträgt und der Lungenmantel bei atypischer Pneumonie:zentralePneumonie nicht mit betroffen sein muss.

MERKE

Auch eine Pneumonie:PneumokokkenPneumokokkenpneumoniePneumokokkenpneumonie kann atypisch verlaufen. Andererseits können auch atypische Pneumonieerreger (z.B. Mykoplasmen, Legionellen, Chlamydien) eine typische Pneumonie bedingen.

Komplikationen
Durch kontinuierliche oder hämatogene Keimverschleppung kann es zu Otitis media, Meningitis sowie septischem Schock kommen. Lungenabszesse Pneumonie:Komplikationentreten v.a. bei Staphylokokken- sowie Klebsiellen-Infektionen auf. Ein begleitender (parapneumonischer) Pleuraerguss ist häufig und kann in ein Pleuraempyem (5.10.4) Pleuraerguss:Pneumonieübergehen.

CAVE!

Bei allen Formen der Pneumonie kann es zur Pneumonie:HyponatriämieHyponatriämie:PneumonieHyponatriämie im Rahmen einer inadäquaten ADH-SekretionADH-Sekretion:inadäquate kommen; diese ist womöglich auf die im Zuge der Atemnot veränderten intrathorakalen Druckverhältnisse mit entsprechender Stimulierung der Gefäßrezeptoren zurückzuführen (11.3.2).

Mortalität
Die Mortalität der ambulant erworbenen Pneumonie liegt Pleuraempyem:Pneumonieunter 0,5%, wenn keine Risikofaktoren vorliegen. Bei einer schweren Grunderkrankung und weiteren Risikofaktoren beträgt sie jedoch bis zu 30% (Kasten Prognostische Risikofaktoren). Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf sind eine Pneumonie:MortalitätAntibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten, Pflegeheim (im amerikanischen Gesundheitssystem wird der Begriff HCAP, health care-associated pneumonia verwendet), schwere internistische Begleiterkrankungen (z.B. Herzinsuffizienz, Dialyse, Leberinsuffizienz) sowie neurologische Begleiterkrankungen (z.B. Schlaganfall mit neurologischem Defektsyndrom).
Die Einführung der Antibiotika hat die Mortalität nicht gesenkt. Die dramatisch verbesserte Prognose bei jungen Patienten (Letalität unter 0,5%, im Vergleich zu ca. 95% um 1900) ist durch eine erhöhte Erkrankungsrate und Sterblichkeit bei alten Patienten mehr als ausgeglichen worden.

GUT ZU WISSEN

Prognostische Risikofaktoren ambulant erworbener Pneumonien (CURB 65):

Faktoren, die mit einer erhöhten MortalitätPneumonie:ambulant erworbene einhergehen:
  • Verwirrung (confusion)

  • Harnstofferhöhung > 7mmol/l (urea)

  • Atemfrequenz > 30/min (respiratory rate)

  • Blutdruck < 90/60 mmHg

  • Alter > 65 Jahre.

Bei 0–1 Punkten beträgt die Mortalität < 1,5%, bei 2 Punkten 9% und bei 3–5 Punkten 22%. Heute wird überwiegend der CRB 65 Score verwendet, d.h. eine Harnstoffbestimmung entfällt dann.
Einteilung
Die Einteilung folgt verschiedenen Kriterien:
Einteilung nach Vorerkankungen
  • Primäre Pneumonie: ohne prädisponierende Vorerkrankungen. Die häufigsten Erreger sind Pneumokokken (30–60%), Haemophilus influenzae und Pneumonie:primärerespiratorische Viren (z.B. Adenovirus, Influenza A und B, Parainfluenza). Weitere Erreger: Haemophilus influenzae:PneumonieMoraxella catarrhalis sowie atypische Pneumonieerreger (z.B. Mykoplasmen, Legionellen, Chlamydien).

  • Sekundäre Moraxella catarrhalis:PneumoniePneumonie: bei prädisponierenden Vorerkrankungen wie Linksherzinsuffizienz, chronisch-obstruktiver Bronchitis, Pneumonie:sekundäreBettlägerigkeit (hypostatische Pneumonie), Sekretstau (z.B. poststenotische Pneumonie bei Bronchialkarzinom, Bronchiektasen, Fremdkörpern) oder Immunschwäche (z.B. Alkoholismus, Diabetes mellitus). Erreger sind meist Haemophilus influenzae, Pneumokokken, Klebsiellen, Staphylokokken und gramnegative Keime.

Eine Sonderform der sekundären Haemophilus influenzae:PneumoniePneumonie ist die opportunistische Pneumonie: bei stark immungeschwächten Patienten, z.B. opportunistische Pneumoniedurch AIDS, Polychemotherapie, Agranulozytose. Die opportunistischenPneumonie:opportunistische Erreger führen bei normaler Abwehrlage nur sehr selten zu einer Infektion. Erreger sind z.B. Pilze (z.B. Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirocveci (früher: carinii), Viren (z.B. Zytomegalie-, Herpes-simplex-, Herpes-zoster-Pneumocystis-jirocveci-(früher: carinii)-PneumonieVirus) sowie atypische Herpes-simplex-Virus:PneumonieMykobakterien.
Einteilung nach Infektionsort
  • Ambulant erworbene Pneumonie (zu Hause erworben): Erreger wie bei der primären Pneumonie

  • Nosokomiale Pneumonie:ambulant erworbenePneumonie (im Krankenhaus erworben, 13.1.1): PrädisponiertPneumonie:nosokomiale sind Patienten im hohen Alter (Kasten Erhöhtes nosokomiale PneumoniePneumonierisiko im Alter), Intensivpatienten (z.B. durch Beatmung, Magensonde) sowie Patienten nach Aspiration. Das Keimspektrum ist sehr breit, oft werden Staph. aureus oder gramnegative Bakterien nachgewiesen (v.a. E. coli, Klebsiellen, Staphylococcus aureus:PneumonieProteus, Serratia, Pseudomonas aeruginosa). Die Erreger sindEscherichia coli:Pneumonie häufiger antibiotikaresistent. Im Krankenhaus erworbene Pneumonien machen ca. 20% Pseudomonas aeruginosa:Pneumonieder nosokomialen Infektionen aus.

Einteilung nach Röntgenbefund
Je nach Lokalisation und Abgrenzbarkeit sowie evtl. begleitendem Pleuraerguss werden die Pleuraerguss:Pneumoniefolgenden Begriffe verwendet:
  • Pneumonie:PleuraergussLobärpneumonie: scharf Pneumonie:Röntgenbefundbegrenztes, typischerweise auf einen Lappen beschränktes Infiltrat

  • BronchopneumonieLobärpneumonie: eher diffuse, lappenübergreifende Veränderungen

  • Pleuropneumonie: pneumonisches BronchopneumonieInfiltrat mit begleitendem Pleuraerguss.

CAVE!

Der Röntgenbefund ermöglicht keine ätiologische Zuordnung (z.B. bakteriell vs. viral).

Einteilung nach klinischem Verlauf
PleuropneumonieHier wird die atypische Pneumonie gegen die typische Pneumonie abgegrenzt (s.o.).
Pathophysiologie
Eine Pneumonie resultiert aus Pneumonie:atypischeeinem Missverhältnis zwischen Pneumonie:typischebakterieller Kolonisation und Clearance der Bakterien durch Pneumonie:Pathophysiologieden Organismus (Kasten Pneumonierisiko durch bakterielle Kolonisation). Eine Aspiration von oropharyngealen Sekreten stellt die Hauptursache für Aspirationspneumoniepulmonale Infektionen dar. Mikroaspirationen kommen bei 50% Pneumonie:Aspirationder Gesunden und 70% der Patienten mit eingeschränkter Bewusstseinslage vor. Die Keimkonzentration ist mit ca. 108 Anaerobiern und 107 aeroben Bakterien pro ml Aspirat hoch. Unter bestimmten Voraussetzungen (5.1.2) können die aspirierten Keime die Atemwege kolonisieren. Eine direkte Pneumonie:VoraussetzungenTröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch ist dagegen bei Mykoplasmen und Chlamydien der häufigste Infektionsweg. Legionellen werden insbesondere durch Aerosole (z.B. Whirlpool, Dusche) übertragen.

GUT ZU WISSEN

Erhöhtes Pneumonierisiko im Alter

Im Alter ist die Pneumonie:PneumokokkenPneumokokkenpneumoniePneumokokkenpneumonie Pneumonie:Risiko im Alterca. fünfmal häufiger als bei jüngeren Patienten. 90% der geriatrischen Patienten mit Pneumonie müssen hospitalisiert werden. 70% der tödlichen Verläufe einer Pneumokokkenpneumonie treten bei geriatrischen Patienten auf. Die Ursachen hierfür liegen in:
  • einer erhöhten oropharyngealen Kolonisation mit Bakterien im Alter

  • einer erhöhten Prävalenz neurologischer Störungen mit nachfolgender Aspiration

  • einer gestörten Hustenmechanik mit verminderter bakterieller Clearance

  • Begleiterkrankungen: chronisch-obstruktive Bronchitis, KHK, Diabetes mellitus, Malignome, Mangelernährung

  • Verwendung von Magensonden, z.B. zur enteralen Ernährung, mit entsprechend hohem Risiko für eine Keimaszension

  • einer verlangsamten Mobilisation von neutrophilen Granulozyten.

GUT ZU WISSEN

Pneumonierisiko durch bakterielle Kolonisation

Bei bakterieller Pneumonie:bakterielle KolonisationKolonisation ist das Risiko, an einer Pneumonie zu erkranken, ca. 10fach erhöht. Die Kolonisation ist daher das Präludium einer Pneumonie.
  • Bei 15–50% der Erwachsenen ist Streptococcus Streptococcus pneumoniae:Pneumoniepneumoniae im Pharynx nachweisbar.

  • Im Alter und bei Alkoholikern liegt eine erhöhte oropharyngeale Kolonisation mit gramnegativen Bakterien sowie anaerober Mundflora vor. Zusätzlich hat diese Gruppe ein erhöhtes Aspirationsrisiko (gehäuftes Erbrechen, veränderter Schluck- und Hustenreflex).

  • Auf Intensivstationen kommt es zur schnellen Kolonisation der Atemwege (40% der Patienten sind innerhalb von vier Tagen mit erworbenen Keimen kolonisiert).

  • Ein erhöhtes Kolonisationsrisiko entsteht auch durch vorangegangene Antibiotikatherapie, Malnutrition, Rauchen (dabei zusätzlich verminderte mukoziliäre Clearance!), chronisch-obstruktive Bronchitis, endotracheale Intubation oder Tracheostoma.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnostik dient zum einen der Sicherung der Diagnose, zum anderen der Einschätzung des Schweregrads und damit der Prognose. Pneumonie:DiagnostikAußerdem können ursächliche Erkrankungen aufgedeckt werden (z.B. Herzinsuffizienz, Immundefekt, Bronchialkarzinom). Eine rationale Diagnostik führt über die folgenden strategischen Schritte:
Bestehen Zeichen der Ateminsuffizienz?
Wie bei den meisten Lungenerkrankungen ist dies die vordringlich zu beantwortende Frage. Sie kann klinisch (durch Zeichen der Ateminsuffizienz, 5.1.4) und laborchemisch (durch die Ateminsuffizienz:PneumonieBlutgasanalyse) beantwortet werden.
Liegt tatsächlich eine Lungenentzündung vor?
Pneumonie:AteminsuffizienzDie Diagnose einer Pneumonie kann häufig klinisch gestellt werden: klingende Rasselgeräusche bei einem klinisch kranken Patienten mit Fieber sichern die Diagnose einer Pneumonie. Das Röntgenbild zeigt das Ausmaß des Infiltrates und gibt Hinweise auf eventuelle Begleiterkrankungen, z.B. Herzinsuffizienz oder Bronchialkarzinom (Abb. 5.46 bis Abb. 5.48).
Gibt es Hinweise auf die Entzündungsaktivität und den Erreger?
Im Blutbild besteht vor allem bei bakterieller Pneumonie eine Leukozytose mit stabkernigen Granulozyten (LinksverschiebungPneumonie:Blutbild/-kultur) und toxischen Granulationen. Besonders bei schwerem Verlauf oder bei Immunsuppression ist aber auch eine Leukopenie möglich. Die BSG ist oft stark beschleunigt, das CRP vor allem bei bakterieller Pneumonie stark erhöht, bei allerdings geringer Sensitivität.
Ein Erregernachweis ist für die Therapieplanung (Wahl des Antibiotikums) hilfreich, gelingt jedoch nur in max. 50% der Pneumonie:ErregernachweisFälle.
Bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie wird die Abnahme einer Blutkultur empfohlen; hierdurch gelingt ein Erregernachweis in etwa 20%. Nachgewiesen werden dabei in den meisten Fällen Pneumokokken.

MERKE

Blutkulturen müssen vor Beginn der antibiotischen Therapie abgenommen werden.

Die Sputum-Kultur ist zwar einfach durchzuführen, jedoch wegen der Sputum-Kultur:Pneumoniehäufigen Kontamination mit oropharyngealen Keimen nur in 1⁄3 der Pneumonie:Sputum-KulturFälle hilfreich. Ein Sputum-Befund gilt dann als verlässlich, wenn darin ein bestimmter pathogener Keim vorherrscht und wenn das Sputum bei der mikroskopischen Untersuchung mehr als 25 Leukozyten und weniger als 10 Epithelzellen pro Gesichtsfeld enthält – diese Konstellation zeigt die Herkunft aus den unteren Luftwegen an.
Ein größerer Pleuraerguss (> 1cm breit) sollte punktiert werden. Hierdurch kann Pleuraerguss:Pneumoniezum einen ein Erregernachweis gelingen (meist ist der Erguss Pneumonie:Pleuraergussallerdings steril); zum anderen kann entschieden werden, ob der Erguss eitrig ist oder eine hohe Entzündungsaktivität besitzt, was ggf. eine Pleuradrainage erforderlich macht (s.u.).
Bei einer Pneumonie bei abwehrgeschwächten Patienten oder bei schweren Verläufen ohne nachgewiesenen Erreger sollte eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage und Bronchoskopie:Pneumoniequantitativer bronchoalveoläre Lavage (BAL):PneumonieKeimkultur durchgeführt werden, da das volle Spektrum der möglichen ErregerPneumonie:bronchoalveoläre Lavage (BAL) durch eine empirische Antibiotikatherapie nicht abzudecken ist. Die Sensitivität dieses Verfahrens bezüglich des Erregernachweises beträgt etwa 60–80%.
Differenzialdiagnose
  • Eine Infarktpneumonie nach Lungenembolie ist schwierig Infarktpneumonie:Differentialdiagnoseabzugrenzen. Bei Lungenembolie:Infarktpneumonieentsprechendem Verdacht kann ein Spiral-CT mit einem Mehrzeilen-CT durchgeführt Pneumonie:Differentialdiagnosewerden.

  • Eine Atelektase (z.B. durch Fremdkörperaspiration, Schleimpfropf oder Bronchialkarzinom) lässt sich meist Atelektasen:Differentialdiagnoseradiologisch vermuten (Volumenverlust, 5.2.3) und erfordert meist eine Bronchoskopie zur Abklärung (und ggf. Therapie).

  • Das Lungenödem bessert sich nach diuretischer Therapie viel schneller als eine Pneumonie.

  • Bei ARDS (5.8Lungenödem:Differentialdiagnose) liegt immer eine auslösende Noxe vor.

  • ARDS:DifferentialdiagnoseAutoimmunerkrankungen wie z.B. der Morbus Wegener oder das Autoimmunerkrankungen:DifferentialdiagnoseGoodpasture-Syndrom weisen meist Wegener-Granulomatose:Differentialdiagnoseeine zusätzliche Nierenbeteiligung auf und damit ein nephritisches Sediment mit Goodpasture-Syndrom:DifferentialdiagnoseProteinurie und glomerulärer Erythrozyturie (10.8).

MERKE

Bei Nichtansprechen auf die Therapie an Tbc, Legionellen und Bronchialkarzinom denken.

Therapie
Diese stützt sich auf (unspezifische) Allgemeinmaßnahmen und (möglichst spezifische) antibiotische Therapie.
  • Pneumonie:TherapieAllgemeinmaßnahmen werden je nach Beschwerdebild bei allen Pneumonieformen veranlasst: ausreichend Flüssigkeit, ggf. Sauerstoffgabe,Pneumonie:Allgemeinmaßnahmen bei hohem Fieber Bettruhe und Thromboembolieprophylaxe, Fiebersenkung evtl. mit Antipyretika.

  • Antibiotische Therapie: Oft ist der Erreger bei Therapiebeginn Pneumonie:Antibiotikawahlunbekannt, sodass das Antibiotikum zunächst in der Regel empirisch (Antibiotikawahl:Pneumoniekalkuliert) gewählt wird. Ist der Erreger bekannt, so wird gezielt, d.h. so eng wie möglich, behandelt (13.4.1). Die empirische Wahl wird von der Abwehrlage (immunkompetent vs. immunsupprimiert) und vom Typ der Pneumonie beeinflusst (primär oder sekundär, ambulant erworben oder nosokomial); Kasten Antibiotikawahl bei Pneumonie.

  • Ein begleitender Pleuraerguss bildet sich oft von selbst zurück, kann jedoch den Pleuraerguss:PneumonieKrankheitsverlauf trotz adäquater antibiotischer Therapie Pneumonie:Pleuraergussverlängern und bisweilen auch zur Bildung von Pleuraschwarten führen. Ein Pleuraerguss sollte durch eine Pleuradrainage Pleuraerguss:Pleuradrainageabgeleitet werden, wenn

    • er so groß ist, dass er zu einer Pleuradrainage:PleuraergussMediastinalverlagerung mit Gefahr der Einflussstauung führt

    • die diagnostische Punktion eine makroskopisch eitrige Flüssigkeit (Empyem) zutage fördert

    • im Punktat Bakterien nachgewiesen werden oder die Flüssigkeit anderweitig auf eine höhere entzündliche Aktivität schließen lässt (sog. komplizierter parapneumonischer Erguss, 5.10.2).

Pharma-Info

Antibiotikawahl bei Pneumonie

  • Zu Hause erworbene primäre PneumoniePneumonie:AntibiotikawahlPharma-Info:Antibiotikawahl ohne Risikofaktor (ambulante Behandlung): -Lactam-Antibiotika mitAntibiotikawahl:Pneumonie -Lactamase-Inhibitor (z.B. Amoxicillin/Sulbactam) sind nach der aktuellen S3-Leitlinie (http://www.capnetz.de) erste Wahl; Alternativen sind Makrolid-Antibiotika oder Tetrazykline, welche auch atypische Pneumonieerreger (Chlamydien, Mykoplasmen) erfassen.

  • Zu Hause erworbene primäre Pneumonie mit Risikofaktoren (stationäre Behandlung): z.B. -Lactam-Antibiotika mit -Lactamase-Inhibitor (z.B. Amoxicillin/Sulbactam) i.v., alternativ ein Cephalosporin (Ceftriaxon, Cefotaxim), bei schwerer Pneumonie jeweils in Kombination mit einem Makrolid; alternativ: pneumokokkenaktives Chinolon (z.B. Moxifloxacin). Orale Cephalosporine werden aufgrund der eingeschränkten Bioverfügbarkeit nicht mehr empfohlen.

  • Zu Hause erworbene sekundäre PneumoniePneumonie:sekundäre und nosokomialePneumonie:nosokomiale nosokomiale Pneumonie:AntibiotikaPneumonie:

    • bei leichteren (ambulant behandelten) Formen Amoxicillin plus -Lactamase-Inhibitor; alternativ Cephalosporin oder pneumokokkenaktives Chinolon (z.B. Moxifloxacin)

    • bei schwereren (im Krankenhaus behandelten) Formen: Therapie wie bei der stationär behandelten primären Pneumonie (s.o.).

  • Nosokomiale Pneumonie mit schwerer Begleiterkrankung oder nach erfolgloser Antibiose: bei unbekanntem Erreger z.B. pneumokokkenaktives Chinolon (z.B. Moxifloxacin) oder Carbapenem (z.B. Ertapenem)

  • Pneumonie bei Pneumonie:ImmunsupprimierteImmunsupprimierte:Pneumonieimmunsupprimierten Patienten: initial kalkulierte Kombinationstherapie nach vermutetem Erreger. Wenn möglich, sollte vor Beginn der antibiotischen Therapie eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage mit quantitativer Kultur und Antibiogramm durchgeführt werden.

Ausgewählte Pneumonieformen
Aspirationspneumonie
Vor allem bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen, Schluckstörungen und AspirationspneumonieÖsophagusveränderungen können Sekrete aus Magen oder Ösophagus, aber Pneumonie:Aspirationauch aus dem Mundraum in die Lunge aspiriert werden. Die Magensäure ruft eine endobronchiale Entzündungsreaktion hervor und bereitet den Weg für eine bakterielle Superinfektion. Das Keimspektrum zeigt typischerweise eine Mischinfektion mit Anaerobiern. Als Mendelson-Syndrom bezeichnet man Mendelson-Syndrom:Aspirationspneumonieeine Aspirationspneumonie, bei der durch die Magensäure ein Aspirationspneumonie:Mendelson-Syndromlungenödemähnliches Bild induziert wird.
  • Klinik: Nach einer Latenz von 2–12 h entsteht ein Bronchospasmus mit vermehrter Sputumproduktion, Dyspnoe, Zyanose und evtl. Schock. Das Röntgenbild ist initial oft unauffällig, später zeigen sich Infiltrate (Abb. 5.49) v.a. rechts basal (Aspiration im Stehen) oder dorsal (Aspiration im Liegen). Oft ist dann auch eine Atelektase nachweisbar. Beim Mendelson-Syndrom steht klinisch das Lungenödem bzw. ARDS im Vordergrund.

  • Therapie: Lungenödem:Mendelson-SyndromInitial wird das Aspirat möglichst weitgehend bronchoskopisch ARDS:Mendelson-Syndromabgesaugt und mikrobiologisch untersucht. Danach wird die Therapie mit Breitspektrumantibiose (z.B. mit Amoxicillin und -Lactamase-Inhibitor), Sauerstoffgabe und ggf. Beatmung begonnen.

Legionellen-Pneumonie
Diese erstmals 1976 nach einem Kriegsveteranentreffen (und deshalb als Legionellen-PneumonieLegionärskrankheit) beschriebene Erkrankung kann epidemisch Pneumonie:Legionellenauftreten und ist mit einer Letalität von ca. 15% bei vorher Gesunden und bis zu 50% bei vorbestehenden Herz-/Lungenerkrankungen behaftet. Die Übertragung geschieht durch Inhalation legionellenhaltiger Aerosole, z.B. aus Warmwasseranlagen im Krankenhaus.
  • Klinik: Legionellen können zwei Krankheitsbilder auslösen:

    • Pontiac-Fieber (erstmaliger Ausbruch in Pontiac, USA): mit grippeähnlichen Beschwerden ohne Pneumonie, gute Prognose

    • Pneumonie: Pontiac-Fiebermeist atypischer Verlauf mit Fieber, Kopfschmerzen und trockenem Husten; häufig auch Magen-Darm-Beschwerden.

  • Diagnostik: Nachweis von Legionellen-Antigenen im Urin

  • Therapie: z.B. Levofloxacin, alternativ Makrolid-Antibiotika (z.B. Clarithromycin) in Kombination mit Rifampicin.

Mykoplasmen-Pneumonie
Mycoplasma pneumoniae ist der häufigste Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie im Jugendalter (Mycoplasma pneumoniae:Pneumonie Abb. 5.50).
  • Klinik: Pneumonie:Mykoplasmenmeist Bronchitis, nur in ca. 10% Pneumonie, welcheMykoplasmen-Pneumonie meist atypisch verläuft. Allerdings sind letale Verläufe beschrieben.

  • Diagnostik: Antikörpernachweis mittels KBR; ein Titeranstieg um das 4-Fache innerhalb von 2 Wochen ist beweisend. Oft können Kälteagglutinine nachgewiesen werden.

  • Therapie: Makrolid-Antibiotika (z.B. Clarithromycin) oder Tetrazyklin.

Q-Fieber
Der Name ergibt sich aus der Abkürzung für query Frage(zeichen). Synonyma sind: Balkangrippe, Krimfieber.
Q-FieberDurch Rickettsien (Coxiella Balkangrippeburnetii) verursachte KrimfieberZoonose, die Rickettsien:Q-Fieberhäufig durch Schafzecken auf Schafe, Rinder und Haustiere übertragen wird. Die Infektion erfolgtCoxiella burnetii:Q-Fieber meist im Beruf durch Inhalation kontaminierter Stäube; sie wird erleichtert durch die hohe Kontagiosität des widerstandsfähigen Erregers, der lange infektiös bleibt. Gefährdet sind vor allem Landwirte, Schäfer, Tierärzte und Schlachthofarbeiter. Die Erkrankung ist meldepflichtig.
  • Klinik: in 30–70% asymptomatischer oder grippeähnlicher Verlauf; im Fall einer symptomatischen Erkrankung akuter Beginn, hohes Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, trockener Husten und typischerweise eine relative Bradykardie

  • Diagnose: durch Berufsanamnese und Antikörpernachweis. Differenzialdiagnostisch muss an andere Pneumonien, Typhus, Fleckfieber, Grippe, Leptospirose, Tularämie, Malaria und Ornithose gedacht werden.

  • Therapie: Tetrazykline (z.B. Doxycyclin)

  • Komplikationen: granulomatöse Hepatitis, Meningitis, Myo-/Perikarditis. Eine Endokarditis kann auch noch Jahre nach der Infektion auftreten!

Ornithose
Synonyma: Psittakose, Papageienkrankheit.
Durch Papageien, Wellensittiche Ornithoseund andere Vögel übertragene Infektion mit Chlamydia Pneumonie:Ornithosepsittaci.
  • Klinik: atypische Pneumonie

  • Diagnose: Haustiere? Erreger- und Antikörpernachweis

  • Therapie: Tetrazykline (z.B. Doxycyclin), Infektquelle sanieren: Papagei abschaffen.

Pneumocystis- jirocveci-(früher: carinii-)Pneumonie
13.14.
Pneumokokken-Pneumonie
s.o., TypischePneumonie:Pneumocystis jirocveci (früher Pneumonie.

Lungenabszess

Pneumocystis- jirocveci-(früher :carinii)-PneumonieEin Lungenabszess ist ein Pneumonie:von-bisnekrotisches Areal der Lunge mit eitrigem Inhalt. Meist tritt er Lungenabszessals Komplikation einer Abszess:LungeAspirationspneumonie auf, z.B. bei Alkoholikern, aber auch bei Patienten mit Schluckstörungen; in beiden Fällen sind häufig Anaerobier der Mundhöhlenflora nachweisbar und häufig ist der Zahnstatus desolat. Seltener entwickelt sich ein Abszess bei regulärer Pneumonie, nach Lungenembolie mit sekundärer Infarktpneumonie sowie bei poststenotischer Pneumonie oder bei Bronchiektasen. Erreger sind dann meist Pneumonie:LungenabszessStaphylokokken, Klebsiellen, Enterobakterien und Anaerobier.
Klinik
Lungenabszess:PneumonieÜberraschenderweise ist der Verlauf oft mild und chronisch. Typisch sind subfebrile Temperaturen und eine sog. B-Symptomatik (Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Leistungsknick)B-Symptomatik:Lungenabszess sowie Husten. Lebensbedrohliche Hämoptysen kommen vor.

GUT ZU WISSEN

Auswurf entsteht nur bei Anschluss des Abszesses an einen Drainagebronchus. Faul riechender (putrider) Auswurf ist typisch für aspirationsbedingte Abszesse (anaerobe Mischflora).

Lungenabszess:B-SymptomatikKomplikationen entstehen durch den Durchbruch des Abszessinhalts in die Pleurahöhle (Pleuraempyem) bzw. Pyopneumothorax, durch die Ausbildung Pleuraempyem:Lungenabszesseiner broncho-pleuralen Fistel (Verbindung der Luftwege mit dem Pleuraraum mit Pyopneumothorax:Lungenabszessresultierendem Pneumothorax) sowie durch Ausstreuung septischer Emboli in Lunge und ZNS.
Diagnostisches Vorgehen
septische Emboli:LungenabszessDie Entzündungsparameter (Blutbild, Emboli:septischeBSG, CRP) können weitgehend unauffällig sein. Die Diagnose erfolgt meist durch Röntgen-Thorax oder Thorax-CT (Abb. 5.51). Hilfreich für die Therapie ist der Erregernachweis mittels Sputumkultur, Blutkultur oder durch Bronchoskopie.
Differenzialdiagnostisch muss an eine nekrotische Einschmelzung bei Tbc (Kaverne) oder Bronchialkarzinom sowie an einen Pilz- oder Tuberkulose:DifferentialdiagnoseAmöbenabszess gedacht werden.
Therapie
Längerfristige Antibiose (4–6 Wochen), wenn möglich nach Antibiogramm. Bei anaeroben Abszessen (putrider Auswurf) wird z.B. mit Clindamycin oder mit Chinolonen der vierten Generation behandelt. Bei peripherer Lage kann der Abszess sonografiegestützt punktiert werden. Ist der Abszess in die Pleurahöhle eingebrochen, wird eine Thoraxdrainage angelegt. Bei Versagen der antibiotischen Therapie wird evtl. (selten) eine chirurgische Resektion erforderlich.

Tuberkulose

Die Tuberkulose (Tbc) entsteht fast immer durch die Infektion mit Mycobacterium tuberculosis, selten durch M.Tuberkulose:von-bisMycobacterium:tuberculosis africanum oder M. bovis. M. Mycobacterium:africanumtuberculosis ist ein ungewöhnlicher Erreger, der Mycobacterium:bovisevolutionsbiologisch wahrscheinlich aus einem Vorfahren von M. bovis entstanden ist; er koexistiert seit Jahrtausenden mit dem Menschen. Dies könnte die außergewöhnlichen Toleranzmechanismen erklären, die dafür sorgen, dass nur wenige der infizierten Menschen manifest erkranken. Durch die ebenfalls ungewöhnliche Art der Antigenpräsentation bieten Impfstrategien bisher allenfalls einen teilweisen Schutz.
Etwa ein Drittel der Menschheit ist mit dem Erreger infiziert, und nur ein Drittel der Betroffenen hat Zugang zu adäquater medizinischer Versorgung. Nur 5–10% aller mit Tuberkelbakterien Infizierten erkranken in ihrem Leben an Tuberkulose. Zwei Millionen Menschen sterben jährlich an Tbc, die damit nach AIDS weltweit die zweithäufigste auf eine Infektionserkrankung zurückzuführende Todesursache ist. Die Tatsache, dass der Erreger antibiotisch schwer zu behandeln ist und seine Ausbreitung durch Armut gefördert wird, stellt eine große Herausforderung für das Gesundheitswesen vieler Entwicklungsländer dar. Eine effektive Behandlung steht zwar zur Verfügung und ist mit ca. 1–5 US pro gewonnenem gesundem Lebensjahr extrem günstig.
Bei allen Lungenerkrankungen muss Tbc differenzialdiagnostisch erwogen werden: Sie kann geheilt werden! Erkrankung und Tod sind meldepflichtig.
Die derzeitige Inzidenz der Tbc in Deutschland liegt bei 5/100.000 Einwohner pro Jahr. Zum Vergleich: in Osteuropa bei ca. 100/100.000 Einwohner pro Tuberkulose:MeldepflichtJahr. Ein erhöhtes Risiko besteht bei allen Formen der Resistenzminderung, etwa durch AIDS, Immunsuppression (z.B. bei malignem Lymphom, Leukosen, aber auch bei zytostatischer Therapie oder Glukokortikoid-Therapie), chronischem Alkoholabusus, Malnutrition, hohem Lebensalter, Diabetes mellitus oder auch bei Silikose (die Silikotuberkulose ist als Berufserkrankung anerkannt).
Klinik
Es gibt keine spezifische Klinik der Tuberkulose. Hinter praktisch jeder Lungenerkrankung kann sich eine Tuberkulose verbergen. Die primäre, d.h. im Anschluss an die Tuberkulose:KlinikErstinfektion auftretende, Tbc ist bei der überwiegenden Zahl der Betroffenen asymptomatisch oder wird als grippaler Infekt verkannt. Die meisten Tbc-infizierten Menschen erkranken (wenn sie überhaupt erkranken) erst später an einer postprimären Tbc.
Primär-Tbc
Nach Erstkontakt mit dem Tbc-Erreger kommtTuberkulose:post-primäre es zunächst zu einer Primär-Tuberkulose:von-bisSensibilisierung spezifischer T-Lymphozyten, diese zeigt Tuberkulose:primäresich an der ca. 8 Wochen nach Erstkontakt positiv werdenden Tuberkulin-Reaktion (Hautkonversion) sowie dem nun ebenfalls positiven Interferon--Test. Frühestens fünfTuberkulin-Reaktion bis sechs Wochen Interferon-<03B3>-Test:Primär-Tuberkulosenach der Infektion bildet sich ein Primärherd aus, welcher Tuberkulose:Interferon<03B3>-Testhistologisch einem Granulom aus Primärherd:TuberkuloseEpitheloidzellen und Langhans-Riesenzellen mit zentraler Verkäsung Tuberkulose:Primärherdentspricht. Solange lediglich eine Tuberkulin-Reaktion nachweisbar ist, aber sich radiologisch noch keine pathologischen Veränderungen nachweisen lassen, wird auch von einer latenten tuberkulösen Infektion (LTBI) gesprochen. Erst wenn die latente tuberkulöse Infektion (LTBI)ersten tuberkulösen Organveränderungen auftreten, wird von einer Primär-Tbc tuberkulöse Infektion, latente (LTBI)gesprochen.
Durch lymphogene Ausbreitung greift die Infektion auf den dazugehörigen regionalen Lymphknoten über. Der Primärherd und der mit reagierende Lymphknoten (bei pulmonaler Tbc meist ein Hilus-LK) werden gemeinsam als Primärkomplex bezeichnet. Beide heilen über Wochen und MonatePrimärkomplex:Tuberkulose meist vollständig aus, wobei sie jedoch oft vernarben und Tuberkulose:Primärkomplexverkalken und somit persistierende radiologische Spuren hinterlassen (kalkdichte Rundschatten, typischerweise in den Lungenspitzen).

MERKE

Auch wenn der Primärkomplex klinisch abgeheilt ist, überleben Tuberkelbazillen in mindestens 20% in dem betroffenen Gewebe und können bei Immunschwäche eine Reinfektion auslösen (postprimäre Tbc).

Der Primärherd liegt meist in der Lunge (90%) und hier meist subpleural oder in den LungenoberfeldernTuberkulose:post-primäre. Selten kann er in Tonsillen oder im Magen-Darm-Trakt liegen.
Im Röntgen-Thorax zeigt sich der Primärkomplex (solange er noch nicht ausgeheilt ist) meist nur durch den (einseitig) geschwollenen Hiluslymphknoten; der parenchymale Primärherd ist selten zu sehen und zeigt sich dann als lokale Verschattung. Der geschwolleneHiluslymphknotentuberkulose Hiluslymphknoten kann einen zuführenden Bronchus komprimieren, wodurch eine Atelektase entsteht (im Mittellappen, sog. Mittellappen-Syndrom).

GUT ZU WISSEN

Differenzialdiagnostisch muss bei geschwollenen Hilus-LK an ein Bronchialkarzinom, Metastasen oder ein malignes Lymphom gedacht werden.

In der Regel istMittellappen-Syndrom:Primär-Tuberkulose das Auf- und Abblühen eines Primärkomplexes die einzige Primär-Tuberkulose:Mittellappen-Syndrom)Manifestation der Primär-Tbc, die der Patient selbst in der Regel jedoch nicht wahrnimmt. Seltener treten B-Symptome, also Fieber, Husten, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme (Schwindsucht) auf und die Erkrankung wird dann als Grippe fehlgedeutet. In einigen Fällen entwickelt sich ein Erythema nodosum (5.5.2).
Bei einer Minderheit der Infizierten heilt der Primärkomplex nicht aus und die Primär-Tbc verläuft kompliziert; solche Verläufe treten z.B. bei Säuglingen und Kleinkindern auf oder sind Folge Primär-Tuberkulose:Komplikationeneiner schweren Immunschwäche oder einer großen Zahl und hohen Virulenz des Erregers. Folgende komplizierte Verläufe sind möglich:
  • Lokale Ausbreitung: Die Primärläsion kann sich ausbreiten, einschmelzen (Primärkaverne) und dann Primär-Tuberkulose:Ausbreitungendobronchial in andere Lungenteile gelangen, wo sie Pneumonien, Atelektasen, Primärkaverne:TuberkuloseBronchialverengungen, Pleuritiden oder Bronchiektasen verursacht.

  • Lymphogene Ausbreitung: Hierdurch können vor allem die Hiluslymphknoten befallen werden ( Hiluslymphknoten-Tbc).

  • Hämatogene Ausbreitung: Dabei entsteht meist Hiluslymphknotentuberkuloseeine Pneumonie. Dabei können die betroffenen Lungenbezirke unter Umständen käsig einschmelzen (früher: galoppierende Schwindsucht). Es kann jedoch auch zur Miliar-Tbc kommenSchwindsucht, gallopierende (mehr dazugalloppierende Schwindsucht sowie weitere Komplikationen Kasten Wichtige Komplikationen der Primär-Tbc).

Praxisbezug

Wichtige Komplikationen der Primär-Tbc

Miliartuberkulose

Die Miliar-Miliartuberkulose:KomplikationenTbc entsteht aus der hämatogenen bzw. lymphohämatogenen Streuung von Tuberkelbazillen aus dem Primärkomplex in verschiedene Organe, v.a. in die Lunge selbst. Sie tritt meist in den ersten sechs Monaten nach der Inkubation als Komplikation einer Primär-Tbc bei Säuglingen und Kindern bzw. immungeschwächten Erwachsenen auf. Der Beginn der Erkrankung ist meist akut, oft mit hohem Fieber und schwerem Krankheitsgefühl. Der Röntgen-Thorax kann zunächst noch unauffällig sein, bis die unzähligen miliaren (lat. milia Hirsekorn) Fleckschatten:MiliartuberkuloseFleckschatten sichtbar werden (Abb. 5.52). Da die Miliartuberkulose in 50% von einer tuberkulösen tuberkulöse MeningitisMeningitis:tuberkulöseMeningitis begleitet ist, ist eine Lumbalpunktion notwendig. Eine Augenhintergrunduntersuchung kann Tuberkel in der Chorioidea zeigen.
Nur die frühzeitige, intensive und zunächst parenterale Kombinationschemotherapie kann bei Miliartuberkulose lebensrettend sein.

Pleuritis exsudativa

Eine Pleuritis Miliartuberkulose:Pleuritis exsudativaexsudativaPleuritis:exsudativa entsteht meist per continuitatem aus pleuranahen Herden; seltener entwickelt sie sich hämatogen. Sie kann (selten) auch im Rahmen einer postprimären Tbc auftreten. Die Diagnose wird durch eine Pleurapunktion gestellt, bei der ein Exsudat mit erniedrigtem Zuckergehalt und erhöhten Adenosin-Desaminasen (ADA) gewonnen wird (in Deutschland ist der ADA-Miliartuberkulose:ADA-TestADA-Test:MiliartuberkuloseTest bisher wenig gebräuchlich). Typisch ist auch der hohe Lymphozytenanteil im Erguss. Tuberkelbakterien lassen sich jedoch nur selten nachweisen.

Landouzy-Sepsis

Bei geschwächter Immunabwehr droht die meist tödliche Landouzy-Sepsis, eine septisch verlaufende Primär-Tuberkulose:Landouzy-SepsisLandouzy-Sepsis :PrimärtuberkulosePrimärtuberkulose.
Postprimär-Tbc
MiliartuberkuloseAls Postprimär-Tbc (chronische Tbc) wird jede Form der Tbc bezeichnet, Postprimär-Tuberkulosedie nach durchgemachter Infektion (erkennbar durch den Tuberkulose:chronischepositiven Tuberkulin-Test) bzw. durchgemachter Primär-Tbc auftritt. Sie beruht in der Regel auf einer Reaktivierung der primären Infektion, selten auf einer Neuinfektion (eine solche Superinfektions-Tbc kann sowieso nur bei Superinfektions-TuberkuloseImmunsupprimierten eine klinische Tbc auslösen, bei Immunkompetenten frischt die Reinfektion Tuberkulose:Superinfektionin der Regel lediglich die Immunität wieder auf). In aller Regel ist die Postprimär-Tbc ein spätes Ereignis: Nur in 5% tritt sie innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Erstinfektion auf!
Zu einer Reaktivierung einer durchgemachten Primär-Tbc kommt es häufig bei Resistenzminderung (Kasten Erhöhtes Tbc-Risiko). Dabei Tuberkulose:Reaktivierungkommt es zur hämatogenen oder lymphogenen Aussaat vom ehemaligen Primärkomplex in andere Lungenteile. Die chronische Tbc zeigt sich vor allem durch apikale Herde, weil die höhere Sauerstoffspannung in den Lungenspitzen eine Vermehrung der Bakterien fördert. Im Röntgenbild zeigen sich als erster Hinweis auf eine Reaktivierung unscharfe, kleine, infra- oder supraklavikuläre Flecken (Simon-Spitzenherde) – diese stellen möglicherweise Simon-Spitzenherde:Tuberkulosebereits im Rahmen der Primär-Tbc hämatogen abgesiedelte sog. minimal lesions dar, die jetzt reaktiviert werden, oder ein ausgedehnteres weiches, ebenfalls infra- oder supraklavikulär gelegenes sog. Assmann-Frühinfiltrat. Diese Assmann-Frühinfiltrat:TuberkuloseReaktivierungsherde heilen unter spezifischer Therapie meist ab.
Der weitere Verlauf Tuberkulose:Assmann-Frühinfiltratbei ausbleibender Therapie ist gekennzeichnet durch eine langsame Ulzeration des Reaktivierungsherdes, der nun Anschluss an einen Ableitungsbronchus finden kann und damit die endobronchiale Ausstreuung einleitet (Frühkaverne, nicht zu verwechseln mit der im Rahmen der Primär-Tbc auftretenden Primärkaverne). Tuberkelbakterien sind nun im Sputum mit hoher Wahrscheinlichkeit nachweisbar – der Patient (bzw. die Tbc) ist offen und damit potenziell infektiös. Über Jahre kann es durch endobronchiale Ausbreitung zur Zerstörung und Kavernisierung immer größerer Lungenanteile kommen (Abb. 5.53). BeiKavernen:Tuberkulose Arrosion einer Bronchialarterie Tuberkulose:Kavernisierungtreten Hämoptysen (Bluthusten) bis hin zum früher oft Hämoptyse (Bluthusten):Tuberkulosetödlichen Blutsturz (Hämoptoe) auf. Eine Tuberkulose:Hämoptyseweitere seltene Komplikation ist der Pneumothorax.Hämoptoe:Tuberkulose Selten kann der Kehlkopf oder gar der Magen-Darm-Trakt Tuberkulose:Hämoptoedurch endoluminale Streuung mit einbezogen werden.
Nicht selten verläuft allerdings auch die Postprimär-Tbc völlig asymptomatisch. Meist bestehen unspezifische Symptome wie Husten (ca. 40%), Gewichtsverlust, Müdigkeit, Postprimär-Tuberkulose:asymptomatischeTemperaturerhöhung, Nachtschweiß (je ca. 30%), Fieber, Dyspnoe oder Hämoptysen. Atemabhängige Schmerzen sprechen für eine Pleuritis.
Die körperliche Untersuchung ist selten richtungweisend. In Ausnahmefällen finden sich trockene oder feuchte Rasselgeräusche, sehr selten amphorisches Atmen über großen Kavernen. Hierunter versteht man ein in- und exspiratorisches Atemgeräusch wie beim Anblasen einer Flasche.
Extrapulmonale Tbc
Die Tbc kann jedes Organsystem betreffen und eine Vielfalt von Symptomen auslösen. Meist ist die extrapulmonale Tuberkulose:extrapulmonaleTbc das Resultat einer lymphohämatogenen Verbreitung einer pulmonalen Tbc, seltener handelt es sich um eine Primärläsion. Kleinkinder und Immungeschwächte (z.B. AIDS-Patienten) sind häufiger von extrapulmonalen Formen betroffen. Zunehmend werden auch atypische Verläufe einer Tbc unter Anti-TNF-Therapie (z.B. bei rheumatischen Erkrankungen) registriert.
  • Nebenniere: Eine Nebennieren-Tbc tritt meist beidseitig auf und war früher eine häufige Ursache des Morbus Addison (Nebennieren-TuberkuloseNebennierenrindeninsuffizienz).

  • ZNS: Ein ZNS-Befall äußert sich z.B. in Form einer tuberkulösen Meningitis. Der ZNS-TuberkuloseLiquorbefund zeigt dabei typischerweise tuberkulöse Meningitiseine Eiweißerhöhung, eine mittelgradige Zellvermehrung (Pleozytose mitMeningitis:tuberkulöse ca. 100–500/3 Zellen, überwiegend Lymphozyten) und einen stark erniedrigten Liquorzucker.

  • Knochen und Gelenke: In der Wirbelsäule sind typischerweise jeKnochentuberkulose zwei Vertebrae betroffen (Spondylitis tuberculosa). Die Diagnose Gelenktuberkulosewird mittels CT oder konventioneller Tomografie gestellt. Eine Sonderform ist der Senkungsabszess, Spondylitis tuberculosaein im Knochen entstehender Abszess, der durch die Eigenschwere des Eiters entlang Senkungsabszess:Knochentuberkulosevorbestehenden Bahnen absinkt (meist als Iliopsoas-Abszess).

  • Niere: Eine Nierenbeteiligung tritt frühestens fünf Jahre nach Infektion auf und kann sich über die Ureteren zu Blase und NierentuberkuloseGeschlechtsorganen ausbreiten. Typisch ist eine Hämaturie mit steriler Pyurie. Die Diagnose wird durch Urinkultur und Ausscheidungsurogramm gestellt.

  • Perikard: Folgen der Perikardbeteiligung sind ein Perikarderguss oder eine konstriktive Perikarditis.

  • Bauchraum: PerikardtuberkuloseDurch Darmbeteiligung kommt es zu Erbrechen und Durchfall sowie Gewichtsverlust. Die Peritonealtuberkulose äußert sich mit Bauchschmerzen bis hin zum akuten Abdomen.

  • Lymphknoten: Die LymphknotenPeritonealtuberkulose-Tbc tritt fast immer als Komplikation der Primär-Tbc auf. Betroffen sind oft Halslymphknoten Lymphknotentuberkulose(dies auch durch M.-bovis-Infektion, z.B. nach Genuss von unpasteurisierter Milch), oder es besteht Halslymphknotentuberkuloseeine generalisierte Lymphadenopathie. Diese macht meist eine Lymphknotenexstirpation erforderlich, um ein malignes Lymphom auszuschließen.

Pathogenese
Übertragungsweg
Die Tbc ist eine aerogene Infektion, die durch Tröpfchen oder infektiöse Stäube (z.B. Tuberkulose:Pathogenesebeim Bettenmachen) übertragen wird. Ausgehustete Tröpfchen von Tuberkulose:Übertragungswegerkrankten Patienten haben eine Reichweite von ca. fünf Metern!
Es wird geschätzt, dass etwa 30% der exponierten Personen infiziert werden, d.h. eine Tbc entwickeln (deren Manifestation dann zu 90% auf die Ausbildung eines Primärkomplexes mit Hautkonversion beschränkt bleibt). Die Effektivität der Übertragung hängt dabei von der Zahl der Bazillen, der Dauer des Kontakts, den räumlichen Bedingungen (erhöhte Übertragung bei rezirkulierter Luft und Mangel an UV-Licht) sowie der Resistenzlage des Exponierten ab.
Eigenschaften und Gewebereaktion
M. tuberculosis ist ein unbewegliches, säurefestes Stäbchen, das in mononukleären Phagozyten Mycobacterium:tuberculosispersistieren kann und dadurch humoralen Abwehrmechanismen entgeht. Durch das langsame Wachstum und durch Glykolipide der Zellwand ist es ausgesprochen widerstandsfähig gegen Antibiotika und andere chemische oder biochemische Noxen (säurefest). Die für die Tuberkulose typische Granulombildung stellt den (meist erfolgreichen) Versuch des infizierten Organismus dar, den Infektionsherd zu begrenzen. Je nach Inokulationsdosis und Immunkompetenz des Patienten werden folgende Reaktionsformen unterschieden:
  • exsudative Form: Exsudation und verkäsende Nekrose, gefolgt von Erweichung und Kavernenbildung. Nach Anschluss an einen Tuberkulose:exsudative FormAbleitungsbronchus wird die Nekrose abgehustet. Zur initialen exsudativen Antwort wird auch der Primärkomplex (Abb. 5.54) gerechnet.

  • produktive Form: bei guter Abwehrlage: Bildung eines Tuberkuloms, gefolgt von Vernarbung und Verkalkung. Das Tuberkulom ist Tuberkulose:produktive Formhistologisch durch einen Epitheloidzellsaum mit Langhans-Riesenzellen um eine zentrale Verkäsung gekennzeichnet. Solche fibrotisch organisierten Rundherde können in der Lunge röntgenologisch als Rundschatten auffallen, aber auch z.B. zerebral als abgekapselte Herde nach tuberkulöser Meningitis vorkommen.

Diagnostisches Vorgehen
Rundschatten:Tuberkulosetuberkulöse MeningitisDie Diagnose der Tbc ist Meningitis:tuberkulösenicht einfach, da keiner der verfügbaren Tests ausreichend sensitiv und spezifisch Tuberkulose:Diagnoseist. Deshalb muss ein Patient bei hohem Ausgangsverdacht auch bei einer negativen Testung behandelt werden!
Diagnostische Strategie
Der Weg zur Diagnose folgt folgender Strategie: Bei anamnestisch und klinisch begründetem Verdacht auf eine Tbc wird zunächst die Sensibilisierung des Immunsystems gegenüber dem Tb-Erreger geprüft – entweder durch einen Tuberkulin-Hauttest (THT), alternativ durch Prüfung der zellvermittelten Immunreaktion im Serum (Interferon-gamma-Test InterferonTuberkulin-Hauttest (THT)-gamma release Interferon-gamma-Test:Tuberkuloseassay IGRA). Ein positives Tuberkulose:Interferon-gamma-TestInterferon-gamma release assay (IGRA):TuberkuloseResultat beweist die stattgehabte Tuberkulose:Interferon-gamma release assay (IGRA)Auseinandersetzung des Körpers mit M. tuberculosis bzw. eine frühere BCG-Impfung. Ein negativer Tuberkulin-Test macht eine aktive Lungentuberkulose unwahrscheinlich, schließt sie jedoch nicht aus (negativer Test bei Immunsuppression oder bei frischer, d.h. vor weniger als 8 Wochen zuvor stattgehabter, Infektion). Der Interferon-gamma-Test reagiert zwar nicht auf die BCG-Impfung, aber auch hier schließt ein negativer Test eine Tbc nicht sicher aus, da die frische Infektion nicht erkannt wird.
Der nächste wegweisende diagnostische Schritt ist die Röntgen-Thoraxaufnahme. Sie unterstützt die Diagnose einer Tbc, wenn Röntgen-Thorax:Tuberkulosetypische Veränderungen vorliegen. Da jedoch die meisten Tuberkulose:Röntgen-ThoraxVeränderungen keineswegs spezifisch sind und auch ein negativer Röntgenbefund eine Tbc nicht ausschließt, muss stets der direkte Erregernachweis zur Sicherung der Diagnose angestrebt werden.
Wesentlich ist schließlich die Interpretation der Tuberkulose:ErregernachweisUntersuchungsergebnisse im Hinblick auf die mutmaßliche Aktivität der Tbc-Erkrankung (Kasten Aktivitätszeichen der Lungen-Tbc).

MERKE

Folgende Zeichen weisen auf eine aktive Tbc-Infektion hin:

  • positiver Erregernachweis im Direktpräparat (offene Lungentuberkulose)

  • Kaverne mit Ableitungsbronchus im Röntgen-Thorax

  • Pleuraerguss

  • Größenänderung eines Herdes im Verlauf.

Diagnostische Einzelschritte
  • Anamnese: Diese umfasst Fragen zu Exposition, durchgemachter Tbc (z.B. im Krieg), sozioökonomischem Status, Fernreisen sowie Tuberkulose:AnamneseErkrankungsrisiko (z.B. Alkohol, HIV-Infektion).

  • Tuberkulin-Hauttest (THT): Dieser wird als Intrakutan-Test nach Mendel-Mantoux (Mendel-Mantoux-Test) mit 10, ggf. mit 100 Einheiten eines Tuberkulin-Hauttest (THT)Tuberkulinreagens (meist PPD purified protein derivate) durchgeführt. Der THT ist positiv, wenn nach 72–96 Stunden ein tastbares Knötchen von mindestens 15mm Durchmesser nachweisbar ist. Dies gilt allerdings nur für Pat. ohne besondere Risikofaktoren. Bei Risikopatienten reicht eine Induration von > 10mm als Nachweis einer Infektion aus (Risikopatienten sind Patienten aus einem Land mit hoher Tb-Prävalenz, institutionalisierte Patienten, i.v. Drogenabhängige sowie Patienten mit eingeschränkter Abwehrlage, z.B. bei Diabetes oder Morbus Hodgkin). Bei Hoch-Risikogruppen (auffälliger Röntgenbefund, enger Kontakt mit an offener Tbc Erkrankten, HIV-Infektion, Immundefekt) wird bereits ein Durchmesser 5mm als positiv gewertet (Abb. 5.55).

  • Der alternativ oder zusätzlich durchgeführte Interferon-gamma-Test beruht auf der In-vitro-Stimulation von spezifischen Gedächtniszellen durch Antigene von Mycobacterium tuberculosis. Dabei werden Lymphozyten des Patienten mit einer Mischung aus Antigenen von M. tuberculosis stimuliert. Hatten diese aufgrund einer Tuberkulose-Infektion schon mit den Erregern Kontakt, wird vermehrt Interferon- gebildet.

MERKE

Die immunologischen Nachweistests müssen beide mit Vorsicht interpretiert werden:

  • Die Tests werden erst drei bis acht Wochen nach Erstinfektion positiv.

  • Bei negativem Testergebnis ist das Vorliegen einer Tbc unwahrscheinlich. Ausnahmen von dieser Regel sind eine Immunschwäche (AIDS, immunsuppressive Therapie), frische Infektion ( 6–8 Wochen zurückliegend) oder hochakute Verläufe (z.B. Miliar-Tbc, tuberkulöse Meningitis).

  • Positive Ergebnisse sind häufig (bei 70-Jährigen ca. 37%); dies beweist lediglich eine abgelaufene Auseinandersetzung des Immunsystems mit Mykobakterien; eine Unterscheidung zwischen ausgeheilter bzw. inaktiver und einer noch bestehenden (aktiven) Infektion ist also nicht möglich. Der THT kann zudem nicht zwischen aktiver Infektion und einer früheren BCG-Impfung unterscheiden.

  • Röntgen-Thorax in zwei Ebenen: Die Röntgenaufnahme Röntgen-Thorax:Tuberkuloseist eine oft wegweisende, jedoch weder spezifische noch ausreichend Tuberkulose:Röntgen-Thoraxsensitive Untersuchung, da sich die Befunde mit denen anderer Lungenerkrankungen überschneiden bzw. trotz Infektion nicht immer nachweisbar sind. Im positiven Falle können entweder der Primärkomplex (vergrößerter Hiluslymphknoten + lokale Verschattung) oder die klassischen Veränderungen der Postprimär-Tbc (Simon-Spitzenherde, Assmann-Infiltrat, s.o.) gesehen werden. Weitere (unspezifische) Befunde bei der Tbc sind Verschattung, Verkalkung, Kaverne, Pleuraerguss oder Rundherd (Tuberkulom). Alte (abgeheilte) Veränderungen sind oft verkalkt und werden dann als harte Infiltrate gegenüber den weichen, unscharf begrenzten Infiltraten abgegrenzt, die eher auf eine frische Infektion hinweisen.

CAVE!

Entscheidend sind oft der Vergleich mit Voraufnahmen sowie eine genauere Bildgebung durch das Thorax-CT.

  • Bakteriennachweis: Dieser ist zum endgültigen Beweis der Diagnose grundsätzlich anzustreben, gelingt aber bei Tuberkulose:BakteriennachweisWeitem nicht immer (Sensitivität je nach Verfahren 35 bis 75%).

    • Erster Schritt ist die dreimalige Kultur von Morgensputum und die einmalige Untersuchung von Magennüchternsekret. Bei fehlendem Auswurf kann ein provoziertes Sputum nach Inhalation von 1,2-prozentiger Kochsalzlösung gewonnen werden.

    • Alternativ hierzu oder bei negativem Ausfall und weiterbestehendem Verdacht folgen die invasive Diagnostik mit Bronchoskopie und Gewinnung von Bronchialsekret bzw. die Pleurapunktion oder Thorakoskopie mit Biopsie.

    • Bei AIDS-Patienten werden zusätzlich Blutkulturen angelegt, da eine hämatogene Streuung häufiger ist als bei immunkompetenten Patienten.

    • Der Bakteriennachweis gelingt nach Anreicherung mittels Ziehl-Neelsen- oder Immunfluoreszenzfärbung. Ein negativer Befund schließt eine offene Lungentuberkulose nicht aus; bei positiver Färbung muss eine Verwechslung z.B. mit atypischen Mykobakterien erwogen werden. Erst die positive Kultur ermöglicht die Zuordnung zum M. tuberculosis-Stamm (also den typischen Mykobakterien) und beweist eine aktive Lungentuberkulose. Die Kultur ermöglicht darüber hinaus eine Resistenztestung. Die Anzuchtverfahren sind allerdings zeitaufwendig und dauern ca. 4–8 Wochen. Mittels neuerer Keimnachweisverfahren (z.B. Bactec-System) kann die Dauer auf minimal 10 Tage verkürzt werden. Bestimmt wird dabei die Aufnahme radioaktiv markierter Fettsäuren in Mykobakterien. Das Antibiogramm benötigt weitere 4–6 Wochen. Durch PCR-basierte Verfahren können heute jedoch bereits innerhalb von Tagen mögliche Resistenzen gegen Isoniazid oder Rifampicin nachgewiesen werden.

    • Der Nachweis von Mykobakterien-DNA mittels einer Polymerasekettenreaktion (PCR), die Ergebnisse innerhalb von 48 Stunden liefert, zeichnet sich durch hohe Sensitivität und Spezifität aus. Allerdings kann dieses Verfahren naturgemäß nicht zwischen einer abgelaufenen Entzündung, bei der noch wenige Mykobakterien verblieben sind, und einer aktiven Infektion unterscheiden.

Pharma-Info: Antituberkulotika

Häufig wird für die in der Pharma-Info:AntituberkulotikaAntituberkulotika:Pharma-InfoTuberkuloseTuberkulose:Antituberkulotika-Therapie eingesetzten Antibiotika – die größtenteils bakterizid wirken – auch der im strikten Sinne nicht korrekte Begriff Tuberkulostatika verwendet.

Wirkstoffe

Isoniazid (INH):Pharma-InfoIsoniazid (z.B. Isozid) INH
Rifampicin (RMP):Pharma-InfoRifampicin (z.B. Eremfat) RMP
Pyrazinamid (PZA):Pharma-InfoPyrazinamid (z.B. Pyrafat) PZA
Ethambutol (EMB):Pharma-InfoEthambutol (z.B. Myambutol) EMB
Streptomycin (SM):Pharma-InfoStreptomycin (z.B. Strepto-Fatol) SM

Wirkungsmechanismus und Eigenschaften

  • INH: stärkstes Antituberkulotikum; wirkt bakterizid auf proliferierende Bakterien (genauer Mechanismus nicht bekannt); reichert sich nach Umwandlung zu Isonicotinsäure im Zytoplasma der Bakterien an

  • RMP: wirkt bakterizid auf proliferierende Keime durch Hemmung der DNA-abhängigen RNA-Polymerase; nur langsame Resistenzentwicklung der Erregers

  • PZA: wirkt bakterizid (genauer Wirkmechanismus nicht bekannt); schnelle Resistenzentwicklung bei Monotherapie

  • EMB: wirkt dosisabhängig bakteriostatisch (15mg/kg KG) oder bakterizid (25mg/kg KG) durch Blockade der RNA-Synthese

  • SM: Aminogykosidantibiotikum aus Streptomyces griseus; wirkt bakterizid auf proliferierende Keime, indem es die Anlagerung falscher tRNS-Aminosäure-Komplexe auslöst, wodurch falsche Proteine hergestellt werden.

Indikationen

Behandlung der Tuberkulose, stets in Kombination.

Nebenwirkungen

  • INH: Polyneuropathie; selten allergische Reaktionen; Hepatitis < 1%; ZNS-Störungen und erhöhte Krampfbereitschaft

  • RMP: induziert Leberenzyme (Vorsicht v.a. bei i.v. Drogenabusus und oraler Kontrazeption), Transaminasenanstieg; selten Thrombozytämie, Rotfärbung von Körpersekreten (Vorsicht bei Kontaktlinsen)

  • PZA: Transaminasenanstieg, Harnsäureanstieg; selten Gichtanfall

  • EBM: dosisabhängige Retrobulbärneuritis mit Farbenblindheit, Visusverlust und zentralem Skotom

  • SM: irreversible Schädigung des N. vestibularis (v.a. bei älteren Patienten) mit Gleichgewichtsstörungen und Hörminderung; Niereninsuffizienz; allergische Reaktionen.

Kontraindikationen

  • EMB: Nierenschäden, Neuritis nervi optici und Optikusatrophie

  • SM: Niereninsuffizienz, Schwerhörigkeit.

Wechselwirkungen

  • INH: Leberenzyminduktion (dadurch verminderte Wirksamkeit von Cumarin-Derivaten [z.B. Marcumar], Theophyllin, Glukokortikoiden, oralen Kontrazeptiva)

  • RMP: Leberenzyminduktion (siehe INH)

  • SM: Verstärkung der Ototoxizität durch stark wirkende Diuretika.

Klinische Anwendung

  • Aufgrund rascher Resistenzentwicklung (Kasten Multiresistente M.-tuberculosis-Stämme) wird die Akuttherapie immer zunächst als Vierfachkombination begonnen. Zeigt das Antibiogramm, dass keine Resistenzen vorliegen, kann auf eine Dreifachtherapie umgestellt werden (etwa INH + RMP + PZA).

  • Die Gesamtdauer der Therapie beträgt mindestens sechs Monate, bei komplizierten Verläufen (Immunsuppression bei AIDS, Rezidive, tuberkulöse Meningitis, Verwendung von Reservemitteln) länger (oft bis zwei Jahre).

  • Die Standardtherapie (Initialtherapie) besteht aus INH + RMP + PZA + EBM für zwei Monate (Initialphase), gefolgt von INH + RMP über vier Monate (Stabilisierungsphase). Der Patient wird danach zwei Jahre überwacht (regelmäßige Sputumkontrollen).

  • Kombinationspräparate (etwa INH + RMP oder INH + RMP + PZA) stehen zur Verfügung.

  • Antituberkulotika werden aufgrund der langsamen Teilungskinetik der Mykobakterien nur einmal täglich gegeben (morgens oder abends); zur Erzielung von synergistischen Spitzenspiegeln werden alle Medikamente zusammen eingenommen.

  • Um Nebenwirkungen rasch zu erkennen, werden regelmäßig Leberwerte (bei INH, RMP, PZA), Nierenwerte und Hörfunktion (SM) bestimmt bzw. ophthalmologische Kontrollen bei EMB-Medikation durchgeführt.

  • Ko-Medikation mit Pyridoxin (Vitamin B6) kann dem Auftreten einer Polyneuropathie bei INH-Medikation entgegenwirken, Allopurinol einen exzessiven Harnsäureanstieg verhindern, v.a. bei Pyrazinamid-Medikation.

  • Für jedes Tuberkulostatikum gibt es eine Maximaldosis, die nicht überschritten werden darf (Tab. 5.16).

Therapie
Eine Heilung wird unter idealen Umständen in über 97% Tuberkulose:Diagnoseder Fälle erreicht! Jede aktive Tbc ist behandlungspflichtig.
Um eine Resistenzentwicklung zu verhindern, muss immer eine Kombinationsbehandlung von drei bis vier Tuberkulose:AntituberkulotikaAntituberkulotika (Kasten Pharma-Info: Antituberkulotika) initiiert werden. Patienten mit offener Tbc und solche mit Mehrfachresistenz oder fraglicher Compliance werden stationär behandelt. Patienten mit offener Tbc werden dabei so lange isoliert, bis drei konsekutive Sputumuntersuchungen negativ sind. Die Therapie muss über mindestens sechs Monate fortgesetzt werden, die Einnahme sollte auch im ambulanten Bereich von Gesundheitspersonal überwacht werden (direct observed therapy – DOT).

GUT ZU WISSEN

Multiresistente M.-tuberculosis-Stämme

10% der Tbc-Stämme sind in Deutschland gegen Mycobacterium:tuberculosisein Tuberkulostatikum resistent (Einfachresistenz). 2% sind gegen mehrere Tuberkulostatika resistent. Von einer Multiresistenz (multi drug resistance, MDR) spricht man, wenn ein Erreger mindestens gegen INH und RMP resistent ist. Eine extreme Tuberkulose:Erreger, resistenteResistenz (extreme drug resistance XDR) liegt vor, wenn der Erreger gegen mindestens drei Tuberkulostatika resistent ist; sie ist vor allem in Osteuropa ein zunehmendes Problem. Multiresistente Stämme entstehen durch Mutationen oder werden aus Wildstämmen durch eine inadäquate Therapie oder durch fehlende Compliance des Patienten selektiert. Eine Multiresistenz verschlechtert die Heilungsrate der Tuberkulose auf ca. 50%. Das Problem der Multiresistenz kann durch eine effektive Therapie und Überwachung der Medikamenteneinnahme fast immer vermieden werden. Die hierfür erforderlichen logistischen Voraussetzungen sind jedoch in vielen sozial zerrütteten Ländern nicht gegeben.
Prophylaxe
Entscheidend ist die Expositionsprophylaxe, die vor allen Dingen durch die frühzeitige Behandlung infizierter Patienten zu erreichen ist.
  • Tuberkulose:ExpositionsprophylaxeUmgebungsuntersuchung: Da die M.-tuberculosis-Infektion ausschließlich von Mensch zu Mensch übertragen wird, Tuberkulose:Umgebungsuntersuchungkommt der Umgebungsuntersuchung besondere Bedeutung zu. Untersucht werden nahe Verwandte und andere Personen, die mit dem Patienten im Haushalt leben oder mit ihm arbeiten. Das Screening-Programm besteht aus einem Tuberkulin-Test und einem Röntgenbild der Lungen. Bei Kindern, die nicht geimpft worden sind und einen positiven Tuberkulin-Test aufweisen, muss von einer Infektion ausgegangen und eine Therapie begonnen werden. Bei sicher exponierten Kindern im ersten Lebensjahr sollte eine Chemoprophylaxe mit INH für 6 Monate durchgeführt werden.

  • Eine aktive Immunisierung mittels BCG-Impfung (Bacille Calmette-Gurin, ein Lebendimpfstoff aus attenuierten, von M. bovis abgeleiteten Tuberkelbakterien) Bacille Calmette-Gurin-Impfung s. BCG-Impfungist möglich, jedoch umstritten. Während frühere Studien einen relativen Immunschutz von ca. 70% für die Dauer von 5 bis 15 Jahren zeigten, konnte eine riesige Feldstudie in Indien eine Wirkung des Impfstoffs nicht belegen. Dieses anscheinende Paradox bleibt weiterhin ungeklärt und hat zu Spekulationen geführt, ob der von den ursprünglichen, inzwischen verloren gegangenen Kulturen abgeleitete Impfstoff vielleicht besser wirksam war als der heutige BCG-Impfstoff. Eine Impfung ist in Deutschland nur noch bei hohem Expositionsrisiko indiziert (z.B. für Mitarbeiter in Obdachlosenheimen).

CAVE!

Bei positiver Tuberkulinreaktion, Immunsuppression oder AIDS ist eine BCG-Lebendimpfung kontraindiziert.

  • Eine Chemoprophylaxe kommt in folgenden Fällen in Betracht:

    • Wenn eine neu auftretende positive Tuberkulose:ChemoprophylaxeTuberkulinreaktion vorliegt oder wenn bei gezielten Untersuchungen ein positiver Hauttest entdeckt wird: Diese Befunde werden bei Risikopatienten (z.B. HIV-Infektion, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Alkoholabhängigkeit) auch ohne radiologischen Nachweis eines Primärkomplexes als Zeichen einer Primärinfektion gewertet und prophylaktisch mit INH über 9 Monate behandelt. Bei gesunden Patienten kann unter Röntgenüberwachung zugewartet werden.

    • Wenn eine Kontaktperson eines Tbc-Patienten unter einem Jahr alt oder immunsupprimiert ist, wird eine Therapie mit INH eingeleitet – bleibt der Hauttest 3 Monate lang negativ, so kann das Medikament abgesetzt werden.

    • Bei positivem Interferon-gamma-Test und negativer Bakteriologie kann ebenfalls eine INH-Monotherapie erwogen werden.

Nichttuberkulöse Mykobakteriosen

Nichttuberkulöse Mykobakterien (Tuberkulose:von-bisfrüher: atypische Mykobakterien) werden nicht von Mensch zu Mensch, sondern meist durch Umweltkontakt (Mykobakteriosen:nicht-tuberkulöseWasser, Böden, Schmutz, Biofilme) übertragen. Sie sind relativ apathogen und verursachen fast nur bei veränderter Abwehrlage eine Infektion, z.B. bei Patienten mit AIDS, Lymphomen, unter medikamentöser Immunsuppression, aber auch bei vorbestehenden Lungenerkrankungen wie Mukoviszidose, Bronchiektasen oder COPD.
Klinik
Die Klinik ist extrem variabel, neben tuberkuloseähnlichen Lungenerkrankungen werden oft extrapulmonale Formen gesehen. Betroffen sind dann Lymphknoten, Haut, Gastrointestinaltrakt, Leber und Milz. Eventuell bestehen Fieber, Husten, Abgeschlagenheit sowie chronische Diarrhö und Lymphadenopathie.
Erreger
  • Bekannt sind über 250 Arten. Häufigste Erreger sind M. avium und M. intracellulare; sie kommen v.a. bei Mycobacterium:aviumAIDS-Patienten vor.

  • Seltenere Erreger sind M. Mycobacterium:intracellularekansasii, marinum, fortuitum, scrofulaceum, Mycobacterium:kansasiiabscessus, Mycobacterium:marinumchelonaeMycobacterium:fortuitum, ulcerans.Mycobacterium:scrofulaceum Diese Erreger Mycobacterium:abscessuskommen ubiquitär vorMycobacterium:chelonae und sind normalerweise nicht pathogen, können jedoch bei zellulärer Mycobacterium:ulceransImmunschwäche eine opportunistische Infektion verursachen.

Diagnostisches Vorgehen
Die Erreger können in Blut, Stuhl, Urin, Sputum, durch bronchoalveoläre Lavage oder Biopsien nachgewiesen werden.
Therapie
Die Behandlung ist schwierig wegen häufiger Resistenz der nichttuberkulösen Mykobakterien gegen Isoniazid und andere Tbc-Medikamente. Infrage kommen z.B. Makrolide, Chinolone, Tetrazykline, die aber regelhaft in Kombination mit anderen Antibiotika wie etwa Ethambutol, Amikacin und/oder Rifabutin gegeben werden.

Interstitielle Lungenerkrankungen

Interstitielle Lungenerkrankungen:infektiöseLungenerkrankungen (ILE oder auch ILE s. Lungenerkrankungen, interstitiellediffuse LungenparenchymerkrankungenLungenerkrankungen:interstitelle, DPLD; engl. interstitial lung disease, ILD)Lungenparenchymerkrankungen:diffuse sind eine heterogene Gruppe schwer zu klassifizierender parenchymaler Lungenerkrankungen interstitial lung disease (ILD):von-bismit oft schweren, therapierefraktären Verläufen, die akut oder chronisch sein können. Pathogenetisch im Mittelpunkt steht eine nichtinfektionsbedingte Entzündung des Lungenparenchyms mit oder ohne nachfolgende Fibrosierung. Unter den etwa 100 beschriebenen ILE hat die Sarkoidose einen Anteil von 50%; weitere relativ häufige Formen sind die exogen-allergische Alveolitis, die Gruppe der SarkoidosePneumokoniosen sowie die idiopathische Alveolitis:exogen-allergischeLungenfibrose.
Die interstitiellen PneumokoniosenLungenerkrankungen kommen je zur Hälfte als idiopathische FormenLungenfibrose:idiopathische unbekannter Ätiologie (sog. idiopathische Lungenerkrankungen:interstitelleinterstitielle Pneumonien) und als sekundäre Formen mit Pneumonie:interstitiellebekanntem Auslöser vor. ILE werden jedoch nicht nur nach ihrer Ätiologie, sondern Lungenerkrankungen:interstitelleauch nach ihrer Histologie klassifiziert. Leider kann dem histologischen Befund nicht immer eine Ätiologie klar zugeordnet werden (und umgekehrt). Zudem zeigen viele interstitielle Erkrankungen in ihrem Verlauf mehrere histologische Muster, was nicht nur den Studenten verwirrt. Dennoch ist die Biopsie in der Regel der wichtigste diagnostische Schritt, da sie doch in vielen Fällen eine ätiologische Zuordnung erlaubt und oft die Therapie beeinflusst. In den letzten Jahren hat auch das HR-CT für die Klassifikation an Bedeutung gewonnen.

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Der Begriff interstitiell ist unglücklich gewählt: Primär ist meist (aber nicht immer) der Alveolarraum entzündet (AlveolitisAlveolitis mit Veränderung und Zerstörung der Pneumozyten), das Interstitium ist oft nicht oder erst sekundär betroffen. Man könnte daher viele interstitielle Lungenerkrankungen auch als diffuse, nichtinfektiöse Pneumonien oder Pneumonitiden bezeichnen.

Auch sollten die ILE nicht pauschal als Lungenfibrosen bezeichnet werden, da sie nicht immer fibrosierend verlaufen.

Zu den interstitiellen Lungenerkrankungen werden auch einige seltene Lungenerkrankungen gezählt, bei denen nicht die Entzündung, sondern etwa eine Proliferation mesenchymaler Zellen (z.B. Lymphangioleiomyomatose) oder die Ablagerung extrazellulären Materials (z.B. Alveolarproteinose) im Vordergrund Lymphangioleiomyomatosesteht.
Klinik
Die klinischen Manifestationen sindAlveolarproteinose je nach Krankheit äußerst variabel. Gemeinsames Merkmal der ILE Lungenerkrankungen:interstitelleist eine mehr oder weniger stark ausgeprägte restriktive Ventilationsstörung, meist mit Erniedrigung der Diffusionskapazität. Bei ungünstigen (fibrosierenden) Verläufen kann die Hypertonie:pulmonalerespiratorische respiratorische Insuffizienz:Lungenerkrankungen, interstitelleInsuffizienz mit pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale lebensbegrenzend Cor pulmonale:Lungenerkrankungen, interstitellesein.
Pathogenese
Zugrunde liegt eine chronische Entzündung des Lungenparenchyms mit oder ohne nachfolgende Zerstörung und Lungenerkrankungen:interstitelleBindegewebevermehrung (Fibrose) der Lungenmatrix (Abb. 5.56). Die Entzündung betrifft primär entweder die Alveolen (Alveolitis) oder die Blutgefäße (Vaskulitis). In vielen Fällen ist der auslösende Mechanismus der Entzündung bekannt (s.u.). Endzustand fibrosierender Verläufe ist die Honigwabenlunge (honey comb lung), die durch geschrumpfte und vernarbte Alveolen mit vikariierender (lat. vicarius Stellvertreter) Aufweitung Honigwabenlungeverbliebener Lufträume gekennzeichnet ist (sekundäres Emphysem).
Einteilung
Die interstitiellen Lungenerkrankungen unbekannter Ätiologie (idiopathische Lungenemphysem:sekundäresinterstitielle Pneumonien) werden ausschließlich nach pathologisch-anatomischen Kriterien eingeteilt (Lungenerkrankungen:interstitelleKlassifikation nach ATS/ERS, Tab. 5.17). Diese Klassifikation erlaubt Aussagen hinsichtlich Prognose und Therapie und hat sich daher durchgesetzt. Wichtigster Vertreter dieser Gruppe ist die idiopathische Lungenfibrose (interstitial pulmonary fibrosis, IPF; 5.5.1).
Die sekundären ILE sind im Kasten BekannteLungenfibrose:idiopathische Ursachen interstitieller Lungenerkrankungen zusammengefasst.
Histologie
Die Histologie bei ILE ist sehr heterogen. Beobachtet wird eine meist diffuse, evtl. auch mosaikartigLungenerkrankungen:interstitelle verteilte parenchymale Schädigung, die unterschiedliche Formen annehmen kann: Häufig finden sich eine Alveolitis (mit oder ohne begleitende interstitielle Zellvermehrung), eine granulomatöse Entzündung (z.B. Sarkoidose, Berylliose) oder eine Vaskulitis (z.B. Morbus Wegener).
Die alveolären Veränderungen können wiederum eine Vielzahl von histopathologischen Formen annehmen (Tab. 5.17), z.B. die einer Usual Interstitial Pneumonia (UIP) oder einer Desquamative Usual Interstitial Pneumonia (UIP)Interstitial Pneumonia (DIP). Die UIP (Usual Interstitial Pneumonia)Desquamative Interstitial Pneumonia (DIP)histopathologischen Formen sind jedoch keineswegs spezifisch für eine bestimmte ILE. So DIP (Desquamative Interstitial Pneumonia)ist die UIP zwar das histologische Korrelat der idiopathischen Lungenfibrose IPF (per definitionem trägt jede IPF die histologischen Zeichen der UIP), eine UIP wird jedoch auch bei vielen sekundären interstitiellen Pneumonien gesehen (All IPF is UIP, but not all UIP is IPF).
Ätiologie
Bekannte Ursachen sind inhalative Noxen (z.B. verschiedene Stäube oder Aerosole), Medikamente, Lungenerkrankungen:interstitelleBestrahlungstherapie sowie das ARDS (5.8). Interstitielle Lungenerkrankungen entwickeln sich auch häufig bei anderen Grunderkrankungen, wie z.B. bei Kollagenosen oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Kasten Bekannte Ursachen interstitieller Lungenerkrankungen).
Diagnostisches Vorgehen
Obwohl sich oft schon aus der Anamnese interessante Anhaltspunkte ergeben, endet die Diagnostik fast immer bei derLungenerkrankungen:interstitelle Lungenbiopsie, da diese wertvolle Informationen zur Verlaufbeurteilung beisteuern kann.
  • Anamnese: Berufsanamnese, Umweltanamnese (Hobby, Haustiere, Wohnung), Medikamente

  • Auskultation und Perkussion: Tab. 5.6

  • Lungenfunktionsuntersuchung: Ausmaß der restriktiven Ventilationsstörung, evtl. verminderte Diffusionskapazität

  • Rö-Thorax und HR-CT ermöglichen eine morphologische Einschätzung des Schweregrades, jedoch nur selten eine ätiologische Zuordnung.

  • Labor: Rheumafaktor, ANA und andere Autoantikörper (bei V.a. Autoimmunerkrankungen); Nachweis auslösender Typ-III-Allergene im Blut (bei V.a. exogen-allergische Alveolitis, 5.5.4); ACE und Lysozym (unspezifisch erhöht bei Sarkoidose).

  • Bronchoalveoläre Lavage: Nur die wenigsten bronchoalveoläre Lavage (BAL):Lungenerkrankungen, interstitelleILE lassen sich durch die Lavage sicher Lungenerkrankungen:interstitellediagnostizieren, sie kann jedoch die Differentialdiagnose einengen. Ein Normalbefund schließt eine aktive Erkrankung weitgehend aus.

  • Biopsie: transbronchial während der Bronchoskopie, Lungenbiopsie:Lungenerkrankungen, interstitelletransthorakal (blind oder thorakoskopisch) oder nach Mini-Lungenerkrankungen:interstitelleThorakotomie: Histologie, ggf. Nachweis von Stäuben (z.B. Asbestfasern).

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Bekannte Ursachen interstitieller Lungenerkrankungen

Inhalierte Noxen

Anorganische StäubeLungenerkrankungen:interstitelle (Pneumokoniosen, 5.5.3)Lungenerkrankungen:interstitelle, organische Stäube (exogen-allergische Alveolitis, 5.5.4), Rauchinhalation (toxisches Lungenödem mit bis zu 24 h Latenz), Gase (z.B. Ozon, Nitrosegase, Phosgen, Schwefeldioxid, Salzsäure), Aerosole (z.B. Haarspray, Lederspray).

Nichtinhalierte Noxen

Medikamente (z.B. Amiodaron, Busulphan, Bleomycin, Nitrofurantoin), Herbizide (z.B. Paraquat), Bestrahlung (Strahlenpneumonitis), chronisch-rezidivierende Aspiration (z.B. bei neurogener Schluckstörung).

Weitere Ursachen

Erholungsphase des ARDS (5.8), Knochenmarktransplantation (Graft-versus-Host-Reaktion).

Im Rahmen anderer Erkrankungen

  • SarkoidoseSarkoidose (5.5.2)

  • KollagenosenKollagenosen: z.B. rheumatoide Arthritis (Lungenbeteiligung in 20–50%), Sklerodermie (Lungenbeteiligung in ca. 50%), SLE (häufig mit Pleuritis, Polyserositis), Morbus Bechterew

  • Vaskulitiden:

    • Goodpasture-Goodpasture-SyndromSyndrom: Glomerulonephritis, Hämoptysen

    • Churg-Strauss-Churg-Strauss-SyndromSyndrom: Asthma, IgE-Erhöhung, Bluteosinophilie, systemische Vaskulitis

    • Panarteriitis Panarteriitis nodosanodosa mit Lungenbeteiligung: keine Bluteosinophilie, normales IgE, kein Asthma.

  • chronische eosinophile Pneumonie:chronische, eosinophilePneumonie: ausgeprägte Eosinophilie in Blut und BAL

  • Amyloidose:LungeAmyloidose der Lunge

  • Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: chronisch-aktive Hepatitis, primär-biliäre Zirrhose, Morbus Whipple, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn

  • sehr selten: Histiocytosis Histiocytosis XX (pulmonale Akkumulation CD1-positiver mononukleärer Zellen), LymphangioleiomyomatoseLymphangioleiomyomatose (sexualhormonabhängige Proliferation von Lymphgefäßen und glatten Muskelzellen: nur Frauen vor dem Klimakterium), AlveolarproteinoseAlveolarproteinose (Therapie mit wiederholter bronchoalveolärer Lavage mit großem Spülvolumen), idiopathische Lungenhämosiderose:idiopathischeLungenhämosiderose (Morbus Celen)Celen-Syndrom, alveoläre Mikrolithiasis, Morbus Niemann-Pick (Sphingomyelin-Akkumulation), Morbus Gaucher (Glucosylceramid-Akkumulation), tuberöse Sklerose und Neurofibromatose.

Therapie
Trotz der ätiologischen Vielfalt dieser Erkrankungsgruppe sind die Behandlungsansätze recht einförmig:
  • wenn Lungenerkrankungen:interstitellemöglich, Expositionsprophylaxe (z.B. bei exogen-allergischer Alveolitis)

  • v.a. bei Desquamative interstitial Pneumonia und Histiocytosis X ist schon die Rauchkarenz oft effektiv.

  • Glukokortikoide bei Nachweis von Entzündungsaktivität im Biopsat (z.B. Infiltration mit Lymphozyten) oder in der bronchoalveolären Lavage

  • evtl. zusätzliche Immunsuppression (z.B. mit Azathioprin oder Cyclophosphamid)

  • konsequente Therapie von pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale (5.7.2)

  • Behandlung der chronischen respiratorischen Insuffizienz im Endstadium der Lungenerkrankung (end-stage lung) mit Sauerstoff-Langzeittherapie, intermittierender Heimbeatmung und evtl. Lungentransplantation.

Idiopathische Lungenfibrose

Synonyme: im Amerikanischen idiopathic pulmonary fibrosis, IPF, im sonstigen idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)angelsächsischen RaumIPF (idiopathic pulmonary fibrosis) auch cryptogenic fibrosing alveolitis, CFA.
Während früher unterLungenfibrose:idiopathische cryptogenic fibrosing alveolitis (CFA)diesem Begriff eine heterogene Gruppe idiopathischer Pneumonien mit cryptogenic fibrosing alveolitis (CFA)unterschiedlicher Histologie verstanden wurde, ist die IPF seit 2000 als eigenständige Lungenerkrankung mit charakteristischen klinischen, radiologischen und vor allem histologischen Veränderungen definiert. Histologisches Erkennungsmerkmal ist die sog. Usual interstitial Pneumonia (UIP, Tab. 5.17).
Die IPF ist eineUsual Interstitial Pneumonia (UIP) chronische Lungenfibrose, die meist progredient verläuft und UIP (Usual Interstitial Pneumonia)therapeutisch nur schwer zu beeinflussen ist. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, d.h., bevor die Diagnose gestellt werden darf, müssen beispielsweise eine Sarkoidose und eine exogen-allergische Alveolitis ausgeschlossen sein. Die Ätiologie ist unbekannt.
Klinik
Leitsymptome sind Belastungsdyspnoe und unproduktiver Husten. Die meisten Patienten weisen Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger auf. Mit fortschreitender Erkrankung kommt es zu Gewichtsverlust (pulmonale Kachexie) und zunehmendem Leistungsknick. Es resultiert schließlich ein pulmonaler Hypertonus mit Cor pulmonale.
Diagnostisches Vorgehen
Kachexie:pulmonale
  • Körperliche Untersuchung: Tab. 5.18

  • Lungenfunktion: restriktive Ventilationsstörung, meist mit respiratorischer Partialinsuffizienz

  • bronchoalveoläre Lavage: oft (leider nicht für die IPF spezifische) Vermehrung der neutrophilen und eosinophilen Granulozyten

  • transbronchiale Biopsie unter Durchleuchtung: Sie zeigt im positiven Fall eine Usual interstitial Pneumonia (UIP). Eine offene Lungenbiopsie ist heute dagegen nur noch in Zweifelsfällen zur Sicherung der Diagnose erforderlich.

  • Röntgen-Thorax: retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung vor allem in den Unterfeldern, evtl. Wabenlunge

  • HR-CT: milchglasartige Verschattungen (diese sind Ausdruck der Alveolitis und therapeutisch beeinflussbar) und Fibroseareale mit Bronchiektasen (therapeutisch nicht beeinflussbar).

Therapie
Keine der klassischen immunsuppressiven Therapien hat einen nachweisbaren Einfluss auf den Verlauf, jedoch haben alle leider meist handfeste Nebenwirkungen. Therapieversuche sollten deshalb mit Zurückhaltung unternommen werden. Eingesetzt werden Glukokortikoide in Kombination mit Azathioprin oder Cyclophosphamid.
Mit Pirfenidon (Esbriet) ist in 2011 erstmals ein Medikament zur spezifischen Behandlung der IPF zugelassen worden. Pirfenidon hemmt die Synthese von TGF-, welches bei der Fibrosierung eine Schlüsselrolle spielt.
Prognose
Die Erkrankung verläuft progredient bis hin zur respiratorischen Insuffizienz, der Verlauf ist jedoch von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Die Lebenserwartung nach Diagnosestellung beträgt etwa 3 Jahre. Eine Lungentransplantation kommt wegen häufiger Mehrfacherkrankungen nur für wenige Patienten infrage und ist, wie bei anderen Lungenerkrankungen auch, keinesfalls ein Jungbrunnen – die durchschnittliche Überlebenszeit nach Transplantation liegt wegen häufiger Komplikationen bei 5–10 Jahren.

Sarkoidose

Synonym: Morbus Besnier-Boeck-Schaumann.
Die Sarkoidose ist eine häufige Besnier-Boeck-Schaumann-Syndrom (s.a. Sarkoidose)granulomatöse Systemerkrankung unbekannter Genese, die meist junge Erwachsene betrifft. Eine genetische Sarkoidose:von-bisPrädisposition wird vermutet. Die Prävalenz beträgt 10–40/100.000 Einwohner, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen 20 und 40 Jahren. Frauen sind etwas häufiger betroffen. Das Risiko, an einer Sarkoidose zu erkranken, ist bei Rauchern erniedrigt.
Etwa 5% der Sarkoidosefälle treten familiär gehäuft auf. Die Histologie zeigt nichtverkäsende, epitheloidzellige Granulome mit Langhans-Riesenzellen und einem Lymphozytensaum. Bei fast allen Patienten liegt eine Störung der T-Zell-Funktion vor, die sich unter anderem in einem (meist) negativen Tuberkulin-Test ausdrückt.
Klinik
Die Sarkoidose kann akut (30%) oder chronisch (70%) mit jeweils ganz unterschiedlicher Prognose verlaufen:
  • akuter Verlauf: Leistungsknick, Fieber, Gelenkbeschwerden und Erythema nodosum. Häufig sind auch ein trockener Husten und Sarkoidose:akuteBelastungsdyspnoe. Die Prognose dieser Form ist ausgezeichnet: In über 95% der Fälle kommt es zur Spontanremission innerhalb von Monaten. Bei einem kleinen Teil der Patienten kann sich jedoch eine progrediente Lungenfibrose entwickeln.

  • chronische Sarkoidose: Verlauf über Monate mit langsam zunehmender Belastungsdyspnoe und Reizhusten. Bei ca. 50% der Patienten verbleiben (meist Sarkoidose:chronischeleichte) Dauerschäden wie z.B. eine restriktive Ventilationsstörung.

Praktisch jedes Organ kann von der Sarkoidose betroffen sein (Abb. 5.57). In 90% der Fälle sind Lymphknoten (meist Hiluslymphknoten) betroffen, in 70% das Lungenparenchym. Nicht selten findet sich eine bihiläre Lymphadenopathie im Röntgen-Thorax als Zufallsbefund bei asymptomatischen Patienten.
Ein typisches Muster des Organbefalls und damit eine jeweils spezifische Symptomenkonstellation findet sich beim Löfgren-Syndrom und beim Heerfordt-Syndrom (Kasten Sonderformen der Sarkoidose).

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Sonderformen der Sarkoidose

  • Sarkoidose:SonderformenLöfgren-Syndrom: typische Trias aus akuter Sprunggelenksarthritis, Erythema nodosum und bihilärer Lymphadenopathie (bevorzugt bei jungen Frauen)

  • Heerfordt-Heerfordt-SyndromSyndrom: Fieber, Uveitis anterior, Parotitis und Fazialisparese (Febris uveoparotidea).Febris uveoparotidea:Heerfordt-Syndrom

Extrapulmonale Manifestationen der Sarkoidose
Löfgren-Syndrom
  • Knochen: zystische Veränderungen der Fingerknochen (Ostitis multiplex cystoides Jüngling)

  • Haut: Erythema Sarkoidose:extrapulmonale ManifestationenOstitis multiplex cystoides Jünglingnodosum (gleichnamiger Jüngling-Ostitis-multiplex-cystoidesKasten), Erythema:nodosumHautsarkoidose (Lupus pernio)

  • Auge: amSarkoidose:Erythema nodosum häufigsten Uveitis, seltener HautsarkoidoseIridozyklitis; Tränendrüsenbefall (Parinaud-Syndrom)

  • ZNS: Lupus pernioEncephalitis Parinaud-Syndrom:Sarkoidosegranulomatosa (selten); sehr Sarkoidose:Parinaud-Syndrom)selten Fazialisparese oder Diabetes insipidus

  • HerzEncephalitis:granulomatosa: Rhythmusstörungen durch Granulome im Reizleitungssystem (häufigste Ursache für plötzliche Todesfälle bei Sarkoidose); Myokarditis oder Kardiomyopathie

  • Leber und Milz: Myokarditis:Sarkoidosegranulomatöse Entzündung

  • Niere: Hyperkalziurie und Kardiomyopathie:SarkoidoseHyperkalzämie (durch Freisetzung von Hyperkalziurie:SarkoidoseKalzitriol aus aktivierten Makrophagen in Granulomen; 11.6.3).

MERKE

Erythema nodosum

Blaurote, erhabene, druckschmerzhafte subkutane Knoten (kirsch- bis pflaumengroß), meist an der Streckseite der Unterschenkel. Die häufigste Ursache ist die Sarkoidose, seltener wird ein Erythema Sarkoidose:Erythema nodosumnodosumErythema:nodosum durch rheumatische Erkrankungen, Infektionen (durch Mykobakterien, Salmonellen, Streptokokken, Yersinien), entzündliche Darmerkrankungen oder Medikamente (z.B. Penicillin, Sulfonamide) verursacht.
Ätiologie
Die Hyperkalzämie:SarkoidoseÄtiologie der Sarkoidose ist unbekannt. Aufgrund der saisonalen Häufung wird immer wieder ein infektiöser Auslöser diskutiert, ohne dass hierfür Sarkoidose:Ätiologieüberzeugende Daten vorliegen. Die Inzidenz ist regional sehr unterschiedlich: In Nordeuropa ist die Erkrankung häufig, während sie in Mittelmeerländern und in Afrika eine Rarität ist, sodass auch eine genetische Disposition zu vermuten ist.
Diagnostisches Vorgehen
Bei Verdacht auf Sarkoidose werden zunächst ein Röntgen-Thorax (bihiläre Lymphadenopathie? Abb. 5.58) und eine Sarkoidose:Röntgen-ThoraxRöntgen-Thorax:SarkoidoseLungenfunktionsuntersuchung (restriktive Ventilationsstörung?)Lungenfunktionsprüfung:Sarkoidose durchgeführt. Sind beide unauffällig, ist eine Sarkoidose mit über Sarkoidose:Lungenfunktionsprüfung90-prozentiger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.
Die Bestätigung der Diagnose erfordert eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage und ggf. transbronchialerbronchoalveoläre Lavage (BAL):Sarkoidose Biopsie.
Die Aktivität der Krankheit im Therapieverlauf wird Sarkoidose:bronchoalveoläre Lavage (BAL)klinisch sowie durch Lungenfunktionsuntersuchungen und Röntgen-Thorax eingeschätzt (Kasten Einteilung der Sarkoidose). Die bronchoalveoläre Lavage ist oft hilfreich, während die Bestimmung von Laborwerten wie z.B. Serum-ACE nur bei deutlich pathologischen Werten die Therapieentscheidung beeinflusst.
Labor
Im Labor ist die BSG nur bei der akuten Form beschleunigt, CRP meist nur mäßig erhöht oder normal. Eventuell besteht eine Leukopenie (meist durch Lymphopenie). Das IgG ist in 50% der Fälle erhöht; eine Hyperkalzämie und Hyperkalzurie sind in ca. 15% nachweisbar.

Praxisbezug

Radiologie: Einteilung der Sarkoidose nach Röntgenbefund

  • Typ 0: unauffälliger Röntgen-Sarkoidose:Röntgen-ThoraxRöntgen-Thorax:SarkoidoseThorax bei isoliertem extrapulmonalem Befall oder typischer Befund in der bronchoalveolären Lavage ohne auffälligen Röntgenbefund

  • Typ I: bihiläre Lymphadenopathie: polyzyklisch begrenzte, symmetrische Hilusvergrößerung; Spontanremission in 70%

  • Typ II: beidseitige Lymphknotenvergrößerung mit Lungenbeteiligung, Spontanremission in > 40%

  • Typ III: zusätzlicher Lungenbefall oder Lungenbefall ohne Hilusbeteiligung: retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung

  • Typ IV: Lungenfibrose mit irreversibler Lungenfunktionsminderung.

ACE (Angiotensin converting Enzyme) sowie der lösliche Interleukin-2-Rezeptor (S-IL-2R) können erhöht sein (in 60%). Diese Parameter sind zwar wie die anderen Laboruntersuchungen auch nicht spezifisch für die Diagnose; sie sind jedoch gute Aktivitätsparameter und können zur Therapiekontrolle dienen.
Bronchoskopie mit BAL und Biopsie
Die bronchoalveoläre Lavage zeigt typischerweise bronchoalveoläre Lavage (BAL):Sarkoidoseeine lymphozytäre Alveolitis mit Erhöhung der CD4Sarkoidose:bronchoalveoläre Lavage (BAL)-Zell-Zahl (T-Helferzell-Alveolitis) undAlveolitis:lymphozytäre entsprechend erhöhtem CD4/CD8-Quotienten. Bei einem Quotienten 5 ist eine Sarkoidose wahrscheinlich, bei T-Helferzell-Alveolitis:Sarkoidose 10 nahezu sicher.
Die transbronchiale Biopsie ermöglicht häufig den Nachweis von Epitheloidzellgranulomen. Durch endobronchialen Ultraschall (EBUS) kann heute eine endobronchialer Ultraschall (EBUS):SarkoidosePunktion der mediastinalen Lymphknoten mit sehr geringem Risiko durchgeführt Sarkoidose:endobronchialer Ultraschall (EBUS)werden.
Andere Untersuchungen
Der Tuberkulin-Test ist häufig negativ. Dies ist die Folge Tuberkulin-Hauttest (THT):Sarkoidoseeiner gestörten T-Zell-Funktion. Bei positivem Ausfall sollten Sputum und Sarkoidose:Tuberkulin-TestMagensaft zum Ausschluss einer Tbc untersucht werden.
In der Lungenfunktion sind evtl. eine restriktive Ventilationsstörung und eine Verminderung der Diffusionskapazität (DLCO 5.2.5) nachweisbar. Letztere stellt den besten Parameter zur Therapiekontrolle dar.
Durch CT mit Kontrastmittel kann die bihiläre Lymphadenopathie nachgewiesen und können bestimmte Differenzialdiagnosen (z.B. Bronchialkarzinom) abgegrenzt werden. Ein HR-CT (Abb. 5.59) kann den Lungenparenchymbefall detailliert nachweisen.
Differenzialdiagnose
  • Sarkoidose:HR-CT Typ I: Hiluslymphknoten-Tbc (ggf. Kavernen, Verkalkungen, positiver Tuberkulin-Test), Bronchialkarzinom (einseitig), mediastinale Metastasen, Morbus Hodgkin und Non-Hodgkin-Lymphom (meist asymmetrisch, selten Lungenbeteiligung)

  • Typ II/III: interstitielle Lungenerkrankungen anderer Ätiologie (z.B. Silikose, Berufsanamnese), Miliartuberkulose, Pneumonie (v.a. atypische Pneumonien, 5.4.1), Lymphangiosis carcinomatosa, Alveolarzellkarzinom

  • Typ IV: Lungenfibrose anderer Ätiologie.

Therapie
Glukokortikoide sind oft wirksam. Wegen der häufigen Spontanremissionen (d.h. Heilung ohne Therapie) und häufiger Nebenwirkungen der Steroidbehandlung ist die Entscheidung für eine Therapie oft schwierig (Kasten Indikationen für eine Glukokortikoid-Therapie). Bei asymptomatischen Patienten im Stadium I wird in Anbetracht der sehr hohen Spontanremissionsrate auf eine Behandlung verzichtet. Es erfolgt dann eine engmaschige Kontrolle: z.B. Lungenfunktion mit Diffusionskapazität alle 3 Monate, Röntgen-Thorax alle 6–12 Monate.
Wenn Glukokortikoide gegeben werden, dann zunächst für 4 Wochen in mittlerer Dosis (20–40mg Prednisolon/Tag), die dann langsam auf eine Erhaltungsdosis reduziert wird; nach 6–12 Monaten kann ein Auslassversuch angezeigt sein. Kommt es innerhalb von 3 Monaten zu keiner Besserung, so ist ein Ansprechen bei längerer Therapie unwahrscheinlich. Dann kommt evtl. eine Kombination mit Immunsuppressiva infrage (z.B. Methotrexat).

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Indikationen für eine Glukokortikoid-Therapie bei Sarkoidose

  • extrapulmonaler Sarkoidose:GlukokortikoideGlukokortikoide:SarkoidoseBefall: z.B. von Augen, ZNS, Herz

  • Hinweise auf einen aktiven Krankheitsprozess: Hyperkalzämie, ab Typ II, wenn sich die Lungenfunktion verschlechtert

  • ausgeprägte klinische Symptomatik: z.B. Löfgren-Löfgren-Syndrom:GlukokortikoideSyndrom mit beeinträchtigender Arthritis (Indikation umstritten).

CAVE!

Die Sarkoidose ist oft nicht behandlungspflichtig, aber immer kontrollbedürftig.

Prognose
Meist ist der Verlauf günstig. In 20–30% der Fälle kommt es zur bleibenden Lungenfunktionseinschränkung, in 10% zur Progression mit Lungenfibrose, in weniger als 5% treten tödliche Komplikationen auf (z.B. plötzlicher Herztod oder terminale Lungenfibrose mit respiratorischer Insuffizienz und Cor pulmonale).

Pneumokoniosen

Durch Speicherung von anorganischem Sarkoidose:von-bisStaub im Lungengewebe bedingte Lungenfibrosen. Pneumokoniosen sind die häufigsten zur Invalidität Pneumokoniosen:von-bisführenden pulmonalen Berufskrankheiten und deshalb bei begründetem Verdacht meldepflichtig.
Gefährlich sind v.a. Quarz (SiO2, Silikose), metallische Kieselsäureverbindungen (Asbest, Talkum, Kaolin: zusammengefasst als Silikatosen) und Beryllium (SilikoseBerylliose). Dagegen führt eine Inhalation z.B. von SilikatosenKohle (Anthrakose), Eisen (Siderose), BeryllioseSchwerspatstaub (AnthrakoseBarytose) oder Aluminium zu Lungensideroseinerten (benignen) SiderosePneumokoniosen meist ohne Krankheitswert. Am häufigsten sind BarytoseMischstaubpneumokoniosen.
Die radiologische Klassifizierung erfolgt mittels der ILO-Klassifikation (International Labour Organization), gleichnamigen ILO-Klassifikation (International Labour Organization):PneumokoniosenKasten. Der Röntgenbefund korreliert nur Pneumokoniosen:ILO-Klassifikation (International Labour Organization)teilweise mit dem Maß der Lungenfunktionseinschränkung. Für die versicherungsrechtliche Bewertung ist deswegen die Lungenfunktionsprüfung, z.B. mit Spiroergometrie, entscheidend.

GUT ZU WISSEN

ILO-Klassifikation der Pneumokoniosen

Einteilung der rundlichen Fleckschatten nach
  • Lokalisation: Oberfeld, Mittelfeld, Unterfeld

  • Größe: A (0–5cm), B (> 5cm), C (größer als rechtes Lungenoberfeld).

Silikose
Die häufigste Pneumokoniose, die v.a. Arbeiter in Bergwerken, Metallhütten und Walzwerken betrifft, ist die Silikose. Sie wird durch kristallinen Quarz mit einer Korngröße 5m ausgelöst (alveolengängiger Feinstaub). Eine jahrelange ExpositionSilikose ist nötig; die Symptome treten meist mit einer Latenz von 10–15 Jahren auf.
Klinik
Die Silikose verläuft zunächst meist asymptomatisch; nach Jahren entwickelt sich eine zunehmende Belastungsdyspnoe bis hin zur terminalen Silikose:Klinikrespiratorischen Insuffizienz. Begleitende obstruktive Störungen (z.B. als chronisch-obstruktive Bronchitis) stehen klinisch oft im Vordergrund.
Komplikationen sind: erhöhte pulmonale Infektanfälligkeit (auch gegenüber Tbc, s.u.), obstruktive Atemwegserkrankungen, pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale, rezidivierender Pneumothorax durch platzende Emphysemblasen in der Nachbarschaft schrumpfender Lungenareale. Das Risiko für ein Bronchialkarzinom ist verdoppelt.
Sonderformen
In 10% kommt es zur Silikotuberkulose, die auch als Bronchialkarzinom:SilikoseBerufserkrankung anerkannt ist. Das Risiko, an einer Tbc zu erkranken, ist bei Patienten mit SilikotuberkuloseSilikose im Vergleich zu Normalpersonen etwa 20fach erhöht. Selten ist das Caplan-Syndrom (rheumatoide Arthritis in Kombination mit einer Silikose).
Pathophysiologie
Die inhalierten SiO2-Caplan-SyndromKristalle werden von Alveolarmakrophagen aufgenommen, erweisen sich für diese jedoch als unverdaulich: Der Alveolarmakrophage Silikose:Pathophysiologiegeht zugrunde und setzt dabei nicht nur den Quarz, sondern auch Proteasen und fibroblastenaktivierende Stoffe frei. Diese führen zur granulomatösen Neubildung von Bindegewebe. Die ausgeprägte Schrumpfungstendenz führt zu einem perifokalen Narbenemphysem.
Diagnostisches Vorgehen
Diagnostisch wegweisend sind die Arbeitsplatzanamnese und der Röntgen-Thorax. Das HR-CT und die Lungenfunktion dienen zur Quantifizierung des Silikose:DiagnoseParenchymbefalls und der Funktionseinschränkung. Die Bronchoskopie sichert die Diagnose und dient der Differenzialdiagnose.
  • Berufsanamnese: meist jahrelange Quarzexposition, z.B. unter Tage im Kohlebergbau, im Tunnelbau, in der Keramikindustrie, als Sandstrahler, in Metallhütten und Walzwerken

  • Röntgen-Thorax: diffuse retikuläre (netzartige) Verschattungen v.a. in den Mittelfeldern; im Hilusbereich z.T. verkalkte Lymphknoten (Eierschalenhilus).

  • HR-CT: evtl. 2–5mm kleine Knötchen Silikose:Eierschalenhiluszentrilobulär und subpleural sowie pleurale Pseudoplaques (DifferenzialdiagnoseSilikose:HR-CT Asbestose); typisch ist ein fokales zentrilobuläres Emphysem; bei schwerem Verlauf konfluierende, irregulär begrenzte, verkalkende Verdichtungen meist in Mittel- und Oberfeld; hiläre Lymphadenopathie, pathognomonischer Eierschalen-Kalk.

  • Lungenfunktion: restriktive Ventilationsstörung, häufig auch obstruktive Störungen

  • Bronchoskopie mit BAL: Nachweis von Silikaten in Alveolarmakrophagen; transbronchiale Biopsie zum Nachweis von z.B. vernarbten Granulomen.

Therapie
Wegen der obstruktiven Komponente der Beschwerden ist eine konsequente antiobstruktive Therapie angezeigt (5.3.4). Die Rauchkarenz ist ebenso wichtig wie bei der COPD. Bronchopulmonale Infekte werden frühzeitig antibiotisch behandelt. Der Fibrosierungsprozess selbst ist therapeutisch nicht zu beeinflussen.
Asbestose
Asbest ist der wichtigste Vertreter der Silikose:von-bisfaserförmigen Silikate (SiO2-haltigen Verbindungen). Blauasbest (Krokydolith) ist Asbestose:von-bisgefährlicher als Weißasbest (Chrysotil, 90% des geförderten Asbestes). Das pathogene Potenzial ist abhängig von Größe und Form der Fasern: Insbesondere Fasern mit einem Längen-Breiten-Verhältnis von über 3 : 1 und einer Länge 5m können nicht phagozytiert werden (frustrane Phagozytose) und führen zur Lungenfibrose (Lungenasbestose, v.a. pleurobasal und subpleural). Asbestnadeln können bis in den Pleuraraum oder sogar in den Peritonealraum Lungenasbestosepenetrieren und auch hier eine Fibrose bewirken (Pleuraasbestose, bei lokalisiertem Befall sog. Pleuraplaques). Der Nachweis von Pleuraplaques zeigt die Faserexposition an, beeinträchtigt die Lungenfunktion aber nicht.
Komplikationen
Oft erst über 30 Jahre nach Exposition kann es zu einem Bronchialkarzinom (aller histologischen Formen, v.a. bei Rauchern) oder Pleuramesotheliom (5.10.5), seltenerBronchialkarzinom:Asbestose auch zu einem Peritonealmesotheliom kommen.
Diagnostisches Vorgehen
Pleuramesotheliom:AsbestoseWie bei der Silikose sind Arbeitsplatzanamnese und Röntgen-Thorax Peritonealmesotheliom:Asbestosediagnostisch wegweisend. Die anderen Verfahren dienen der Diagnosebestätigung, der Beurteilung des Schweregrades und der differenzialdiagnostischen Abgrenzung.
  • Rö-Thorax (Abb. 5.60): bis handtellergroße Pleurafibrose (Pleuraplaques), evtl. begleitender Pleuraerguss; basal betonte Lungenfibrose, Zottenherz (unscharfe Herzkontur durch benachbartes fibrotisch verändertes Lungenparenchym), Verkalkungen

  • HR-CT: empfindlichstes Verfahren zum Nachweis einer pulmonalen oder pleuralen Fibrose

  • Lungenfunktion: restriktive Ventilationsstörung

  • Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage (evtl. mit transbronchialer Biopsie) erlauben den lichtmikroskopischen Nachweis von mit Protein umhüllten Asbestfasern (Asbestkörperchen).

  • Thorakoskopie (bei Pleuraerguss): Der fiberoptische Zugang zum Pleuraraum ermöglicht zum einen die Diagnose mittels Pleurabiopsie, zum anderen die Behandlung des Ergusses durch eine Talkum-Pleurodese (die entzündliche Wirkung des Talkums führt zur Verklebung der Pleurablätter).

CAVE!

Der Nachweis von Pleuraverdickungen und thorakalen Schmerzen bei positiver Berufsanamnese spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit für ein Pleuramesotheliom:AsbestosePleuramesotheliom (5.10.5): Pleuraplaques sind dagegen schmerzlos.

Therapie
Wie bei der Asbestose:Talkum-PleurodeseSilikose kann der Fibrosierungsprozess nicht beeinflusst werden. Deshalb ist die Expositionsprophylaxe entscheidend.

Exogen-allergische Alveolitis (EAA)

Asbestose:von-bisSynonym: Pneumokoniosen:von-bisHypersensitivitätspneumonitis.
Durch Inhalation organischer Stäube (Alveolitis:exogen-allergischeTab. 5.19) kommtHypersensitivitätspneumonitis (s.a. Alveolitis, exogen-allergische es bei entsprechend disponierten Personen zur akuten Entzündungsreaktion,EEA s. Alveolitis:exogen-allergische bisweilen auch zu chronischen Fibrosierungsprozessen.
Klinik
Die EAA kann entweder akut oder aber chronisch-progredient verlaufen:
  • Akuter Verlauf: 6–8 Stunden Alveolitis:exogen-allergischenach Allergenkontakt kommt es zu Fieber, Husten, Auswurf, Tachypnoe, Dyspnoe. Bei der Untersuchung finden sich eine zentrale Zyanose sowie ein inspiratorisches Knisterrasseln über beiden Lungen (Differenzialdiagnose zur meist einseitigen Pneumonie).

  • Chronisch-progredienter Verlauf: Entwicklung einer Lungenfibrose mit zunehmender respiratorischer Insuffizienz bis hin zum Endstadium mit Cor pulmonale.

Pathogenese
Der EAA liegt eine durch organische Stäube ausgelöste Entzündungsreaktion zugrunde, die häufig (aber nicht Alveolitis:exogen-allergischeimmer) mit dem Nachweis von Typ-III-Allergenen (Immunkomplexen) einhergeht. Über das unspezifische Immunsystem, z.B. die Komplementkaskade, werden sekundär Entzündungszellen im alveolären Kompartiment rekrutiert (Alveolitis, oft mit Granulombildung).
Durch wiederholte Antigenexposition entwickelt sich entweder eine akute Pneumonitis (bei kurzer Exposition und hoher Allergenmenge) oder eine langsam fortschreitende, meist herdförmige Fibrosierung (bei langer Exposition und geringer Allergenmenge). Durch Schrumpfung der Narbenfelder entsteht ein sekundäres Emphysem und damit im Endstadium das Bild einer Wabenlunge.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose einer EAA wird durch die Zusammenschau aller diagnostischen Verfahren gestellt; ein einzelnerAlveolitis:exogen-allergische Befund ist nicht beweisend!
Der Verdacht auf eine EAA stützt sich auf die Trias aus typischer Klinik, Allergenexposition (Berufsanamnese) und Röntgen-Thorax. Durch Nachweis von präzipitierenden Antikörpern gegen das vermutete Allergen kann die Diagnose weiter erhärtet werden.
In Zweifelsfällen kommt die inhalative Exposition mit gleichzeitiger Lungenfunktionsmessung infrage; diese ist jedoch risikoreich.
  • Röntgen-Thorax: vermehrte streifige,Röntgen-Thorax:Alveolitis, exogen-allergische z.T. fleckige Lungenzeichnung v.a. in den Mittelfeldern.Alveolitis:exogen-allergische Die Röntgenveränderungen sind im Akutstadium nur schwer von denen einer Pneumonie zu unterscheiden.

  • HR-CT: Selbst bei unauffälligem Röntgen-Thorax kann das CT bereits milchglasartige Infiltrate Alveolitis:exogen-allergischenachweisen.

  • Bronchoskopie mit BAL zur Differenzialdiagnose: lymphozytäre Alveolitis vom T-Suppressor-/Alveolitis:exogen-allergischezytotoxischen Typ; der CD4/CD8-Quotient ist erniedrigt ( 1,2). Nach akuter Exposition ist auch eine Vermehrung neutrophiler Granulozyten und CD4-positiver Lymphozyten möglich.

Differenzialdiagnose
Das akute Stadium muss gegen das Asthma bronchiale (hier beginnen die Beschwerden unmittelbar nach Allergenkontakt) sowie die Pneumonie (5.4.1) abgegrenzt werden. Im chronischen Stadium sind interstitielle Lungenerkrankungen anderer Ätiologie zu bedenken.
Therapie

CAVE!

Eine Antigenkarenz ist unbedingt einzuhalten, wenn die Therapie erfolgreich sein soll und die EAA als Berufserkrankung anerkannt werden soll.

In der akuten Phase werden Glukokortikoide gegeben. Alveolitis:exogen-allergische Daneben steht die symptomatische Therapie von Infektionen, Obstruktion und Glukokortikoide:Alveolitis, exogen-allergischeRechtsherzinsuffizienz im Vordergrund.
Ohne strikte Allergenkarenz und antiinflammatorische Behandlung hat die EAA eine schlechte Prognose. Auch bei Allergenkarenz kann eine progressive Lungenfibrose entstehen, die den Einsatz von Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin) notwendig macht. Alveolitis:exogen-allergischeLungenerkrankungen:interstitelleLungenparenchymerkrankungen:diffuse

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Schlafbezogene Atmungsstörungen (interstitial lung disease (ILD):von-bisSBAS)Atemstörungen:schlafbezogene (SBAS) sind meist durch Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS):von-biseine Obstruktion der oberen Luftwege bedingt. Zu diesen obstruktiven SBAS (Schlafbezogene Atmungsstörungen):von-bisschlafbezogenen Atmungsstörungen gehören das obstruktive Schnarchen und die obstruktiveSchlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS):obstruktive Form des Schlafapnoesyndroms.
Seltener sind schlafbezogene Atmungsstörungen nichtobstruktiv Schnarchen:obstruktivesbedingt (sog. nichtobstruktive schlafbezogene Atmungsstörungen). Letzteren liegt entweder die zentrale Form des Schlafapnoesyndroms zugrunde (s.u.) Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS):nicht-obstruktiveoder aber die bei vielen chronischen Lungenerkrankungen nachts verstärkt auftretende alveoläre Hypoventilation. Sie kommt dadurch zustande, dass die Atempumpe während des Schlafs weniger effektiv arbeitet. Betroffen sind v.a. Patienten mit COPD sowie mit neuromuskulären Störungen.
Formen der schlafbezogenen Atmungsstörungen
COPD:schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS)Schnarchen ist häufig (jede vierte Frau und fast jeder zweite Mann schnarchen regelmäßig). Während die Nachteile für den Bettpartner Schnarchenevident sind, wird der Schnarcher nur dann gesundheitlich beeinträchtigt, wenn seine Atmung häufiger und für längere Zeit komplett verlegt wird (Apnoe) oder zumindest stark eingeschränkt ist (Hypopnoe).
  • Unter einer Apnoe wird eine Atempause von mehr als 10 Sekunden verstanden. Apnoen können – in geringer Zahl – auch im normalen Schlaf vorkommen, Apnoeinsbesondere während des Einschlafens.

  • Als Hypopnoe wird ein über mindestens 10 Sekunden um mehr als 50% eingeschränkter Atemfluss bezeichnet, wenn dies zu einer AufwachreaktionHypopnoe führt (arousal, s.u.) oder wenn dabei die O2-Sättigung um über 3% absinkt (als Hypopnoe wird außerdem gewertet, wenn eine Einschränkung des Atemflusses von 30% einen Abfall der Sauerstoffsättigung von 4% nach sich zieht).

Mehr als 5 Apnoen und/oder Hypopnoen pro Stunde Schlaf werden als pathologisch angesehen (man spricht dann von einem Apnoe/Hypopnoe-Index von > 5). Dieser Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS):Apnoe-/Hypopnoe-IndexWert findet seine Entsprechung in dem aus der Auswertung der O2-Sättigungskurve Apnoe-/Hypopnoe-Indexgewonnenen O2-Desaturierungsindex (Anzahl der Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS):DesaturierungsindexEntsättigungen um 4% pro Stunde)
Tritt zu dem pathologischen Apnoe/Hypopnoe-Index noch Apnoe-/Hypopnoe-IndexTagesmüdigkeit mit Einschlafneigung, so spricht man von einem Schlafapnoesyndrom (SAS, bei obstruktiver Genese: OSAS).
Viele Schnarcher sind tagsüber müde und funktionell SAS s. Schlafapnoe-Syndromeingeschränkt, ohne dass sie die Apnoe-Kriterien für ein SAS erfüllen. Ihr Leiden wird als obstruktives Schnarchen (heavy snoring, oberes Atemwegsresistenzsyndrom) bezeichnet. Es wird angenommen, dass die durch das Schnarchen vermehrten nächtlichen Atemanstrengungen dieAtemwegsresistenz-Syndrom, oberes Schlafarchitektur so stark stören, dass Tagesmüdigkeit resultiert. Das obstruktive Schnarchen ist damit sozusagen ein Vorstadium des OSAS.
Von einem SAS oder obstruktivem Schnarchen betroffen sind ca. 5% der Erwachsenen über 40 Jahre, mindestens 5-mal mehr Männer als Frauen. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter deutlich zu. Schuld daran sind Gewichtszunahme und eine im Alter zunehmende muskuläre Hypotonie
Klinik
Zum Arztbesuch führt meist der Ehepartner, der über lautes Schnarchen mit Atemstillständen und ggf. Impotenz des Gatten klagt, während der Patient selbst oft erstaunlich wenig Klagen vorbringt (Kasten Klinik des Schlafapnoesyndroms).

GUT ZU WISSEN

Klinik des Schlafapnoesyndroms (SAS)

  • lautes Schlafapnoe-Syndrom:KlinikSchnarchen mit nächtlichen Atempausen

  • Zeichen der exzessiven Tagesschläfrigkeit: Einschlafneigung bei monotonen Tätigkeiten

  • fakultative Begleitsymptome: Konzentrationsschwäche, Gedächtnisstörungen, depressive Verstimmung, morgendliche Kopfschmerzen, morgendliche Mundtrockenheit, Impotenz

  • fakultative Begleiterkrankungen: arterieller Hypertonus, Herzrhythmusstörungen, KHK, Herzinsuffizienz.

Bei genauem Nachfragen offenbaren sich jedoch häufig Symptome und Einschränkungen des täglichen Lebens: Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, morgendliche Kopfschmerzen und Mundtrockenheit, Nachtschweiß, Depressionen, Verhaltensstörungen (z.B. aggressives Verhalten), Impotenz. Häufig sind auch tagsüber auftretende sog. Schlaganfall:imperativerimperative Schlafanfälle: Der Patient nickt bei unpassender Gelegenheit (z.B. am Steuer oder Schlafapnoe-Syndrom:Schlaganfall, imperativerbei der Vorlesung) ein. Durch diesen sog. Sekundenschlaf ist das Unfallrisiko um das Fünffache erhöht!
Bei 50% der Patienten besteht eine arterielle Sekundenschlaf:Schlafapnoe-SyndromHypertonieHypertonie:arterielle; seltener finden sich Zeichen einer Linksherzinsuffizienz, die sich als Folge der Schlafapnoe-Syndrom:Hypertonie, arteriellesympathikoton bedingten Hypertonie entwickeln kann. Eine Zyanose kann auf eine reaktive Polyglobulie zurückgeführt werden. Insbesondere Patienten mit vorbestehender COPD können eine pulmonale Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz (Cor pulmonale) entwickeln (sog. Rechtsherzinsuffizienz:Schlafapnoe-SyndromOverlap-Syndrom).
Einteilung
Das Cor pulmonale:Schlafapnoe-SyndromSchlafapnoesyndrom kann in zwei Formen mit jeweils eigener Pathogenese Overlap-Syndrom:Schlafapnoe-Syndromauftreten:
  • Obstruktive Form (sog. obstruktive Schlafapnoen, OSAS, Schlafapnoe-Syndrom:obstruktivesca. 90% der Schlafapnoen): Ein Tonusverlust der Pharynxmuskulatur OSAS s. Schlafapnoe-Syndrom, obstruktivesoder eine anderweitige anatomische Einengung bedingt trotz mess- und sichtbarer Atemanstrengung (Kontraktion der abdominalen und thorakalen Atemmuskulatur) eine Unterbrechung des Luftstroms. Begünstigt wird diese Form der Apnoe durch Adipositas, Alkohol, Sedativa sowie anatomische Faktoren (s.u.).

  • Zentrale Form: Hierbei kommt es zum periodischen Ausfall des Atemantriebs durch eine verminderte Stimulierbarkeit der Schlafapnoe-Syndrom:zentralesChemorezeptoren. Thorakale und abdominale Atembewegungen sind im Gegensatz zur obstruktiven Form nicht vorhanden. Häufigste Ursache ist die Herzinsuffizienz (Cheyne-Stokes-Atmung). Angeborene Formen kommen (selten) vor und haben selbst die griechische Mythologie befruchtet (Undines Fluch).

Mischformen sind häufig, da bei länger bestehendem OSAS auch der Atemantrieb leidet.
Ätiologie und Pathogenese
Ursachen
Undines Fluch:Schlafapnoe-SyndromDer obstruktiven Form liegt ein durch anatomische und/oder funktionelle Faktoren begünstigter Kollaps der oberen Luftwege zugrunde. Die Hauptschuldigen sind überschüssiges Fettgewebe und Alkohol. 80% der Patienten mit OSAS sind übergewichtig. Schlafapnoe-Syndrom:UrsachenEine durch Alkohol und Schlafmittel induzierte Muskelrelaxation kann verstärkend oder auch für sich allein auslösend wirken. Weitere Risikofaktoren sind ein dicker, gedrungener Hals, eine Makroglossie, Hypertrophie der Rachenmandeln, ein nach hinten versetzter Unterkiefer (Retrognathie) sowie Anomalien des Gesichtsschädels. Veränderungen der Nase (Septumdeviation, Nasenpolypen, Hypertrophie der Nasenmuscheln, Hypertrophie der Gaumenmandeln) können in manchen Fällen eine verstärkende Rolle spielen.
Pathogenese
Durch die Apnoe steigt der arterielle pCO2 zeitweilig an; sekundär fällt auch der arterielle pO2. Dies löst eine verstärkte (Schlafapnoe-Syndrom:Pathogeneseallerdings oft frustrane) Atemarbeit aus. Schließlich führt eine sympathikotone Aufwachreaktion (Mikro-Arousal) zur Unterbrechung sympathikotone Aufwachreaktion (Mikro-Arousal):Schlafapnoe-Syndromdes Tiefschlafs und dadurch zur Fragmentierung des Schlafapnoe-Syndrom:sympathikotone Aufwachreaktion (Mikro-Arousal)Nachtschlafs. Die Aufwachreaktion bleibt dabei meist unbewusst und die Atmung setzt nach Tonisierung der Rachenmuskulatur mit einem lauten Schnarchgeräusch wieder ein.
Folgen
Folge der sympathikotonen Reaktion mit Katecholaminausschüttung sind eine arterielle Hypertonie Hypertonie:arterielleund nächtliche hypoxiebedingte Herzrhythmusstörungen. Letztere Probleme können auch ohne Schlafapnoe-Syndrom:Hypertonie, arterielleEinschränkung der Sauerstoffsättigung entstehen, da schon die intrathorakalen Druckschwankungen allein (ob im Rahmen eines OSAS oder beim obstruktiven Schnarchen) den Sympathikotonus erhöhen. Die nächtliche Hypoxie und Hyperkapnie kann zur pulmonalarteriellen Vasokonstriktion Schnarchen:obstruktivesführen; eine dauerhafte pulmonale Hypertonie ist jedoch fast nur bei gleichzeitiger COPD zu beobachten. Durch den ständig unterbrochenen Tiefschlaf ist der Patient tagsüber müde und in seiner Verhaltenssteuerung beeinträchtigt.

CAVE!

Die obstruktive Schlafapnoe ist die bei weitem häufigste Ursache der (sekundären) arteriellen Hypertonie.

Diagnostisches Vorgehen
Die Verdachtsdiagnose wird durch die Anamnese gestellt. Der Ausschluss eines SAS kann mittels ambulanten Monitorings zu Hause durchgeführt werden. Schlafapnoe-Syndrom:DiagnoseDer Nachweis, die Quantifizierung und die Therapieplanung mittels CPAP-Maske erfordern jedoch eine Untersuchung im Schlaflabor.
Die Diagnose stützt sich auf folgende Elemente:
  • Eigen- und Fremdanamnese: Hierzu werden am besten standardisierte Fragebögen verwendet.

  • Ambulantes Schlafapnoe-Monitoring: nächtliche Registrierung der Schlafapnoe-Monitoring, ambulantesSauerstoffsättigung und Aufzeichnung des nasalen Luftflusses sowie der Thorax- undSchlafapnoe-Syndrom:Monitoring Bauchatemexkursionen. Aus der Registrierung wird der Apnoe/Hypopnoe-Index errechnet (Zahl der Apnoen und/oder Hypopnoen pro Schlafstunde, Abb. 5.61).

  • Bei positivem Befund: Polysomnografie im Schlaflabor. Hier Polysomnographie:Schlafapnoe-Syndromwird zusätzlich ein EEG mit Elektrookulogramm zur Schlafapnoe-Syndrom:PolysomnographieSchlafstadienfestlegung abgeleitet. Zusammen mit den Atemflussmessungen an Mund und Nase ermöglicht dies eine Unterscheidung zwischen obstruktiven und zentralen Schlafapnoen mit genauer Quantifizierung und Zuordnung zu den verschiedenen Schlafstadien.

  • Die HNO-ärztliche Abklärung erfolgt zum Ausschluss einer mechanischen Obstruktion in den oberen Atemwegen, die eine operative Therapie notwendig machen kann.

  • Laboruntersuchungen sind unspezifisch: Blutbild und Blutgasanalyse sind normal. Zeigen sich eine Polyglobulie oder Zeichen der respiratorischen Polyglobulie:Schlafapnoe-SyndromGlobalinsuffizienz, so sind diese in der Regel durch eine gleichzeitig Schlafapnoe-Syndrom:Polyglobuliebestehende COPD bedingt. Eine TSH-Bestimmung dient dem Ausschluss einer Hypothyreose. An eine Akromegalie (geht mit deutlich erhöhtem COPD:Schlafapnoe-SyndromRisiko für ein OSAS einher) sollte gedacht werden. Die Lungenfunktionsuntersuchung dient zum Ausschluss einer Obstruktion, das EKG zeigt ggf. Zeichen der Linksherzhypertrophie, Rechtsherzbelastung oder Rhythmusstörungen.

MERKE

Bei Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern) oder unklarer Polyglobulie muss differenzialdiagnostisch immer auch ein SAS bedacht werden.

Therapie
Behandelt werden sowohl das Obstruktive-Schlafapnoen-Syndrom als auch das obstruktive SchnarchenSchlafapnoe-Syndrom:obstruktives. Nach Sutton's Law (gleichnamiger Kasten) sind die persönlichen LebensgewohnheitenSchnarchen:obstruktives die entscheidenden Hebel bei der Therapie. Das SAS unterscheidet sich darin nicht von den meisten anderen chronischen Zivilisationskrankheiten. Leider sind gerade diese Verhaltensweisen aber oft schwer zu ändern (@@Prävention). Dennoch sollte jeder Patient motiviert werden: Eine deutliche Gewichtsreduktion kann ein SAS entscheidend bessern oder gar völlig beseitigen!
  • Veränderung der Schlafapnoe-Syndrom:GewichtsreduktionLebensgewohnheiten: Gewichtsreduktion; mehr Bewegung sowie Meiden aller verstärkenden Faktoren wie Rauchen, Alkohol, Schlafmittel; Verbesserung der Schlafhygiene: ruhiger, dunkler Raum, Schlafen in Seitenlage, regelmäßiger Schlafrhythmus

  • Bei Obstruktion im HNO-Bereich evtl. operative Korrektur: z.B. Adenoidektomie, Tonsillektomie, Korrektur einer Septumdeviation. Eine Verkleinerung Schlafapnoe-Syndrom:operative Korrekturder Uvula (Uvuloplastik) ist bei SAS jedoch meist nutzlos.

  • Bei Erfolglosigkeit und einem pathologischen Apnoe/Hypopnoe-Index kommt die zu Hause durchgeführte kontinuierliche nächtliche Applikation von CPAP (Continuous positive Airway Pressure) über eine NasenmaskeCPAP (Continuous Positive Airway Pressure):Schlafapnoe-Syndrom infrage. Der kontinuierlich – während der In- und Schlafapnoe-Syndrom:CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)Exspiration – auf demselben Niveau applizierte Druck (5–13 mbar) wirkt dem Kollaps der oberen Atemwege entgegen (pneumatische Schienung). Damit können die allermeisten Patienten gut behandelt werden. In speziellen Fällen (etwa bei begleitender Herzinsuffizienz) kann der Druck auch je nach Atemphase (In- oder Exspiration) variiert werden (sog. BiPAP Bi-level positive Airway Pressure). Ist das OSAS stark BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure):Schlafapnoe-Syndromlageabhängig, so kommen Geräte in Betracht, die den zur SchienungSchlafapnoe-Syndrom:BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) benötigten Druck automatisch anpassen (sog. automatische nCPAP-Geräte). Typische Probleme der Beatmung sind Druckstellen am Maskenrand, ausgetrocknete Schlafapnoe-Syndrom:nCPAP-Geräte, automatischeSchleimhäute (kann durch Luftbefeuchtung vermieden werden).

  • Toleriert ein Patient keine nächtliche Maskenbeatmung (in ca. 20% der Fälle), so kann durch Gebissschienen (mandibula advanced devices) aus Kunststoff Gebissschienen (mandibula advanced devices):Schlafapnoe-Syndromversucht werden, ein Zurücksinken des Unterkiefers im Schlafapnoe-Syndrom:Gebissschienen (mandibula advanced devices)Schlaf zu verhindern.

Verlauf und Prognose
Ist die nächtliche Beatmung erfolgreich, so fällt der Blutdruck am Tag um etwa 10 mmHg. Die beim schweren OSAS wegen häufigerer Schlaganfälle, Herzinsuffizienz und Unfälle stark erhöhte Mortalität sinkt auf Normalniveau.
Sonderform: Pickwick-Syndrom
Der Name dieses heute auch als Obesitas-Hypoventilations-Syndrom bezeichneten Krankheitsbildes leitet sich von dem beständig schlafenden Kutscher Little Fat Joe in Obesitas-Hypoventilations-SyndromCharles Dickens' The Pickwick Papers ab. Das Syndrom beinhaltet eine schwere nächtliche Hypoventilation, welche durch den extremen Zwerchfellhochstand sowie den thorakalen Fettpanzer bedingt ist. Ein Obstruktive-Schlafapnoen-Syndrom kann hinzutreten. Klinisch zeigen sich eine hochgradige Adipositas, Hypoxie und Hyperkapnie (respiratorische Globalinsuffizienz) mit konsekutiver Polyglobulie und Somnolenz (Abb. 5.62). Die Patienten schlafen mitunter mehr als 18 Stunden pro Tag. Therapiert wird das Pickwick-Syndrom, wenn möglich, durch Gewichtsreduktion undPickwick-Syndrom nächtliche nichtinvasive Beatmung.

GUT ZU WISSEN

Sutton's Law

Als der berühmte amerikanische Bankräuber Sutton nach Aushebung einer Bank gefasst wurde, fragte ihn der Richter, weshalb er die Bank überfallen habe. Seine Antwort war: Because this is where the money is. Diese Antwort kommt im amerikanischen Ärztejargon häufig zu Ehren, wenn wirklich wichtige Therapieansätze von den weniger zielgerichteten Therapieformen abgegrenzt werden sollen.

Störungen des kleinen Kreislaufs

Lungenembolie (LE)

Schlafapnoe-Syndrom:Pickwick-SyndromEmbolischer Verschluss einer Kreislauf, kleiner:StörungenLungenarterie durch einen Thrombus, der sich meist aus den tiefen Bein- oder Beckenvenen, seltener aus dem rechten Herzen Lungenembolie:von-bisoder der V. cava superior löst. Außer Blutthromben können selten auch einmal Fett, Luft oder ein Fremdkörper zur Embolie führen. Die Letalität der Lungenembolie beträgt etwa 5–10%.
Lungenembolien sind häufig (ca. 1–2% aller stationären Patienten) und werden meist übersehen: Nur ca. 30% werden vor dem Tod diagnostiziert!

MERKE

70% der tödlichen Lungenembolien verlaufen in Schüben. Deshalb muss schon bei Verdacht eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden.

Klinik
Die Schwere des Krankheitsbildes hängt vom Ausmaß der Gefäßobliteration und von der Geschwindigkeit ihres Entstehens ab (Tab. 5.20). Die Lungenembolie:KlinikEmbolie des Pulmonalis-Hauptstamms kann bis zum Herzstillstand führen, rezidivierende kleine Lungenembolien können dagegen ohne Symptome (klinisch stumm) eine über Jahre zunehmende Einschränkung des Gefäßbetts und damit eine pulmonale Hypertonie bedingen.
Hypertonie:pulmonaleBei größeren Embolien setzen die Beschwerden akut ein:
  • Lungenembolie:HypertonieKlassische Zeichen sind die plötzlich einsetzende Atemnot, Synkope und atemabhängiger Thoraxschmerz.

  • Oft bestehen Tachykardie, Tachypnoe, Husten (evtl. blutig), Beklemmung und Todesangst.

  • Bei massiver Embolie entwickeln sich Zyanose, Hypotonie, Zeichen der oberen Einflussstauung (gestaute Halsvenen, erhöhter ZVD), evtl. Schock bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand.

  • Ggf. finden sich Zeichen der Phlebothrombose (2.4.3).

Ätiologie
Hauptursache der Lungenembolie ist eine tiefe Beinvenenthrombose (90%); seltener Lungenembolie:Ätiologiestammen Beinvenenthrombose, tiefe:Lungenemboliedie Thromben aus dem rechten Herzen oder aus der V. cava superior (z.B. bei Lungenembolie:Beinvenenthrombose, tiefeZVK). Risikofaktoren für eine Lungenembolie sind also die Risikofaktoren der tiefen Beinvenenthrombose: Immobilisation, langes Sitzen (z.B. Transatlantikflug), Schwangerschaft (die Lungenembolie ist heute die häufigste Todesursache bei Schwangeren!), postoperativ und Tumoren (z.B. Prostata-, Kolon-, Rektum- und Ovarialkarzinom). Die Thromben lösen sich häufig beim ersten Aufstehen nach Immobilisation, morgens oder beim Gang zur Toilette.
Pathogenese
Anstieg des Lungengefäßwiderstandes
Die plötzliche Verlegung z.B. eines A.-pulmonalis-Lungenembolie:PathogeneseHauptastes führt zum akuten Anstieg des Lungenembolie:Lungenefäßwiderstand, AnstiegLungengefäßwiderstandes und zur akuten Rechtsherzbelastung, ggf. mit Kreislaufschock. Neben dieser mechanischen Komponente kommt es in dem betroffenen pulmonalen Gefäßbett durch Freisetzung vasokonstriktorischer Mediatoren (z.B. Thromboxan oder Serotonin aus Thrombozyten) zu einer weiteren Widerstandserhöhung.
Rechtsherzbelastung
Das an niedrige Drücke adaptierte rechte Herz kann auf die Lungenembolie:Rechtsherzbelastungplötzliche Druckerhöhung nur begrenzt mit einer Rechtsherzbelastung:LungenembolieKontraktilitätssteigerung reagieren: Es kommt zur Rechtsherzdilatation und -insuffizienz. Da das linke Herz nur das Volumen auswerfen kann, das ihm vom rechten Herzen zugetragen wird, fällt das Herzzeitvolumen ab. Kann dies durch periphere Vasokonstriktion nicht mehr ausgeglichen werden, resultiert ein Blutdruckabfall mit Schock.
Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörung
Intrapulmonal kommt es zu einer Zunahme der alveolären Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörung:LungenembolieTotraumventilation (5.1.2). Die Lungenembolie:Ventilations-Perfusions-Verteilungsstörungbetroffenen Lungenareale sind belüftet, jedoch nicht Totraumventilation:alveoläreperfundiert. Dennoch ist der pCO2 in der Regel wegen einer reaktiven Hyperventilation nicht erhöht, oft sogar erniedrigt. Dagegen liegt häufig ein verminderter pO2 vor; dieser ist durch sekundäre Atelektasen und die verminderte rechtsventrikuläre Auswurfleistung bedingt.
Lungeninfarkt
Vor allem bei gleichzeitig bestehender Linksherzinsuffizienz oder ausgedehnter Embolie Linksherzinsuffizienz:Lungenemboliekann es zu einer Nekrose (Lungeninfarkt:LungenembolieInfarkt) des physiologischerweise ja nicht über die Lungenarterien, Lungenembolie:Lungeninfarktsondern über die Bronchialarterien versorgten Lungengewebes kommen. Durch die Verlangsamung des Blutstroms in den Bronchialarterien entsteht – obwohl das Blut das Infarktareal noch erreicht – eine Minderversorgung des Infarktareals mit Sauerstoff (hämorrhagischer Infarkt; im Gegensatz zum ischämischen Infarkt, wie er sich z.B. im Myokard ereignet). Nachfolgend kann es zur Infarktpneumonie kommen (Abb. 5.63).
Diagnostisches Vorgehen
Infarktpneumonie:LungenembolieZiel der Diagnostik sind der Lungenembolie:Infarktpneumoniemöglichst rasche Ausschluss bzw. Nachweis einer Lungenembolie sowie ggf. die Lungenembolie:DiagnoseEinschätzung ihres Schweregrades. Zur Planung der diagnostischen Strategie wird zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit eingeschätzt. Sie hängt zum einen von den klinischen Zeichen, zum anderen vom Vorliegen typischer Risikofaktoren ab, wie etwa vorausgegangene orthopädische OP, Immobilisation (z.B. auch im Rahmen einer Bus- oder Flugreise: economy class syndrome), bekannte Thrombophilie oder die klassische Kombination Pille plus Rauchen bei jungen Frauen. Die klinische Wahrscheinlichkeit lässt sich gut mithilfe eines standardisierten Scores, etwa des Wells-Scores, quantifizieren (Tab. 5.21).
  • Danach erfolgt die weitere Diagnostik:

  • Bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit wird der D-Dimer-Schnelltest eingesetzt (D-Dimere entstehen als D-Dimer-Schnelltest:LungenembolieEndprodukte bei der Proteolyse von Fibrin und zeigen damit eine Lungenembolie:D-Dimer-SchnelltestSpontanfibrinolyse an). Auch hier machen Normalwerte eine klinisch relevante Embolie unwahrscheinlich. Ein erhöhter Wert weist eine aktive Fibrinolyse nach, die typisch für die Lungenembolie ist, aber auch bei einer Vielzahl von entzündlichen und malignen Erkrankungen auftritt und somit keine sichere (positive) Diagnose erlaubt.

  • Bei erhöhter klinischer Wahrscheinlichkeit (s.o.) oder bei erhöhtem D-Dimer-Test bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit erfolgt eine bildgebende Diagnostik zum Nachweis des Embolus:

    • Bei entsprechender Verfügbarkeit wird heute bevorzugt das Spiral-CT (Abb. 5.65) nach vorheriger Kontrastmittelgabe eingesetzt (Angio-CT). Insbesondere moderne Mehrzeilengeräte ermöglichen den Nachweis von Embolien bis auf Segmentarterienebene.Lungenembolie:Angio-CT

    • Alternativ zum Spiral-CT kann auch eine Perfusions-Ventilations-Szintigrafie eingesetzt (Abb. 5.64Perfusions-Ventilations-Szintigraphie:Lungenembolie) werden; ein Normalbefund macht Lungenembolie:Perfusions-Ventilations-Szintigraphieeine klinisch relevante Thrombose oder Embolie unwahrscheinlich. Allerdings: Pathologische Befunde können auch bei anderen Lungenerkrankungen vorliegen, z.B. bei Emphysem, Pneumonie oder Atelektase, sodass die Szintigrafie im Falle eines positiven Befundes durch weitere bildgebende Verfahren ergänzt werden muss.

    • Neuere Verfahren sind die Thoraxsonografie (sie kann insbesondere bei einer durch eine größere Atelektase konsolidierten Lunge einen Gefäßabbruch Lungenembolie:Thoraxsonographienachweisen) oder der endobronchiale Ultraschall; letzterer stellt insofern ein elegantes Verfahren dar, als die Bronchien entlang den großen Gefäßen laufen. Diese Verfahren sind insbesondere bei Kontraindikationen gegen Kontrastmittel diagnostisch hilfreich.

    • Die Pulmonalis-Angiografie kann den betroffenen Pulmonalis-Angiographie:LungenembolieGefäßabschnitt lokalisieren, sie ist jedoch aufwendiger und Lungenembolie:Pulmonalis-Angiographiekomplikationsträchtiger als das Spiral-CT, sodass dieser ehemalige Goldstandard heute kaum noch angewendet wird.

  • Auch der Nachweis einer möglichen Quelle der Lungenembolie mittels Farbduplexsonografie der Beinvenen ist Teil der Farbduplexsonographie:LungenembolieDiagnostik: Liegt eine Thrombose vor und hat der Pat. dabei respiratorische Lungenembolie:FarbduplexsonographieSymptome (also z.B. Luftnot), so wird eine LE wahrscheinlicher.

  • Der Schweregrad der Embolie wird durch Blutgasanalyse und Echokardiografie (Ausmaß der Lungenembolie:Blutgasanalyserechtsventrikulären Echokardiographie:LungenembolieFunktionseinschränkung) eingeschätzt. Die Echokardiografie dient auch dem Lungenembolie:EchokardiographieAusschluss möglicher anderer Erkrankungen (z.B. Aortendissektion, Perikarderguss).

  • Das myokardiale Troponin-T kann bei schweren Embolien erhöht sein, wenn es durch Troponin-T:Lungenembolieeine erhöhte Wandspannung im Rahmen der Druckerhöhung im Lungenembolie:Troponin-Tkleinen Kreislauf zur Myokardnekrose kommt: Ein erhöhter Wert zeigt somit ein erhöhtes Mortalitätsrisiko an.

Die einzelnen diagnostischen Schritte sind im gleichnamigen Kasten näher beschrieben.

Praxisbezug

Lungenembolie: die diagnostischen Schritte im Einzelnen (Abb. 5.66)

  • Anamnese und körperliche Untersuchung: Sie helfen bei der Einschätzung der hämodynamischen Situation (Vitalzeichen), evtl. auch zum Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Asthma), reichen aber zur definitiven Diagnose einer LE nicht aus. Der Befund bei der Auskultation ist meist normal!

  • Basisdiagnostik: Hierzu gehören Röntgen-Thorax, EKG und BGA. Die Basisdiagnostik gibt eine erste Orientierung, ist zur Diagnose jedoch nicht ausreichend.

  • Der Röntgen-Röntgen-Thorax:LungenembolieLungenembolie:Röntgen-ThoraxThorax dient vor allem dem Ausschluss anderer Ursachen einer plötzlich aufgetretenen Dyspnoe (z.B. Pneumothorax, Atelektase, Pleuraerguss). Die Lungenembolie selbst verursacht nur selten sichtbare Veränderungen wie z.B. Zwerchfellhochstand, Kalibersprung der Gefäße, periphere Aufhellungszone hinter dem Gefäßverschluss (Westermark-Zeichen),Westermark-Zeichen:LungenembolieLungenembolie:Westermark-Zeichen) Pleuraerguss oder Lungeninfarkt.

  • Im EKG (Abb. 5.67) bestehen typischerweise Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung wie z.B. SIQIII-Typ, Rechtsdrehung des Lagetyps, inkompletter Rechtsschenkelblock, Verschiebung des R/S-Umschlags nach links, ST-Hebung oder T-Negativierung in V1 und V2, P pulmonale, Sinustachykardie, Vorhofflimmern. Der Vergleich mit einem Vor-EKG zeigt ggf. eine Änderung des Lagetyps. Nicht selten ist das EKG aber bis auf eine Sinustachykardie unauffällig.

  • Die Lungenembolie:BlutgasanalyseBlutgasanalyse zeigt eine Hypoxie bei Hyperventilation (pO2 , pCO2 ); dieser Befund ist aber ebenfalls weder spezifisch noch sensitiv!

  • Der D-Dimer-Lungenembolie:D-Dimer-SchnelltestD-Dimer-Schnelltest:LungenembolieSchnelltest sollte möglichst rasch durchgeführt werden: Patienten mit geringem Risiko für eine Lungenembolie (Tab. 5.21) und mit negativem D-Dimer-Test haben mit großer Wahrscheinlichkeit keine Lungenembolie.

  • Die Sonografie der Lungenembolie:BeinvenensonographieBeinvenensonographie:LungenembolieBeinvenen (als Duplexuntersuchung unter Kompression der Vene) ist zum Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose als Emboliequelle indiziert. Wird eine tiefe Beinvenenthrombose nicht nachgewiesen, kann der Thrombus zum einen komplett in die Lungen gewandert sein, zum anderen kommen auch andere Emboliequellen in Betracht, z.B. das Iliaka-Stromgebiet oder auch – seltener – die obere Extremität.

  • Spiral-Lungenembolie:Spiral-CTCT oder Ventilations-Perfusions-Ventilations-Perfusions-Szintigraphie:LungenembolieLungenembolie:Ventilations-Perfusions-SzintigraphieSzintigrafie: Diese beiden bildgebenden Verfahren kommen zum Einsatz, wenn eine LE weder durch den D-Dimer-Test noch durch die Sonografie der Beinvenen ausgeschlossen bzw. bestätigt werden kann. Das Spiral-CT ist dabei rascher und spezifischer als die Szintigrafie. Bei unauffälligem Befund ist eine zentrale Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.

  • Die Echokardiografie ist zur Einschätzung der Schwere und zum Ausschluss möglicher anderer Ursachen der Beschwerden, jedoch nicht zur Diagnosestellung geeignet. Gesucht wird nach Zeichen der Rechtsherzbelastung (Dilatation, paradoxe Septumbewegung, Trikuspidalinsuffizienz); evtl. ist auch eine Abschätzung des Pulmonalarteriendrucks möglich.

  • Labor: Da der Lungenembolie eine Thrombophilie zugrunde liegen kann, sollten Quick, PTT, TZ und Antithrombin bestimmt werden (erhöhtes Thromboserisiko u.a. bei APC-Resistenz und bei Protein-C- und -S-Mangel, 3.8). Troponin-T kann zur Risikoabschätzung hilfreich sein.

CAVE!

Die Thrombophilie-Diagnostik sollte zur Ursachenforschung vor Antikoagulation durchgeführt werden, da sie unter der therapeutischen Antikoagulation nur eingeschränkt aussagekräftig ist.

Eine Lungenembolie kann Folge einer Thrombophilie bei malignen Tumoren sein. Daher ist insbesondere bei älteren Patienten eine Tumorsuche zu erwägen.

Differenzialdiagnose
Die Differenzialdiagnose ist wegen der sehr variablen klinischen Präsentation der Lungenembolie breit. Stets müssen Herzinfarkt, PleuritisLungenembolie:Differentialdiagnose, Pneumonie sowie eine Herzinfarkt:DifferentialdiagnoseAortendissektion Pleuritis:Differentialdiagnosebedacht werden. Steht die plötzliche Dyspnoe im Vordergrund, so ist auch an Asthma, Pneumonie:Differentialdiagnoseeinen Spontanpneumothorax oder ein Lungenödem zu denken.

CAVE!

Jedes im Krankenhaus angeschaute Röntgenbild mit einem neuen Infiltrat sollte nicht nur an eine Pneumonie, sondern auch an eine Lungenembolie bzw. einen Lungeninfarkt denken lassen.

Therapie der Akutphase
Spontanpneumothorax:DifferentialdiagnoseTherapieziel ist in erster Linie, eine Lungenödem:Differentialdiagnosekurzfristige Re-Embolie zu vermeiden (Abb. 5.68).
Hierzu erfolgt die Vollheparinisierung über 7–10 Tage. Außerdem sind akut oft eine Sedierung und Schmerzbekämpfung sowie Sauerstoffgabe, Lungenembolie:Therapieevtl. auch Intubation und Beatmung notwendig. Eine absolute Bettruhe über einige Tage ist indiziert, um ein Rezidiv zu vermeiden. Aufgrund des hohen Spontanlysepotenzials der Lunge ist eine Fibrinolyse nur bei massiver Lungenembolie (Stadien III und IV) undFibrinolyse:Lungenembolie Fehlen absoluter Kontraindikationen angezeigt (1.6.4). Lungenembolie:FibrinolyseAls Ultima Ratio kommt eine interventionelle Fragmentierung des Embolus per Rechtsherzkatheter oder auch eine chirurgische Notfallembolektomie (z.B. nach Trendelenburg) in einer thoraxchirurgischen Abteilung in Betracht.
Alternativ zur kontinuierlichen intravenösen Heparingabe ist auch eine gewichtsadaptierte subkutane Gabe von niedermolekularen Heparinen möglich. Alle bisher durchgeführten Studien sprechen für eine mindestens gleichwertige Wirkung. Ebenso kann Fondaparinux, ein selektiver Inhibitor des aktivierten Faktors X, eingesetzt werden, der wegen seines fehlenden Einflusses auf die Thrombozytenfunktion möglicherweise nebenwirkungsärmer ist. Orale Medikamente zur Behandlung der Lungenembolie (z.B. Dabigatran, Rivaroxaban) befinden sich im Zulassungsverfahren.
Therapie und Prophylaxe nach der akuten Phase
Überlappend zur Vollheparinisierung über 7–10 Tage sollte am 2.–5. Tag mit einer oralen Antikoagulation (Marcumarisierung) Lungenembolie:Vollheparinisierungbegonnen werden. Diese Antikoagulation:Lungenemboliewird nach der ersten Lungenembolie über mindestens 6 Monate fortgesetzt. Lungenembolie:AntikoagulationOhne Rezidivprophylaxe wären in diesem Zeitraum in über 30% der Fälle Rezidive zu erwarten. Nach einem Lungenembolierezidiv ist meist eine lebenslange Antikoagulation notwendig.
Die wichtigste Prophylaxe der Lungenembolie ist die Verhinderung einer tiefen Beinvenenthrombose. Besonders Risikopatienten (2.4.3) müssen deshalb nach Lungenembolie:ProphylaxeOperationen frühzeitig mobilisiert und prophylaktisch antikoaguliert werden (hiermit wird bereits einige Stunden vor OP begonnen).

Pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale

Lungenembolie:von-bisBei gesunden Kreislauf, kleiner:StörungenMenschen beträgt der mittlere Blutdruck in der Lungenschlagader (Pulmonalarterie) nicht mehr als 20 mmHg (2,7 kPa). Steigt er auf mehr als 25 mmHg in Ruhe oder 30 mmHg unter Belastung an, so spricht man von einer pulmonalen Hypertonie. Hypertonie:pulmonaleSie ist unmittelbar mit einem zweiten Problem verknüpft, der Gefahr eines Cor pulmonale. Durch den Cor pulmonale:von-bisHochdruck in den vom rechten Herzen kommenden Pulmonalarterien wird das rechte Herz infolge der erhöhten Nachlast belastet, da es gegen einen erhöhten Widerstand anpumpen muss. Mit der Zeit hypertrophiert es und wird bei kontinuierlicher Überbeanspruchung später insuffizient (Cor pulmonale). Ein Cor pulmonale kann bei massiven Drucksteigerungen im kleinen Kreislauf (etwa bei einer massiven Lungenembolie) akut auftreten.

CAVE!

Der Begriff Cor pulmonale sollte nur verwendet werden, wenn der Rechtsherzinsuffizienz tatsächlich eine Erkrankung der Lunge oder der Pulmonalgefäße zugrunde liegt. Die häufigste Ursache der Rechtsherzinsuffizienz ist die Linksherzinsuffizienz.

Die Häufigkeit der pulmonalen Hypertonie und des Cor pulmonale ist schwer zu schätzen: 5–10% aller Erkrankungen des Herzens werden einem Cor pulmonale zugeschrieben.
Einteilung
Die pulmonale Hypertonie wurde klassischerweise in primäre und sekundäre Formen eingeteilt. Nachdem sich aber gezeigt hat, dass sich viele sekundäre Formen histopathologisch und in ihrem Ansprechen auf bestimmte Medikamente wie primäre Formen verhalten, wurde von der WHO 2003 eine neue Klassifikation in fünf Gruppen vorgenommen (Kasten WHO-Klassifikation der pulmonalen Hypertonie).

GUT ZU WISSEN

WHO-Klassifikation der pulmonalen Hypertonie (Venedig 2003)

1. Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH)
  • idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie:pulmonalarterielleHypertonieHypertonie:pulmonaleWHO-Klassifikation:Hypertonie (IPAH; meist bei jüngeren Frauen

  • familiäre pulmonalarterielle Hypertonie (FPAH

  • pulmonalarterielle Hypertonie, assoziiert mit Erkrankungen oder Medikamenten (APAH):

    • mit Bindegewebserkrankungen

    • mit angeborenen systemisch-pulmonalen Shunts (u.a. Herzfehler)

    • mit portaler Hypertension

    • mit HIV-Infektion

    • mit Medikamenten und Giftstoffen (Amphetaminen, Appetitzüglern, Crack)

    • mit anderen Erkrankungen (Schilddrüsenerkrankungen, Glykogenspeicherkrankheit, Morbus Gaucher, Splenektomie etc.)

  • pulmonalarterielle Hypertonie bei Lungenerkrankungen mit venöser oder kapillärer Beteiligung:

    • bei pulmonaler venookklusiver Erkrankung (PVOD)pulmonale veno-okklusive Erkrankung (PVOD)

    • bei pulmonaler kapillärer Hämangiomatosis:pulmonale, kapilläreHämangiomatose (PCH)pulmonale kapilläre Hämangiomatosis (PCH)

  • persistierende pulmonalarterielle Hypertonie des Neugeborenen (PPHN)

2. Pulmonale Hypertonie (PH) bei Erkrankungen des linken Herzens
  • bei Erkrankungen des linken Vorhofes oder Ventrikels

  • bei Mitral- oder Aortenklappenfehler

3. Pulmonale Hypertonie (PH) bei Lungenerkrankung und/oder Hypoxie
  • bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung

  • bei interstitiellen Lungenerkrankungen

  • bei Schlafapnoesyndrom

  • bei alveolärer Hypoventilation

  • bei chronischer Höhenkrankheit

  • bei anlagebedingten Fehlbildungen

4. Pulmonale Hypertonie (PH) aufgrund chronischer Thrombembolie:Hypertonie, pulmonalarterielleThrombembolien
  • durch thrombembolischen Verschluss proximaler Lungenarterien

  • durch thrombembolischen Verschluss distaler Lungenarterien

  • durch nicht-thrombotische Lungenembolien (Tumor, Parasiten, Fremdkörper)

5. Pulmonale Hypertonie unklarer multifktorieller Genese
  • z.B. PH bei Sarkoidose, Histiozytose X, Lymphangioleiomyomatose, myeloproliferative Erkrankungen.

Früher wurden diese Formen als PPH bezeichnet.
Klinik
Eine pulmonale Hypertonie kann lange asymptomatisch bleiben und erst bei besonderer hämodynamischer Belastung (z.B. Hypertonie:pulmonaleSchwangerschaft) klinisch mit einer Rechtsherzinsuffizienz fassbar werden (Kasten Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz). Erste Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz sind oft Beinödeme und eine langsam Rechtsherzinsuffizienz:Hypertonie, pulmonalezunehmende Luftnot bei Belastung, die sich jedoch – im Gegensatz zur Orthopnoe bei Beinödeme:Hypertonie, pulmonaleLinksherzinsuffizienz – nicht beim Aufrichten bessert. Schwindel weist auf ein linksventrikuläres Vorwärtsversagen mit arterieller Hypotonie hin. Übelkeit ist meist durch eine Stauungsgastritis als Folge der unteren Einflussstauung bedingt. Häufig Stauungsgastritis:Hypertonie, pulmonalebesteht eine NykturieEinflussstauung:untere.
Ätiologie und Pathogenese
Der pulmonalen Hypertonie liegt eine Verengung Nykturie:Hypertonie, pulmonaleund später Rarefizierung der Widerstandsgefäße der Lunge zugrunde. Die Hypertonie:pulmonaleSchädigung verläuft über die Trias hypoxische Vasokonstriktion, Mikrothrombosen und Remodeling der Gefäße (Intimafibrose, Endothelwucherung, später kompletter fibrotischer Umbau). Diese Kaskade kommt durch ein Ungleichgewicht unter den gefäßaktiven Effektoren ins Rollen (den protektiven Faktoren Prostazyklin, Adrenomodulin und NO stehen dabei die potenziell schädigenden Faktoren Thromboxan, Serotonin und Endothelin entgegen).

Praxisbezug

Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz

  • Ödeme in den abhängigen Rechtsherzinsuffizienz:Hypertonie, pulmonaleHypertonie:pulmonaleKörperpartien: im Stehen in den Beinen, bei Bettlägerigkeit am Rücken (sog. Anasarka)

  • obere EinflussstauungEinflussstauung:obereHypertonie:pulmonale: jugular-venöser Puls bei 45 Oberkörperneigung oberhalb der Klavikel sichtbar

  • untere EinflussstauungEinflussstauung:untereHypertonie:pulmonale: Hepatomegalie (bei akuter Stauung schmerzhaft durch Kapselspannung), Aszites und Stauungsgastritis

  • periphere ZyanoseZyanose:periphere und ggf. Zeichen der Hyperkapnie:Hypertonie, pulmonaleHyperkapnie: Tremor, Venendilatation (Kaninchenaugen:Hypertonie, pulmonaleKaninchenaugen), Somnolenz.

Die Schädigung wird meist durch andere Erkrankungen eingeleitet:
  • Pulmonale Vorerkrankungen: Typische Vorerkrankungen sind das fortgeschrittene Lungenemphysem, rezidivierende Lungenembolien und eine Hypertonie:pulmonalefortgeschrittene Lungenfibrose. Bei diesen Erkrankungen besteht eine chronische Hypoxämie, die eine Vasokonstriktion der Pulmonalarterien bewirkt (hypoxisch-ischämische Vasokonstriktion, 5.1.2). Diese Vasokonstriktion ist anfangs – z.B. durch Sauerstoffgabe – reversibel. Mit zunehmender Fibrose des Pulmonalarterienhauptstamms und progredienter Rarefizierung der Lungengefäße wird die Druckerhöhung im kleinen Kreislauf allerdings irreversibel.

  • Kardiale Vorerkrankungen: Die Mitralstenose oder -insuffizienz bewirkt einen Blutrückstau mit vermehrter Rechtsherzbelastung. Auch Herzvitien mit Links-rechts-Shunt führen über eine Volumenbelastung zu einer pulmonalen Hypertonie, welche so weit gehen kann, dass es zur Shuntumkehr im Lungengefäßsystem kommt (Eisenmenger-Reaktion).

  • Eisenmenger-Reaktion:Hypertonie Andere Ursachen: Seltenere Ursachen für eine sekundäre pulmonale Hypertonie:pulmonaleHypertonie sind das Schlafapnoesyndrom und die Einnahme bestimmter Medikamente wie z.B. zentral wirksamer Sympathomimetika (Schlafapnoe-Syndrom:Hypertonie, pulmonaleAppetitzügler). Weitere Ursachen sind in der WHO-Klassifikation (gleichnamiger Kasten) aufgeführt.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose pulmonale Hypertonie wird regelhaft verspätet gestellt, da der Kardiologe häufig vor allem Hypertonie:pulmonaleden linken Ventrikel, der Pneumologe dagegen vor allem die Lungenfunktion im Auge hat. Erst bei manifester Rechtsherzinsuffizienz sticht die Erkrankung wegen der nun allfälligen klinischen Zeichen ins Auge. Ziele der weiterführenden Diagnostik sind der Nachweis der Grundkrankheit (bei Ausschluss einer solchen liegt eine primäre pulmonale Hypertonie vor) und eine exakte Quantifizierung der Hypertonie mittels Echokardiografie oder Rechtsherzkatheter.
Die diagnostischen Schritte im Einzelnen:
  • Auskultation: lauter und evtl. fixiert (d.h. atmungsunabhängig) gespaltener 2. Herzton über der Pulmonalklappe; bei Cor pulmonale mit Dilatation des rechten Ventrikels Zeichen der Trikuspidal- und evtl. auch der Pulmonalklappeninsuffizienz

  • Blutgasanalyse: meist Hypoxämie durch Perfusions-Ventilations-Inhomogenitäten und erniedrigtes Herzzeitvolumen

  • EKG: Zeichen der Rechtsherzbelastung (1.4.3); diese sind jedoch meist Späterscheinungen – stets mit Vor-EKGs vergleichen!

  • Röntgen-Thorax: als Späterscheinung Röntgen-Thorax:Hypertonie, pulmonaleDilatation der zentralen Lungenarterien, Kalibersprung mit Hypertonie:pulmonalegefäßarmer Lungenperipherie (amputierter Hilus) sowie Rechtsverbreiterung des Herzens mit Ausfüllung des Retrosternalraums

  • Echokardiografie: Sie ist auch in früheren Echokardiographie:Hypertonie, pulmonaleStadien bereits aussagekräftig; als Befunde werden ggf. Hypertonie:pulmonaleeine rechtsventrikuläre Hypertrophie und Dilatation mit paradoxer Septumbewegung erhoben. Bei höhergradiger Hypertonie liegt praktisch immer eine Trikuspidalinsuffizienz vor, hieraus kann der pulmonalarterielle Druck quantifiziert werden.

  • Rechtsherzkatheter: Dieses Verfahren Rechtsherzkatheter:Hypertonie, pulmonaleerlaubt eine exakte Quantifizierung und die Messung der Hypertonie:pulmonaleDruckerhöhung im rechten Ventrikel und in der A. pulmonalis in Ruhe sowie unter Belastung. Die Reversibilität einer Druckerhöhung kann durch Sauerstoffgabe sowie eine Akutbehandlung mit Nitro-Präparaten, Kalzium-Antagonisten oder Prostazyklinen geprüft werden. In den meisten Fällen kann heute auf den Rechtsherzkatheter verzichtet werden, denn die Echokardiografie reicht oft zur Diagnosestellung aus.

Therapie
Die Therapie des pulmonalen Hochdrucks ist schwierig und wird von speziellen Zentren koordiniert. Mögliche Ansatzpunkte sind:
  • Allgemeinmaßnahmen: Körperliche Schonung, Nikotin-Verzicht und die Reduzierung eines vorhandenen Übergewichts auf Hypertonie:pulmonaleNormalgewicht sind unverzichtbar.

  • Sauerstoff-Langzeittherapie: Eine dauerhafte und konsequente Sauerstoffgabe bei Patienten mit Hypoxie (> 16 Stunden pro Tag) kann in einigen Fällen zu einer Besserung des pulmonalen Hochdrucks führen.

  • Therapie der begleitenden Herzinsuffizienz: z.B. mit Diuretika.

MERKE

Digitalis-Präparate sollten bei Cor pulmonale Hypertonie:pulmonaleallerdings nur dann gegeben werden, wenn gleichzeitig eine Linksherzinsuffizienz und Vorhofflimmern vorliegen, denn bei Hypoxie und einer – oft bestehenden – Hypokaliämie ist die Glykosid-Toleranz vermindert.

  • Herzinsuffizienz:Hypertonie, pulmonalekonsequente Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung, insbesondere der COPD

  • orale Antikoagulation bei rezidivierender Antikoagulation:Hypertonie, pulmonaleLungenembolie (PH WHO-Klasse 4) sowie bei den primären Formen (EPAHHypertonie:pulmonale und FPAH)

  • spezifische drucksenkende medikamentöse Therapie bei PAH (WHO-Klasse 1)

Zur medikamentösen Drucksenkung werden die im gleichnamigen Kasten aufgeführten Medikamente verwendet.
In verzweifelten Fällen ist die LungentransplantationHypertonie:pulmonale die einzige Rettung (Patienten unter 55 Jahren; Fünfjahresüberlebensrate 50%).

ARDS

Hypertonie:pulmonaleARDS steht Lungentransplantation:Hypertonie, pulmonalefür Acute (Cor pulmonale:von-bisfrüher: Adult) respiratory Distress Syndrome. Untaugliche Synonyma ARDS:von-bissind: SchocklungeAcute (früher: Adult) Respiratory Distress Syndrome, Hyaline-Membranen-Syndrom, Respiratorlunge.
Das Schocklunge s. ARDSARDS ist die Hyaline-Membranen-Syndrom s. ARDSschwerwiegendste Form der akuten alveolären Schädigung (acute lung injury, ALI) in einer vormals Respiratorlunge s. ARDSnormalen Lunge; es entsteht durch eine diffuse Entzündungsreaktion und manifestiert sich vor allem durch Hypoxämie, bilaterale Lungeninfiltrate und ein nichtkardiogenes Hypoxämie:ARDSLungenödem.
Z.T. tritt das ARDS Lungeninfiltrate:ARDSisoliert auf, oft ist es jedoch Teil einer den ganzen Körper betreffenden Lungenödem:ARDSunspezifischen Entzündungsantwort mit Multiorganversagen (systemic inflammatory response syndrome, SIRS, 13.6). Die Multiorganversagen:ARDSMortalität beträgt 40–75%.
Klinik
Das ARDS ist SIRS (systemic inflammatory response syndrome):ARDSimmer ein schweres Krankheitsbild, das innerhalb von Stunden zur Beatmungspflichtigkeit führen kann, jedoch auch häufig während ARDS:Klinikeiner Beatmung entsteht. Klinisch treten 12–96 Stunden nach dem schädigenden Ereignis zunehmende Dyspnoe, Tachypnoe und Hypoxämie sowie häufig ein Multiorganversagen auf. Fieber oder Hypothermie können vorliegen; Rasselgeräusche können trotz ausgedehnter Infiltrate im Röntgenbild fehlen.
Komplikationen
Komplikationen sind Pneumonie und Sepsis: Beide können sowohl ARDS:Komplikationenein ARDS auslösen als auch im Gefolge eines Pneumonie:ARDSARDS entstehen. Häufig resultiert ein Multiorganversagen mit Sepsis:ARDSweiterer Steigerung der Mortalität. Atelektasen treten im Rahmen des Multiorganversagen:ARDSsekundären Surfactant-Mangels auf.
Auslöser
Das ARDSAtelektasen:ARDS hat viele Auslöser (Kasten Ursachen Surfactant-Mangel:ARDSfür ein ARDS); diese können die Lunge selbst betreffen oder aber primär außerhalb der Lunge liegen (ARDS:Auslöserextrapulmonales ARDS).
Pathogenese
Die Reaktion der Lunge auf eine schwere Schädigung verläuft stereotyp in vier Phasen (Abb. 5.69):
  • Exsudative Phase: Der auslösende ARDS:PathogeneseSchädigungsprozess führt zur gesteigerten Kapillarpermeabilität mit interstitiellem Lungenödem.

  • ARDS:exsudative PhaseEinstrom neutrophiler Granulozyten: Hierdurch kommt es zur Freisetzung von Sauerstoff-Radikalen, Proteasen und Entzündungsmediatoren.

  • Entzündungsreaktion mit kapillärem Leck: Hieraus resultiert ein alveoläres Lungenödem (alveolar flooding) ARDS:Entzündungsreaktion mit kapillärem Leckmit Einstrom eines proteinreichen Exsudates in die Alveolen. Dieses wiederum führt zur Inaktivierung von Lungenödem:ARDSSurfactant, nachfolgenden Mikroatelektasen und damit zum intrapulmonalen Rechts-links-Shunt mit Hypoxie.

  • Defektstadium: Durch Proliferation von Fibroblasten und Endothelzellen entwickelt sich eine Fibrose mit verlängerter Diffusionsstrecke und ARDS:Defektstadiumeiner zunehmenden Perfusionsverschlechterung mit respiratorischer Insuffizienz. Eine vollständige Restitutio ad integrum ist möglich, meist verbleibt jedoch ein Defektzustand.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose stützt sich auf klar definierte Kriterien:
  • akutes Lungenödem, welches nicht durch Linksherzversagen ARDS:Diagnoseerklärt werden kann

  • bilaterale Infiltrate im Röntgenbild (Schmetterlingsfigur, später weiße Lunge)

  • schwerwiegend eingeschränkte Oxygenierung: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der QuotientLunge:weiße aus arteriellem pO2 und der fraktionellen Konzentration des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2) unter 200 liegt.Beispiel: pO2 100 mmHg, FiO2 1,0 ( 100%), Quotient 100.

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind das Linksherzversagen, die Pneumonie sowie die Lungenembolie (bei dieser ist das Röntgenbild im Gegensatz zum ARDS ARDS:Differentialdiagnosemeist normal).

Pharma-Info

Medikamentöse Drucksenkung bei pulmonaler Hypertonie

  • Kalzium-Antagonisten: Pharma-Info:Drucksenkung, Hypertonie, pulmonaleDrucksenkung:Hypertonie, pulmonale, Pharma-InfoZwarHypertonie:pulmonale hat sich diese Substanzklasse nur bei einer Minderheit als effektiv erwiesen, sie ist im positiven Fall aber eine relativ nebenwirkungsarme Option.

  • Der Phosphodiesterase-5-Phosphodiesterase-5-Inhibitoren:ARDSARDS:Phosphodiesterase-5-InhibitorenInhibitor Sildenafil (Viagra) hat an den pulmonalarteriellen Gefäßen eine moderat drucksenkende Wirkung. Andere zugelassene PDE-5-Inhibitoren sind Tadalafil und Vardenafil.

  • Prostazyklin-Prostazyklin-Derivate:ARDSARDS:Prostazyklin-DerivateDerivate können parenteral (intravenös oder subkutan), oral und inhalativ angewendet werden. Letztere Form wird wegen der geringeren Nebenwirkungen bevorzugt (z.B. Iloprost Ventavis).

  • Die Endothelinrezeptor-Endothelinrezeptor-Antagonisten:ARDSARDS:Endothelinrezeptor-AntagonistenAntagonisten Bosentan (Tracleer) und Ambrisentan (Volibris) werden oral eingenommen.

  • Zur Behandlung der akuten pulmonalen Hypertonie im Rahmen intensivmedizinisch versorgter Lungenerkrankungen (z.B. nach massiver Aspiration) kann Stickoxid (NO),Stickoxid (NO):ARDSARDS:Stickoxid (NO) ein extrem wirksamer Vasodilatator, dem Beatmungsgas beigemischt werden.

GUT ZU WISSEN

Ursachen für ein ARDS

Direkte Lungenschädigung

  • Aspiration ARDS:Ursachenvon Magensaftaspiration:ARDSMagensaft, Süß- oder Salzwasser (ca. 35% dieser Patienten entwickeln ein ARDS)

  • Pneumonie:ARDSPneumonie (ca. 10% der Patienten mit Beatmungspneumonie entwickeln ein ARDS)

  • Lungenkontusion:ARDSLungenkontusion

  • Inhalationsverletzung:ARDSInhalationsverletzung (z.B. Rauchvergiftung)

  • Schädigung durch hohe Sauerstoff-Konzentrationen (z.B. bei der maschinellen Beatmung:ARDSBeatmung).

Indirekte Schädigung durch primär extrapulmonale Prozesse

  • Schock:ARDSSchock jeder Genese

  • Sepsis:ARDSSepsis (ca. 25% entwickeln ein ARDS)

  • Trauma:ARDSTrauma: z.B. Polytrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Fettembolie, Verbrennungen

  • disseminierte intravasale DIG (disseminierte intravasale Gerinnung):ARDSGerinnung (3.7.7), z.B. durch Massentransfusionen, Pankreatitis, Urämie, Coma diabeticum (ca. 20% dieser Patienten entwickeln ein ARDS).

Therapie
Die Therapie des ARDS erfordert meist einen beträchtlichen intensivmedizinischen Aufwand:
  • Bekämpfung der Ursachen: Die auslösende Ursache wirdARDS:Therapie konsequent behandelt (z.B. Schockbekämpfung, Sepsisbekämpfung, Korrektur einer disseminierten intravasalen Gerinnung).

  • schonende Beatmung: frühzeitige Beatmung mit PEEP (positive end-expiratory pressure) – jedoch bei möglichst PEEP (positive end-expiratory pressure):ARDSniedrigen Atemmitteldrücken, um die noch intakte Alveolarmasse (baby ARDS:PEEP (positive end-expiratory pressure)lung) nicht weiter zu schädigen. Aus dem gleichen Grund sollte eine volle Ventilation der Lunge nicht erzwungen werden (sog. permissive Hyperkapnie, hierbei werden pCO2-Erhöhungen bis über 100 mmHg bzw. 13,3 kPa Hyperkapnie:ARDStoleriert).

  • unterstützende TherapieARDS:Hyperkapnie durch Low-Dose-Heparin, Lagerung (Wechsel von Bauch-, Rücken- und Seitenlagerung), genaue Flüssigkeitsbilanzierung mit dem Ziel der Vermeidung hoher zentralvenöser Gefäßdrücke.

Glukokortikoide sind allenfalls im fibroproliferativen Spätstadium der Erkrankung wirkungsvoll. In schwersten Einzelfällen kann die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) erwogen werden.

Neoplastische Lungenerkrankungen

Bronchialkarzinom

Vom Bronchialepithel ARDS:von-bisausgehender bösartiger Lungentumor. Das BronchialkarzinomLungenerkrankungen:neoplastische, das vor dem 20. Jahrhundert eine Rarität war, ist heute der häufigste maligne Tumor; er bedingt 25% aller Bronchialkarzinom:von-bisKrebstodesfälle. Männer erkranken zurzeit noch deutlich häufiger als Frauen (Ausnahme: Adeno-Ca), die Inzidenz bei Frauen steigt jedoch in den letzten Jahren aufgrund des zunehmenden Hangs zum inhalativen Rauchen steil an. Der Häufigkeitsgipfel liegt im 55.–65. Lebensjahr, 5% der Patienten sind jünger als 40 Jahre.
Eine vom Autor erarbeitetes Internetportal steht online unter www.bronchialkarzinom-aktuell.de zur Verfügung.
Klinik

MERKE

Für das Bronchialkarzinom gilt: Es gibt keine Frühsymptome.

Erste Symptome sind häufiges Husten (evtl. mit blutigem Auswurf), Bronchialkarzinom:Symptomerezidivierende Pneumonien, Atemnot und atmungsabhängiger (pleuritischer) Husten:BronchialkarzinomBrustschmerz. Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust können hinzutreten.
Erst wenn der Tumor über die Organgrenzen hinausgewachsen ist, gesellen sich weitere und meist spezifischere Symptome hinzu, welche oft auf eine Nervenarrosion zurückzuführen sind:
  • Heiserkeit durch N.-recurrens-Parese

  • Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Heiserkeit:BronchialkarzinomEnophthalmus) durch Horner-Syndrom:BronchialkarzinomLäsion des Truncus sympathicus z.B. im oberen Halsganglion im Bronchialkarzinom:Horner-SyndromGrenzstrang (Ganglion stellatum)

  • ipsilateraler Zwerchfellhochstand durch N.-Zwerchfellhochstand:Bronchialkarzinomphrenicus-Parese

  • Pleuraerguss: meist malignes Bronchialkarzinom:ZwerchfellhochstandExsudat durch Pleuraerguss:BronchialkarzinomPleurabefall (Pleuritis carcinomatosa)

  • Vor allem beim Bronchialkarzinom:Pleuraergusskleinzelligen Bronchial-Ca sind darüber hinaus Pleuritis:carcinomatosaparaneoplastische Syndrome zu beobachten (Kastenparaneoplastische Syndrome:Bronchialkarzinom Paraneoplastische Syndrome).

Die Symptome des Patienten hängen Bronchialkarzinom:paraneoplastische Syndromeauch von der Geschwindigkeit der Tumorentwicklung ab: So sind Patienten mit kleinzelligem Bronchialkarzinom (sehr kurze Tumorverdopplungszeit von 20 bis 50 Tagen) in der Regel bei Diagnosestellung symptomatisch (Leistungsknick, rasche Gewichtsabnahme, Lokalsymptome), während Patienten mit langsam wachsendem Plattenepithelkarzinom trotz lokal fortgeschrittenen Tumors häufig verblüffend wenige Symptome aufweisen. Umgekehrt haben Patienten mit Plattenepithelkarzinom häufig Uhrglasnägel, die sich über Monate und Jahre bilden können – beim rasch wachsenden Kleinzeller fehlt hierfür die Entwicklungszeit!

GUT ZU WISSEN

Paraneoplastische Syndrome

Dies sind Symptome, paraneoplastische Syndromedie nicht direkt in der unmittelbaren Umgebung des Tumors oder seiner Metastasen ausgelöst werden, sondern über eine humorale Fernwirkung entstehen: Der Tumor produziert Substanzen, die an anderer Stelle im Körper Reaktionen auslösen.
Vor allem beim kleinzelligen Bronchialkarzinom finden sich häufig:
  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADHSyndrom:der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), 8.6.3) durch Sekretion ADH-ähnlicher Substanzen

  • Hyperkalzämie:paraneoplastische SyndromeHyperkalzämie, z.B. durch Sekretion parathormonähnlicher Substanzen

  • Cushing-Cushing-Syndrom:paraneoplastische SyndromeSyndrom (Stammfettsucht, Diabetes mellitus, Hypertonie) durch ACTH-ähnliche Substanzen

  • proximal betonte Myopathie der Extremitäten (Lambert-Eaton-Syndrom),Lambert-Eaton-Syndrom:paraneoplastische Syndrome Polyneuropathie:paraneoplastische SyndromePolyneuropathie

  • Polymyositis:paraneoplastische SyndromePolymyositis, Dermatomyositis:paraneoplastische SyndromeDermatomyositis, Acanthosis Acanthosis nigricans:paraneoplastische Syndromenigricans (9.1.5)

  • Thrombophlebitis migransThrombophlebitis:migrans, Phlebothrombose:paraneoplastische SyndromePhlebothrombose

  • Trommelschlägelfinger:paraneoplastische SyndromeTrommelschlägelfinger und Uhrglasnägel:paraneoplastische Syndrome\t \"SieheUhrglasnägel (beim kleinzelligen Bronchial-Ca sehr selten, bei den anderen Formen weitaus häufiger!).

Pancoast-Tumor
Eine Sonderform des Bronchialkarzinoms ist der Pancoast-Tumor, ein in der Lungenspitze liegender Bronchialkarzinom:Pancoast-TumorTumor, der in die Thoraxwand (häufig in die erste Rippe oder den 1. BWK) einwächst und durch Pancoast-TumorNervenreizung typische Schulterschmerzen verursacht.
Ein Horner-Syndrom und/oder eine Armschwellung (durch Lymphödem bzw. venöse Abflussbehinderung bedingt) können hinzutreten. Meist handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom.
Staging
Der Progress der Tumorerkrankung wird wie üblich mittels TNM-Klassifikation erfasst (Tab. 5.22) und dann inTNM-Klassifikation:Bronchialkarzinom Stadien eingeteilt (Tab. 5.23); dieses Staging ist Bronchialkarzinom:TNM-Klassifikationdie Grundlage der Therapieplanung sowie der Prognoseabschätzung.
Ätiologie
Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung eines Bronchialkarzinoms sind inhalative Noxen:
  • Zigarettenrauchen (private pollution) ist weitaus der Bronchialkarzinom:Ätiologiewichtigste Faktor. Das Risiko ist dabei inBronchialkarzinom:Rauchen Abhängigkeit von Intensität und Dauer (quantifiziert in den sogRauchen:Bronchialkarzinom. pack years) ca. 20fach erhöht. Nur 15% der Patienten, die an einem Bronchialkarzinom erkranken, haben nie geraucht. Auch Passivrauchen erhöht das Risiko.

  • Umweltfaktoren (common pollution): Kanzerogene Arbeitsstoffe sind z.B. Asbest, Arsen- und Chromverbindungen, Bronchialkarzinom:UmweltfaktorenNickel, polyzyklische Kohlenwasserstoffe (z.B. Benzopyren), Dichlordiethylsulfid (Lost), Bischlormethylether (BCME) und radioaktive Stoffe. Auch Feinstäube, die z.B. durch Dieselmotoren ohne Partikelfilter freigesetzt werden, haben ein beträchtliches kanzerogenes Potenzial (Kasten Feinstaub).

Andere Risikofaktoren sind z.B. die Tuberkulose (Narbenkarzinom) und genetische Tuberkulose:BronchialkarzinomFaktorenBronchialkarzinom:Tuberkulose (ca. zwei- bis dreifach Narbenkarzinom:Tuberkuloseerhöhtes Risiko bei maligner Erkrankung eines Elternteils).

GUT ZU WISSEN

Feinstaub

Als Feinstäube:BronchialkarzinomBronchialkarzinom:FeinstäubeFeinstäube werden kleine Schwebeteilchen aus Ruß oder anderen Stoffen mit einer Korngröße von < 10m bezeichnet. Sie entstehen im Straßenverkehr (vor allem durch die Verbrennung von Dieselkraftstoff, aber auch durch Brems- und Reifenabrieb), in Kraftwerken, Heizanlagen und bei der industriellen Produktion. Aber auch Zigaretten setzen Feinstaub frei. Wegen ihrer geringen Größe setzen sich Feinstäube leicht auf den Schleimhäuten des gesamten Respirationstrakts und sogar in den Alveolen fest und können dort Entzündungen auslösen. Langfristig kann dies Bronchitis, chronischen Husten und das Bronchialkarzinom begünstigen. Ganz kleine Teilchen (v.a. die unter 1m großen Nanopartikel) machen insbesondere in Dieselabgasen zahlenmäßig den größten Teil aus und sind besonders gefährlich: Sie verteilen sich nicht nur rascher in der Luft, sondern können auch die Alveolarzellen durchwandern. Sie werden dabei vom Abwehrsystem nicht erkannt und können in den Körperzellen Schäden auslösen. So zeigen Untersuchungen, dass die ganz feinen Stäube Herzrhythmusstörungen hervorrufen bzw. verstärken können. Es wird geschätzt, dass in Deutschland mehr als 10.000 kardiale Todesfälle pro Jahr durch Feinstäube bedingt sind – betroffen sind in aller Regel bereits herzkranke Menschen. Auch eine Schädigung des Erbgutes wurde bei Laborexperimenten an Mäusen nachgewiesen – inwieweit dies auf den Menschen übertragbar ist, ist unbekannt.
Histologie
Tuberkulose:NarbenkarzinomDie histologische Sicherung dient in erster Linie der Therapieentscheidung: Kleinzellige Bronchialkarzinome reagieren rasch auf Bronchialkarzinom:kleinzelligeseine Chemotherapie,Bronchialkarzinom:nicht-kleinzelliges während bei nichtkleinzelligen Karzinomen eine Operation die wichtigsteBronchialkarzinom:Histologie Therapieoption darstellt.
Die meisten Karzinome sind Plattenepithelkarzinome, klein- oder großzellige Karzinome oder Adenokarzinome (Tab. 5.24). Sehr selten (ca. 1%) sind Alveolarzellkarzinome: vom Alveolarepithel ausgehende, diffus wachsende Adenokarzinome mit geringer Neigung zu invasivem Wachstum und Metastasierung.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnostik dient
  • der Lokalisierung: Röntgen-Thorax (Abb. 5.70), CT

  • der histologischen Bronchialkarzinom:DiagnostikKlassifikation: Bronchoskopie, Thorakoskopie, Mediastinoskopie, transthorakale Punktion

  • dem Ausschluss von Fernmetastasen: Sonografie des Abdomens, Skelettszintigrafie, CT des Kopfes

  • der Feststellung der Bronchialkarzinom:FernmetastasenOperabilität: Lungenfunktion, Lungenperfusions-Ventilations-Szintigrafie.

Röntgen-Thorax und CT

CAVE!

Hinter jeder Verschattungen:BronchialkarzinomBronchialkarzinom:VerschattungenVerschattung im Röntgen-Röntgen-Thorax:BronchialkarzinomBronchialkarzinom:Röntgen-ThoraxThorax kann sich ein Karzinom verbergen.

Entscheidend ist oft der Vergleich mit alten Röntgenbildern (Abb. 5.71 und Abb. 5.72). Das Thorax-CT mit Kontrastmittel zeigt die genaue Tumorausdehnung und ggf. mediastinale Lymphknotenmetastasen (Abb. 5.73).
Bronchoskopie
Die flexible Bronchoskopie (5.2.6) kann ein endobronchiales Bronchoskopie:BronchialkarzinomTumorwachstum nachweisen und dient der Histologiegewinnung Bronchialkarzinom:Bronchoskopiemittels Biopsie. Mitunter ist schon zytologisch der Nachweis maligner Zellen möglich (Abb. 5.74). Darüber hinaus erlaubt die Bronchoskopie die Beurteilung des mediastinalen Lymphknotenstatus (bei Befall der mediastinalen LK ist die Karina meist aufgespreizt). Eine flexible Bronchoskopie kann in lokaler Betäubung durchgeführt werden; sie ist daher für den Patienten wenig belastend und kann auch zur Verlaufsbeurteilung eingesetzt werden.
Daneben sind bronchoskopische interventionelle Verfahren wie z.B. Laserbehandlung, Stent-Einlage oder endobronchiale Strahlentherapie (sog. Brachytherapie bzw. Afterloading) möglich; hierzu bedarf es allerdings oft der starren Bronchoskopie (5.2.6).
Lungenfunktion
Die Prüfung der Lungenfunktion dient v.a. der Prüfung Lungenfunktionsprüfung:Bronchialkarzinomder Operabilität (s.u. Therapie).
Neuere diagnostische Verfahren
  • Bronchialkarzinom:Lungenfunktionsprüfung Die Positronenemissionstomografie (PET) stellt Zellen mit Positronenemissionstomographie (PET):Bronchialkarzinomerhöhter Stoffwechselaktivität dar und zeichnet sich durch hohe Bronchialkarzinom:Positronenemissionstomographie (PET)Sensitivität bei relativ guter Spezifität aus – zurzeit sind Tumoren ab einem Durchmesser von ca. 1–2cm nachweisbar. Die Untersuchung ist teuer (ca. 1.500 ).

  • Die endobronchiale Ultraschalluntersuchung (EBUS) mit der Möglichkeit derendobronchialer Ultraschall (EBUS):Bronchialkarzinom Feinnadelpunktion ermöglicht ein sicheres Bronchialkarzinom:endobronchiale Ultraschalluntersuchung (EBUS)Lymphknotenstaging und hat die Mediastinoskopie weitgehend abgelöst.

  • Bei der Endosonografie erfolgt die sonografische Endosonographie:BronchialkarzinomDarstellung mediastinaler Lymphknoten über den Ösophagus

  • Bronchialkarzinom:EndosonographieFluoreszenzbronchoskopie: Maligne entartete Fluoreszenzbronchoskopie:BronchialkarzinomZellen weisen ein Autofluoreszenzmuster auf, welches sich von gesunden Zellen in Bronchialkarzinom:Fluoreszenzbronchoskopiecharakteristischer Weise unterscheidet. Die Fluoreszenzbronchoskopie ist geeignet zum Nachweis von Frühkarzinomen.

  • Das CT-Screening für gesunde Risikopatienten war bisher wenig kosteneffektiv, da durch diese Untersuchung bei hohen Kosten nur wenige Bronchialkarzinom:CT-Screeningzusätzliche Karzinome im (heilbaren) Frühstadium aufgedeckt werden.

Therapie
Die Histologie ist ausschlaggebend für die Wahl der Therapie (Tab. 5.24).
Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom
Synonym: NSCLC (non-small cell lung Bronchialkarzinom:Therapiecancer).
Zunächst muss die Operabilität NSCLC (non-small cell lung cancer) s. Bronchialkarzinom, nicht-kleinzelligesgeprüft werden:
  • Deutlich erhöhtes Bronchialkarzinom:nicht-kleinzelligesperioperatives Risiko: Funktionelle Inoperabilität besteht bei FEV1 1,5l und VK 30% des Sollwerts, respiratorischer Globalinsuffizienz in Ruhe und schweren Begleiterkrankungen (z.B. ausgeprägte Herzinsuffizienz oder schwere KHK). In Zweifelsfällen kann die Spirometrie unter Belastung (Spiroergometrie) zur Klärung hilfreich sein. Vor der OP sollten die einwandfreie Perfusion des verbleibenden Parenchyms nachgewiesen und die postoperative Lungenfunktion (z.B. mittels Perfusionsszintigrafie) kalkuliert werden.

  • Anatomische Inoperabilität besteht bei Fernmetastasen, kontralateralen Lymphknoten- oder Lungenmetastasen, Nachweis organüberschreitenden Wachstums (durch obere Einflussstauung, Rekurrensparese, Phrenikusparese, Horner-Syndrom, malignen Pleura- oder Perikarderguss, Pancoast-Tumor), Einwachsen in den Hauptstamm der Pulmonalarterien oder Erreichen der Karina (Mindestabstand 1–2cm).

Bei Operabilität wird eine Lobektomie oder eine Pneumektomie durchgeführt; bei schlechter Lungenfunktion muss man sich ggf. auf eine Teil- oder Segmentresektion beschränken. Postoperativ verbessert eine adjuvante Chemotherapie die Prognose um etwa 4%. Bei Inoperabilität bleibt als therapeutische Option die fraktionierte Bestrahlung mit ca. 60 Gy mit kurativer oder palliativer Zielsetzung. Heilung wird in ca. 10% erzielt, meist jedoch nur eine Verzögerung des Tumorwachstums (Abb. 5.75 und Abb. 5.76). Zu den Komplikationen zählen die Strahlenpneumonitis und Strahlenösophagitis.
Beim fortgeschrittenen nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom bewirkt die Chemotherapie eine Prognoseverbesserung bei verbesserter Lebensqualität. Die Ansprechraten liegen bei ca. 30%, eine Heilung ist aber nicht zu erwarten. Der 2005 zugelassene Tyrosinkinasehemmer Erlotinib (Tarceva) verlängert beim fortgeschrittenen nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom das Überleben nach 12 Monaten von 21,5% auf ca. 31%. Mittlerweile sind weitere sog. targeted therapies zugelassen (z.B. Gefitinib). Diese Substanzen können bei bestimmten Gendefekten der Tumorzellen z.T. extrem effektiv bei verbesserter Verträglichkeit sein. In Zukunft wird daher eine Testung der NSCLC auf bestimmte Genkonstellationen routinemäßig durchgeführt werden.
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
Synonym: SCLC (small cell lung cancer).
Das kleinzellige Bronchialkarzinom wird primär SCLC (small cell lung cancer) s. Bronchialkaruinom, kleinzelligschemotherapeutisch behandelt:
  • Kombinationschemotherapie:Bronchialkarzinom:kleinzelliges Remissionsraten von 60 bis 90% (Limited Disease, Tab. 5.22) bzw. 30–80% (Extensive Disease, Tab. 5.22) mit 4–6 Zyklen in 3–4-wöchigem Abstand

  • Bei Limited Disease werden meist eine Herdbestrahlung mit ca. 30 Gy sowie eine prophylaktische Schädelbestrahlung angeschlossen.

In seltenen Fällen ist auch bei kleinzelligem Bronchialkarzinom eine Operation mit nachfolgender (adjuvanter) Chemotherapie möglich.
Prognose
Insgesamt schlecht. Nur 1⁄3 der Patienten mit nichtkleinzelligem Karzinom sind operabel. Die Überlebenszeit für Patienten mit kleinzelligem Karzinom beträgt ohne Therapie 7–14 Wochen, nach Chemotherapie 8–12 Monate (Extensive Disease) bzw. 12–16 Monate (Limited Disease). Kann ein Bronchialkarzinom operiert werden, so liegt die 1-Jahres-Überlebensrate Bronchialkarzinom:Prognoseimmerhin bei 75%, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 50%.Bronchialkarzinom:von-bis

Andere thorakale Tumoren

Alle Lungen- und Bronchialtumoren außer dem Bronchialkarzinom sind selten:
  • Karzinoid (6.5.9): semimaligner Tumor, der meist Frauen zwischen 30 und 60 Karzinoid:LungeJahren betrifft. Durch die Sekretion von biogenen Aminen, wieLungenkarzinoid z.B. Serotonin, kann ein sog. Karzinoidsyndrom ausgelöst werden: plötzliche Hautrötung (Flush), Durchfall, Bronchokonstriktion und evtl. eine Endokardfibrose im Karzinoid-Syndromrechten Herzen. Die Diagnose erfolgt durch Bestimmung von 5-Hydroxy-Indolessigsäure und Serotonin im 24-Stunden-Urin.

  • Bronchialadenom: Altersgipfel 30–40 Jahre. Der Tumor geht aus Bronchialwanddrüsen hervor und ist meist benigne.

  • Papillom: von BronchialadenomBronchialepithelzellen ausgehendes, zunächst Papillom:Bronchialepithelzellenendobronchial wachsendes, oft blumenkohlartiges Geschwür. Der durch BronchialpapillomInfektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) entstehende Tumor wächst bei Jugendlichen oft diffus, bei Erwachsenen dagegen meist solitär. Übergang in malignes Wachstum ist möglich. Die Therapie erfolgt durch bronchoskopische Laserung.

  • Zylindrom (adenoid-zystisches Karzinom):Zylindrom:Lunge meist zentral wachsend und lokal rezidivierend. Der Tumor neigt zur Metastasierung mit perineuraler Ausbreitungadenoid-zystisches Karzinom:Lunge, daher hat er eine schlechte Prognose.

  • Mesenchymale Tumoren: Fibrom, Leiomyom (5-mal häufiger bei Frauen), mesenchymale Tumoren:LungeLipom (9-mal häufiger bei Männern), Retikulozytom, Angiom, Chondrom, Lunge:mesenchymale TumorenOsteom, neurogene Tumoren, Teratom.

Klinik und Therapie
Alle diese thorakalen Tumoren bleiben meist asymptomatisch. Bei zentralem Sitz kommt es evtl. zu Atemwegsobstruktion, Husten, Hämoptysen und poststenotischer Pneumonie. Bei malignem Wachstum entspricht die Symptomatik der des Bronchialkarzinoms. Eine Resektion ist immer anzustreben.

Erkrankungen der Pleura

Pneumothorax

Lungenerkrankungen:neoplastischeLuftansammlung zwischen Pleura visceralis und parietalis, einhergehend mit einem Pneumothorax:von-bisKollaps der Lunge, welche bei Wegfall des negativen intrapleuralenPleuraerkrankungen:von-bis Drucks ihrer Eigenelastizität folgt. Voraussetzung für die Entstehung eines Pneumothorax ist eine Verbindung zwischen Atemwegen und Pleuraraum (innerer Pneumothorax, z.B. Spontanpneumothorax) oder eine Verletzung der Pneumothorax:innererThoraxwand (äußerer Pneumothorax). Unterschieden werden (Pneumothorax:äußererAbb. 5.77):
  • Spontanpneumothorax ohne vorbestehende Lungenerkrankungen: Meist sind gesunde, schlanke, groß gewachsene Männer zwischen 20 und 40 SpontanpneumothoraxJahren betroffen, Raucher 100-mal häufiger als Nichtraucher. Als Ursache wurde die Ruptur angeborener oder erworbener subpleuraler Emphysemblasen vermutet; nach neuerer Auffassung liegen jedoch entzündliche Veränderungen an den kleinen Atemwegen zugrunde, die beobachteten Blasen wären demnach nur die Spitze des Eisbergs. Ein Pneumothorax tritt rechts etwas häufiger auf. Nach dem ersten Spontanpneumothorax kommt es in ca. 30% zu einem Rezidiv, nach dem zweiten sogar in ca. 60%. Daher wird nach dem zweiten Spontanpneumothorax eine Operation empfohlen.

  • Ein symptomatischer (sekundärer) Pneumothorax tritt als Komplikation einer anderen Lungenerkrankung auf, z.B. bei Asthma, Lungenfibrose, Pneumocystis-jirocveci-(früher: carinii-)Pneumonie, Abszess mit bronchopleuraler Fistel (5.4.2), ARDS, Bronchialkarzinom oder Tbc.

  • Ein traumatischer Pneumothorax ist meist iatrogen bedingt, z.B. durch Biopsie, PleuradrainagePneumothorax:traumatischer, Subklaviakatheter, Quaddeln, Überdruckbeatmung oder Trauma:PneumothoraxReanimation. Andere Ursachen sind eine Rippenfraktur sowie perforierende Thoraxwandverletzungen.

  • Bei einem Spannungspneumothorax dringt während der Inspiration Luft in den Pleuraspalt, die während der Exspiration nicht wieder entweichen kann. Ein Spannungspneumothoraxsolcher Ventilmechanismus kann bei innerem oder äußerem Pneumothorax entstehen. Durch eine Verdrängung des Herzens Ventilmechanismus:Spannungspneumothoraxund übrigen Mediastinums zur gesunden Seite (Abb. 5.78) kommt es zu einer Einflussstauung, die wegen des verminderten venösen Rückstroms zum Herzen zum akuten Kreislaufversagen führen kann.

  • Ein Pneumomediastinum (Mediastinalemphysem) durch Übertritt von Luft in das PneumomediastinumMediastinum Mediastinalemphysemund Ausbreitung v.a. nach kranial (Gesicht, Hals) ist selten; die Luft kann Emphysem:Mediastinum s. Mediastinalemphysemdann evtl. unter der Haut gefühlt werden (Hautemphysem). Ursache ist ein Leck in Trachea, Bronchien oder Ösophagus.

CAVE!

Beim Mediastinalemphysem kann sich zusätzlich eine akute Mediastinitis:MediastinalemphysemMediastinalemphysem :MediastinitisMediastinitis entwickeln, die lebensbedrohlich ist.

Klinik und Diagnostik
Meist ist einHautemphysem initiales Schmerzereignis zu erfragen, später klagt der Patient häufig über einen Reizhusten, hustenabhängige, meist lokalisierte Pleuraschmerzen und evtl. über Dyspnoe. Beim Spannungspneumothorax Pneumothorax:Klinik und Diagnostentwickeln sich häufig zunehmende Atemnot, Tachykardie und Schock. Bei der Untersuchung ist ein Spannungspneumothorax:Klinik und Diagnostikhypersonorer Klopfschall bei abgeschwächtem Atemgeräusch und fehlendem Stimmfremitus diagnostisch wegweisend. Die Diagnose wird durch Röntgen-Thorax im Stehen und bei Röntgen-Thorax:PneumothoraxExspiration gesichert. Im weiteren Verlauf kann ein Thorax-CT evtl. Emphysemblasen Pneumothorax:Röntgen-Thoraxnachweisen.
Therapie
Bei kleinem Spontanpneumothorax ist Bettruhe oft ausreichend, der Patient soll dabei möglichst flach liegen.Spontanpneumothorax:Bettruhe Ist die Lunge im Röntgen-Thorax weniger als daumenbreit von der Thoraxwand entfernt, resorbiert Pneumothorax:Therapiesich die eingedrungene Luft meist innerhalb weniger Tage.
Die Resorption kann durch Sauerstoffatmung beschleunigt werden. Sauerstoff kann im Gegensatz zu Stickstoff ins Blut aufgenommen werden; somit wird der Pneumothorax umso schneller resorbiert, je mehr Sauerstoff er enthält.
Bei symptomatischem Pneumothorax, größerer Luftmenge (> 15% des Hemithoraxvolumens) oder bei persistierender bronchopleuraler Fistel (5.4.2) muss durch eine Thoraxdrainage, evtl. auch durch eine einfache Aspiration die Luft entfernt werden.
Wiederkehrende Pneumothoraces müssen evtl. durch Laserung oder Klammerung der Pleuraoberfläche, evtl. auch durch lokale Verklebung der beiden Pleurablätter (Pleurodese, z.B. durch Instillation von Talkum) versorgt werden. Dies Pleurodese:Pneumothoraxkann heute minimal-invasiv durchgeführt werden (sog. video-Pneumothorax:Pleurodeseassisted thoracoscopic surgery, VATS).
Prognose
Wegen der video-assisted thoracoscopic surgery (VATS):Pleurodesehäufigen Rezidive (s.o.) wird eine körperliche Schonung Pleurodese:video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)über Monate nach dem Ereignis empfohlen. Insbesondere Fliegen und Gerätetauchen nach einem Pneumothorax gehen mit einem erhöhten Risiko einher.

Pleuraerguss

MERKE

Jeder Pleuraerguss:von-bisPleuraerguss muss diagnostisch geklärt werden, da Ergüsse in ca. 50% durch maligne Tumoren verursacht werden.

Ein Hämatothorax liegt vor, Pneumothorax:von-biswenn der Hämatokrit in der Pleuraflüssigkeit 50% des Bluthämatokriten beträgt. Ist der Erguss milchig-trübe, muss an Hämatothoraxeinen Chylothorax oder einen Pseudochylothorax gedacht werden (s.u.).
Ist der ChylothoraxErguss durch eine begleitende Pneumonie bedingt, so spricht man von einem Pseudochylothoraxparapneumonischen Erguss (5.4.1). Erscheint dieser makroskopisch eitrig, so wird er als Empyem (5.10.4) bezeichnet. parapneumonischer ErgussWeist die Laboranalyse des Empyem:Pleuraparapneumonischen Ergusses auf eine hohe entzündliche Aktivität Pleuraempyemhin (pH < 7,1, Glukose < 40mg/dl, LDH > 1.000 IE/l) oder werden Bakterien im Gram-Präparat oder in der Kultur nachgewiesen, so wird der Erguss als kompliziert bezeichnet, weil er häufiger zu längeren Verläufen und Pleuraverklebungen führt.
Klinik
Je nach Ergussmenge tritt eine Dyspnoe auf, die bei langsamer Entwicklung erst bei großer Ergussmenge in Dyspnoe:PleuraergussErscheinung tritt. Bei Empyem bestehen häufig Fieber oder Pleuraerguss:Kliniksubfebrile Temperaturen. Bei der Untersuchung fallen lokal (meist basal) verminderte Atemgeräusche und eine Dämpfung bei der Perkussion auf. Eine asymmetrische Thoraxexpansion bei der Einatmung (Hoover-Zeichen) ist selten.

MERKE

Hoover-Zeichen:PleuraergussAtmungsabhängige thorakale Schmerzen oder ein Pleurareiben weisen auf eine Pleuraerguss:Hoover-ZeichenPleuritis sicca und sind bei Pleuraerguss meist nicht mehr vorhanden.

Ätiologie
Es ist überraschend, wie viele körperliche Störungen zu einem Pleuraerguss führen können. Relativ häufig sind jedoch nur drei Prozesse:
  • In ca. 50% ist ein Pleuraerguss durch maligne Prozesse bedingt, v.a. durch ein Bronchialkarzinom, seltener durch ein Pleuramesotheliom, Pleuraerguss:ÄtiologieMammakarzinom, Nierenzellkarzinom und Ovarialkarzinom.

  • In ca. 30% ist eine bakterielle Pneumonie bzw. eine Tbc verantwortlich.

  • 10% sind auf eine Rechtsherzinsuffizienz zurückzuführen.

Seltenere Ursachen sind eine Hypalbuminämie (z.B. bei Leberzirrhose oder Pleuraerguss:Ursachennephrotischem SyndromHypoalbuminämie:Pleuraerguss), ein subphrenischer Leberzirrhose:PleuraergussAbszess (sympathischer Pleuraerguss), eine akute Pankreatitis (Erguss nephrotisches Syndrom:Pleuraergusslinks) oder der Erguss im Rahmen einer Polyserositis (bei rheumatologischen Systemerkrankungen Pankreatitis:Pleuraergussvorkommende Entzündung der serösen Körpermembranen mit Aszites, Gelenkergüssen, Pleura- und Perikarderguss). Auch bei stärkerem Aszites oder Peritonealdialyse kann gelegentlich FlüssigkeitAszites:Pleuraerguss durch präformierte Zwerchfelllücken in den Pleuraraum gelangen (meist links). Ein Peritonealdialyse:PleuraergussPleuraerguss kann auch eine peripher gelegene Lungenembolie begleiten.

GUT ZU WISSEN

Sonderformen des Pleuraergusses

  • Ein HämatothoraxHämatothorax (Hämatokrit der Ergussflüssigkeit > 50% des Blutwertes) ist traumatisch bedingt (Ruptur eines intrathorakalen Gefäßes).

  • Ein ChylothoraxChylothorax entsteht durch Extravasation von Lymphe aus dem Ductus thoracicus oder seinen Zuflussgefäßen. Er kann traumatisch bedingt sein (z.B. Verletzung großer Lymphgefäße bei thoraxchirurgischen Eingriffen) oder – häufiger – durch ein malignes Lymphom entstehen; andere Ursachen (Leberzirrhose, Tbc, Filariose, idiopathisch) sind selten.

  • Der extrem seltene PseudochylothoraxPseudochylothorax zeichnet sich durch seinen hohen Cholesteringehalt aus und entsteht im Rahmen chronischer Ergüsse, z.B. bei rheumatologischen Erkrankungen oder Tbc.

Diagnostisches Vorgehen
  • Körperliche Untersuchung: Der Nachweis eines Pleuraergusses gelingt bei einer Ergussmenge > 1 Liter anhand der basalen Klopfschalldämpfung und Pleuraerguss:Diagnosedes abgeschwächten Atemgeräuschs.

  • Röntgen-Thorax: Der Erguss ist ab ca. 300ml sichtbar: Ein nicht-Röntgen-Thorax:Pleuraergussgekammerter Erguss läuft in Seitenlage nach kranial aus und zeigt Pleuraerguss:Röntgen-Thoraxsich als homogene, lateral ansteigende Verschattung (Ellis-Damoiseau-Linie); diese entsteht durch den negativen Ellis-Damoiseau-Linie:PleuraergussDruck im Pleuraspalt (Abb. 5.79).

  • Die Sonografie ist Pleuraerguss:Ellis-Damoiseau-Liniedas empfindlichste Verfahren (Nachweis ab 10–20ml), das außerdem die meist erforderliche Punktion erleichtert.

  • Bleibt die Ursache unklar, kann die Diagnose häufig durch eine Thorakoskopie geklärt werden: Nach Anlegen eines Pneumothorax wird Thorakoskopie:Pleuraergussdie parietale und viszerale Pleura mit einem starren Rohr inspiziertPleuraerguss:Thorakoskopie, ggf. können Biopsien entnommen werden.

Bei Nachweis eines Pleuraergusses müssen zwei Fragen beantwortet werden:
Erstens: Ist eine Pleurapunktion notwendig?
  • Jeder Pleuraerguss sollte aus diagnostischen Gründen punktiert werdenPleuraerguss:Pleurapunktion (Zwischen Arzt und Diagnose liegt manchmal nur die Haut).

  • Bei Pleurapunktion:Pleuraergusssehr kleinem Erguss (unter daumenbreit auf dem Standardröntgenbild) liegt jedoch ein ungünstiges Risiko-Nutzen-Verhältnis vor, sodass die therapeutischen Konsequenzen vor einer Punktion kritisch hinterfragt werden müssen.

  • Bei Herzinsuffizienz kann auf eine Punktion verzichtet werden, wenn der Pleuraerguss beidseitig auftritt und der Patient weder Schmerzen noch Fieber hat.

  • Besteht schwere Atemnot oder eine Mediastinalverdrängung, so muss der Erguss auch aus therapeutischen Gründen punktiert werden.

Zweitens: Gibt es Hinweise auf die Ätiologie?
Aussehen und Konsistenz des punktierten Ergusses ergeben erste Hinweise:
  • blutig: Ein Erguss erscheint schon Pleuraerguss:punktierter, Aussehen und Konsistenzbei kleinen Blutbeimischungen (z.B. 1ml!) blutig und weist dann auf ein Bronchialkarzinom, Tbc oder eine Lungenembolie hin (Hkt oft < 1%). Auch eine traumatische Punktion mit Gefäßverletzung lässt den Erguss blutig erscheinen. Ein echter Hämatothorax (Definition s.o.) ist selten.

  • milchig: Chylothorax oder Pseudochylothorax

  • Hämatothorax eitrig: Empyem

  • klar und zähflüssig:Chylothorax maligne, tuberkulös oder parapneumonisch.

Jedes PseudochylothoraxPunktat wird darüber hinaus im Labor analysiert. Die erste Frage ist die, ob es sich um ein Transsudat oder ein Exsudat handelt (Kasten Differenzialdiagnose des Pleuraergusses). Ein Transsudat erfordert keine weitere Transsudat:Pleuraergussdiagnostische Abklärung,
therapiert wird die Grundkrankheit (Herzinsuffizienz oder Pleuraerguss:TranssudatHypalbuminämie). Liegt ein Exsudat vor, sollte die Ursache stets geklärt werden. Das gewonnene Punktat Exsudat:Pleuraergusswird dazu hämatologisch (Differenzialzellbild, Pleuraerguss:ExsudatHämatokrit), klinisch-chemisch (pH-Wert, Protein, Glukose, Triglyzeride, Cholesterin, LDH und Amylase), zytologisch (Nachweis maligner Zellen) und mikrobiologisch (Gram-Präparat, aerobe und anaerobe Kultur, Tbc und Pilze) untersucht.
Die Bestimmung der Adenosin-Desaminasen (ADA) ermöglicht darüber hinaus die Differenzierung zwischen tuberkulösen Ergüssen und solchen anderer Genese: Bei einer Konzentration 40 U/ml liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Tbc vor.
Ist nach diesen Untersuchungen die Ursache des Ergusses nicht klar, sollte eine Thorakoskopie mit Pleurabiopsie (Histologie) durchgeführt werden.
Therapie
Diese Pleurabiopsie:Pleuraergussbesteht in der Heilung der Grundkrankheit; eine Pleuraerguss:Pleurabiopsietherapeutische Punktion bzw. Drainage des Ergusses ist bei Dyspnoe und komplizierten Ergüssen angezeigt. Bei malignem Erguss kommt eine Pleurodese (Pleuraverklebung) mit Talkum in Betracht.

Praxisbezug

Differenzialdiagnose des Pleuraergusses

Transsudat

Transsudat:PleuraergussPleuraerguss:TranssudatPleuraerguss:Differentialdiagnose
Eiweiß: 30g/l
Quotient ProteinErguss/ProteinSerum: 0,5
Spezifisches Gewicht:< 1,016
Vorkommen: Herzinsuffizienz, Hypoproteinämie (z.B. nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose)

Exsudat

Pleuraerguss:ExsudatExsudat:Pleuraerguss
Eiweiß: 30g/l
Quotient ProteinErguss/ProteinSerum: 0,5
Quotient LDHErguss/LDHSerum: 0,6
Spezifisches Gewicht:> 1,016
Weitere Befundinterpretation bei Exsudat:
  • mit Neutrophilie: akute Entzündung, z.B. bei Pleuropneumonie, Tbc, Lungenembolie, Pleuritis exsudativa und Pleuraemypem (5.10.4)

  • mit Vermehrung der Lymphozyten: chronische Entzündung, z.B. bei Tbc oder abheilender viraler Pleuritis

  • Bei malignem Erguss ist der Quotient LDHErguss/LDHSerum häufig 1.

  • Eosinophilie 10% ist meist eine Reaktion auf Blut oder Luft im Pleuraspalt. Liegt beides nicht vor, müssen seltenere Ursachen wie z.B. eine Asbestose, Echinokokkose, ein Churg-Strauss-Syndrom oder eine Medikamentennebenwirkung erwogen werden.

  • mit erhöhter Amylase: bei Pankreatitis, aber auch bei Ösophagusruptur oder malignem Erguss

  • mit erhöhten Triglyzeriden (meist > 110mg/dl 2mmol/l): Chylothorax

  • mit erhöhtem Cholesterin (> 200mg/dl 5,2mmol/l): Pleuraerguss:von-bisPseudochylothorax.

Pleuritis

Meist tritt eine Rippenfellentzündung sekundär bei Pneumonie, Tbc, PleuritisLungeninfarkt oder Rippenfellentzündung s. PleuritisBronchialkarzinom Pneumonie:Pleuritisauf. Ist der Röntgen-Thorax Lungeninfarkt:Pleuritisunauffällig, liegt dagegen häufig eine primäre Pleuritis, z.B. bei Tuberkulose:PleuritisCoxsackie-B-Virusinfektion (Morbus Bornholm), eine Lungenembolie oder eine Coxsackie-B-Virusinfektion:Pleuritisrheumatologische Bornholm-Erkrankung:PleuritisSystemerkrankung (z.B. SLE) vor.
Klinik
Der Patient klagt über Lungenembolie:Pleuritishöllische, atmungsabhängige Schmerzen (Teufelsgrippe), oft hat er dabei Fieber. Auskultatorisch ist bei Pleuritis sicca (Pleuritis ohne Erguss) ein Pleurareiben nachweisbar, das man manchmal sogar fühlen kann. Die Schmerzen und das Pleurareiben Pleuritis:siccaverschwinden, wenn sich – wie es meist der Fall ist – im Verlauf ein Erguss bildet (Pleuritis exsudativa).
Diagnostisches Vorgehen
Wichtig ist, eine Tbc mittels Tuberkulin-Test, Sputum- und Magensaftuntersuchung Pleuritis:exsudativaauszuschließen (5.4.3). Darüber hinaus werden die Entzündungsparameter im Blut bestimmt. Röntgen-Thorax und Sonografie dienen dem Nachweis sekundärer Ursachen und der Quantifizierung eines evtl. begleitenden Pleuraergusses. Ggf. sind virusserologische Untersuchungen und eine Autoantikörperdiagnostik notwendig.

Pleuraempyem

Unter einem Pleuraempyem versteht man einen makroskopisch eitrigen Erguss mit oder ohne Erregernachweis im Pleuraspalt. Meist tritt es nach bakterieller PleuraempyemPneumonie auf (es handelt sich dann um einen eitrigen parapneumonischen Erguss, 5.4.1). Weitere Ursachen sind der Lungenabszess (5.4.2), selten auch Ösophagusperforation oder penetrierende Thoraxverletzung (auch als Komplikation einer Pleurapunktion).
Erreger sind entsprechend Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Gruppe-A-Streptokokken, Streptococcus pneumoniae:Pleuraempyemseltener Pseudomonas aeruginosa, E. coli und Anaerobier.Staphylococcus aureus:Pleuraempyem
Klinik
Meist Pseudomonas aeruginosa:Pleuraempyem(aber nicht immer!) geben die Patienten Fieber, Husten, Escherichia coli:PleuraempyemNachtschweiß und Gewichtsabnahme an. Besonders unter Antibiotikatherapie können die Symptome aber mild sein.
Diagnostisches Vorgehen
Die Verdachtsdiagnose ergibt sich oft im Röntgen-Thorax. Auskunft über Ergussmenge und -konsistenz wie auch über evtl. bestehende Septierungen kann der transthorakale Röntgen-Thorax:PleuraempyemUltraschall geben. Die gesamte Ausdehnung zeigt sich am besten im CT. Die Pleurapunktion ist zur Bestätigung der Diagnose und zur Erregersuche unerlässlich.
Therapie
Die Therapie besteht in der Anlage einer großlumigen Pleuradrainage und systemischer Antibiotikatherapie. Gekammerte und zu Fibrinschichten Pleuraempyem:Therapieorganisierte Empyeme müssen oft thorakoskopisch (z.B. mittels Video-assisted thoracoscopic Surgery, VATS) abgetragen werden. Auch die Instillation von fibrinolytischen Substanzen (Streptokinase, tPA, Urokinase) durch die Thoraxdrainage kann versucht werden; die Effektivität dieser sog. Lysetherapie für das Pleuraempyem wird jedoch neuerdings bezweifelt. Liegt bereits eine Vernarbung (Verschwartung) vor, so ist eine offene Abtragung nach Thorakotomie nicht zu umgehen (sog. Dekortikation).

Pleuramesotheliom

Das Pleuramesotheliom ist ein diffus wachsender Tumor der parietalen Pleura, der lokal in PleuramesotheliomLunge, Thoraxwand und benachbarte Organe einwächst. Zur Mesotheliom:PleuraVertiefung: www.pleuramesotheliom-aktuell.de

MERKE

Eine Asbestexposition ist in 90% vorausgegangen. Das Pleuramesotheliom:AsbestoseAsbestose:PleuramesotheliomPleuramesotheliom ist deshalb eine meldepflichtige Berufserkrankung.

Klinik
Zwischen Exposition und dem Auftreten klinischer Symptome vergehen oft mehrere Jahrzehnte. Mit Beginn der Symptome beträgt die Lebenserwartung wegen des aggressiven Tumorwachstums noch etwa 12–18 Monate. Im Vordergrund stehen eine Pleuramesotheliom:Symptomezunehmende Luftnot, atmungsabhängige Thoraxschmerzen und Gewichtsverlust. Bei der Untersuchung findet sich ein einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch mit Klopfschalldämpfung wie bei Pleuraerguss und Pleuraschwarte (diese sind jedoch meist schmerzlos!). Eine Metastasierung tritt, wenn überhaupt, dann erst spät auf, v.a. in Leber, Knochen und Nieren.

CAVE!

Bei schmerzhafter Pleuraschwarte und anamnestischer Asbestexposition muss an ein Pleuramesotheliom gedacht werden.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose ist schwierig zu stellen. Im Röntgen-Thorax sind pleurale Verdickungen, meist mit begleitendem Pleuraerguss, zu sehen. Im Thorax-CT kann man oft zusätzlich benigne asbestbedingte Veränderungen erkennen, wie z.B. Pleuraplaques und Lungenfibrose (5.5). Erstere lassen sich auch mittels Thoraxsonografie erkennen.
Die Diagnose wird mittels Thorakoskopie Lungenfibrose:Pleuramesotheliommit Biopsie oder über eine Mini-Thorakotomie gesichert. Eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage dient zum Nachweis von Asbestfasern in Alveolarmakrophagen.
Therapie
Aufgrund des langsamen Wachstums ist das Pleuramesotheliom therapeutisch kaum beeinflussbar. Chemotherapie, Bestrahlung und Operation sind selten lebensverlängernd. Pleuramesotheliom:TherapieMöglicherweise kann durch Pemetrexed (Alimta), einen neuen Folsäure-Antagonisten, die Prognose verbessert werden.
Ansonsten steht die palliative Therapie im Vordergrund: Behandlung der Schmerzen sowie der Rechtsherz- und der respiratorischen Insuffizienz.

GUT ZU WISSEN

Entscheidend sind die Expositionsprophylaxe durch Verzicht auf asbesthaltige Arbeitsstoffe und den Einsatz von Arbeitsschutzanzug und Feinstaubfilter.

Passende Fragen unter
(Anleitung s. vordere Buchdeckel-Innenseite)

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