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B978-3-437-41114-4.00014-0

10.1016/B978-3-437-41114-4.00014-0

978-3-437-41114-4

Die umgekehrte Wirksamkeitspyramide: Die Ansätze der Verhaltensprävention erreichen vor allem die gesellschaftlichen Gruppen mit einem niedrigen Ausgangsrisiko.

[L231]

Die mediterrane Essenspyramide, mediterraneErnährung:Essenspyramide, mediterraneEssenspyramide. Die Darstellung gibt die traditionellen Essensgewohnheiten des Mittelmeerraums wieder, die sich durch eine niedrige Prävalenz ernährungsbedingter Zivilisationskrankheiten auszeichnet. Wegen des Reichtums an löslichen und unlöslichen Faserstoffen, des hohen Anteils an Olivenöl, des moderaten Fleischanteils und des Einschlusses von Käse, Joghurt und Wein gilt die mediterrane Pyramide heute als ernährungsphysiologisches Idealmodell, für das sich insbesondere gefäßprotektive Wirkungen nachweisen lassen.

[A400]

Übersicht über die psychovegetativen psychovegetative StörungenStörungen. Obwohl praktisch jedes medizinische Fachgebiet seine funktionelle Störung hat, sind Überlappungen in Bezug auf Patientenprofil und Ansprechen auf bestimmte Therapien häufig und legen eine gemeinsame Ätiologie nahe.

[L157]

Die Schmerzwahrnehmung:FaktorenbeeinflussendeSchmerzwahrnehmung beeinflussende Faktoren.

[L157]

Faktoren der Suchterkrankungen:EntwicklungsfaktorenSuchtentwicklung.

[K183]

Die vier Stufen des Substanzgebrauch:StufenSubstanzgebrauchs. Die Pfeile geben mögliche Übergänge an. Eine rasche, die anderen Stufen überspringende Abhängigkeitsentwicklung wird z. B. bei injizierten Opioiden gesehen.

[L157]

Die Rolle des Arztes bei Suchtproblemen nach einem einfachen Merkschema.

[L157]

Intervention bei erlernten Störungen.

[L157]

Stationen der Alkoholabhängigkeit.

[L157]

Organische Veränderungen bei Alkoholkrankheit.

[L157]

Typische Merkmale der Alkoholkrankheit.

[L157]

Die 5 A der Rauchentwöhnung. Im Vergleich zu dem in Abb. 14.7 vorgestellten Merkschema entfällt das Assess bei der Nikotinsucht, da jedes Maß an Nikotinkonsum problematisch ist.

[L157]

Auswege aus der Arzt-Patient-Beziehung:von-bisNon-Compliance.

[L157]

Symptome im letzten Lebensjahr.

[L231]

Stufenschema der WHO zur Schmerztherapie. Auf jeder Stufe können Adjuvanzien (Antidepressiva, Neuroleptika oder Antiepileptika) zur Modulation des Schmerzempfindens zusätzlich verordnet werden.

[A300–157]

Verarbeitung des bevorstehenden Todes.

[L231]

Aufgaben des Hausarztes bei der Planung der RauchentwöhnungRauchentwöhnung:NikotinabhängigkeitRauchentwöhnung:NebenwirkungenRauchentwöhnung:KaffeekonsumRauchentwöhnung:GewichtszunahmeNikotinersatztherapieNikotinentzugssyndromNikotinabhängigkeit:RauchentwöhnungNikotinabhängigkeit:Abstinenz

Tab. 14.2
Handlung Strategie
Schritt 1 (Ask): – systematische Identifizierung aller Tabakkonsumenten
Jeden Patienten beim Arztbesuch nach seinem Nikotinkonsum fragen Die praxisinterne Dokumentation jedes Patientenkontaktes sollte den Tabakkonsum mit einbeziehen (z. B. Stempel oder Aufkleber).
Schritt 2 (Advise): – Raten, mit dem Tabakrauchen aufzuhören
Jeder Raucher sollte in klarer, eindringlicher und individueller Art aufgefordert werden, mit dem Tabakkonsum aufzuhören. Die Beratung sollte sein:
  • klar: Es ist entscheidend für Sie, mit dem Rauchen aufzuhören, und zwar jetzt. Wenn Sie wollen, werde ich Ihnen dabei helfen.

  • eindringlich: Als Ihr Arzt sage ich Ihnen aus voller Überzeugung, dass das Aufhören mit dem Zigarettenrauchen der wichtigste Schritt für Ihre jetzige und zukünftige Gesundheit ist.

  • individuell: Das individuelle Umfeld sollte mit angesprochen werden, z. B. Auswirkung des Rauchens auf Kinder und Ehepartner.

Schritt 3 (Attempt): – Identifizierung aller Raucher, welche zum Aufhören bereit sind
Jeder Raucher sollte gefragt werden, ob er zum gegebenen Zeitpunkt zu einem Entwöhnungsversuch bereit ist.
  • Ist der Patient zu einem Aufhörversuch bereit: Hilfestellung (s. Schritt 4)

  • Glaubt entweder der Patient oder sein Arzt, dass ein Aufhören nur im Rahmen einer intensiveren Behandlung möglich ist: Überweisung an Spezialeinrichtungen.

  • Ist der Patient zu einem Aufhörversuch nicht bereit: motivierende Information.

Schritt 4 (Assist): – Unterstützung des Patienten beim Aufhören
Hilfe beim Erstellen eines Entwöhnungsplans
  • Aufhördatum festlegen: Einigung auf ein Datum, das innerhalb der nächsten zwei Wochen liegen sollte

  • Unterstützung des Patienten bei der Vorbereitung auf das Aufhören

  • Familie, Freunde und Arbeitskollegen informieren und um Unterstützung bitten

  • Vorbereitung der Umgebung: Entfernung von Zigaretten, kein Rauchen mehr in Räumen, in denen viel Zeit verbracht wird

  • vorhergehende Aufhörversuche analysieren: Was half? Was führte zum Abbruch?

  • die zu erwartenden Versuchungen nach dem Aufhören durchgehen und Ausweichstrategien besprechen

Kernpunkte der Beratung
  • Abstinenz: Vollständige Abstinenz ist Voraussetzung, kein Zug nach dem Aufhördatum.

  • Alkohol: Alkoholgenuss während der Aufhörphase ist statistisch mit höheren Rückfallraten verbunden. Der Alkoholkonsum sollte entsprechend eingeschränkt werden.

  • Andere Raucher im Haushalt: Rauchen anderer im Haushalt, besonders des Ehepartners, ist mit geringeren Erfolgsraten verbunden.

Weitere Beratungsinhalte
  • Nikotinentzugssyndrom: Ist bei starken Rauchern zu erwarten (Text). Das Nikotinentzugssyndrom wird durch Nikotinersatztherapie deutlich vermindert.

  • Gewichtszunahme: Raucher nehmen nach Entwöhnung im Schnitt 2,3 kg an Körpergewicht zu; starke Raucher sowie Frauen nehmen mehr zu als leichte Raucher bzw. Männer. Die Gewichtszunahme ist nur schwer zu verhindern und sollte stets angesprochen werden (Preis für mehr Gesundheit).

  • Kaffeekonsum: Nikotin beschleunigt die Ausscheidung von Koffein. Während der Rauchentwöhnung sollte deshalb der Kaffeekonsum vermindert werden.

  • Gemütserkrankungen: Depressionen sind bei Rauchern häufiger als bei Nichtrauchern. Da der Erfolg einer Rauchentwöhnung bei zugrunde liegender Depression gering ist, sollte vor Rauchentwöhnung eine antidepressive Behandlung eingeleitet werden.

Psychotherapeutische und/oder pharmakologische Zusatztherapie Verhaltensorientierte psychologische Beratungen sind nachweisbar wirksam (auch als Gruppentherapie). Die Rolle einer Nikotinersatztherapie wie auch die zusätzliche Gabe des Antidepressivums Bupropion oder des auf zentrale nikotinerge Rezeptoren wirkenden Vareniclin ist umstritten (Kasten Pharmakologische Interventionen). Sowohl Bupropion als auch Vareniclin sind mit häufigen und teilweise schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden, sodass die Indikation in jedem Fall zurückhaltend gestellt werden sollte.
Zusatzmaterial Viele Verbände und Gesellschaften geben alters-, bildungs- und kulturentsprechendes Informationsmaterial heraus. Auch Selbsthilfeprogramme im Internet können möglicherweise beim Entzug helfen.
Schritt 5 (Arrange): Planung der Nachsorge
Vereinbarung der Nachsorgetermine,Begleitung während der Nachsorge
  • Der erste Nachsorgetermin sollte innerhalb der ersten Woche nach dem Aufhördatum stattfinden, ein zweiter innerhalb des ersten Monats.

  • Erfolg sollte positiv verstärkt werden; bei fehlgeschlagenem Versuch muss eine Analyse der Faktoren erfolgen, die zum Misserfolg führten. Evtl. ist die Überweisung an eine Facheinrichtung oder Beratungsstelle angezeigt.

modifiziert nach: U. S. Public Health Service Report, JAMA 2000; 283:3244–54

Prävention, Palliation, seelische und soziale Gesundheit

H. Renz-Polster

J. Frercks

  • 14.1

    Prävention und Gesundheitsförderung1089

    • 14.1.1

      Das Dilemma der Prävention1090

    • 14.1.2

      Strategien der Vorbeugung1092

    • 14.1.3

      Ärztliche Prävention1093

    • 14.1.4

      Ernährung1095

    • 14.1.5

      Bewegung und Bewegungstherapie1099

  • 14.2

    Organübergreifende Gesundheit1100

    • 14.2.1

      Das biopsychosoziale System1100

    • 14.2.2

      Medizinisch unerklärte Symptome1101

    • 14.2.3

      Reaktive Störungen1104

    • 14.2.4

      Gesundheit und Sucht1104

    • 14.2.5

      Arzt und Patient1117

  • 14.3

    Sterben und Palliation1120

Prüfungsschwerpunkte

+++Alkoholsucht: Klinik, Labordiagnostik, Delir, Entzugssymptomatik, medikamentöse Therapie, körperliche Veränderungen/Schädigungen bei langer Alkoholkrankheit; Nikotin und andere Drogen: lang- und kurzfristige Auswirkungen
++Arten von Prävention: primär, sekundär, tertiär; posttraumatische Belastungsstörung
+Arzt-Patienten-Beziehung

Lehrbücher behandeln soziale Gesundheitseelische GesundheitGesundheit:sozialeGesundheit:seelischeKrankheiten traditionell in einem an den Organen orientierten Raster – das erste Kapitel ist dabei meist für das Herz reserviert. (Warum das Herz an erster Stelle steht, ist nicht genau bekannt; es könnte aber etwas damit zu tun haben, dass das Herz seit alters auch als ein über die rein körperliche Dimension erhabenes Organ angesehen wurde – noch die Frau des ersten mit einer Herztransplantation behandelten Patienten etwa fragte dessen Herzchirurgen: With his new heart, will he still be able to love me?)

In der medizinischen Praxis aber ist dieses Raster oft gar nicht wiederzuerkennen. Die meisten Patienten suchen ihren Arzt wegen organübergreifender Probleme auf. Da sind Erschöpfungssyndrome, bei denen eben nicht nur die Seele ausgebrannt ist, sondern auch der Körper mit Störungen reagiert (14.2.2). Da sind Patienten mit chronischen Schmerzen, deren Ausgangspunkt oft nicht greifbar ist (14.2.2). Da sind Suchterkrankungen (14.2.4), die früher oder später zwar auch für kaputte Organe sorgen, aber zunächst einmal irgendwo im biopsychosozialen Raum (14.2.1) entstehen. Und da sind – immer häufiger – traumatische Erfahrungen, die sich in körperlichen Störungen niederschlagen (14.2.3).

Ganz zu schweigen von den vielen Einflüssen, die alle Disziplinen der Medizin berühren und die mit Fug und Recht als das Fundament von Gesundheit anzusehen sind, wie etwa Ernährung und Bewegung. Menschen tragen wie jede andere Art eine evolutionär bedingte biologische Beladung mit sich – und die sorgt dafür, dass Menschen nur unter bestimmten, artgerechten Bedingungen gesund bleiben können. Dazu gehören ein gewisses Maß an körperlicher Aktivität (14.1.5), eine an den menschlichen Stoffwechsel angepasste Ernährung (14.1.4) und ein stärkendes soziales Bindegewebe (14.1.1).

Und damit verbunden wären da noch zwei Fragen, die alle Ärzte angehen, egal um welches Organ sie sich am liebsten kümmern. Zum einen die Frage nach der Prävention: Wie kann verhindert werden, dass Menschen überhaupt erkranken? Wie kann sich die Medizin dem immer drängender werdenden Dilemma stellen – nämlich, dass sie viele Krankheiten immer besser therapieren kann, aber trotzdem immer mehr Menschen zu Patienten werden? Jahr für Jahr steigt beispielsweise die Zahl der Diabetiker in Deutschland an – ihnen im Endstadium eine immer bessere Nierenersatztherapie anzubieten ist wichtig, aber macht die Frage nach der Prävention nur umso akuter.

Zum Zweiten und Letzten: Jeder Arzt begegnet und begleitet – qua Amt, sozusagen – sterbende Menschen. Jeder Arzt sollte über ein Grundverständnis des Todes, dieses unverhandelbarsten Ereignisses im Leben eines Menschen, verfügen. Ein guter Tod macht einem Leben Ehre. Und ein guter Umgang mit dem Tod macht einer Gesellschaft – und ihren Ärzten – Ehre (14.3).

Prävention und Gesundheitsförderung

Vorbeugen ist besser als Präventionheilen. Jeder kennt diesen Spruch, und er leuchtet spontan ein. Auch das dazugehörige Bild finden die meisten zwingend: Wenn aus einer engen Kurve immer wieder Autos herausgetragen werden, dann ist es richtig und wichtig, die Unfallopfer rasch zu bergen und medizinisch zu behandeln. Noch wichtiger aber wäre es, die Kurve zu entschärfen, das heißt, Vorbeugung zu betreiben.

Das Dilemma der Prävention

Das scheint aber so einfach nicht zu sein. Nehmen wir als Beispiel die wegen ihrer Häufigkeit auch als Volks-Krankheiten bezeichneten chronischen Erkrankungen:chronischeErkrankungen wie Typ-2-Diabetes mellitus, Bluthochdruck oder koronare Herzerkrankung. Sie nehmen auch in diesem Buch einen breiten Raum ein, und das zu Recht: Ihre Behandlung ist langwierig und schwierig, Komplikationen und Folgeschäden kommen häufig vor und betreffen fast alle Organe. Sie kosten das Gesundheitswesen Unsummen an Geld und sie beschäftigen ein Heer von Ärzten und medizinischem Fachpersonal. Viele Gesundheitsökonomen sind überzeugt, dass die Kosten dieser Erkrankungen bald schon das übersteigen werden, was selbst produktive Gesellschaften schultern können (die ja nicht nur für Gesundheit, sondern auch für Bildung, Forschung, Verkehr, Verteidigung, sozialen Ausgleich zu sorgen haben – und schon das nur schaffen, weil sie einen immer größeren Schuldenberg für die künftigen Generationen anhäufen).
Da kommt eine gute Nachricht sehr gelegen: Die beschriebenen Erkrankungen sind allesamt verhinderbar. Der Weg zur Vorbeugung ist gut ausgeschildert, jedem verständlich und billig: Es würde genügen, dass die Menschen ein Minimum an dem betreiben, was seit dem Altertum als gesunder Lebensstil bekannt ist: sich mehr bewegen und vernünftig essen.

MERKE

Wer sich täglich etwa eine halbe Stunde so bewegt, dass er dabei ins Schwitzen kommt, reduziert sein Erkrankungsrisiko für Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes oder KHK um mehr als die Hälfte (und er leidet zudem sehr viel seltener an vielen anderen Erkrankungen – von Rückenproblemen bis Krebserkrankungen). Wer zudem noch ein paar andere, gut bekannte Gesundheitsregeln beachtet (nicht zu viel Alkohol trinken und nicht rauchen etwa), bleibt mit über 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit von den genannten Volks-Plagen verschont.

Erleichternd hinzu kommt, dass das nötige Wissen längst an jedem Kiosk ausliegt. Fragt man 100 Menschen auf der Straße, worin ein gesundes Leben besteht, so geben fast alle die richtige Antwort!
Die bekannten Volksleiden sind also nicht auf Unwissenheit zurückzuführen und sie sind auch nur zu einem kleinen Teil auf die in der Forschung gern in den Vordergrund gerückten erblichen Anlagen zurückzuführen. Sie sind vielmehr Ausdruck unseres Unvermögens, uns an ganz simple, wohlbekannte Gesundheitsregeln zu halten. Eine wahre Dummheit, könnte man folgern.
Das mag in manchen Fällen zutreffen – es gibt tatsächlich Patienten, die mit großem Aufwand den Lebensstil des Diabetikers pflegen, sich aber allenfalls körperlich bewegen, um sich neue Medikamente in der Apotheke zu besorgen. (Und es gibt leider noch immer sehr viele Ärzte, die Diabetikern alles mögliche verordnen, nur eben keine Bewegung). Dass Dummheit oder menschliche Schwäche zur Erklärung des Präventionsdilemmas nicht ausreicht, zeigen aber zwei Beobachtungen.
  • Zum einen schwankt die Häufigkeit dieser Erkrankungen von Gesellschaft zu Gesellschaft und von Generation zu Generation sehr stark. Noch vor wenigen Generationen etwa waren Übergewicht oder Typ-2-Typ-II-DiabetesAdipositasDiabetes selten. Es ist nicht anzunehmen, dass die Menschen damals weniger menschliche Schwächen hatten als heute (oder gar schlauer waren).

  • Anlass zum Nachdenken gibt auch der Blick auf den eigenen Lebensstil: Nach Untersuchungen hält sich nur eine sehr kleine Minderheit von Menschen an die allseits bekannten Tipps für ein gesundes Leben. Und darunter ist auch nur eine sehr kleine Minderheit der Ärzte.

Die Determinanten von Gesundheit
Warum schaffen es nur die Gesundheit:Determinantenwenigsten von uns, gesund zu leben? Die Erklärung wurde im Kapitel Heilen und Helfen angesprochen: Was unsere Gesundheit angeht, so können wir nur in geringem Maße auf eine biologisch verankerte und von innen heraus belohnte Motivation zurückgreifen. Menschen stehen morgens nun einmal nicht auf, um gesund zu leben oder um zukünftigen Krankheiten vorzubeugen, sondern um ihren Lebensunterhalt zu verdienen, Kinder großzuziehen, Partner zu finden, soziale Verbindungen zu pflegen, ihren Alltag zu bewältigen und um sich schlicht und einfach gut zu fühlen. Für diese Ziele setzen sie im wahrsten Sinne des Wortes Himmel und Hölle in Bewegung. Ob sie dabei gesund bleiben oder nicht, entscheidet sich daran, wie sie diese Ziele erreichen können.
Gesundheit als Leitmotiv? Das Beispiel der Bewegung
Es gibt keinen Zweifel, dass eine halbe Stunde moderat anstrengender körperlicher Betätigung die beste Altersvorsorge ist – einmal am Tag ins Schwitzen kommen, verlängert das Leben, verbessert die Lebensqualität und beugt Krankheiten wie dem Schlaganfall und auch der Altersdemenz vor. Warum fällt es uns dann so schwer, uns auf Trab zu bringen? Sind wir nicht von Natur aus auf Gesundheit:BewegungBewegung:GesundheitBewegung gepolt?
Das wird immer wieder behauptet, ist aber ein Missverständnis. Was stimmt: Bewegung, einmal in Gang gekommen, wird durch die Ausschüttung von Glückshormonen im Gehirn belohnt – Jogger können das Hohelied von diesem Runner's High singen. Aber: belohnt wird Bewegung erst, wenn wir sie tun, wenn die Muskeln auf Hochtouren laufen.
Und was bringt uns dazu, erst einmal die Turnschuhe anzuziehen? Ein angeborener Bewegungstrieb? Leider nicht. Es geht uns Menschen wie anderen Säugetieren, die sich zwar häufig, grazil und mit vollem Einsatz bewegen – aber eben nur, wenn sie müssen, also wenn ein wichtiges Ziel lockt. Ansonsten sparen sie lieber ihre Energie und ruhen aus. Der Löwe ist ganz Bewegung, wenn er jagt – aber wenn er keinen Hunger hat, räkelt er sich doch lieber in der Sonne.
Immerhin gibt es eine Ausnahme, und das bei allen Säugetieren inklusive Menschen: die Kinder. Ihr Bewegungsdrang ist über den Spieltrieb motiviert, und der ist schier unerschöpflich. Aber leider nicht sehr haltbar, denn mit dem Beginn der Geschlechtsreife ist kaum mehr etwas davon übrig.
Dass die Menschen in der Steinzeit im Schnitt 30 bis 40 km pro Tag zurücklegten und wir heutigen Menschen nicht einmal einen – es liegt nicht daran, dass unsere Vorfahren damals einen Bewegungsdrang ausgelebt hätten, der heute verschüttet ist. Dass sie so fit waren, lag daran, dass sie sich bewegen mussten. Und das gilt auch für die heutige Arbeitswelt: Früher kam man beim Arbeiten unweigerlich ins Schwitzen, heute gilt es an den allermeisten Arbeitsplätzen, dies tunlichst zu vermeiden.
Hindernisse und Ressourcen
Ob wir gesund sind oder nicht, entscheidet sich also auch daran, welche Gesundheit:HindernisseHindernisse für einen gesunden Alltag uns begegnen. Viele (aber glücklicherweise nicht alle) dieser Hindernisse sind gesetzt: Unser Wohnumfeld etwa hat etwas mit dem uns verfügbaren Einkommen zu tun, unser Arbeitsplatz etwas mit unserer Bildung. Auch viele unserer sonstigen Lebensverhältnisse sind gesetzt, weil sie Teil der modernen Lebens- und Arbeitsbedingungen sind. Transport und Verkehr etwa erfordern nur noch selten Muskelkraft und auch die zunehmende Stressbelastung:am ArbeitsplatzStressbelastung an vielen Arbeitsplätzen ist nicht durch bewusste Entscheidungen herbeigeführt, sondern Ausdruck des globalisierten Wettbewerbs (Globalisierungsstress).Globalisierungsstress Selbst die Änderungen der Ernährungsgewohnheiten haben etwas mit den für die Mehrheit geltenden Lebensbedingungen zu tun – Fast Food ist nun einmal Teil einer schneller gewordenen Welt.
Weitere Hindernisse stecken in uns selbst. Sie ergeben sich zum einen aus unserer jeweiligen psychischen Verfassung, zum anderen aus unserer biografischen Prägung. Gesund leben kann vor allem, wer in einem seelische GesundheitGesundheit:seelischeseelischen Gleichgewicht steht und aus seinem Alltag Aufwind bekommt. Depressionen, Selbstzweifel, ja sogar Schlafmangel oder Ärger am Arbeitsplatz rauben Energie und untergraben die Motivation – wer traurig ist, landet häufiger auf der Couch als beim Joggen im Wald.
Noch vertrackter ist es mit den biografischen Hindernissen. Spaß an Bewegung und Sport etwa setzt eine gewisse Körperbeherrschung voraus – nur wer in seinem Körper wirklich zu Hause ist, hat Freude an dessen Gebrauch. Und diese Körperkompetenz entwickelt sich zu einem guten Teil schon in der frühen Kindheit. Ist dieser Prozess, etwa durch frühes Übergewicht oder Bewegungsmangel, gehemmt, so fällt ein aktives Leben auch als Erwachsener schwerer.
Neben den Hindernissen stehen aber unsere Möglichkeiten zu einem gesunden Leben, also die psychischen, sozialen und körperlichen Ressourcen:sozialeRessourcen:körperlicheGesundheit:RessourcenRessourcen, über die wir verfügen.

MERKE

Die Psychologie identifiziert vor allem drei Ressourcen:GesundheitRessourcen, die unsere Gesundheit und Zufriedenheit beeinflussen:

  • ob wir uns in unserem Leben als kompetent erfahren,

  • ob wir sozial verankert sind (Psychologen nennen dies auch Bezogenheit) und

  • ob wir in unserem Leben selbstbestimmt (autonom) handeln können.

Das – individuell sehr unterschiedliche – Verhältnis von (endogenen und exogenen) Hindernissen und Ressourcen erklärt, Gesundheit:Hindernissewarum es den einen Menschen gelingt, ein zufriedenes, gesundes Leben zu führen, und den anderen nicht. Und damit erklären sich auch die beobachteten Muster der Krankheitsverteilung:
  • Seit Jahrzehnten wissen Ärzte, dass sich praktisch alle Risikofaktoren für Krankheiten in zwei Gruppen von Menschen häufen: bei psychisch psychische Belastungen:KrankheitenKrankheiten:psychische Belastungenbelasteten und bei sozial benachteiligten Menschen soziale Benachteiligung:KrankheitenKrankheiten:soziale Benachteiligung(wobei Ersteres häufig mit Zweiterem Hand in Hand geht) – Kasten Soziale Teilhabe.

  • Soziologen zeigen, dass das Maß an Gesundheit in einer Gesellschaft gut mit dem dort herrschenden Maß an sozioökonomischer sozioökonomische Gleichheit:GesundheitGesundheit:sozioökonomische GleichheitGleichheit korreliert. So stehen Gesellschaften mit geringeren Einkommensunterschieden in allen gesundheitsrelevanten Indikatoren besser da als Gesellschaften mit großen Einkommensunterschieden. Dies gilt für die Lebenserwartung, die Prävalenz von Suchterkrankungen, die Kriminalitätsraten und sogar für die SäuglingssterblichkeitSäuglingssterblichkeit.

  • Dieses Modell erklärt auch die Tatsache, dass Krankheiten:Einsamkeit/IsolationEinsamkeit, Isolation und Krankheiten:DepressionDepression:KrankheitenDepression genauso wichtige Krankheitsrisiken darstellen wie etwa Bewegungsmangel oder Fehlernährung.

  • Und es erklärt, weshalb Gesundheit:ArbeitslosigkeitArbeitslosigkeit:GesundheitArbeitslosigkeit einer der wichtigsten medizinischen Risiken überhaupt ist. Tatsächlich verliert ein langzeitig Arbeitsloser ja alle seine wichtigsten Schutzfaktoren gleichzeitig, wie etwa die Erfahrung von Kompetenz, Autonomie und Bezogenheit.

Diese Auflistung zeigt eines: Gesundheit ist primär keine medizinische Dienstleistung, sondern entsteht durch gelungenes Leben in allen Bereichen: in den Familien, den Kommunen, den Schulen, am Arbeitsplatz, in den Lebenswelten der Bürger. Wichtige Ressourcen für Gesundheit sind damit nicht nur das medizinische Versorgungssystem, sondern vor allem Bildung, Integration, soziale Gerechtigkeit und eine funktionierende Zivilgesellschaft. Kurz: Zu Gesundheit braucht es mehr als guten Willen, es braucht auch gesellschaftlichen Rückenwind.

GUT ZU WISSEN

Soziale Teilhabe – warum sie so wichtig ist

Die Befunde soziale Gesundheitder Psychologie sind eindeutig: Menschen, die sich sozial beheimatet und wohlfühlen, sind eher bereit, sich für die Gemeinschaft einzusetzen, und das zahlt sich für alle aus – auch in der Währung Gesundheit.
Das sei an einem Bild erklärt, das auch Wissenschaftler Gesundheit:sozialeder Public Public HealthHealth gern benutzen: dem Bild des Gemeinguts, oder, wie es früher hieß, der Allmende. Die Wiesen der Allmende wurden gemeinschaftlich genutzt, etwa um Herden zu weiden. Kein Wunder also, dass alle zusammenhielten, wenn es um Reparaturarbeiten an Zäunen oder Schnittarbeiten an Bäumen ging. Die Probleme beginnen dort, wo der Viehbestand auf der Weide sehr ungleich verteilt ist: Hat ein Bürger kein Vieh auf der gemeinschaftlichen Weide stehen, so wird er auch nicht motiviert sein, an den Zaunreparaturen im Frühling mitzumachen. Und er wird vielleicht auch nicht lange nachdenken, wenn er eine Zigarettenkippe oder etwas Abfall über den Zaun wirft: es trifft ja die anderen. Kurz: Egoistische Motive bekommen leicht die Oberhand.
Tatsächlich zeigen Statistiken in kaum zu überbietender Deutlichkeit: Mangelnde soziale Teilhabe schafft Reibungen. Und die sind schlecht für die Gesundheit der Gemeinschaft und die Gesundheit des Einzelnen – wer sich ausgeschlossen fühlt, wer kein eigenes Einkommen hat, wer seine Fähigkeiten nicht unter Beweis stellen kann und wer sich nicht fair behandelt fühlt, wird früher krank. Emotionale Probleme und Verhaltensstörungen sind in Familien mit niedrigem sozioökonomischem Status dreimal häufiger, Ähnliches gilt für chronische körperliche Erkrankungen. Die Lebenserwartung der Bürger in den weniger gut gestellten Schichten liegt etwa 6 Jahre unter der der gut Gestellten.

Strategien der Vorbeugung

Damit ist eines klar: Durch die Vermeidung von Krankheiten:PräventionKrankheitsrisikenPrävention:Krankheiten allein entsteht noch keine Gesundheit – es müssen auch Schutzfaktoren und Ressourcen gestärkt werden, damit Menschen ihre Potenziale entfalten und mit den unvermeidbaren Belastungen des Lebens positiv umgehen können. Dieser Ansatz schlägt sich auch in den Begriffen Prävention und Gesundheitsförderung nieder:
  • 1.

    als PräventionPrävention werden Maßnahmen bezeichnet, durch die Krankheiten verhindert oder eingedämmt werden.

    • a.

      Die primäre PräventionPrävention:primäre TertiärpräventionSekundärpräventionPrimäpräventionsetzt dabei vor Eintreten der Krankheit ein, richtet sich also im Grunde an Gesunde. Beispiele sind Impfungen oder Schulprogramme für eine bessere Ernährung.

    • b.

      Die sekundäre Prävention:sekundärePräventionPrävention:tertiäre setzt beim noch asymptomatischen Frühstadium einer Krankheit an, deren Fortschreiten verhindert werden soll. Beispiele sind die ärztlichen Früherkennungsuntersuchungen, durch die Erkrankungen wie etwa Haut-, Brust- oder Darmkrebs aufgespürt und möglichst frühzeitig behandelt werden sollen.

    • c.

      Die tertiäre Prävention setzt am bereits manifest Erkrankten an. Sie soll Folgeschäden oder Rückfälle vermeiden. Beispiele sind die Rehabilitation nach Operationen oder auch die intensive Beratung und Behandlung von Diabetikern.

  • 2.

    GesundheitsförderungGesundheitsförderung dagegen umfasst alle Maßnahmen, die die Ressourcen eines Menschen stärken, damit er gesund bleiben kann. Während die Prävention zumindest teilweise vom medizinischen Versorgungssystem getragen wird, ist Gesundheitsförderung eine Aufgabe fast aller gesellschaftlicher Teilbereiche und Institutionen (health in all policies). Dabei erhöhen nach Ansicht der Wissenschaft vor allem zwei Faktoren die gesundheitliche Widerstandskraft: Bildung und soziale Teilhabe (14.1.1).

Verhalten oder Verhältnisse ändern?
Bis heute hält die Diskussion an: Sollen für eine effektive Prävention und Gesundheitsförderung eher die Verhältnisse verändert werden – etwa durch Gesetze (Beispiel Tempolimit), Steuern (Beispiel Tabaksteuer), Fördermaßnahmen (Beispiel kostenfreie Entsorgung von Gefahrenmüll) – oder soll eher auf das Verhalten des Einzelnen abgezielt werden, etwa durch Werbung für Vorsorgeuntersuchungen, Kampagnen für Rauchentwöhnung und einen sicherheitsbewussten Fahrstil?
Tatsächlich sind die großen Erfolge der Prävention durch Änderung der Rahmenbedingungen, d. h. der Verhältnisse, zustande gekommen (sog. Verhältnisprävention):VerhältnispräventionPrävention:Verhältnisprävention Beispielsweise sterben trotz dreifach höheren Verkehrsaufkommens heute dreimal weniger Menschen im Straßenverkehr als vor 30 Jahren – zu verdanken ist das vor allem Gurtpflicht, Tempolimits, Auflagen für Anfänger, sichereren Autos und einer besseren Verkehrsplanung. Auch das Beispiel des Zigarettenrauchens zeigt die Vorteile der Verhältnisprävention. So ist trotz aller Aufklärungskampagnen die Zahl der Raucher über Jahre auf dem gleichen hohen Niveau geblieben. Erst die vom Gesetzgeber erzwungene Einschränkung der Zigarettenwerbung, das Rauchverbot in Gaststätten und die Ausweispflicht beim Kauf von Zigaretten brachten deutliche Erfolge.

CAVE!

Gerade das Beispiel der Gurtpflicht oder auch von Tempolimits zeigen die Schwierigkeiten der Verhältnisprävention. So sträubten sich die Autohersteller jahrelang gegen die Gurtpflicht genauso hartnäckig, wie sie sich heute gegen ein Tempolimit auf der Autobahn starkmachen. Damals wie heute galt: Wer Verhältnisse ändern will, bekommt es rasch mit denen zu tun, die unter den gegeben Verhältnissen besser dastehen. Verhältnisprävention hat deshalb immer eine politische Verhältnisprävention:politische DimensionDimension.

Andererseits wäre zum Beispiel die AIDS-Epidemie ohne eine schnelle Änderung des Verhaltens in den westlichen Ländern rasch eskaliert (sog. Verhaltensprävention)VerhaltenspräventionPrävention:Verhaltensprävention. Bei wieder anderen Vorbeugungsschritten greifen Verhältnisse und Verhalten ineinander, etwa bei den Impfungen.
Dass die auf Aufklärung und Motivierung zu einem gesünderen Leben setzenden Ansätze der Verhaltensprävention oft verpuffen, liegt vor allem daran, dass sich die meisten Gesundheitsrisiken dort sammeln, wo am wenigsten Gesundheitsressourcen vorhanden sind und nur geringe Handlungsspielräume und Wahlmöglichkeiten bestehen: in den sozial schwachen Schichten (Abb. 14.1). Gerade bei den von chronischen Krankheiten am meisten Betroffenen hinterlassen Aufklärungskampagnen deshalb oft wenig Spuren. Umgekehrt lässt sich zeigen, dass etwa die auf ein verändertes Verhalten zielenden Angebote der Krankenkassen (z. B. Bonusprogramme) vorzugsweise die gesündesten Kassenmitglieder erreichen.
Make the healthy choice the easy choice
Moderne Strategien im Bereich Public HealthPublic Health:Strategien, moderne orientieren sich deshalb an dem Grundsatz: Make the healthy choice the easy choice. Gesunde Entscheidungen sollen dem Einzelnen möglichst leichtfallen – die Entscheidung zu mehr Bewegung etwa fällt leichter, wenn für nichtmotorisierte Verkehrsteilnehmer sichere Wege vorhanden sind und wenn sich die nichtmotorisierte Fortbewegung auch finanziell auszahlt. Gesundes Verhalten fällt auch dann leichter, wenn es Teil der routinemäßigen Abläufe in den alltäglichen Lebenswelten Kindergarten, Schule oder Arbeitsplatz ist. Immer gilt es die einem gesunden Verhalten entgegenstehenden Hindernisse zu identifizieren und abzubauen: Mit dem Fahrrad zur Schule fahren fällt leichter, wenn die Fahrräder dort auch vor Diebstahl sicher geparkt werden können. Körperlich bewegt zur Arbeit zu kommen fällt leichter, wenn dort Duschmöglichkeiten vorhanden sind.

CAVE!

Moral in Gesundheitsfragen

Die Schuldfrage Gesundheitsfragen:Moralhat sich für Lösungsansätze im Bereich Public Health als wenig produktiv erwiesen. Anstatt etwa Übergewicht als Versagen oder gar moralisch als Folge von Völlerei, Schlemmerei oder Couch-Sitzerei zu sehen, ist es erfolgversprechender zu fragen: Wo werden dem einzelnen Bürger Entscheidungen zu mehr Bewegung und zu einer besseren Ernährung leicht gemacht? Wo werden sie erschwert?

Ärztliche Prävention

Betrachtet man Prävention:ärztlichePräventionärztliche Prävention und Gesundheitsförderung, so wird nur ein relativ kleiner Teil davon von Ärzten und den anderen Berufsgruppen des Gesundheitswesens getragen. Im Budget des GesundheitswesensGesundheitswesen:Prävention liegen die Leistungen für Vorsorge s. PräventionPräventionPrävention:Leistungen weit unter 1 % (für etwa 3.000 Euro, die in die Diagnose und Behandlung von Krankheiten fließen, werden etwa 5 Euro für Gesundheitsförderung und Prävention ausgegeben). Das gesetzliche VorsorgeprogrammVorsorgeprogramm, gesetzliches wurde zwar immer wieder aufgestockt (Tab. 4.1), plagt sich aber mit zwei fundamentalen Problemen:
  • Zum einen erreicht es vor allem die gesundheitsbewusste Mittelschicht (und damit die Versicherten mit den a priori geringsten Gesundheitsrisiken). Das Vorsorgesystem wurde deshalb auch schon mit einem TÜV verglichen, bei dem die eher anfälligen, älteren Modelle nur selten auf den Prüfstand kommen.

  • Zum Zweiten sind gerade die älteren Vorsorgeprogramme (wie etwa der Check-up für alle Versicherten über 35 Jahre) nicht auf ihre Effizienz überprüft und damit möglicherweise nutzlos. Auch wird in den Praxen der niedergelassenen Ärzte ein Wildwuchs vorgeblich präventiver Untersuchungen angeboten, die der Patient als individuelle IGeL (individuelle Gesundheitsleistungen)GesundheitsleistungenGesundheitsleistungen, individuelle (IGeL) (IGeL) aus eigener Tasche bezahlt, die aber in aller Regel aus wissenschaftlicher Sicht überflüssig sind. Dass diese Art der Boutiquen-Medizin, die dem Ansatz der evidenzbasierten Medizinevidenzbasierte Medizin Hohn spricht, inzwischen der am schnellsten wachsende Zweig der Medizin ist, ist bedauerlich.

Zudem wird immer klarer, dass auch präventive Leistungen nicht von dem Kosten-Nutzen-Dilemma der Medizin ausgenommen sind. Gerade bei der Früherkennung von Krankheiten stehen klare Vorteile auch unerwünschten Wirkungen gegenüber.
Mythos Früherkennung?
Zum Arzt zu gehen, bevor Beschwerden auftreten, das scheint immer eine vernünftige Strategie zu sein: Ist der Befund gut, so sind wir beruhigt, wird etwas entdeckt, lässt es sich im frühen Stadium sicher besser heilen als später. Tatsache aber ist: Das beim Auto bewährte TÜV-Prinzip geht beim Menschen nicht immer auf. Vielmehr funktionieren Früherkennungstests eher wie Rauchmelder: Sind sie zu empfindlich eingestellt, geben sie oft falschen Alarm; sind sie zu unempfindlich, reagieren sie auch einmal bei einem Feuer nicht. In die Sprache des Patienten übersetzt: Je unempfindlicher ein Testverfahren, desto eher bleibt eine Krankheit unentdeckt, je empfindlicher, desto öfter werden eigentlich Gesunde zu Kranken. Risiken der Früherkennung bestehen damit insbesondere in:
  • Nebenwirkungen: Manche der Früherkennungsuntersuchungen:Nebenwirkungenverwendeten Tests haben Nebenwirkungen – man denke an die zwar geringe, aber messbare Strahlenbelastung bei der MammografieMammographie:Strahlenbelastung oder das zwar geringe, aber messbare Risiko von Darmverletzungen bei der Koloskopie:DarmverletzungenKoloskopieDarmverletzungen:Koloskopie.

  • Überdiagnosen:FrüherkennungsuntersuchungenÜberdiagnosenFrüherkennungsuntersuchungen:Überdiagnosen: Kein Früherkennungstest ist zu 100 % sensitiv und spezifisch, d. h., immer besteht das Risiko, dass ein Früherkennungstest fälschlicherweise eine Krankheit bescheinigt, die gar nicht besteht. Solche falsch positiven Ergebnisse rauben dem Betroffenen nicht nur den Schlaf, sondern ziehen auch weitere Tests und vielleicht auch Eingriffe nach sich, bei denen auch einmal etwas schiefgehen kann. Beispiele sind ein fälschlicherweise diagnostizierter Bluthochdruck (Weißkittel-HypertonusWeißkittel-Hypertonie beim Arztbesuch) oder ein bei der Mammografie entdeckter gutartiger Tumor.

    Von den deutschen gesetzlichen Krankenkassen finanzierte Früherkennungsuntersuchungen für Erwachsene Zahnprophylaxezahnmedizinische IndividualprophylaxeMammographieIndividualprophylaxe, zahnmedizinischeHautkrebs:FrüherkennungsuntersuchungenGesundheitsuntersuchungGebärmutterhalskrebs:FrüherkennungsuntersuchungenFrüherkennungsuntersuchungen:von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierteFrüherkennungsuntersuchungen:HautkrebsFrüherkennungsuntersuchungen:GebärmutterhalskrebsFrüherkennungsuntersuchungen:DarmkrebsFrüherkennungsuntersuchungen:BrustkrebsFrüherkennungsuntersuchungen:Blut, okkultes im StuhlDarmkrebs:FrüherkennungsuntersuchungenChlamydieninfektion:genitale, ScreeninguntersuchungCheck-up 35Brustkrebs:FrüherkennungsuntersuchungenBlut:okkultes im Stuhl

    (Stand 20124)

    Tab. 14.1
    Was?Für wen?Wie oft?
    Zahnprophylaxe (zahnmedizinische Individualprophylaxe)alleDreimal pro Jahr bis zum Alter von sechs Jahren, ab dann zweimal pro Jahr1. Nutzen ist bewiesen und unstrittig.
    Screening auf genitale Chlamydieninfektion (Urinprobe)sexuell aktive Frauen unter 26Einmal jährlich. Nutzen ist bewiesen.
    Früherkennung Gebärmutterhalskrebs: GebärmutterhalsabstrichFrauen ab 20Einmal jährlich. Nutzen ist bewiesen und unstrittig.
    Früherkennung Brustkrebs I: ärztliche Brustuntersuchung mit Anleitung zur Selbstuntersuchung sowie Hautuntersuchung3Frauen ab 30Einmal jährlich. Nutzen ist neuerdings wissenschaftlich umstritten.
    Check-up (Gesundheitsuntersuchung, Check-up 35)2alle ab 35Alle zwei Jahre. Nutzen ist nicht bewiesen.
    Früherkennung Hautkrebsalle ab 35Alle zwei Jahre. Nutzen ist bewiesen und unstrittig.
    Früherkennung Brustkrebs II: Mammografie(-Screening)Frauen zwischen 50 und 69Alle zwei Jahre. Nutzen ist bewiesen und unstrittig.
    Früherkennung Prostatakrebs: Tastuntersuchung der Prostata und der Geschlechtsteile sowie Hautuntersuchung3Männer ab 45Einmal jährlich. Nutzen ist unstrittig, strittig ist allerdings der in der Regel von Urologen dazu angebotene PSA-Test.
    Früherkennung Darmkrebs I: Tastuntersuchung des Enddarms und Test auf verborgenes (okkultes) Blut im Stuhl (Haemoccult)alle zwischen 50 und 56Einmal jährlich. Nutzen ist bewiesen und unstrittig.
    Früherkennung Darmkrebs II: Darmspiegelung oder Test auf verborgenes Blut im Stuhlalle ab 56Entweder Darmspiegelung (zwei Untersuchungen im Abstand von 10 Jahren) oder Test auf verborgenes Blut im Stuhl (alle 2 Jahre). Nutzen ist bewiesen und unstrittig.

    1

    Pro Jahr sind für jeden gesetzlich Versicherten ab 18 Jahren zwei zahnmedizinische Kontrolluntersuchungen kostenfrei (Zahnsteinentfernung nur einmal jährlich von der gesetzlichen Krankenversicherung). Die Kontrolluntersuchungen werden sogar honoriert: Bei notwendigem Zahnersatz bekommt man als regelmäßiger Teilnehmer einen Bonus.

    2

    Durch diesen alle zwei Jahre kostenlos möglichen Gesundheits-Check sollen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenschäden und ein Diabetes frühzeitig erkannt werden. Der Arzt erhebt die Krankheitsgeschichte und führt eine körperliche Untersuchung sowie Bluttests (Gesamtcholesterin, Zucker), Urintests (Bestimmung von Eiweiß, Zucker, roten und weißen Blutkörperchen, Nitrit) und eine Blutdruckmessung durch. Der Check-up wurde wissenschaftlich nie auf seinen Nutzen überprüft; Experten machen geltend, dass er wenig effektiv ist.

    3

    Zur Früherkennung von Hautkrebs.

    4

    Quelle: A. Schäffler/H. Renz-Polster: Gesundheit heute (www.gesundheit-heute.de).

  • Irrelevante DiagnosenFrüherkennungsuntersuchungen:Diagnosen, irrelevante: Im Rahmen der Früherkennung werden evtl. auch irrelevante Diagnosen gestellt – etwa Abweichungen von Blutwerten, die für den Betroffenen nicht nachteilig sind, jedoch eine (möglicherweise mit Nebenwirkungen verbundene) Behandlung nach sich ziehen. Beispiele sind Abweichungen der Blutfette, die bei den meisten Betroffenen keine Erkrankung auslösen (Medizin und Gesundheit im Einleitungskapitel). Auch kann etwa ein Malignom entdeckt werden, das so langsam wächst, dass es in der Lebensspanne des Patienten gar nicht aufgefallen wäre – ein Riesenproblem beispielsweise bei der Früherkennung von Prostatakrebs.

Hinter der Früherkennung lauert also ein Dilemma: Das frühzeitige Erkennen einer schwerwiegenden Erkrankung bei einigen wenigen Menschen wird möglicherweise mit einer Vielzahl von zu Unrecht verängstigten oder sogar unnötigerweise therapierten Menschen bezahlt. So müssen zum Beispiel etwa 1.000 Frauen 35 Jahre lang zur Früherkennung gehen, um einen einzigen Todesfall durch Gebärmutterhalskrebs zu verhindern. 150 von diesen Frauen bekommen einen Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs bescheinigt und immerhin etwa 50 von diesen werden – überflüssigerweise – operiert.
Ein Früherkennungstest kann deshalb nur empfohlen werden, wenn er wenige Nebenwirkungen hat, wenn er möglichst wenige falsche Verdachtsfälle ergibt und wenn der Test auch verlässlich die bereits Betroffenen aufspürt. Und wenn denen im frühen Stadium auch tatsächlich besser geholfen werden kann – Früherkennung soll schließlich nicht dazu beitragen, dass der Patient länger leidet, sondern dass er länger lebt! Kein Wunder, dass die wissenschaftliche Bewertung von Früherkennungsuntersuchungen zu den schwierigsten Themen der medizinischen Forschung überhaupt gehört.
Prävention von Behandlungsrisiken
Bei dem Begriff Prävention Prävention:BehandlungsrisikenBehandlungsrisiken:Präventiondenken die meisten zunächst einmal an die vielen Krankheitsrisiken dort draußen – etwa im Verkehr, im häuslichen Umfeld oder am Arbeitsplatz in der Fabrik. Bedrohungen für die Gesundheit gehen jedoch auch vom Medizinsystem selbst aus. Tatsächlich braucht das medizinische Versorgungssystem heute genauso dringend einen präventiven Ansatz wie zu Zeiten von Ignaz Semmelweis, als dieser die Übertragung des Kindbettfiebers durch die Hände der Geburtshelfer zum Thema machte.
Wichtige Aufgaben für eine Prävention im Gesundheitssystem sind etwa:
  • Das Problem der Resistenz:AntibiotikaAntibiotikaresistenzAntibiotika:Resistenz: Durch den unkritischen Einsatz von Antibiotika in der Medizin und in der Viehmast wurden neue Erregerstämme selektiert, die zum einen schwere Krankheitsverläufe bedingen und zum anderen mit immer teureren Medikamenten behandelt werden müssen (als Beispiel seien die Methicillin-resistenten Staphylokokken und die Vancomycin-resistenten Enterokokken genannt).

  • Das Problem der nosokomialen Infektionen:nosokomialeInfektionennosokomiale Infektionen: Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene ist davon auszugehen, dass in Deutschland pro Jahr etwa 500.000 Patienten an nosokomialen Infektionen erkranken und 30.000 Patienten daran versterben – das Problem nimmt zu und macht die medizinische Versorgung inzwischen zu einer der Hauptursachen von Sterblichkeit, noch vor Verkehrsunfällen oder Brustkrebs.

  • Das Problem der Multimedikation im AlterMultimedikationArzneimittel:Multimedikation im Alter bei Älteren: Patienten über 70 Jahren nehmen im Schnitt mehr als sechs verschiedene Medikamente pro Tag ein, deren Nebenwirkungen sich addieren und die zum Teil gefährliche Wechselwirkungen bedingen. Studien in Altersheimen zeigen, dass etwa 40 % der Bewohner durch ihre Mehrfachmedikation mehr Schaden als Nutzen hat.

  • Das Problem chirurgischer Überversorgung:chirurgischeÜberversorgungchirurgische Überversorgung am Beispiel der Kaiserschnitte: Seit Beginn der statistischen Erhebungen im Jahr 1991 steigt die Rate der Kaiserschnitte kontinuierlich an und hat sich inzwischen auf etwa 32 % mehr als verdoppelt. Dieser Trend spiegelt nur teilweise medizinische Erfordernisse wider, ist aber mit klaren Risiken verbunden – etwa für das Neugeborene, das nach einer Kaiserschnittgeburt deutlich häufiger auf eine Intensivstation aufgenommen werden muss (z. B. zur Behandlung von Atemproblemen). Zudem gibt es wissenschaftliche Hinweise, dass eine Geburt durch Kaiserschnitt auch die immunologische Programmierung des Kindes beeinflusst und später etwa allergische Erkrankungen oder Typ-1-Diabetes begünstigen kann.

Diese Liste lässt sich für alle Bereiche der Medizin weiterführen. Die Abläufe und Anreize innerhalb des Systems müssen deshalb immer wieder neu auf den Prüfstand gestellt werden – leider fehlen hierzu aber oft die geeigneten Methoden, Strukturen und vor allem Anreize.

Ernährung

In kaum einem Gebiet Ernährung:von-biswerden mehr Mythen bewahrt und neu erfunden als auf dem Gebiet der Ernährung. Das liegt zum einen daran, dass sich Aussagen zur Ernährung aus methodischen Gründen nicht auf robuste Wissenschaft stützen können: Kontrollierte Experimente, wie sie etwa in der Arzneimittelforschung üblich sind, sind bei frei lebenden Individuen kaum durchführbar, ersatzweise werden Erkenntnisse dann aus epidemiologischen Daten oder unkontrollierten Kohortenstudien abgeleitet. Dies erklärt, weshalb sich Hunderte von (in ihren Annahmen vielfach widersprüchlichen) Diäten auf angeblich wissenschaftliche Erkenntnisse berufen und warum der regelmäßige Konsum von Kaffee in der einen Studie das Herz schützt, in der anderen aber das Leben verkürzt. Das Erkenntnisdilemma der Ernährungsmedizin erklärt zudem, weshalb die Halbwertszeiten selbst der offiziellen Empfehlungen zum Thema Ernährung traditionell recht kurz sind.
Zum Ernährungsdilemma tragen aber auch vielfältige wirtschaftliche Interessen bei. Nachdem jahrzehntelang Vitaminzusätze als gesunde Geldquelle benutzt wurden, setzt die Nahrungsmittelindustrie in den letzten Jahren verstärkt auf sogenannte funktionelle Nährstoffe – von Omega-3-FettsäurenOmega-3-Fettsäuren über PräbiotikaPräbiotika bis hin zu Stoffwechselaktivatoren – Stoffwechselaktivatorendie dabei beim Kunden erzeugten Hoffnungen stehen in keinem Verhältnis zur wissenschaftlichen Evidenz.
Schwierig werden Aussagen zur richtigen Ernährung aber vor allem deshalb, weil eine gesunde, bedarfsgerechte Ernährung für jeden Menschen etwas anderes ist. Eine fett- und kalorienreiche Ernährung etwa, die für einen Holzfäller genau richtig ist, bringt einen Büromenschen todsicher um. Kein Wunder, dass das Wort Diät im ursprünglichen, von den Griechen der Antike geprägten Sinn nicht nur für Ernährung, sondern allgemein für Lebensführung stand.
Konsequenzen von Fehlernährung
Viele Ärzte verbinden mit der Ernährungswissenschaft lange Listen von empfohlenen Tagesdosen, Broteinheiten oder Standardportionen. Das ist verständlich, aber unglücklich, denn was wir essen, hat enorme medizinische Konsequenzen:
  • Es wird geschätzt, dass etwa ein Drittel der tödlichen Ernährung:KrebserkrankungenKrebserkrankungenKrebserkrankungen:Ernährung ernährungsbedingt sind, vor allem Kolonkarzinom (faserarme Ernährung), Brustkrebs (Übergewicht, Östrogenzusätze in der Nahrung), Lungenkrebs (Raucher, die viel Früchte und Gemüse essen, haben ein geringeres Lungenkrebsrisiko) sowie Prostata- und Eierstockkarzinom.

  • Auch die kardiovaskulären kardiovaskuläre Erkrankungen:ErnährungErkrankungenErnährung:kardiovaskuläre Erkrankungen sind letzten Endes ein unerwünschter biologischer Effekt einer quantitativ und qualitativ ungünstigen Ernährung. Die pathogenetischen Zusammenhänge gehen dabei weit über die ehemals populäre Fett-Theorie hinaus; die gut dokumentierten gefäßprotektiven Effekte von löslichen und unlöslichen Faserstoffen, von Antioxidanzien aus Gemüse und Früchten sowie von bestimmten ungesättigten Fettsäuren sprechen für komplexe Effekte verschiedener Nahrungsbestandteile. Dies wird durch die Beobachtung unterstützt, dass die Mittelmeerländer mit ihrem relativ hohen nutritiven Fettanteil eine geringere Last an kardiovaskulären Erkrankungen tragen als z. B. Deutschland oder die USA (the French paradox).

  • Weitere stark ernährungsabhängigeKrankheiten:ernährungsabhängige Erkrankungen sind Adipositas:ernährungsabhängigeAdipositasTyp-II-Diabetes:ernährungsabhängiger, Diabetes Typ 2, Gicht, viele Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. DivertikuloseDivertikulose:ernährungsabhängige, ObstipationObstipation:ernährungsabhängige) und OsteoporoseOsteoporose:ernährungsabhängige.

Wodurch wirkt Ernährung?
Menschen können in allen Klimazonen – von der praktisch gemüsefreien Arktis bis zur afrikanischen Savanne – gesund leben. Sind bestimmte Mindestanforderungen an die Nährstoffe abgedeckt, so scheint der Mensch extrem flexibel zu sein. So leben Menschen, die sich viel bewegen, mit der traditionell fettreichen mitteleuropäischen Ernährung recht gesund, während bewegungsarm lebende Menschen mit nachhaltigen Stoffwechselproblemen rechnen müssen. Zudem gehen viele der gesundheitsrelevanten Effekte der Ernährung von funktionellen (nichtnutritiven) Nahrungskomponenten:funktionelle (nichtnutritive)funktionelle (nichtnutritive) NahrungskomponentenErnährung:Nahrungskomponenten, funktionelle (nichtnutritive)Nahrungskomponentennichtnutritive Nahrungskomponenten, funktionelle aus und lassen sich nach dem Paradigma definierter Mindest- oder Höchstmengen nicht verstehen. Nahrung wirkt im Zusammenspiel ihrer Komponenten – die MittelmeerkostMittelmeerkost (Abb. 14.2) Ernährung:Mittelmeerkostbeispielsweise enthält genug Bestandteile, die im Labor als gesundheitsschädlich definiert wurden (z. B. das wegen seines Cholesteringehalts verrufene Hühnerei), und ist insgesamt dennoch eine empfehlenswerte Art der Ernährung.
Die Tatsache, dass sich viele Nahrungsmittel in ihren metabolischen Effekten beeinflussen, begrenzt auch die Interventionen mit Einzelfaktoren. Entsprechend verliefen Interventionsstudien mit z. B. Vitaminen zur Primär- oder Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Erkrankungen generell enttäuschend und auch die zusätzliche Zufuhr von -3-Fettsäuren beeinflusst weder die Mortalität noch das Risiko für Krebs oder kardiovaskuläre Erkrankungen.
Komplexe Wirkungen
Im Folgenden sind die komplexen Wirkungen der ErnährungErnährung:Wirkungen nach neueren Gesichtspunkten dargestellt:
  • Antientzündliche antientzündliche Wirkung:ErnährungWirkungErnährung:antientzündliche Wirkung: Viele Nahrungsbestandteile wirken auf Entzündungsprozesse und beeinflussen damit Vorgänge wie die Atherogenese (2.3.1). So fördert z. B. ein ungünstiges Verhältnis von -6- zu -3-Fettsäuren (Kasten Fettsäuren und ihre physiologischen Effekte) ein proinflammatorisches Milieu am Gefäßendothel, während mehrfach ungesättigte Fettsäuren – besonders -3-Fettsäuren – antientzündlich wirken. Die im Kolon nahrungsabhängig freigesetzten kurzkettigen Fettsäuren (6.1.2) beeinflussen die Fibrinogenbildung:FettsäurenFibrinogenbildungFettsäuren:Fibrinogenbildung und andere Blutgerinnungsparameter:FettsäurenBlutgerinnungsparameterFettsäuren:Blutgerinnungsparameter und spielen damit ebenfalls bei der Atherogenese eine Rolle, ebenso wie auch die löslichen Faserstoffe (in Obst und Gemüse), die z. B. in epidemiologischen Studien besser mit dem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen korrelieren als der quantitative Fettanteil der Nahrung.

  • Immunmodulation:ErnährungImmunmodulationErnährung:Immunmodulation und antiproliferative antiproliferative Effekte:ErnährungEffekteErnährung:antiproliferative Effekte: Viele Nahrungsbestandteile haben direkte oder indirekte Wirkungen auf das Immunsystem. So korreliert z. B. die quantitative und qualitative Zusammensetzung der DarmfloraDarmflora:Zusammensetzung mit der Zufuhr an FructooligosaccharidenFructooligosaccharide (diese sog. PräbiotikaPräbiotika kommen vor allem in frischem Gemüse und Obst vor) – die Darmflora wiederum hat weitreichende immunologische Fernwirkungen. Viele andere funktionelle pflanzliche Nahrungsbestandteile (sog. sekundäre PflanzenstoffePflanzenstoffe:sekundäre)sekundäre Pflanzenstoffe wirken antioxidativ und haben dadurch antiproliferative und möglicherweise antikanzerogene Effekte, z. B. Karotinoide (Beta-KarotenBeta-Karoten, LuteinLutein, Lycopen),Lycopen PhytoöstrogenePhytoöstrogene (etwa in Kohl und Brokkoli), natürlich vorkommende SalizylateSalizylate:natürlich vorkommende, FlavonoideFlavonoide (Anthocyanidin, Katechine, Flavone), PhenolePhenole (Kaffeinsäure, Ferulinsäure), SulphoraphaneSulphoraphane und SaponineSaponine (alle in diversen Gemüsearten). Pflanzliche Faserstoffe beeinflussen zudem die Magen-Darm-Passagezeit und reduzieren möglicherweise die Karzinomentstehung durch eine schnellere Elimination potenziell karzinogener Substanzen.

  • Metabolische Ernährung:metabolische ModulationModulationmetabolische Modulation:Ernährung: Viele Nahrungsbestandteile greifen direkt in den Lipoproteinstoffwechsel ein; z. B. haben PflanzensterolePflanzensterole (pflanzliche CholesterinanalogaCholesterinanaloga:pflanzliche wie Sitosterol, z. B. in Nüssen), pflanzliche SulfideSulfide:pflanzliche (z. B. in Knoblauch) und lösliche Faserstoffe (z. B. Psyllium oder Pektine in Früchten) LDL-senkende Effekte. Selbst unverdauliche Nahrungsbestandteile (lösliche und unlösliche Faserstoffe) sind metabolisch wirksam: Über Art und Menge der durch die Darmflora in die Blutbahn eingetragenen kurzkettigen Fettsäuren beeinflussen diese Nahrungsbestandteile z. B. den Fettstoffwechsel sowie die Insulinsensitivität der Zielgewebe.

  • Neuropsychologische neuropsychologische Effekte:ErnährungEffekteErnährung:neuropsychologische Effekte: Die Gulaschkanone an Krisenorten dient nicht nur der Versorgung mit Kalorien, und auch für viele Nahrungsbestandteile und Gewürzmittel sind neuroendokrine Befindlichkeits-Effekte nachgewiesen.

Physiologie-Info

Fettsäuren und ihre physiologischen Effekte

Nach dem Grad ihrer SättigungPhysiologie-Info:FettsäurenFettsäuren:Physiologie-Info werden unterschieden:
  • gesättigte Fettsäuren:gesättigteFettsäuren: ausschließlich Einfachbindungen zwischen den Kohlenstoffatomen

  • einfach ungesättigte Fettsäuren:einfach ungesättigteFettsäuren (monounsaturated fatty acids, MUFAs):MUFAs (monounsaturated fatty acids)monounsaturated fatty acids (MUFAs) eine Doppelbindung

  • mehrfach ungesättigte Fettsäuren:mehrfach ungesättigteFettsäuren (polyunsaturated fatty acids, PUFAs):PUFAs (polyunsaturated fatty acidspolyunsaturated fatty acids (PUFAs) mehrere Doppelbindungen.

Sie haben jeweils unterschiedliche Funktionen im Stoffwechsel. Während gesättigte Fettsäuren und MUFAs vor allem die Fluidität und damit Funktionen von zellulären Membranen regulieren, haben die mehrfach ungesättigten Fettsäuren auch steuernde Funktionen im Stoffwechsel, die je nach Länge der Kohlenstoffkette und Zahl der Doppelbindungen differieren (s. u.).
Gesättigte Fettsäuren:gesättigteFettsäuren kommen vor allem in Nahrungsmitteln tierischer Herkunft vor, während ungesättigte Fettsäuren im Pflanzenreich überwiegen. Auch Fisch enthält allerdings besonders viele mehrfach ungesättigte Fettsäuren, was mit der kalten Funktionstemperatur seelebender Lebewesen zu tun haben könnte (je gesättigter ein Fett, desto höher der Schmelzpunkt). Der Körper kann aus gesättigten Fettsäuren einfach ungesättigte Fettsäuren bilden, die PUFAs LinolsäureLinolsäure und -<03B1>-LinolensäureLinolensäure sind jedoch Fettsäuren:essenzielleessenziell.

Nomenklatur

Die Fettsäuren:NomenklaturFettsäuren werden entsprechend der Lokalisation der ersten Doppelbindung (vom Carboxylende aus gesehen) klassifiziert. Wichtige Fettsäuren sind z. B. ÖlsäureÖlsäure (18 Kohlenstoffatome lang, eine Doppelbindung am 9. C-Atom vom Carboxylende [18:1 n-9]), LinolsäureLinolsäure (18:2 -6), LinolensäureLinolensäure (18:3 -6) und -<03B1>-LinolensäureLinolensäure (18:3 -3). Viele von der Nahrungsmittelindustrie entwickelte Fettemulgate wie Margarine basieren vor allem auf Linolsäure; zur Erhöhung des Schmelzpunktes sind viele Fettkomponenten gehärtet (s. u.).
-3-Fettsäuren werden auch als Omega-3-Omega-3-FettsäurenFettsäuren, -6-Fettsäuren auch als Omega-6-Omega-6-FettsäurenFettsäuren bezeichnet. Omega-3-Fettsäuren kommen in Kaltwasserfischen (z. B. Hering), Nüssen, manchen Pflanzen (z. B. Soja-, Raps-, Leinöl) sowie im Fleisch wild lebender Tiere vor. Omega-6-Fettsäuren sind in den meisten Pflanzen (z. B. Leinöl), aber auch in Fleisch und Milchprodukten enthalten.

Fettsäuremetabolismus

Linolsäure Fettsäuren:Metabolismusund -<03B1>-LinolensäureLinolensäure sind die Vorläufer für die 20-kettigen EikosanoideEikosanoide (von griech. eikos zwanzig) Arachidonsäure (AA; 20:4 -6), Di-homo--Linolensäure (DGLA;Di-homo-<03B3>-Linolensäure (DGLA); 20:3 -6) und Eicosapentaensäure (EPA;Eicosapentaensäure (EPA); 20:5 -3). Die -3- und -6-Ausgangssubstanzen -Linolensäure und Linolsäure konkurrieren dabei um dieselben Elongations- und Desaturierungsenzyme. Bei einem Überwiegen der -6-Vorläufer kommt es deshalb zu einer Bevorzugung des -6-Produkts Arachidonsäure; dagegen zwingen die -3-Vorläufer den Fettsäurestoffwechsel in Richtung EPA, das weiter zu Docosahexaensäure (Docosahexaensäure (DHA)DHA; 22:6 -3) umgewandelt wird.
Die Aufteilung des Fettsäuremetabolismus in einen -3- und einen -6-Pfad geht jedoch noch weiter: AA nämlich ist das Ausgangsprodukt für Thromboxan-BThromboxan-B2sowie für LeukotrieneLeukotriene der B4- und ProstaglandineProstaglandine der E2-Reihe, die u. a. proinflammatorische Fernwirkungen haben. Aus DHA dagegen werden die Leukotriene B5 sowie Prostaglandine der E3-Reihe gebildet, denen jeweils antientzündliche Wirkungen zukommen.
In Tiermodellen konnte gezeigt werden, dass die Verfütterung von FischölFischöl (reich an ungesättigten -3-Fettsäuren) höhere Spiegel an Interferon- Interferon-<03B3>:FischölFischöl:Interferon-<03B3>induziert als die Normalfütterung, was die Immunwirkung von Fettsäuren unterstreicht. Es wird geschätzt, dass der Mensch über den überwiegenden Teil seiner Geschichte Fettsäuren in einem Verhältnis von zwei (-6) zu eins (-3) zu sich nahm, heute ist das Verhältnis etwa 15 : 1. Dies liegt teilweise auch daran, dass unter modernen Mastbedingungen der -3-Fettsäuren-Gehalt des Fleisches weit unter dem der unter Freilaufbedingungen aufwachsenden Tiere liegt.

Trans-Fette

Viele industriell verwendeten Fette:gehärteteFette werden zur Erzielung einer besseren Haltbarkeit und festeren Konsistenz hydrogeniert (gehärtet) und ändern dabei ihre Konformation. Die so entstehenden Trans-Trans-FetteFette kommen vor allem in industriell hergestellten, fettreichen Lebensmitteln sowie in frittiertem Fast Food vor; andere Quellen sind Eiscreme, Snacks, Tütensuppe, Kekse und industrielle Süß- und Backwaren, insbesondere solche mit Creme-Füllungen. Trans-Fette erhöhen Serumtriglyzeride:Trans-FetteSerumtriglyzeride und LDL-LDL-Cholesterin:Trans-FetteCholesterin, senken HDL-HDL-Cholesterin:Trans-FetteCholesterin und erhöhen die Thrombozytenadhärenz:Trans-FetteThrombozytenadhärenz. Es wird geschätzt, dass ein täglicher Konsum von mehr als 5 g das Risiko für Herzkranzgefäßerkrankungen um immerhin 25 % ansteigen lässt. Trans-Fette kommen auch natürlich in Nahrungsmitteln in niedriger Konzentration vor. Komplexen Trans-Fetten (z. B. konjugierter Linolsäure in Milch) werden positive Gesundheitseffekte zugeschrieben.
Ernährung – ein Kontinuum
Über Quantität und Qualität der Ernährung:Quantität und Qualitätzugeführten Nahrung hinaus hat die Ernährungswissenschaft ihren Blickwinkel auf die medizinischen Implikationen der Nahrungsmittelproduktion erweitert. So begrenzt die industrielle Herstellung und Verfeinerung inzwischen häufig den Wert von Nahrungsmitteln: Trans-Fette und Fruktosezusätze erhöhen zwar die Haltbarkeit bzw. die Kundenakzeptanz, haben aber ernst zu nehmende metabolische Nebenwirkungen. Trans-Fette:metabolische NebenwirkungenDasselbe gilt für die landwirtschaftliche Erzeugung: Die industrielle Nahrungsproduktion verlässt sich nach wie vor auf gesundheitlich bedenkliche Produktionshilfen wie Pestizide sowie auf andere risikoreiche Praktiken wie die Verfütterung von Kadavern an Pflanzenfresser, Zusätze von Antibiotika als Mastfaktoren, Antibiotika:als MastfaktorenEinsatz von östrogenhaltigen Mastprodukten und generell bedauerliche Lebensbedingungen für Schlachtvieh – alles Faktoren, die nicht erst seit der BSE-Krise (13.1) und diversen Dioxin-Skandalen mit nachteiligen Gesundheitseffekten für den Menschen in Verbindung gebracht wurden.
Die soziale Rolle der Ernährung
Ernährung soziale Rolle:ErnährungErnährung:soziale Rolleist in den letzten 30 Jahren immer stärker zu einem von Schicht zu Schicht unterschiedlichen Phänomen geworden. Die gebildete Mittelschicht isst bio oder mediterran, die bildungsfernen Schichten dagegen fettreich und ungesund. Vor allem der weibliche Teil der Bevölkerung wählt seine Nahrung nicht nach Geschmackskriterien, sondern nach der vermuteten Wirkung auf das Körpergewicht. Bei unserer Ernährungsweise scheint es überhaupt immer stärker auch um sekundäre Ziele zu gehen, insbesondere um die Regulierung des Körpergewichts: Schlankheit ist unter den adipogenen Lebensbedingungen des 21. Jahrhunderts ein rares Gut geworden, mit dem immer öfter auch ein gehobener Status signalisiert wird. Angesichts dieser sozialen Beladung der Ernährung ist es kein Wunder, dass Essstörungen zu den am schnellsten zunehmenden Krankheiten gehören.
Die Rolle von Diäten
Jede fünfte Frau in Deutschland hat in ihrem Ernährung:DiätenDiäten:ErnährungLeben schon mehr als fünfmal versucht abzunehmen, jeder fünfte Mann hat mehr als drei Diätversuche hinter sich. So stark der Alltag vieler Menschen von Diäten Diäten:Bedeutung( von der gewohnheitsmäßigen Ernährung abweichenden Ernährungsformen) geprägt ist, so dünn sind die wissenschaftlichen Beweise, dass diese ihr Ziel (in der Regel eine Gewichtsreduktion, manchmal auch gesundheitliche Verbesserungen) erreichen. Diäten schneiden bei wissenschaftlichen Untersuchungen umso schlechter ab, je länger ihre Wirkung beobachtet wird – selbst auf eine Sicht von nur ein oder zwei Jahren erreichen sie bei den allermeisten Teilnehmern keine Änderungen des Ausgangsbefundes.

MERKE

Für keine der gängigen Diäten ist längerfristig ein überzeugender Erfolg nachgewiesen. Nachhaltige Diäten:GewichtsveränderungenGewichtsveränderungen bleiben praktisch immer eine Illusion. Diäten allein – das ist das Fazit aus der wissenschaftlichen Literatur der letzten 30 Jahre – sind keine ausreichende Antwort auf das heutige Übergewichtsproblem unserer Gesellschaft (9.3).

Ernährungsempfehlungen
Vielfach sind Ernährungsempfehlungen Ernährungsempfehlungennegativ formuliert (Essen Sie weniger Fett, weniger Zucker, weniger Eigelb usw.) und werden isoliert verfolgt. Dies ist einer der Gründe, warum sich z. B. die Low-Fat-Welle in Amerika nicht in die erhofften gesundheitlichen Vorteile übersetzen konnte: Es wurde zwar weniger Fett konsumiert, dafür wurden aber mehr Kalorien aus anderen Quellen (v. a. Kohlenhydraten) gegessen, mehr industriell produzierte – d. h. an Trans-Fettsäuren Trans-Fetteund Fruktose Fruktosereiche, an funktionellen Bestandteilen aber arme – Nahrung konsumiert, weniger Nahrung frisch zubereitet, und vor allem ging trotz des propagierten Gesundheitsbewusstseins die durchschnittliche körperliche Bewegung weiter zurück. Bis heute hat sich keine der an der Quantität eines bestimmten Energieträgers orientierten Ernährungsformen (low fat, low carb, high protein) als gesundheitlich überlegen erwiesen. So zeigte die Women's Health Initiative Study an fast 49.000 über acht Jahre beobachteten Frauen, dass eine fettreduzierte Ernährung Ernährung:fettreduzierteim Vergleich zur Normalkost keine Vorteile in Bezug auf Herzerkrankungen, Schlaganfall, Brust- und Kolonkarzinom bringt. Was die Studie auch zeigte: dass es für frei lebende Probanden praktisch unmöglich ist, langfristig ihren Fettkonsum nennenswert unter 30 % zu senken.
Ernährung ist ein komplexer Ablauf vom Anbau über die Zubereitung bis zum Verzehr, und isolierte Ernährungsempfehlungen tragen dem oft nicht Rechnung. Vernünftige Ziele seien im Folgenden kurz zusammengefasst. Sie finden sich heute am ehesten in der sog. mediterranen Ernährung:mediterranenErnährung (Abb. 14.2) wieder, werden zunehmend aber auch in den Richtlinien zur vollwertigen Ernährung:vollwertigeErnährung des amerikanischen Landwirtschaftsministeriums USDA und der Deutschen Gesellschaft für Ernährung berücksichtigt (Kasten Empfehlungen zur vollwertigen Ernährung):
  • mehr Gemüse, mehr Obst: Durch ihren Gehalt an vielerlei funktionellen Nahrungsbestandteilen – wie löslichen und unlöslichen Faserstoffen, Pigmenten, Flavonoiden und Vitaminen – sind Obst und Gemüse ideale Nahrungsmittel. Viele epidemiologische Studien belegen ihren positiven Einfluss auf Blutfette und kardiovaskuläres Risiko.

  • Qualität der Fette beachten: An -3-Fettsäuren reiche Nahrungsmittel (z. B. Fisch, Olivenöl, Nüsse) sollten bevorzugt, industrielle Trans-Fette Trans-Fettevermieden werden (je länger die Haltbarkeit eines Produkts, desto verdächtiger der Inhalt).

  • komplexe Kohlenhydrate Kohlenhydrate:komplexebevorzugen, z. B. Vollkorn

  • hoch konzentrierte Fruktose vermeiden: Mit Fruktosekonzentraten (z. B. Isoglukose oder High Fructose Corn Syrup [HFCS]) gesüßte Nahrungsmittel erhöhen die Triglyzeridspiegel im Serum und spielen wahrscheinlich bei der Induktion des metabolischen Syndroms (metabolisches Syndrom:FruktosekonzentrateFruktosekonzentrate:metabolisches Syndrom 9.1.4) eine Rolle, indem sie die Leber zur Abgabe von Triglyzeriden stimulieren. Fruktose in Obst und Gemüse ist niedrig konzentriert und oft an komplexe Pflanzenfasern gebunden.

  • frische Zubereitung bevorzugen, um industrielle Verfremdung zu vermeiden (hoher Trans-Fettsäuren-, Salz- und Fruktose-Gehalt)

  • kein permanentes Essen: Das Essverhalten Essverhalten:ErnährungErnährung:Essverhaltenhat sich über die letzten Jahrzehnte stark verändert, weg vom traditionellen Boluskonzept (drei Mahlzeiten) hin zum Snacken rund um die Uhr, was womöglich den antilipolytischen Effekt des Insulins unterläuft und zur Entwicklung des metabolischen Syndroms beiträgt (9.1.4).

GUT ZU WISSEN

Empfehlungen zur vollwertigen Ernährung

In Anlehnung an die 2010 Ernährung:vollwertigeveröffentlichten Dietary Ernährung:Dietary GuidelinesDietary Guidelines:ErnährungGuidelines der USDA sehen die neuesten wissenschaftlichen Empfehlungen zur vollwertigen Ernährung u. a. Folgendes vor:

Energiebedarf

Hier werden inzwischen keine Ernährung:EnergiebedarfEnergiebedarf:Ernährungfesten Angaben zum Bedarf mehr gemacht, vielmehr wird auf das Bilanzprinzip abgehoben: Die Menge der aufgenommenen Kalorien soll sich nach dem Ausmaß der Bewegung richten.

Fette

Gesättigte Fette:ErnährungErnährung:FetteFette, wie sie etwa in Wurstwaren reichlich vorkommen, sollen begrenzt werden, und zwar auf unter 10 % der gesamten Kalorienzufuhr. Als geeignete Quellen gesunder Fette werden Fisch, Nüsse und Pflanzenöle mit einem hohen Gehalt an einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren empfohlen. Trans-Trans-Fette:VermeidungFette sollen so weit wie möglich vermieden werden.

Eiweiß

Der Eiweißbedarf soll sowohl durch pflanzliches als auch durch tierisches Eiweiß abgedeckt werden. Für eine ausgewogene Ernährung reicht es aus, zweimal pro Woche Fisch oder Fleisch zu essen. Die restliche Proteinversorgung:ErnährungErnährung:ProteinversorgungErnährung:Obst/GemüseProteinversorgung sollte aus pflanzlichem Eiweiß und Milchprodukten bestehen.

Obst und Gemüse

Anstatt wie bisher pauschal fünf Portionen von Obst oder Gemüse pro Tag zu empfehlen, wird in Anerkennung der neuen Erkenntnisse zu den sekundären Pflanzenstoffen genau aufgeführt: Es sollen täglich 2 Portionen Gemüse (aus möglichst verschiedenen Gemüsegruppen) sowie 2 Portionen Früchte verzehrt werden.

Getreide

Raffinierte Ernährung:SüßigkeitenErnährung:GetreideprodukteGetreideprodukte sollen durch Vollkorn ersetzt werden – Letzteres soll mindestens die Hälfte des Getreideverzehrs ausmachen.

Süßigkeiten

Süßes sollte – wenn überhaupt – nach den Mahlzeiten genossen werden. Zudem wird empfohlen, nicht nur den Ernährung:ZuckerkonsumZuckerkonsumZuckerkonsum:Ernährung, sondern auch kalorienhaltige Zuckeraustauschstoffe zu reduzieren – eine Breitseite gegen Diätprodukte, in denen oft Zuckeraustauschstoffe wie Xylit, Sorbit und Mannit enthalten sind.

Bewegung

Die Rolle der Bewegung wird explizit betont: Zur Verhinderung chronischer Krankheiten werden mindestens 30 Minuten Bewegung an den meisten Tagen der Woche empfohlen, bei Gewichtsproblemen gar 60 Minuten.Ernährung:von-bis

Bewegung und Bewegungstherapie

Es wird angenommen, BewegungstherapieBewegungdass Gesundheit:BewegungBewegung:Gesundheitsich etwa drei Viertel der Deutschen weniger bewegen, als es für ihre Gesundheit richtig und wichtig wäre. Dabei wird immer deutlicher, welches präventive und therapeutische Potenzial inBewegung:präventives und therapeutisches Potenzial körperlicher Aktivität körperliche Aktivität s. Bewegungsteckt.
Bewegung:
  • unterstützt die kognitive Leistung und sorgt für eine stabilere Stimmungslage. Depressionen Depression:Bewegungtreten bei körperlich Aktiven seltener auf.

  • wirkt vielfältig auf das Herz-Kreislauf-System: Blutdrucksenkung, Normalisierung der Blutfette, Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse.

  • reguliert den Stoffwechsel: Zunahme der Insulinsensitivität, Reduktion von metabolischem Syndrom und Typ-2-Diabetes.

  • Typ-II-Diabetes:BewegungTyp-II-Diabetes:Bewegung metabolisches Syndrom:Bewegungbeugt Krebserkrankungen vor: Körperlich Aktive haben eine insgesamt niedrigere Malignomrate, hormonabhängig wachsende Tumoren der Brust etwa sind um ca. 30 % seltener.

  • beugt Osteoporose, Osteoporose:Bewegungdegenerativen Erkrankungen des Halteapparates, Stürzen und Verletzung besonders im Alter vor.

  • senkt das Körpergewicht.

  • fördert das allgemeine Wohlbefinden.

Könnten diese Effekte durch ein Medikament, und sei es noch so teuer, erreicht werden, könnte sich dessen Hersteller vor Kunden ganz sicher nicht retten.
Wie wirkt Bewegung?
Regelmäßige Bewegung Bewegung:regelmäßige, Wirkungengeht mit einer Komplettüberholung des Körpers einher, bei der sich das Verhältnis der schnellen und langsamen Muskelfasern zugunsten Letzterer verändert, Muskelstoffwechsel, Sauerstoffaufnahme, -transport und -abgabe effizienter werden, Organfunktionen erweitert und beschleunigt werden (z. B. erhöhte Vitalkapazität der Lunge, raschere Transitzeit des MD-Trakts), zelluläre Funktionen verbessert werden (z. B. verminderte Insulinresistenz) und z. B. Fett neu verteilt wird. Daneben hat Bewegung durch Beeinflussung des Prostaglandinmusters und des Hormonsystems (z. B. leichter Abfall des Testosterons) aber auch antientzündliche, antioxidative und antiproliferative Wirkungen.
Wie viel Bewegung?
Die skizzierten Effekte lassen sich vor allem durch Ausdauerbewegung Bewegung:AusdauerbewegungAusdauerbewegungmittlerer Intensität erreichen; hier werden aufgrund epidemiologischer Studien von unterschiedlichen Fachgesellschaften z. B. mindestens 30 Minuten moderater Intensität an mindestens 5 Tagen der Woche oder auch 45–60 Minuten moderater Ausdauer an mindestens 3–4 Tagen in der Woche empfohlen. Epidemiologische Vergleiche legen jedoch nahe, dass selbst schon die regelmäßige Unterbrechung sitzender Tätigkeit positive Gesundheitseffekte hat. Es gibt keinen Schwellenwert für gesundes Leben!
Umsetzung in der Praxis
Leider gehören die Förderung Bewegung:Umsetzung in der Praxiskörperlicher Aktivität und die Verordnung von Bewegungstherapie (bisher) nicht zu den Schwerpunkten der medizinischen Ausbildung. Entsprechend häufig wird die Bewegungstherapie selbst bei auf Bewegungsmangel zurückzuführenden Grunderkrankungen (wie etwa Typ-2-Diabetes) Typ-II-Diabetes:Bewegungeinfach vergessen. Wird auf Bewegung als Therapieziel eingegangen, so dominieren in der Praxis handgestrickte, oft wenig effektive Maßnahmen (gehen Sie öfter mal spazieren!). Erfolgversprechende Strategien sind u. a.
  • regelmäßiges Follow-up und Verstärkung: Bewegungsinterventionen sind deutlich erfolgreicher, wenn Patienten mit Bewegungsmessgeräten (Pedometer oder Akzelerometer) ausgerüstet sind und die Messungen regelmäßig ausgewertet und besprochen werden (z. B. Magdeburger ABC-Programm).

  • Anpassung an die individuellen Bedürfnisse: Manche Patienten bevorzugen Bewegung in Gruppen (z. B. Nordic-Walking-Gruppe), andere gehen lieber morgens vor der Arbeit schwimmen. Wichtig ist deshalb die passgenaue Vermittlung von Angeboten vor Ort.

  • Bewegung nicht nur nebenbei erwähnen, sondern offiziell verordnen: Dabei sollte auf die Bewegungsintensität eingegangen werden (Ziel ist eine Aktivität auf 50–70 % der maximalen Leistungsfähigkeit, das entspricht etwa dem landläufigen Ins-Schwitzen-Kommen)

  • Eine sportmedizinische Untersuchung und Beratung Bewegungstherapie:sportmedizinische Untersuchung und Beratungsollte erfolgen, wenn die Bewegungstherapie zur Sekundärprävention (insbesondere bei Erkrankungen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko) eingesetzt wird.

  • Begleitend ist gerade bei Übergewichtigen und bei älteren Patienten ein muskuläres Kräftigungstraining empfehlenswert (Sturzprophylaxe, Vorbeugung von Muskel-Skelett-Überbeanspruchungen).

Organübergreifende Gesundheit

Das biopsychosoziale System

Im letzten Jahrhundert wurden organübergreifende GesundheitGesundheit:organübergreifendeKrankheiten biopsychosoziales Systemmeist als entweder seelisch bedingt oder aber als körperlich bedingt klassifiziert. Dies hat sich als problematisch erwiesen. Denn zum einen ist heute bekannt, dass körperliche und seelische Phänomene in ein Netz neuronaler, immunologischer und endokriner Abläufe eingespannt sind, die isoliert voneinander nicht verstanden werden können: Der Körper wohnt in der Seele und die Seele im Körper. Zum Zweiten wurde immer klarer, dass dieses Duo Seele–Körper in eine dritte Dimension eingehängt ist: die soziale Dimension. Die meisten der heute vorherrschenden Erkrankungen werden durch die soziale Lage des Betroffenen in erheblichem Maße beeinflusst: Arbeitslosigkeit, Migrationshintergrund und Zugehörigkeit zur Unterschicht sind starke Prädiktoren für Übergewicht, koronare Herzkrankheiten, Depressionen, Suchterkrankungen und Diabetes mellitus – um nur Beispiele zu nennen.
Die pathogenetische Verbindung zwischen sozialer Lage, Seele und Körper wird heute durch die Stressforschung immer klarer herausgearbeitet: So setzen unbefriedigende soziale Erfahrungen (Mangel an verlässlichen Bindungen, sozialer Resonanz, Autonomie und Kompetenzerfahrungen) langfristig immunologische und neuroendokrine Veränderungen im Körper in Gang, in deren Zentrum die Kortisolerhöhung steht. Hiervon ausgehend werden wiederum der Blutdruck, die Insulinresistenz, die Entzündungsbereitschaft und damit auch die Atherogenese Insulinresistenz :AtherogeneseAtherogenese:Insulinresistenzbeeinflusst.
Die immer besser verstandene Einheit von Seele, Körper und sozialem Umfeld mag auch die Erklärung für eine der großen Paradoxien der Moderne sein: Obwohl es der Mensch immer besser hat, will es ihm nicht besser gehen. Der wahrhaft traumhafte materielle Wohlstand unserer Gesellschaft hat nicht zu mehr Wohlbefinden geführt. Im Gegenteil – psychosomatische Erkrankungen und Depressionen sind die am schnellsten wachsende Krankheitsgruppe und es wird geschätzt, dass Depressionen schon in wenigen Jahren die häufigste Diagnose überhaupt sein werden. Offenbar entsteht Glück aus Erfahrungen, die sich bei der Suche nach einem besseren Leben nur unter ganz spezifischen Bedingungen einstellen. Entscheidender als das Erreichen materiell definierbarer Ziele – so die Ergebnisse der Stressforschung – sind verlässliche Bindungen, soziale Resonanz, die Erfahrung der eigenen Kompetenz und die Möglichkeit, selbstbestimmt zu handeln. Diese Erfahrungen geraten durch diskontinuierliche Erwerbskarrieren, übermäßige Konkurrenz, Überforderung und soziale Vereinzelung immer stärker unter Druck.
Wegen dieses intimen Zusammenspiels sollten alle Krankheiten aus einem biopsychosozialen Blickwinkel betrachtet, das heißt aus ihrer biologischen, psychischen und sozialen Bedingtheit heraus verstanden werden. Auch rein organisch bedingte Erkrankungen haben Auswirkungen auf die Psyche, und psychosoziale Faktoren wiederum können den Krankheitsverlauf positiv oder negativ verändern (z. B., indem sie die Compliance des Patienten beeinflussen, 14.2.5).
Die biologische Komponente: ein Erbe der Menschheitsgeschichte
Es zeigt sich immer deutlicher, dass der menschliche Körper bzw. das menschliche Gehirn nicht in beliebigen Freiheitsgraden arbeiten, sondern spezifisch voreingestellt ist. Welche Aufgaben etwa das Gehirn leicht oder weniger leicht schafft, wie es auf die Umwelt reagiert, was es leicht oder weniger leicht lernt, wird nicht nur durch die individuelle Variation der genetischen Ausstattung oder durch die jeweiligen biografischen (Umwelt-)Erfahrungen biografische (Umwelt-)Erfahrungenbestimmt, sondern folgt auch evolutionären Voreinstellungen (evolutionäre Voreinstellungenengl. phylogenetic oder adaptive loading). phylogenetic oder adaptive loadingadaptive loadingDiese Beladung sorgt dafür, dass unser Gehirn so funktioniert, wie es für das Überleben unserer Vorfahren nützlich war: 50 Meter nach vorne zu schauen, macht uns wenig Probleme; 50 Meter in die Tiefe zu schauen, löst dagegen eine ganze Kaskade von körperlichen Obacht-Reaktionen aus. Heute werden auch viele Befunde der Psychoneuroimmunologie Psychoneuroimmunologievor diesem Hintergrund interpretiert: So können wir von unserer evolutionären Ausstattung Gesundheit:evolutionäre Ausstattungher sehr wohl mit kurz dauerndem situativem Stress umgehen (davon hing unser Überleben ab); für lang anhaltenden, nicht an spezifische Auslöser gebundenen Stress Stressdagegen bestand kein Selektionsdruck und wir sind darauf im wahrsten Sinne des Wortes nicht vorbereitet.
Die Schnittstellen von Seele, Körper und Umwelt
Schon im Altertum wurde über verbindende Elemente zwischen Soma und Psyche, d. h. zwischen Körper und Seele, spekuliert und der Seele Umwelt:Seele und KörperSeele:Körper und UmweltKörper:Seele und Umweltwurde in praktisch allen Epochen eine wichtige Rolle bei der Entstehung körperlicher Krankheiten zugesprochen.
In einer 1975 veröffentlichten Studie wiesen Robert Ader und Nicholas Cohen erstmals die Konditionierbarkeit des Immunsystems Immunsystem:Konditionierbarkeitdurch Sinneseindrücke nach. In ihrem Versuch verfütterten sie Versuchstieren zunächst das immunsupprimierende Cyclophosphamid zusammen mit dem Süßstoff Saccharin. Nach dieser Konditionierung setzten sie der Nahrung nur Saccharin allein zu. Erneut beobachteten sie eine Immunsuppression. Der Befund legte nahe, dass reine Sinnesreize die Funktion des bis dahin als vom Gehirn unabhängig angenommenen Immunsystems mit beeinflussen.
Cohen und Ader begründeten damit eine neue Forschungsrichtung, die Psychoneuroimmunologie, Psychoneuroimmunologiewelche es sich zum Ziel setzte, die anatomisch-physiologische Grundlage von Immunmodulation, Stress- und anderen Adaptionsreaktionen zu verstehen. In fachübergreifenden Kooperationsprojekten versuchen seither Immunologen, Psychologen, Pharmakologen, Physiologen, Neurologen und Endokrinologen, die von der Psychosomatik lange postulierten Wechselbeziehungen zwischen Nervensystem, Stoffwechsel, Hormonsystem und Immunsystem zu verstehen.

Medizinisch unerklärte Symptome

Körperliche Symptome, Symptome:körperliche, unerklärtekörperliche Symptome, unerklärtedenen eine Krankheiten:medizinisch unerklärte Symptomeoffensichtliche organische Basis fehlt, kommen bei 20–30 % der Patienten in einer allgemeinärztlichen Praxis vor; sie werden auch als funktionelle Störungen, funktionelle Störungensomatoforme Störungen somatoforme Störungenoder als psychogene Organfunktionsstörungen psychogene Organfunktionsstörungenbezeichnet.
Auch wenn in der klassischen Psychosomatik Psychosomatikalle möglichen Erklärungen (etwa die neurotische Entwicklung) gefunden wurden – Tatsache ist: niemand weiß, wie die medizinisch unerklärten Symptome entstehen.
Zu ihrem Formenkreis gehören:
  • funktionelle Störungen von Organfunktionen, z. B. Tachykardie

  • Konversionsstörungen (sKonversionsstörungen. u.)

  • Schmerzsyndrome (s. u.).

In der Regel handelt es sich um länger bestehende Störungen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Manchmal entsteht die Störung aber auch akut oder ist vorübergehend. Am häufigsten sind bei diesen Formen die Willkürmotorik und das Sensorium betroffen (etwa: Seh-, Riech-, Hör-, Gefühlsstörungen, Gangstörungen, plötzliche Lähmungen oder Ohnmacht). Diese akuten, vorübergehenden, pseudoneurologischen Störungen werden auch als Konversionsstörungen Konversionsstörungenoder dissoziative motorische Störungen bezeichnet (frühere Begriffe sind Konversionsneurosen Konversionsneurosenoder Hysterie). HysterieDiese medizinisch unerklärten Akuterscheinungen haben die von Sigmund Freud beeinflussten Menschen der vorletzten Jahrhundertwende stark beeindruckt, insbesondere der immer wieder gern beschriebene arc de cercle der viktorianischen Frau. Die plötzliche Ohnmacht wurde so populär, dass das Riechsalz bald von keiner Party mehr wegzudenken war. Nach psychoanalytischer Auffassung wird in der Konversionsneurose ein Konflikt oder Affekt durch den Abwehrmechanismus der Konversion unbewusst gemacht. Der Konflikt kommt dann, symbolhaft in die Körpersprache konvertiert, als Krankheitssymptom zum Ausdruck.

CAVE!

Man muss sich davor hüten, jede Erkrankung ohne körperliche Pathologie auf eine psychische Störung zurückzuführen. Für viele der unter dem Begriff medizinisch unerklärte Symptome geführten Erkrankungen können psychische Auffälligkeiten nicht sicher nachgewiesen werden. So konnte z. B. für Patienten mit Dyspepsiesyndrom und Reizdarmsyndrom zwar eine abnorme Schmerzwahrnehmung nachgewiesen werden, der psychische Untersuchungsbefund dieser Patienten weicht jedoch nicht von dem des gesunden Kontrollkollektivs ab.

Somatoforme Störungen
Synonyme: somatoforme Störungenfunktionelle Organstörungen, Organstörungen:funktionellefunktionelle Organstörungensomatoforme autonome Funktionsstörungen; somatoforme autonome Funktionsstörungenautonome Funktionsstörungen:somatoformefrüher: psychovegetative Störungen, psychovegetative StörungenSomatisierungssyndrome, Somatisierungssyndromevegetative Dystonie.
vegetative DystonieDystonie, vegetativeFunktionelle Störungen sind Organfunktionsstörungen (z. B. Diarrhö) ohne pathologische Veränderungen an den Organen selbst (Abb. 14.3). Teils sind sie von psychischen Symptomen oder Befunden (etwa Angst) begleitet, teils nicht. In manchen Fällen (z. B. bei der Herzangst) Herzangstlässt sich ein psychischer Auslöser klar feststellen, bei anderen Störungen nicht. Da der Patient meist fest an eine körperliche Ursache glaubt, kann die Arzt-Patient-Beziehung schwierig sein – zumal den häufig schwer leidenden Patienten oft nur bedingt geholfen werden kann.
Klinik
Die Patienten haben somatoforme Störungen:Kliniksomatoforme Störungen:Diagnosemeist eine lange Krankengeschichte mit wechselnden Beschwerden und vielen diagnostischen Eingriffen, die typischerweise Normalbefunde oder nur minimale Auffälligkeiten erbringen. Am häufigsten sind der Gastrointestinaltrakt und das kardiovaskuläre System betroffen, grundsätzlich können jedoch alle Organsysteme einbezogen sein. Die Symptomatik kann auch wechseln:
  • psychovegetatives Allgemeinsyndrom psychovegetatives Allgemeinsyndrommit vielfältigen und wechselnden Beschwerden, z. B. chronische Müdigkeit, Müdigkeit:chronischeSchlafstörungen, Angst, Schwindel- und Ohnmachtsgefühl, depressive Verstimmungen, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit, Zittern

  • Störungen des Gastrointestinaltrakts, z. B. Globusgefühl, GlobusgefühlSchluckstörungen, SchluckstörungenDyspepsie (6.4.2), Appetitstörungen, AppetitstörungenReizdarmsyndrom (6.5.5)

  • Störungen des kardiovaskulären Systems: Herzangst (HerzangstHerzphobie) Herzphobiemit Herzklopfen, Herzstolpern (supraventrikuläre Extrasystolen), Extrasystolen:supraventrikuläreHerzrasen, HerzrasenDruckgefühl und Stechen in der Brust, Gefühl einer drohenden Ohnmacht, Hyperventilationssyndrom, HyperventilationssyndromAtemnot

  • Fibromyalgiesyndrom (12.13.1).

Diagnostisches Vorgehen
Entscheidend für einen Behandlungserfolg ist die Frühdiagnose, da funktionelle Störungen zur Chronifizierung neigen. Diagnostische Hinweise können sein:
  • diffuses, häufig wechselndes Beschwerdebild

  • zeitliche oder situative Korrelation der Beschwerden, z. B.: Montags morgens, vor/nach unangenehmen Situationen, Besserung am Wochenende oder während des Urlaubs

  • suggestive Beeinflussbarkeit durch Zureden oder Gabe eines Placebos.

Die Verdachtsdiagnose stützt sich auf den Nachweis einer spezifischen Auslösesituation, meist ein Verlusterlebnis oder Nichterlangen von etwas Gewünschtem (z. B. Verschuldung, Verlust des Arbeitsplatzes, Ehe-/Partnerprobleme, Verlust nahestehender Personen). Sofern es keine Hinweise auf eine internistische Erkrankung gibt, hat die psychosomatische Fachdiagnostik vor der weiteren organischen Abklärung den Vorrang, um eine Fixierung des Patienten auf eine organische Krankheitsursache zu vermeiden.
Therapie
Oft gelingt es dem behandelnden Arzt nicht, densomatoforme Störungen:Therapie Patienten davon zu überzeugen, dass ihm organisch nichts fehlt. Insofern ist es auch nicht leicht, den Patienten vor unnötigen diagnostischen Eingriffen zu bewahren. Bei schwereren Störungen ist es deshalb angezeigt, den Patienten einer psychosomatischen Fachdiagnostik zuzuführen. Oft kann eine daran anschließende kognitive Verhaltenstherapie erfolgreich sein. In leichteren Fällen (z. B. akute Belastungen bei an sich psychisch gesunden Patienten) und bei entsprechender Erfahrung des Arztes kann auch das ärztliche Gespräch ausreichend sein, um dem Patienten den Zusammenhang zwischen Konflikt und Beschwerden aufzuzeigen. Unterstützende Maßnahmen können hilfreich sein, z. B. Bewegungstherapie (vegetativ ausgleichend), bei Schlafstörungen durchaus auch Hausmittel wie warme Milch oder ein warmes Fußbad vor dem Schlafengehen. Eine medikamentöse Behandlung sollte der Krisenintervention vorbehalten sein.
Chronische Schmerzsyndrome
Chronische Schmerzsyndrome Schmerzsyndrome, chronischesind durch länger als sechs Monate bestehende Schmerzen gekennzeichnet, denen keine fassbare körperliche Störung zugrunde liegt; als neueres Synonym wird der Begriff der anhaltenden somatoformen SchmerzstörungSchmerzstörung:somatoforme, somatoforme Schmerzstörung:anhaltendeverwendet. Chronische Schmerzsyndrome machen den größten Teil der psychosomatischen Erkrankungen aus, ihre Zuordnung in den psychosomatischen Krankheitszirkel ist jedoch nach wie vor umstritten.
Das Phänomen Schmerz
Schmerzen Schmerzensind ein schützendes und überlebensnotwendiges sensorisches Signal, das mechanische, chemisch-entzündliche oder thermische Gewebeveränderungen anzeigt. Das Schmerzsignal unterliegt vielfältigen Modifikationen, vor allem im ZNS, wo es durch Neurotransmitter, Hormone oder elektrische Signale entweder verstärkt oder gedämpft wird (Abb. 14.4). Die Schmerzempfindung korreliert dadurch nur bedingt mit der Reizstärke.

CAVE!

Auch wenn organisch nichts zu finden ist – der Patient bildet sich seine Schmerzen nicht ein, er fühlt sie tatsächlich: Was wir als wirklich ansehen, hat wirkliche Konsequenzen (Thomas und Znaniecki).

Obwohl das Schmerzerleben psychisch beeinflussbar ist und psychische Erkrankungen nicht selten von Schmerzsyndromen begleitet sind, ist für viele Schmerzsyndrome eine psychische Verursachung nicht bewiesen. Dies heißt nicht, dass Schmerzsyndrome nicht zu psychischen Störungen führen können oder im Einzelfall ein psychopathologisches Phänomen sind, bei dem Autoaggression, Hypochondrie oder psychische Konflikte eine Rolle spielen können (z. B. könnte der nach Gebärmutterentfernung empfundene Unterleibsschmerz die Trauer um das verlorene Organ zum Ausdruck bringen). Auch ist der nach außen gezeigte Schmerz oft mit sozialem Gewinn verbunden (sekundärer Krankheitsgewinn) und die Schmerzkrankheit spielt nicht selten eine stabilisierende Rolle in dysfunktionalen Familien oder Beziehungen.
Diagnostisches Vorgehen
Die Abgrenzung von hauptsächlich organisch Schmerzsyndrome, chronische:Diagnosebedingten Schmerzen gegenüber hauptsächlich psychisch bedingten Schmerzen ist nicht leicht. Eine diagnostische Hilfe kann sein, dass bei Schmerzpatienten mit psychischer Ursache oft eine Diskrepanz zwischen Befund und Beschwerden besteht. Die drei diagnostischen Schritte sind:
  • umfassende Schmerzanamnese: SchmerzanamneseBeginn, Art, Dauer, Intensität, Beeinflussbarkeit der Schmerzen, bisherige diagnostische und therapeutische Maßnahmen

  • psychosomatische Anamnese: Schmerzsyndrome, chronische:psychosomatische AnamneseDie Fragen nach Konflikten oder Problemen sind jedoch oft dadurch erschwert, dass Schmerzpatienten ihre Probleme nicht wahrnehmen. Sie haben nur Schmerzen.

  • ggf. Abklärung organischer Störungen.

Therapie
Die Therapie von Schmerzsyndrome, chronische:TherapieSchmerzpatienten ist häufig schwierig und auf dem Weg werden nicht selten mehrere Ärzte verschlissen. Günstig ist eine simultane Behandlung mit Psychotherapie (etwa kognitive Verhaltenstherapie), Physiotherapie, Entspannungsübungen (autogenes Training oder progressive Muskelentspannung) und ggf. medikamentöse Therapie (meist mit Antidepressiva). Durch die Kombination körperlicher mit anderen therapeutischen Maßnahmen hat der Patient das Gefühl, dass seine Schmerzen auch wirklich behandelt und damit ernst genommen werden.

Reaktive Störungen

Reaktive Störungen (reaktive Störungenengl. stress and adjustment disorders stress and adjustment disordersoder situational disorders) situational disorderssind seelische und/oder körperliche Erkrankungen, die durch eine akute oder chronische psychosoziale Belastung entstanden sind. Die Patienten waren dabei vor der Erkrankung meist psychisch gesund – dies grenzt die reaktiven Störungen z. B. gegen die neurotischen Störungen ab, denen eine langzeitige neurotische Entwicklung vorausgeht. Man unterscheidet Belastungsreaktionen, posttraumatische Reaktionen und somatopsychische Störungen. Depressionen und Angsterkrankungen, die ebenfalls reaktive Störungen darstellen können, werden hier nicht behandelt.
Belastungsreaktionen
Belastungsreaktionen Belastungsreaktionensind Störungen, die in einem direkten zeitlichen Zusammenhang mit einer akuten oder chronischen Belastung stehen und bei Beendigung oder Verarbeitung der Belastung auch wieder aufhören. Sie entstehen dann, wenn aufgrund von Art, Intensität oder Dauer der Belastung die psychischen Kräfte zur Verarbeitung nicht ausreichen (z. B. bei Tod eines Angehörigen, Scheidung oder chronischen beruflichen oder familiären Belastungen).
Die Symptome bei Belastungsreaktionen sind individuell sehr verschieden; sie können psychisch (z. B. Depressionen, Depression:BelastungsreaktionenKonzentrationsstörungen, Angst, Aggression) oder vegetativ (z. B. Schlafstörungen Schlafstörungen:Belastungsreaktionenoder Hyperventilationssyndrom) Hyperventilationssyndrom:Belastungsreaktionensein oder sich beispielsweise auch in Arbeitsstörungen äußern. Öfter besteht auch Suizidalität.
Therapeutisch sind in den meisten Fällen beratende oder stützende psychotherapeutische Gespräche ausreichend. Zusätzlich kann die kurzfristige Verordnung von Tranquilizern erwogen werden (cave Abhängigkeitsentwicklung!).
Posttraumatische Störungen
Posttraumatische Störungen (posttraumatische Störungenengl.: post-traumatic stress disorders, PTSD (post-traumatic stress disorders)PTSD) entwickeln sich nach einem schwerwiegenden seelischen Trauma (Trauma:seelischeszseelisches Trauma. B. Krieg, Naturkatastrophe, Folter, sexueller Missbrauch, schwerer Unfall). Man unterscheidet eine akute Traumareaktion, die während und einige Zeit nach dem Trauma bestehen kann, von einer posttraumatischen Reaktion, die mit einer Latenzzeit von meist Wochen oder Monaten auftritt.
  • Bei der akuten Traumareaktion Traumareaktion, akutebesteht starke Angst oder Wut. Nicht selten wird auch eine Art seelischer Erstarrung (Unfähigkeit, Gefühle zu empfinden) beobachtet.

  • Die posttraumatische Reaktion (posttraumatische Reaktionposttraumatische Belastungsstörung) posttraumatische Belastungsstörung)kann sich in einer Vielzahl von Symptomen äußern, z. B. in ständigem Wiedererleben, Erinnern und Träumen des Traumas, Schuldgefühlen (auch wenn das Opfer keinerlei Schuld hat), sozialem Rückzug, Konzentrations- und Arbeitsstörungen, psychischen Symptomen wie Depressionen und Angstattacken, vegetativen Reaktionen wie Schlafstörungen. Eine posttraumatische Reaktion kann – selbst wenn sie schon überwunden scheint – unerwartet und manchmal als Flashback (Erinnerungsblitz) wieder aufflackern, zum Beispiel wenn ein äußerer Anlass wie etwa eine Fernsehsendung an das Trauma erinnert.

Therapeutisch kann die Traumaverarbeitung durch Psychotherapie und Selbsthilfegruppen unterstützt werden. Gelingt eine Traumaverarbeitung nicht, kann es zur bleibenden psychischen Beeinträchtigung kommen.
Somatopsychische Störungen
Unter somatopsychischen Störungen somatopsychische Störungenversteht man psychische oder körperliche Störungen, die als Reaktion auf eine körperliche Erkrankung entstehen. Man kann sie auch als eine Belastungsreaktion (s. o.) verstehen, bei der die körperliche Erkrankung zur psychosozialen Belastung analog ist. Die Symptome sind ähnlich, es können allerdings Konflikte in der Arzt-Patient-Beziehung oder Non-Compliance (14.2.5) hinzukommen.

Gesundheit und Sucht

Unsere belebte und SuchterkrankungenGesundheit:und Suchtunbelebte Umwelt enthält eine Vielzahl von neurotropen, also auf das Nervensystem wirkenden Substanzen. Viele Pflanzen bilden zum Schutz vor Insekten Nervengifte wie etwa Nikotin, Kokain, Koffein und Opium. Während Insekten durch die Giftwirkung so stark betäubt werden, dass sie von der entsprechenden Pflanze ablassen, kann der Mensch die Dosis so anpassen, dass subjektiv angenehme ZNS-Effekte Suchterkrankungen:subjektiv angenehme ZNS-Effekteentstehen. Es ist deshalb kein Wunder, dass in allen Kulturen und Gesellschaften psychoaktive Substanzen, insbesondere Alkohol, produziert und konsumiert wurden und werden (welche der Substanzen als legal und welche als illegal angesehen wurden, änderte sich je nach kultureller Großwetterlage). Es wundert auch nicht, dass Suchtverhalten im ganzen Reich der Säugetiere rasch induziert werden kann – sowohl bei Mäusen als auch bei Menschenaffen lassen sich innerhalb kurzer Zeit Sucht und Abhängigkeit auslösen (Kasten Warum Sucht?).
Das Problem von Sucht Suchterkrankungen:AbhängigkeitAbhängigkeit:und Suchtund Abhängigkeit wurde erst zu einem breiten gesellschaftlichen Problem, als psychoaktive Substanzen isoliert, konzentriert und über längere Zeit gelagert werden konnten. Neben der Verfügbarkeit spielen beim Suchtverhalten auch genetische Faktoren, kulturelle Einflüsse und psychosoziale Faktoren eine Rolle (Abb. 14.5).
Verhaltensgenetische Studien mit Zwillingen und Adoptivkindern zeigen, dass genetische Faktoren beim Suchtverhalten nicht unterschätzt werden dürfen, und inzwischen sind auch bestimmte Genvarianten identifiziert worden, die über Effekte im Neurotransmitterstoffwechsel eine Sucht wahrscheinlicher machen. Eine wichtige Rolle spielt zudem das soziale Umfeld: Suchterkrankungen sind deutlich häufiger in sozial angespannten Verhältnissen (niedriger sozialer Status, Arbeitslosigkeit, soziale Isolation sowie Dauerstress oder geringe Autonomie am Arbeitsplatz).

GUT ZU WISSEN

Warum Sucht?

Die Wirkung von Sucht erzeugenden Substanzen und Verhaltensweisen kann nur verstanden werden, wenn wir die Funktion von Gefühlen allgemein betrachten: Warum haben wir überhaupt Gefühle und Emotionen? Entwicklungsgeschichtlich betrachtet sind positive Gefühle:positiveGefühle:negativeGefühle dazu da, um evolutionär sinnvolles (adaptives) Verhalten zu belohnen, negative Gefühle dienen umgekehrt dazu, evolutionär bedenkliches Verhalten unattraktiv zu machen. Deshalb entstehen positive Gefühle in zwei Situationen:
  • in Situationen, die unser Überleben fördern: Dies ist der Grund, warum Essen, Trinken und körperliche Aktivität belohnt werden und weshalb unser Körper die Umwelt beständig bewertet (Kälte fühlt sich gut an, wenn es warm ist, schlecht dagegen, wenn es kalt ist ).

  • in Situationen, die unserer Fortpflanzung dienen: Gute Gefühle entstehen bei allem, was mit Verlieben, Liebe, Sex und dem Großziehen von Kindern zu tun hat.

Nun gibt das Gehirn seine Belohnungen für adaptives Verhalten auf zwei getrennten Wegen ab: Der eine Weg (Typ Mohrrübe vor der Nase) motiviert uns hinauszugehen und die guten Dinge des Lebens zu holen (das sog. Wanting-Modul: Wanting-Modul:SuchterkrankungenSuchterkrankungen:Wanting-ModulIch will das, weil ich das brauche). Seine Sprache ist Wunsch, Lust, Sehnsucht. Der zweite Weg (Typ Zucker) belohnt uns dafür, die richtigen Ziele erreicht zu haben – das Liking-Suchterkrankungen:Liking-ModulLiking-Modul:SuchterkrankungenModul (was ich brauche, erfüllt mich). Seine Sprache ist Freude, Zufriedenheit, Glücksgefühl.
Die beiden Belohnungswege benutzen unterschiedliche neuronale Schaltkreise und arbeiten mit jeweils unterschiedlichen Neurotransmittern – und können deshalb von unterschiedlichen exogenen Substanzen manipuliert werden:
  • Das Wanting-Modul arbeitet mit dem Neurotransmitter Dopamin und ist vor allem im Hypothalamus verankert. Amphetamine, Kokain und Nikotin können auf seiner Klaviatur spielen.

  • Das Liking-Modul ist strukturell weniger klar umrissen, es arbeitet vor allem mit Endorphinen als Neurotransmittern. Entsprechend kann es von Opiaten manipuliert werden.

Die beschriebenen Belohnungsstrategien machen auch verständlich, warum bestimmte Verhaltensweisen zur Sucht werden (etwa Spielsucht) oder mit rauschhaften Erfahrungen verbunden sein können (Kaufrausch, Runner's High). Auch erklären die beschriebenen Zusammenhänge, warum manche genetischen Polymorphismen des Dopamin-D2-Systems (etwa eine verminderte Rezeptorendichte) mit Suchtgefährdung korrelieren.
Definition
Beim Suchtverhalten SuchtverhaltenSuchterkrankungen:Definitionbesteht ein Drang, ständig oder periodisch eine Substanz (z. B. Alkohol, psychotrope Medikamente) zu konsumieren oder eine bestimmte Handlung (z. B. Glücksspiel) auszuführen. Suchtverhalten wird vom Risikogebrauch und vom sporadischen Gebrauch abgegrenzt (Abb. 14.6):
  • sporadischer Gebrauch: Suchtverhalten:sporadischer Gebrauchmit keinen nachteiligen Folgen verbundener gelegentlicher Gebrauch

  • Risikogebrauch (Suchtverhalten:RisikogebrauchRisikogebrauch:Suchtverhaltenat-risk users): Es besteht weder psychische noch körperliche Abhängigkeit, die betroffenen Personen konsumieren jedoch eine Substanzmenge, die in epidemiologischen Studien mit nachteiligen gesundheitlichen Effekten in Zusammenhang gebracht wird. Bei Nikotin ist der Gebrauch jedweder Substanzmenge ein Risikogebrauch.

  • Missbrauch (Suchterkrankungen:Missbrauchproblem users): Es besteht eine psychische AbhängigkeitAbhängigkeit:körperliche/psychischeSuchterkrankungen:Abhängigkeit. Eine Substanz wird trotz negativer sozialer oder körperlicher Folgen weiterhin zugeführt, weil auf die psychische Wirkung (z. B. Angstreduktion) nicht verzichtet werden kann.

  • Abhängigkeit (dependent users): Es besteht körperliche Abhängigkeit. Bei Nichteinnahme der Substanz kommt es zu Entzugserscheinungen (z. B. Angst, Unruhe, Zittern, bei der Alkoholabhängigkeit evtl. zu Delirium tremens oder Krampfanfällen). Meist ist eine Toleranzentwicklung zu beobachten, d. h., der Abhängige muss die Dosis steigern, um die gleiche Wirkung zu erzielen.

Suchtpotenzial
Das Suchtpotenzial SuchtpotenzialSuchterkrankungen:Rolle des ArztesistArztrolle:Suchterkrankungen z. T. nutzerspezifisch (genetische Faktoren, psychosoziale Belastungsfaktoren), zum Teil aber auch stoffspezifisch. Bei fast allen psychotropen Substanzen besteht ein stoffspezifisches Abhängigkeitspotenzial, d. h., der Benutzer kann allein aufgrund der Einnahme der Substanz abhängig werden. Dieser Effekt beruht auf dem Homöostasepotenzial des Körpers: Bei Zufuhr einer psychotropen Substanz wird die Produktion der Antagonisten bzw. der Transmitter abbauenden Systeme an den Synapsen erhöht oder aber die Elimination der Substanz durch Hochregulierung von Enzymsystemen beschleunigt (z. B. Alkohol oder Barbiturate in der Leber). Um die gleiche Wirkung zu erzielen, müssen dann nach einiger Zeit höhere Mengen der Substanz eingenommen werden. Dies ist auch der Grund, weshalb sich die normalen Glückserfahrungen des täglichen Lebens so rasch abnutzen – der Glückseffekt eines Lottogewinns etwa ist innerhalb weniger Monate vollständig verpufft. Keine Gewöhnungseffekte sind bisher bei Neuroleptika beobachtet worden; der Gewöhnungseffekt bei Cannabis ist dagegen nicht mehr umstritten.
Rolle des Arztes
Entgegen landläufiger Meinung können Ärzte ihren Patienten bei Suchtproblemen tatsächlich helfen – wenn sie die richtigen Techniken beherrschen und das Problem überhaupt erkennen (s. u.). Die Rolle des Arztes stützt sich nach einem amerikanischen Merkschema auf das sechsfache A (Abb. 14.7).
Prinzipien der Diagnostik
Ein erheblicher Prozentsatz von Suchterkrankungen:Diagnostiksuchtkranken Patienten wird jahrelang in Allgemein- und Facharztpraxen behandelt, ohne dass das Suchtproblem jemals angesprochen wird.
  • Grundsatz der Diagnostik ist deshalb: Fragen. Nur wer direkte, persönliche Fragen nach einer Suchtproblematik stellt, kann eine Bearbeitung initiieren. Hierzu wurden jeweils substanzspezifische Screening-Fragen entwickelt, welche eine Suchtproblematik mit zum Teil hoher Sensitivität und Spezifität erkennen (z. B. CAGE-Screening-Fragen CAGE-Fragen:AlkoholkrankheitbeiAlkoholabusus:CAGE-Screening-Fragen Alkoholerkrankung, s. u.).

  • Wenn möglich, sollte der Konsum quantifiziert werden: Wie oft? Wie viel? Unter welchen Umständen?

  • Besteht der Verdacht auf eine Suchtproblematik, sollte nach Zeichen der körperlichen Abhängigkeit, nach begleitenden körperlichen oder psychischen Problemen sowie nach sozialen Schwierigkeiten (familiären, juristischen, Arbeitsplatzproblemen) gefragt werden.

Prinzipien der Therapie
Die therapeutischen Maßnahmen Suchterkrankungen:Therapiehängen u. a. von der Schwere der Abhängigkeit, von der missbrauchten Substanz und von den möglichen Komplikationen beim Entzug ab (z. B. wird Nikotinentzug ambulant durchgeführt, bei Alkoholentzug ist dagegen oft eine stationäre Aufnahme erforderlich). Hierzu einige Anmerkungen:
  • Ziele der Therapie sind körperliche Gesundung, psychische Stabilisierung und soziale Wiedereingliederung. Es wird im Allgemeinen eine Abstinenz von der Substanz angestrebt. Ausnahmen von dieser Regel werden neuerdings bei manchen Alkoholabhängigen und unter bestimmten Umständen (z. B. bei einer schweren körperlichen Erkrankung wie AIDS und mehreren erfolglosen Therapieversuchen) bei Heroinabhängigen gemacht.

  • Bei der Motivierung zur Therapie hat der Hausarzt eine wichtige Funktion, indem er auf eine initiale Krankheitseinsicht hinwirkt, Hilfsmöglichkeiten anspricht und den Patienten weiter unterstützt, z. B. nach einem Termin in einer Beratungseinrichtung wiedereinbestellt.

  • Die Entgiftung Suchterkrankungen:EntgiftungEntgiftung:Suchterkrankungenerfolgt stationär, wenn ein ambulanter Entzug, z. B. wegen der erwarteten Entzugssymptome, nicht aussichtsreich erscheint oder zu gefährlich ist (mögliche Komplikationen).

  • Psychotherapie Suchterkrankungen:PsychotherapiePsychotherapie:Suchterkrankungenund Soziotherapie: Suchterkrankungen:SoziotherapieSoziotherapie:SuchterkrankungenEmpfehlenswert ist meist eine Kombination aus Verhaltenstherapie, psychodynamischen und familienbezogenen Maßnahmen; alle psychotherapeutischen Ansätze folgen universalen Prinzipien (Kasten Intervention bei erlernten Störungen). Darüber hinaus ist es wichtig, den Alltag und die sozialen Beziehungen im Hinblick auf die Sucht zu strukturieren. Dies umfasst auch die Beendigung sozialer Beziehungen, die im Drogenumfeld liegen (z. B. weinseliger Kegelklub). Die besten Bedingungen für einen erfolgreichen Entzug bieten Spezialeinrichtungen.

  • Die Nachbetreuung sollte eine Teilnahme an Selbsthilfegruppen, eine fortgeführte Psychotherapie und engmaschige Kontakte mit dem Hausarzt beinhalten.

Praxisbezug

Intervention bei erlernten Störungen

Die folgenden Suchterkrankungen:Interventionerlernte Störun:InterventionPrinzipien (s. a. Abb. 14.8) gelten sowohl für Süchte als auch für Essstörungen und andere verhaltensbedingte Probleme (z. B. Gewalt in der Partnerschaft). Jeder einzelne dieser Schritte muss vom Patienten selbst gegangen werden; kein Therapeut kann und soll diese Schritte für seinen Patienten tun!
  • Verstehen, dass das betreffende Verhalten ein Problem darstellt: Dies ist oft der schwierigste Schritt, da das Problem nicht selten verleugnet wird (z. B. Mein Trinken tut mir nichts bei Alkoholismus) bzw. nicht richtig eingeordnet wird (z. B. Ich habe ihn provoziert bei körperlichem Missbrauch in Partnerschaften).Rolle des Arztes: Problemverhalten erfragen und diagnostizieren

  • Einsehen, dass es einen Weg aus dem Problem gibt: Dieser Schritt kann durch Selbsthilfegruppen und Freunde erheblich erleichtert werden.Rolle des Arztes: Beratung, Kontaktvermittlung

  • Weg so vorbereiten, dass er individuell gangbar wird: Dieser Schritt umfasst die Mobilisierung der individuellen und sozialen Ressourcen des Patienten sowie die Umstrukturierung des sozialen Umfelds.Rolle des Arztes: Beratung, evtl. medikamentöse Unterstützung (z. B. Nikotinpflaster), Vermittlung von Hilfspersonen

  • Weg gehen: Dieser Schritt braucht bisweilen mehrere Anläufe und meist tatkräftige Wegbegleiter.Rolle des Arztes: empathische Nachsorge, bei Scheitern Analyse der für das Scheitern verantwortlichen Faktoren, Motivierung zu weiteren Versuchen.

Alkoholkrankheit
Epidemiologie und soziale Bedeutung
Alkoholmissbrauch Alkoholkrankheit:von-bisAlkoholkrankheit:soziale BedeutungAlkoholkrankheit:EpidemiologieAlkoholabususund Alkoholabhängigkeit Alkoholabhängigkeitgehören zu den häufigsten Ursachen für psychische und körperliche Erkrankungen.
Die Lebenserwartung istAlkoholkrankheit:Lebenserwartung beim Alkoholiker um 15 Jahre reduziert. Nach dem Zusammenbruch der ehemaligen UdSSR sank die Lebenserwartung für Männer innerhalb weniger Jahre um mehr als 6 Jahre, was zum großen Teil auf Alkoholmissbrauch zurückgeführt wird. Häufige Todesursachen bei Alkoholkrankheit Alkoholkrankheit:Todesursachensind Herzerkrankungen, Krebserkrankungen, Suizide und Lebererkrankungen. Hinzu kommen Unfälle, vor allem Verkehrsunfälle, bei denen in 60 % Alkohol ein mitverursachender Faktor ist.
Etwa 2–3 % der Bevölkerung sind alkoholabhängig, ebenso viele betreiben einen Alkoholmissbrauch. Mehr als 8 Millionen Bundesbürger praktizieren zudem einen riskanten Alkoholkonsum. Der Alkoholkonsum hat sich in den westlichen Ländern in den letzten 40 Jahren etwa verdoppelt (der Marktpreis von Alkoholika ist in dieser Zeit um die Hälfte gesunken).
Von der Alkoholkrankheit besonders betroffen sind die 25- bis 45-Jährigen sowie die Berufsgruppen der Selbstständigen und ungelernten Arbeiter. Die Geschlechterverteilung M :Alkoholkrankheit:Geschlechterverteilung F beträgt 2,5 : 1.
Die epidemiologische Datenlage weist dem Alkohol auch eine positive Rolle zu: Moderater Alkoholgenuss (10–30 g Alkohol pro Tag) ist demnach mit einem moderat erniedrigten kardiovaskulären Risiko verbunden, was das französische Paradox erklären könnte – die Tatsache, dass Franzosen trotz einer an gesättigten Fetten reichen Ernährung relativ selten an kardiovaskulären Erkrankungen leiden. Allerdings häufen sich die Hinweise, dass der beobachtete protektive Effekt auch ein Artefakt sein könnte, denn moderater Weinkonsum steht nun einmal auch für ein insgesamt ressourcenreiches und damit gesundheitsförderliches Leben.
Definition
Der früher gebräuchliche Begriff des Alkoholkrankheit:DefinitionAlkoholismus wurde zugunsten des weniger entwertenden Terminus Alkoholkrankheit aufgegeben. Man unterscheidet:
  • Risikogebrauch: Risikogebrauch:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:RisikogebrauchGebrauch von Alkohol in Mengen, die in epidemiologischen Studien mit gesundheitsschädlichen Effekten verbunden sind: bei Männern ab 40 g/d und bei Frauen ab 20 g/d. Dieser von der WHO festgelegte Grenzwert wird in Deutschland von 6,5 Millionen Menschen überschritten. Allerdings steht diese Definition auf schwachen Füßen, da in vielen Studien auch schon bei geringeren Mengen eine erhöhte Morbidität (Tumoren, Lebererkrankungen, Hypertonus) beobachtet wird. Zudem eignen sich epidemiologische Daten nicht, um sinnvolle Empfehlungen für den Einzelnen auszusprechen. Die Frage der gesunden Dosis bleibt deshalb weiterhin unklar.

  • Alkoholmissbrauch ( Alkoholmissbrauchschädlicher Gebrauch Alkoholabusus): AlkoholabususTrinkverhalten, welches körperliche und/oder psychosoziale Schäden nach sich zieht

  • Alkoholabhängigkeit (AlkoholabhängigkeitAbb. 14.9): Gebrauch, bei dem mindestens drei der folgenden acht Kriterien erfüllt sind:

    • starker Wunsch/Zwang (kommt nach Hause, muss trinken)

    • verminderte Kontrollfähigkeit zur Beendigung (kann nicht aufhören)

    • Entzugssymptome

    • Konsum mit dem Ziel, Entzugssymptome zu lindern (morgendlicher Augenöffner)

    • Toleranzentwicklung (braucht immer mehr)

    • Trinken ohne Anlass

    • Vernachlässigung von Interessen

    • Konsum trotz schädlicher Folgen.

Toxikologie-Info

Organische Veränderungen bei Alkoholkrankheit

Kardiovaskuläre Störungen

  • Dosisabhängige Blutdrucksteigerung:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:BlutdrucksteigerungBlutdrucksteigerung:Alkoholkrankheit:organische Veränderungen Diese ist durch Hypertonie:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Hypertonieviele Faktoren bedingt: Aktivitätssteigerung des sympathischen Nervensystems, gesteigerte Funktion der Nebennierenrinde, erhöhte ADH-ADH-Sekretion:AlkoholkrankheitSekretion, Störungen des extra- und intrazellulären Elektrolytstoffwechsels, verminderte Prostazyklinsynthese.

  • Dilatative Alkoholkrankheit:Kardiomyopathie, dilatativeKardiomyopathieKardiomyopathie:dilatative, eventuell mit Rhythmusstörungen. Pathogenetisch spielen eine verminderte Synthese myokardialer Proteine und hämorrhagische Insulte am Herzmuskel infolge der besonders bei kurzfristiger exzessiver Alkoholaufnahme auftretenden systolischen Blutdruckerhöhung eine Rolle.

Gastrointestinale Störungen

  • Magen-Darm-Trakt: akute Ösophagitis:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:gastrointestinale StörungenÖsophagitis, Gastritis:AlkoholkrankheitGastritis, Duodenitis:AlkoholkrankheitDuodenitis, selten Mallory-Weiss-Mallory-Weiss-Syndrom:AlkoholkrankheitSyndrom (6.3.9)

  • Pankreas: akute und chronische Pankreatitis:AlkoholkrankheitPankreatitis

  • Leber: Schädigungen entstehen durch verschiedene Mechanismen, z. B. Anfall von lebertoxischem Azetaldehyd beim enzymatischen Abbau von Äthanol, Zunahme reduzierender Äquivalente durch Verschiebung des Redoxquotienten NADH/NAD+ sowie Induktion von Zytochrom P450. Folgekrankheiten sind Fettleber (Fetteinlagerung in den Hepatozyten durch verminderte Fettsäureoxidation, gesteigerte Fettsäure- und Triglyzeridsynthese sowie gestörte Abgabe von Triglyzeriden als VLDL), Alkoholhepatitis (7.1.6) und Leberzirrhose (7.1.8). Es entwickeln sich die für Lebererkrankungen typischen Hautveränderungen wie Spider-Nävi und Palmarerythem. Eine Sonderform der alkoholtoxischen Leberschädigung ist das Zieve-Syndrom mit Ikterus, hämolytischer Anämie und Hyperlipoproteinämie (9.4.3).

Karzinome

Karzinome sind beim Alkoholkranken 10-mal häufiger als beim Nichtalkoholiker und betreffen vor allem HNO- und Gastrointestinaltrakt: Mund-, Rachen-, Kehlkopf-, Ösophagus-, Magen-, Kolon- und Leber-Ca, aber auch Brustkrebs.

Hämatopoetisches System und Immunsystem

Auswirkungen in diesem System sind nur teilweise direkte Folge des Alkoholkonsums, sondern vielfach auch durch die im Zuge der Alkoholkrankheit entstehende Fehlernährung und Vitaminmangel bedingt:
  • leichte Anämie:AlkoholkrankheitAnämie mit Erhöhung des MCV (Blutungen/Folsäuremangel)Folsäuremangel:Alkoholkrankheit

  • Störungen der Immunfunktion: Leukozytose:AlkoholkrankheitLeukozytose, herabgesetzte Granulozytenmobilität und -adhärenz, Beeinträchtigung der zellulären Immunabwehr. Letztere kann sich in einem falsch negativen Tuberkulintest oder in einer erhöhten Infektanfälligkeit für Tbc und andere Pneumonien äußern.

  • leichte Thrombozytopenie:AlkoholkrankheitThrombozytopenie.

Stoffwechsel

  • Hypertriglyzeridämie: Stoffwechselerkrankungen:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:StoffwechselerkrankungenAlkohol hemmt die -Oxidation von Fettsäuren und fördert die Fettsäuresynthese in der Leber. Die überschüssigen Fettsäuren werden zu Triglyzeride:AlkoholkrankheitTriglyzeriden verestert.

  • Hyperurikämie:AlkoholkrankheitHyperurikämie: Alkohol hemmt die renale Exkretion von Harnsäure.

  • Porphyria cutanea Porphyria cutanea tarda:Alkoholkrankheittarda (9.6.3).

Weitere körperliche Veränderungen

  • Akute alkoholische Myopathie:AlkoholkrankheitMyopathie mit Rhabdomyolyse:AlkoholkrankheitRhabdomyolyse und akutem Nierenversagen (selten); außerdem chronische Myopathie meist der Oberschenkelmuskulatur

  • Ca2+-Alkoholkrankheit:Ca2+-MangelMangel: erhöhtes Frakturrisiko, Osteoporose:AlkoholkrankheitOsteoporose

  • Alkoholkrankheit:MangelzuständeMangelzustände an Zinn-Magel:AlkoholkrankheitZinn, Magnesiummangel:AlkoholkrankheitMagnesium, Kaliummangel:AlkoholkrankheitKalium

  • Hypoglykämie:AlkoholkrankheitHypoglykämien: Alkohol hemmt die Glukoneogenese, außerdem bestehen oft reduzierte Leberglykogenreserven.

  • Sexualfunktionen beim Mann: testikuläre Hodenatrophie:AlkoholkrankheitAtrophie (durch direkte Schädigung der Leydig-Zellen und Testosteronausfall); bei der Frau Amenorrhö:AlkoholkrankheitAmenorrhö und Ovarienatrophie:AlkoholkrankheitOvarienatrophie (durch verminderte Östradiol- und Progesteronbildung)

  • hormonelle Alkoholkrankheit:hormonelle VeränderungenVeränderungen: Erhöhung des Kortisolspiegels, Störung der Vasopressinsekretion, Abfall von Schilddrüsenhormonen, Abfall der Testosteron- und Östrogenspiegel

  • AlkoholembryopathieAlkoholembryopathie (bis 0,5 % der Neugeborenen): u. a. Minderwuchs, Mikrozephalus mit Retardierung und Gesichtsstigmata.

Neuropsychiatrische Folgeschäden der Alkoholerkrankung

  • Wernicke-Wernicke-Enzephalopathie:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Wernicke-EnzephalopathieEnzephalopathie:

    • Klinik: Alkoholkrankheit:neuropsychiatrische FolgenBewusstseinseintrübung, Ataxie, Augenmuskelparesen, Pupillenstörung, Nystagmus

    • Pathogenese: Thiamin-(Vitamin-B1-)Vitamin-B1-Mangel:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Vitamin-B1-MangelMangel durch Mangelernährung und alkoholbedingte Resorptionsstörungen führt zu Nervenläsionen im Mittelhirn.

    • Therapie: sofortige hoch dosierte parenterale Vitamin-B1-Gabe

  • alkoholbedingte Demenzerkrankungen: Ca. 10 % Demenz:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Demenzder Demenzerkrankungen sind Folge chronisch-exzessiven Alkoholkonsums.

  • Korsakoff-Korsakoff-Syndrom:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Korsakoff-SyndromSyndrom (Sonderform der alkoholbedingten Demenz): atrophische Hirnveränderung mit Verlust des Alt- und Neugedächtnisses, Orientierungsstörungen

  • AlkoholhalluzinoseAlkoholhalluzinose: Meist handelt es sich um akustische Halluzinationen, die bis zum Selbstmordversuch führen können.

  • AlkoholpolyneuropathieAlkoholpolyneuropathie: Bei 20 % der Patienten kommen, evtl. durch nutritiven Thiaminmangel bedingt, Parästhesien, Polyneuropathie:AlkoholkrankheitAbschwächung der Muskeleigenreflexe an den Beinen, Paresen und/oder eine Störung der Schweißproduktion als Zeichen der autonomen Neuropathie vor.

  • Kleinhirnatrophie:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:KleinhirnatrophieKleinhirnatrophie: Gangataxie:AlkoholkrankheitGangataxie, Dysarthrie:AlkoholkrankheitDysarthrie (Sprechstörung), Tremor:AlkoholkrankheitTremor.

Klinik
Die Klinik ist – solange noch keine organischen Alkoholkrankheit:KlinikVeränderungen aufgetreten sind – unspezifisch. Hinweise können z. B. gastrointestinale Symptome (Übelkeit am Morgen, Ösophagitis, Gastritis), Foetor aethylicus (Foetor aethylicusAlkoholgeruch), metabolische Hinweise wie Hypoglykämie oder erhöhte Serumtriglyzeride (Serumtriglyzeride:AlkoholkrankheitKasten Organische Veränderungen) oder psychische Auffälligkeiten (z. B. Reizbarkeit, Depression, Schlafstörungen) sein.
Nur die wenigsten Alkoholkranken entsprechen dem Bild des Penners. Die meisten sind sozial gut angepasst und unauffällig, manchmal auch übermäßig freundlich.
Man unterscheidet (nach Jelinek) fünf Arten von TrinkverhaltenAlkoholkrankheit:Trinkverhalten: Trinkverhalten:Jelinek-EinteilungJelinek-Einteilung:TrinkverhaltenAlkoholkrankheit:FolgeschädenKasten Einteilung des Trinkverhaltens.

GUT ZU WISSEN

Einteilung des Trinkverhaltens nach Jelinek

  • -Trinker (Konflikt- und Erleichterungstrinker):Trinkverhalten:Jelinek-Einteilung ohne Kontrollverlust und ohne organische Veränderungen (Problemtrinker)

  • -Trinker (Stammtischtrinker, sozialer Trinker): kein regelmäßiger übermäßiger Alkoholkonsum, keine organischen Veränderungen

  • -Trinker (süchtiger Trinker): schwere psychische und physische Abhängigkeit, häufige Räusche mit Bewusstseinsverlust (jedoch kein beständiges Trinken)

  • -Trinker (Gewohnheitstrinker): mit ausgeprägter psychischer und physischer Abhängigkeit, aber ohne Kontrollverlust (Spiegeltrinker)

  • -Trinker (periodischer Trinker): episodischer Alkoholexzess (Quartalssäufer).

Folgeschäden der Alkoholkrankheit
Die körperlichen Auswirkungen der Alkoholkrankheit sind immens (Abb. 14.10). Sie umfassen organische und psychisch-neurologische Folgekrankheiten.
Organische Schäden
Fast alle Organsysteme Alkoholkrankheit:organische Veränderungenkönnen durch chronischen Alkoholkonsum gestört bzw. geschädigt werden (Kasten Organische Veränderungen bei Alkoholkrankheit). Einige Veränderungen sind zunächst reversibel, eine alkoholbedingte Leberverfettung kann sich beispielsweise zurückbilden. Eine bereits eingetretene Leberzirrhose ist jedoch irreversibel.
Psychische und neurologische Veränderungen
Die häufigsten psychischen Veränderungen sind Alkoholkrankheit:psychische Veränderungendie akute Alkoholintoxikation (AlkoholintoxikationRausch) sowie das Alkoholentzugssyndrom.
Alkoholintoxikation
AlkoholentzugssyndromMäßiger Alkoholkonsum kann bekanntermaßen eine leichte Euphorie, Entspannung und erhöhtes Selbstvertrauen auslösen; z. T. kann eine leicht enthemmende oder auch aggressionsfördernde Wirkung beobachtet werden. Bei der eigentlichen Intoxikation kommt es zu deutlicheren affektiven Veränderungen (z. B. Enthemmung), neurologischen Symptomen wie Gangataxie, Gangataxie:AlkoholkrankheitDysarthrie und Dysarthrie:AlkoholkrankheitEndstellungsnystagmus sowie Störungen der Bewusstseinslage, die bei schwerer Intoxikation bis hin zu Koma und Tod reichen können (tödliche Blutalkoholkonzentration: > 5 Blutalkoholkonzentration:tödliche, AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Blutalkoholkonzentration, tödliche).
Alkoholentzugssyndrom
Bei körperlicher AlkoholentzugssyndromAbhängigkeit kommtAlkoholkrankheit:Entzugssyndrom es im Falle einer plötzlichen Alkoholabstinenz zu Entzugserscheinungen, welche in drei Stadien auftreten können:
  • als Entzugssyndrom ohne Delir (Alkoholentzugssyndrom:ohne Delirvegetativer Entzug): Brechreiz, Diarrhö, Schwitzen, Hypertonie, Tachykardie, feinschlägiger Tremor, Unruhe, dysphorische Verstimmung

  • Prädelir (Prädelir:AlkoholentzugssyndromAlkoholentzugssyndrom:PrädelirTremolo): Neben den vegetativen Erscheinungen besteht ein grobschlägiger Tremor; der Patient ist schreckhaft, schlaflos, wird immer ängstlicher; Krampfanfälle und vereinzelte Halluzinationen können auftreten; der Patient ist aber bei suggestivem Zureden noch örtlich orientiert.

  • Delirium tremens: Der Delirium tremens:AlkoholentzugssyndromAlkoholentzugssyndrom:Delirium tremensPatient ist wahnhaft bewusstseinsgestört, verliert die Orientierung und hat schwere, meist optische, gelegentlich aber auch akustische, olfaktorische oder taktile Halluzinationen. Halluzinationen:AlkoholentzugssyndromSeine psychomotorische Unruhe ist extrem (Nesteln), die Selbstgefährdung ist hoch. Das Delirium tremens tritt oft am 2.–3. Tag nach Alkoholentzug auf und dauert 3–10 Tage. Die Letalität liegt unbehandelt bei 20 %. Das Delirium tremens kann als Entzugsdelir, aberEntzugsdelir:Alkoholentzugssyndrom auch während einer starken Trinkphase als sogenanntes Kontinuitätsdelir Kontinuitätsdelir:Alkoholentzugssyndromauftreten.

Diagnostisches Vorgehen
Der alkoholkranke Patient kommt Alkoholkrankheit:Diagnosemeist nicht wegen seines Alkoholmissbrauchs, sondern wegen anderer Erkrankungen oder wegen der alkoholbedingten Folgeerkrankungen (z. B. Magenbeschwerden) zum Arzt. Das Vorliegen einer Alkoholkrankheit sollte vermutet werden, wenn:
  • eine oder mehrere mit Alkoholkrankheit assoziierte körperliche Erkrankungen (z. B. Leberzirrhose) Leberzirrhose:AlkoholabususAlkoholabusus:Leberzirrhosevorliegen.

  • eine typische soziale oder psychologische Konstellation vorliegt.

  • die Vorgeschichte oder die körperliche Untersuchung bestimmte typische Merkmale zutage bringt (Abb. 14.11).

Anamnese
Leider versagt die Kunst der Anamnese Alkoholkrankheit:Anamnesehäufig, wenn es um unangenehme Fragestellungen geht. Eine Alkoholkrankheit kann jedoch nur dann diagnostiziert werden, wenn direkt und beharrlich danach gefragt wird. Art, Menge und Häufigkeit des Alkoholkonsums müssen gezielt erfragt werden (die Patienten untertreiben dabei aus naheliegenden Gründen meist erheblich).
Zusätzlich sollte gefragt werden nach:
  • Folgen des Alkoholkonsums, z. B. Rauschzustände, Erinnerungslücken

  • Trinkanlass: gewohnheitsmäßig oder in bestimmten Situationen

  • soziale Auswirkungen: z. B. Probleme am Arbeitsplatz, Führerscheinentzug

  • psychische Symptome wie Depressionen, Unruhe, Angst

  • Entzugssymptome (s. o.) in der Vorgeschichte

  • Hinweise auf körperliche oder psychiatrische Folgeerkrankungen, z. B. Magenbeschwerden oder Pankreatitis.

Körperliche Untersuchung
Falls noch nicht geschehen, sollte stets eine gründliche körperliche und Alkoholkrankheit:körperliche und neurologische Untersuchungneurologische Untersuchung durchgeführt werden. Dabei ist besonders auf neurologische Störungen, Zeichen der Leberschädigung (z. B. Vergrößerung der Leber) und Herzschäden zu achten. Einen Anhalt bietet gelegentlich auch das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten (z. B. aufgedunsenes rötliches Gesicht, Schwitzen, Palmarerythem, Palmarerythem:AlkoholkrankheitSpider-Nävi, Spider-Nävi:AlkoholkrankheitTremor).
Tremor:AlkoholkrankheitVielfach werden standardisierte Fragebögen eingesetzt, um Risikopatienten oder manifest Erkrankte zu identifizieren. Diese reichen von einfachen Screening-Fragen (gleichnamiger Kasten) oder Alcohol use disorder identification test (AUDIT-C-Screening-Test) Alcohol use disorder identification test (AUDIT-C-Screening-Test)bis AUDIT-C-Screening-Test):AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:AUDIT-C-Screening-Testzu komplexen Testwerken wie dem Münchner Alkoholismus-Test (MALT) und Münchner Alkoholismus-Test (MALT):AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Münchner Alkoholismus-Test (MALT)dem Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LAST).

Praxisbezug

Screening-Fragen bei Verdacht auf Alkoholkrankheit (CAGE-Fragen)

  • Cut down: Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass Sie lieber weniger trinken sollten?

  • Annoyed: Haben Sie sich schon einmal über Leute geärgert, die Sie wegen Ihres Alkoholkonsums kritisiert haben?

  • Guilt: Haben Sie jemals Schuldgefühle CAGE-Fragen:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:CAGE-Fragenwegen Ihres Trinkens gehabt?

  • Eye opener: Haben Sie schon mal nach einem alkoholreichen Abend gleich morgens früh am nächsten Tag etwas getrunken, um damit einen Kater zu kurieren?

Labor
Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LASTAlkoholkrankheit:Lübecker Alkoholabhängigkeits- und -missbrauchs-Screening-Test (LAST)Laborwerte sind lediglich Hinweise, haben aber keinenAlkoholkrankheit:Laboruntersuchungen Beweiswert für eine Transaminasen:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:TransaminasenAlkoholerkrankung. Typische Veränderungen sind: -GT-, GOT-, GPT-Erhöhung als Hinweis auf toxische Leberschädigung, MCV-Erhöhung, Harnsäureerhöhung durch verminderte renale Harnsäureausscheidung, Triglyzeride:AlkoholabususHarnsäure:AlkoholkrankheitTriglyzeriderhöhung.
Das kohlenhydratdefiziente Transferrin (carbohydrate-deficient transferrin, CDT)CDT (carbohydrate-deficient transferrin):Alkoholkrankheit soll carbohydrate-deficient transferrin (CDT):AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:carbohydrate-deficient transferrin (CDT)nach einer täglichen Alkoholaufnahme von mehr als 60 g an mindestens 7 aufeinanderfolgenden Tagen im Serum erhöht sein (Männer > 20 ng/l, Frauen > 28 ng/l). Bei schwerer Leberinsuffizienz oder Leberinsuffizienz:CDT-WertCholestase:CDT-Wertcholestatischen Lebererkrankungen kann der Test jedoch falsch positiv sein.
Therapie
Oft wird die komplette Abstinenz als Alkoholkrankheit:TherapieTherapieziel angesehen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass dies womöglich nicht für alle Alkoholabhängigen die richtige Strategie darstellt. Für manche alkoholabhängigen Patienten kann das Erlernen des sog. kontrollierten Trinkens eine therapeutische Option sein. In diesem Stadium können Kurzinterventionen (z. BAlkoholkrankheit:Kurzinterventionen. 10-Schritte-Programm zum selbstkontrollierten Trinken) mit nicht wertender Aufklärung, motivierender Gesprächsführung und Förderung der Problemauseinandersetzung zur Verhaltensänderung führen. Diese auch vom Hausarzt zu leistende Intervention veranlasst bis zu 50 % der Alkoholiker, ihren Konsum um etwa die Hälfte zu reduzieren. Für sehr starke, schwerstabhängige Konsumenten ist jedoch oft die komplette Abstinenz der bessere Weg.
Wie bei anderen Therapieformen, die auf eine tief greifende Verhaltensänderung zielen, ist immer das soziale Umfeld auf Schritt und Tritt einzubeziehen:
  • Einbeziehung der unmittelbaren Familienangehörigen (Ehepartner) in die Therapie – nur so kann zum Beispiel das oft erhebliche Problem der Verleugnung durchbrochen werden.

  • Integration in Selbsthilfegruppen (z. B. Anonyme Alkoholiker – hier brechen allerdings bis zu zwei Drittel wegen der kompletten Abstinenzforderung die Mitgliedschaft ab).

  • Modifikation des Arbeitsplatzes (keine Solo-Arbeit, Supervision, Reduzierung von Konkurrenz- und Stresssituationen)

  • Umgestaltung suchtfördernder sozialer Beziehungen (Stammtisch).

Behandlungsphasen und -dauer
Die Behandlung des abhängigen Alkoholkrankheit:Behandlungsphasen/-dauerAlkoholkranken kann in mehrere Phasen gegliedert werden, die sich teilweise überschneiden:
  • Die Kontakt- und Motivationsphase kann Wochen, Monate bis Jahre dauern. Sie dient der Klärung der Diagnose, der Motivation und dem Aufbau der Behandlungsbereitschaft des Patienten sowie seiner Sozialpartner. Häufig sind Alkoholkranke erst dann bereit, sich ihrer Erkrankung zu stellen und überhaupt erst anzuerkennen, dass sie krank sind, wenn sie durch den Alkohol am Abgrund stehen (z. B. Verlust oder drohender Verlust des Arbeitsplatzes, Auseinanderbrechen der Familie). Kurzinterventionen durch den Hausarzt (s. o.) erhöhen die Motivation!

CAVE!

In dieser Phase wird häufig wertvolle Zeit vergeudet. Der Fokus für den Arzt sollte nicht sein zu verstehen, warum der Patient trinkt, sondern zu beraten, wie der Patient damit aufhören kann.

  • Die Entgiftungsphase Alkoholkrankheit:Entgiftungsphasedauert Tage bis einige Wochen. Bei leichten Entzugserscheinungen kann sie evtl. ohne medikamentöse Behandlung ambulant begleitet werden; bei zu erwartendem schwererem Entzugssyndrom ist dagegen immer eine stationäre Therapie, evtl. mit medikamentöser Unterstützung, erforderlich. Mittel der Wahl bei schweren vegetativen Entzugssymptomen und Alkoholkrankheit:vegetative Entzugssymptomebeim Prädelir ist Prädelir:AlkoholentzugssyndromAlkoholkrankheit:PrädelirClomethiazol (Clomethiazol:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:ClomethiazolDistraneurin); es wirkt sedierend und erhöht die Krampfschwelle. Ein Delirium tremens wird Delirium tremens:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Delirium tremensimmer auf der Intensivstation behandelt, wichtige Interventionen sind Clonidin (hoch dosiert i. v.) zur Kontrolle der vegetativen Symptome, Benzodiazepine zur Benzodiazepine:AlkoholkrankheitSedierung und Neuroleptika bei Neuroleptika:AlkoholkrankheitHalluzinationen.

  • Die Entwöhnungsphase kann Alkoholkrankheit:Entwöhnungsphasemeist ambulant gestaltet werden; sie dauert mehrere Monate. Kernelement ist der regelmäßige Besuch von Selbsthilfegruppen.

  • Die Weiterbehandlungs- und Nachsorgephase Alkoholkrankheit:Weiterbehandlungs- und Nachsorgephasebesteht in lebenslanger Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppe, behandelndem Arzt, Betriebsarzt bzw. Sozialarbeiter und Partner zur Stabilisierung des in der Entwöhnungsphase Erlernten.

Medikamentöse Begleittherapie
Die Rückfallquote kann möglicherweise durch den Einsatz von sog. Anticraving-Substanzen Anticraving-Substanzen:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:Anticraving-Substanzenverringert werden. Hierzu stehen der -Opiatrezeptor-Antagonist Alkoholkrankheit:<03BC>-Opiatrezeptor-Antagonisten<03BC>-Opiatrezeptor-Antagonisten:AlkoholkrankheitNaltrexon Naltrexon:AlkoholkrankheitsowieAlkoholkrankheit:Naltrexon der NMDA-Rezeptor-Antagonist NMDA-Rezeptor-Antagonisten:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:NMDA-Rezeptor-AntagonistenAcamprosat (Alkoholkrankheit:AcamprosatAcamprosat:AlkoholkrankheitCampral) zur Verfügung. Die Wirksamkeit dieses Therapieprinzips ist allerdings umstritten und allenfalls moderat. Beide Substanzen dürfen nur als Teil eines umfassenden Therapieprogramms eingesetzt werden.
Obwohl vom Prinzip her einleuchtend, ist die medikamentöse Aversionstherapie mit Disulfiram (Disulfiram:AlkoholkrankheitAlkoholkrankheit:DisulfiramAntabus) nur sehr eingeschränkt hilfreich (Disulfiram hemmt die Alkoholdehydrogenase und führt damit zum Anfall toxischer Metaboliten mit nachfolgender Übelkeit und Erbrechen nach der Alkoholaufnahme).
Prognose
Zwei Jahre nach Alkoholkrankheit:PrognoseIntervention sind noch etwa 40–50 % der abhängigen Trinker trocken; diese Quote halbiert sich im Laufe der Zeit.
Während für ambulante Abstinenzgruppen (z. B. Anonyme Alkoholiker) ein prognoseverbessernder Einfluss nachgewiesen werden kann, ist immer noch unklar, ob die Therapie durch Spezialeinrichtungen den kombinierten Anstrengungen von Patient, Hausarzt, Familie und Arbeitgeber überlegen ist.
Medikamentenmissbrauch
Alkoholkrankheit:von-bisVon den heute in MedikamentenmissbrauchArzneimittelmissbrauchDeutschland im Handel befindlichen Medikamenten haben ca. 5 % ein eigenes Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial. Schätzungsweise 1,4 Millionen Menschen (mehr Frauen als Männer) sind in Deutschland medikamentenabhängig (das entspricht in etwa der Zahl der Alkoholabhängigen). Besonders verbreitet ist die Abhängigkeit von Benzodiazepinen, die nicht selten von Ärzten auf Privatrezept verordnet werden, um mögliche Kontrollen der gesetzlichen Kassen zu vermeiden. Die Folgen trägt der Betroffene, aber auch die Allgemeinheit (bei bis zu 30 % der Verkehrsunfälle mit Personenschaden werden Benzodiazepine im Urin gefunden).
Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit werden häufig nicht oder erst spät diagnostiziert, da es keine typische Symptomatik gibt. Man unterscheidet:
  • Risikogebrauch (s. Risikogebrauch:ArzneimittelmissbrauchoArzneimittelmissbrauch:Risikogebrauch. unter 14.2.4): Dieser wird bei jeder Einnahme stimmungsverändernder Medikamente über mehr als 3 Monate angenommen.

  • Missbrauch: Wird besonders mit Analgetika, Laxanzien und Diuretika, aber auch mit leistungssteigernden Medikamenten (z. B. Hormonpräparaten) betrieben. Die verwendeten Medikamente machen nicht direkt körperlich abhängig – mit Ausnahme der Opioide. Bei chronischem Missbrauch führen aber die den ursprünglich zu bekämpfenden Symptomen sehr ähnlichen Nebenwirkungen (z. B. bei Analgetika der AnalgetikamissbrauchArzneimittelkopfschmerz oder Arzneimittelkopfschmerzbei Laxanzien die Laxanzienmissbrauchhypokaliämische Darmlähmung) manchmal zu einer vermehrten Einnahme des Medikaments.

  • Abhängigkeit: Arzneimittelmissbrauch:AbhängigkeitAbhängigkeit:ArzneimittelmissbrauchAbhängig machende Medikamente sind vor allem Tranquillanzien (TranquillantienmissbrauchBenzodiazepin-Derivate), Hypnotika (HypnotikamissbrauchBarbiturate), alkoholhaltige Medikamente und Stimulanzien wie Amphetamine oder Amphetamine:MissbrauchEphedrin (in Expektoranzien). Neuroleptika und Antidepressiva besitzen dagegen praktisch kein Abhängigkeitspotenzial. Die neueren benzodiazepinähnlichen Z-Drugs (Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon) besitzen ein geringes Abhängigkeitspotenzial, sollten aber nicht an Medikamentenabhängige verordnet werden.

CAVE!

Es wird geschätzt, dass etwa 13 der Medikamente mit Arzneimittel:AbhängigkeitspotenzialAbhängigkeitspotenzial:ArzneimittelAbhängigkeitspotenzial de facto zur Aufrechterhaltung einer Sucht verordnet werden. Die Abhängigkeit wird dabei oft durch das Verordnungsverhalten von Ärzten unterhalten, die Medikamente mit bekanntem Suchtpotenzial länger verordnen, als in den Leitlinien vorgesehen. So ergab eine Analyse von 3,5 Millionen Kassenrezepten, dass allein aufgrund des Verschreibungsverhaltens etwa 130.000 Patienten zu Schwerstabhängigen gemacht werden!

Klinik
Wenn es nicht zu Intoxikationen oder Entzugssymptome:ArzneimittelmissbrauchArzneimittelmissbrauch:KlinikArzneimittelmissbrauch:EntzugssymptomeEntzugssymptomen (s. u.) kommt, gibt es keine typische Klinik. Der Verdacht wird genährt durch:
  • die Forderung des Patienten nach seinem psychotrop wirkenden Medikament

  • häufigen Arztwechsel

  • psychovegetative Störungen wie Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwäche, Unruhe, unspezifische Angst und Kopfschmerzen. Diese Symptome können der Grund für die Einnahme von Schmerz- oder Beruhigungsmitteln sein. Andererseits treten beim Absetzen von Benzodiazepinen – auch wenn sie in niedriger Dosierung eingenommen wurden – Angst, Unruhe und Schlafstörungen auf (Rebound-Phänomen), welche wiederum durch die Einnahme von Beruhigungsmitteln kuriert werden.

Entzugssymptome
Bei Barbiturat- oder Benzodiazepinabhängigkeit Benzodiazepinabhängigkeit:EntzugssymptomeBarbituratabhängigkeit:Entzugssymptomeentspricht die Entzugssymptomatik derjenigen des Alkoholentzugs (s. o.), ein Delir kann Delir:Arzneimittelentzugaber erheblich später (bis 8 Tage nach der letzten Einnahme) auftreten. Beim Entzug von Amphetaminen kommt es zu Schlafstörungen, depressiver Verstimmung und Erschöpfung.
Diagnostisches Vorgehen
Diagnostisches Mittel der Wahl ist das (Arzneimittelmissbrauch:Diagnosewiederholte) Gespräch mit dem Patienten. Zur Diagnosesicherung und Therapiekontrolle kann auch ein Urin- oder Serum-Screening auf die missbrauchten Medikamente durchgeführt werden.
Therapie
Der Behandlungsbeginn sollte stationär psychotrope Substanzen:ArzneimittelmissbrauchArzneimittelmissbrauch:TherapieArzneimittelmissbrauch:psychotrope Substanzenerfolgen und gehört in die Hand von Spezialisten. Eine Übersicht über die Hilfsangebote bei der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen findet sich unter www.dhs.de. Je frühzeitiger eine Medikamentenabhängigkeit behandelt wird, desto besser sind die Heilungschancen.
Wesentliche prophylaktische Maßnahmen sind die Aufklärung des Patienten über das Abhängigkeitspotenzial der von ihm eingenommenen Medikamente sowie eine strenge Indikationsstellung bei der Verordnung psychotroper Medikamente (Kasten Anmerkungen zur Verschreibung).

CAVE!

Anmerkungen zur Verschreibung psychotroper Medikamente

  • Medikamente ersetzen keine psychotrope Substanzen:Anmerkungen zur VerschreibungGespräche oder Psychotherapie. Langzeitverschreibungen stellen Beihilfe zur Sucht dar.

  • Lässt sich das gleiche Ziel auch anders erreichen – z. B. Entspannung durch autogenes Training oder ein pflanzliches Mittel?

  • Benzodiazepine führen auch in niedriger Dosierung schon nach wenigen Monaten beim Absetzen zu einem Rebound-Phänomen. Für Benzos gilt deshalb die 4-K-Regel: klare Indikation, kleine Dosis, kurze Anwendungsdauer (maximal 14 Tage), kein abruptes Absetzen.

  • Für Barbiturate als Schlafmittel gibt es keine Indikation mehr. Neben dem hohen Abhängigkeitspotenzial spricht vor allem die hohe Suizidtauglichkeit gegen ihren Einsatz. Indiziert sind Barbiturate nur noch als Antiepileptika und in der Anästhesie.

  • Für Schlafmittel gilt generell: Bei Patienten über 60 Jahre ist davon auszugehen, dass der Schaden (v. a. durch Verwirrtheit, Tagesmüdigkeit und vermehrte Stürze) den Nutzen überwiegt.

Nikotinabhängigkeit
Nikotin ähneltNikotinabhängigkeit chemisch dem Neurotransmitter Acetylcholin und Acetylcholinbindet wie Letzteres an die Rezeptoren bestimmter Neurone, die daraufhin vermehrt das Wohlfühlhormon Dopamin sowieDopamin Noradrenalin, NoradrenalinSerotonin und Serotonin-Endorphine <03B2>-Endorphineausschütten. Entsprechend vielfältig wirkt Nikotin: stressabbauend, entspannend, aber auch vigilanzsteigernd und appetithemmend.
Tabakkonsum ist Tabakkonsum s. Nikotinabhängigkeitdie wichtigste Ursache verhütbarer Mortalität und Morbidität in den Industrieländern. Jeder zweite Raucher stirbt vorzeitig an einer durch das Rauchen bedingten Erkrankung, und durchschnittlich verlieren Raucher etwa 7,5 Lebensjahre.
Rauchen ist Rauchen s. Nikotinabhängigkeitder Nikotinabhängigkeit:RisikofaktorenHauptrisikofaktor für Lungenkrebs (14fach erhöhtes Risiko bei Rauchern) und eine der wichtigsten Ursachen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Weitere Folgen sind unter anderem Lungenemphysem, Blasenkrebs, Brustkrebs, Darmkrebs, Ösophaguskrebs, HNO-Tumoren, Katarakt, Makuladegeneration, Asthma, Osteoporose sowie bei den Kindern rauchender Mütter Frühgeburtlichkeit, Dystrophie, Anfälligkeit für Infekte der oberen Luftwege, ein vielfach gesteigertes Risiko für den plötzlichen Kindstod, Verhaltensstörungen (vor allem Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom) und eine insgesamt erhöhte Mortalität. Es wird geschätzt, dass die durchschnittliche Lebenserwartung in den Industrieländern drei Jahre länger wäre, würden alle Menschen mit dem Rauchen aufhören.
Es gibt keine Schwelle für sicheres Rauchen – selbst der Konsum von nur 1–4 Zigaretten pro Tag geht mit einem deutlich (2,5fach) erhöhten Risiko für koronaren Herztod einher. Ansonsten steigt das Risiko von tabakassoziierten Folgeschäden mit Nikotinabhängigkeit:tabakassoziierte Folgeschädendem Konsum in Pack Years (Produkt aus Schachteln pro Tag und Dauer des Rauchens in Jahren) an.
In Deutschland rauchen derzeit 28 % der erwachsenen Männer und 19 % der erwachsenen Frauen. Etwa 60 % davon gelten als tabakabhängig (der Grad der Abhängigkeit kann mit einem kurzen Selbstbeurteilungsfragebogen, dem Fagerström-Test, Nikotinabhängigkeit:Fagerström-TestFagerström-Test:Nikotinabhängigkeitabgeschätzt werden). Die allermeisten von ihnen haben als Jugendliche mit dem Rauchen begonnen. Der Anteil der rauchenden Jugendlichen ist mit ca. 13 % der 12–17-Jährigen derzeit auf dem niedrigsten Stand seit 1979.

MERKE

Die Schädlichkeit des Rauchens ist den meisten Rauchern bekannt (Kasten Rauchentwöhnung). Dieses Wissen hält die meisten Konsumenten jedoch nicht vor weiterem Rauchen zurück. Aufgabe des Arztes ist es daher nicht nur, vor den Gefahren zu warnen, sondern vor allem Hilfestellung bei der Entwöhnung anzubieten.

Die Rolle des Passivrauchens PassivrauchenwurdeNikotinabhängigkeit:Passivrauchen lange Zeit unterschätzt. Heute weiß man, dass der durch die Nase eingezogene Rauch nicht weniger schädlich ist als der durch den Mund eingezogene (There is nothing passive about passive smoking).

GUT ZU WISSEN

Rauchentwöhnung

  • Etwa die Hälfte der Deutschen,Rauchentwöhnung:NikotinabhängigkeitNikotinabhängigkeit:Rauchentwöhnung die jemals geraucht haben, haben damit aufgehört.

  • 70 % der Raucher wollen mit dem Rauchen aufhören. Pro Jahr versucht etwa ein Viertel aller Raucher aufzuhören.

  • 90 % der Raucher sind sich des mit dem Rauchen verbundenen Gesundheitsrisikos bewusst.

  • Nur 50 % der wegen eines akuten Koronarsyndroms Behandelten geben das Rauchen auf.

  • Die am häufigsten für die Rauchentwöhnung angegebenen Gründe sind:

    • Angst vor Krankheit – zu aktiven Schritten kommt es jedoch oft erst bei rauchbedingten oder als rauchbedingt angesehenen Symptomen (Husten, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen) oder bei Erkrankungen enger Familienmitglieder.

    • sozialer Druck von Familie, Arbeitsplatz und Freunden.

  • 90 % früherer Raucher geben an, ohne ärztliche Unterstützung aufgehört zu haben, die meisten davon durch abrupte Abstinenz.

  • Etwa 3–6 % gelingt nach einem Aufhörversuch die mittelfristige Entwöhnung (rauchfrei nach einem Jahr). Das Aufhören gelingt mit professioneller Unterstützung etwa doppelt so oft wie ohne.

  • Die Rolle alternativer Verfahren (z. B. Hypnose, Homöopathie) bei der Rauchentwöhnung ist umstritten. Einerseits erhöhen selbst Placebos den Entwöhnungserfolg um etwa 10 %. Andererseits hat sich gezeigt, dass etwa die Akupunktur keine spezifische Wirkung hat.

Therapie
Wie bei anderen Suchtproblemen auch Nikotinabhängigkeit:Therapiesind Ärzte meist echte Kavaliere, wenn es ums Rauchen geht: Nur ein Drittel der Raucher erhalten von ihrem Arzt jemals Ratschläge oder Unterstützung bei der Entwöhnung. Zudem ist der Kenntnisstand bezüglich geeigneter Strategien zur Rauchentwöhnung bestenfalls bescheiden. Dies ist äußerst bedauerlich, wenn man die gesundheitliche Tragweite der Nikotinsucht bedenkt. Es ist wissenschaftlich zweifelsfrei erwiesen, dass Nikotinabhängigkeit durch einfache Strategien erfolgreich zu behandeln ist und dass gerade Hausärzte dabei eine wichtige Rolle spielen – immerhin kann professionelle Unterstützung die Chance einer gelungenen Entwöhnung verdoppeln (Beratungsstrategie und -inhalte Tab. 14.2).
Es gibt keinen Grund, einem Raucher davon abzuraten, die Entwöhnung selbst zu versuchen – die meisten Raucher schaffen das Aufhören aus eigenem Antrieb, internetbasierte Angebote und Selbsthilfemanuale können dabei möglicherweise helfen. Traut der Raucher sich das nicht zu oder scheitert er dabei, können psychotherapeutische und/oder Medikamente zur Unterdrückung der Entzugssymptomatik den Erfolg möglicherweise erhöhen.
Zu den Aufgaben des Hausarztes bei der Planung der Rauchentwöhnung siehe Abb. 14.12 und Tab. 14.2.
Wichtig bei der Beratung ist die Information über die zu erwartenden Entzugssymptome: intensives Verlangen nach einer Zigarette, Reizbarkeit, Angst, Ungeduld und Zorn, Konzentrationsstörungen, Heißhunger sowie Schlafstörungen. Die Symptome beginnen innerhalb weniger Stunden nach der letzten Zigarette, kulminieren nach 2–3 Tagen und nehmen innerhalb von mehreren Wochen bis Monaten ab.
Als grobe Faustregel kann gelten, dass die Erfolgsquote der Rauchentwöhnung mit der Intensität der ärztlichen Beratung und psychosozialen Begleitmaßnahmen ansteigt. Das wichtigste Element scheint dabei zu sein, den Patienten Mut zu machen, dass sie den Ausstieg schaffen können. Die Rolle einer begleitenden pharmakologischen Therapie (Kasten Pharmakologische Interventionen) ist zunehmend umstritten. In manchen Studien kann der Entwöhnungserfolg durch Medikamente verdoppelt werden, andere Studien (und zwar gerade die von Herstellern unabhängig geplanten Studien) zeigen allenfalls einen marginalen Nutzen.
Mehrfache Entwöhnungsanläufe sind jedoch auch bei gut eingestellten Rauchern nicht selten und sollten in der Gesamtstrategie eingeplant werden. Rückfälle sollten genau analysiert (Wann? Warum?) und die Strategie für die weiteren Versuche entsprechend modifiziert werden. Stets ist eine begleitende Alkoholerkrankung oder eine Depression zu bedenken, da diese eine Rauchentwöhnung erschweren.
Ein wichtiges Problem ist die bei 80 % der Entwöhnten auftretende Gewichtszunahme – in der Regel liegt diese bei etwa 2 kg, bei immerhin 15 % aber über 10 kg.
Gesundheitlicher Effekt der Rauchentwöhnung
Nach etwa 15 Jahren der Abstinenz Nikotinabhängigkeit:Rauchentwöhnungist Rauchentwöhnung:gesundheitlicher Effektdie Mortalitätsrate ehemaliger Raucher fast an die der lebenslangen Nichtraucher angeglichen. Schon nach einem Jahr der Abstinenz ist die Hälfte des rauchbedingten kardiovaskulären Risikos ausgeglichen, wohingegen 30–50 % des rauchbedingten Lungenkrebsrisikos selbst nach 10 Jahren Abstinenz weiterbestehen.
Dass sich allein durch eine Reduktion des Rauchens positive gesundheitliche Effekte einstellen, ist leider unwahrscheinlich. So lassen sich positive Effekte auf die mögliche Entwicklung einer COPD oder auf das kardiovaskuläre Risiko nicht nachweisen, und auch das Risiko für ein Bronchial-Ca reduziert sich allenfalls minimal.

Pharmakologische Interventionen

Die Nikotinersatztherapie galt lange Rauchentwöhnung:pharamkologische InterventionenNikotinabhängigkeit:RauchentwöhnungZeit als wichtiger Baustein bei der Rauchentwöhnung. Allerdings wird dies zunehmend infrage gestellt: in einigen Studien ist der Erfolg der Rauchentwöhnung unter Nikotinersatztherapie nicht größer als ohne. Der Stellenwert der anderen beiden medikamentösen Strategien bei der Rauchentwöhnung ist wegen der damit verbundenen unerwünschten Wirkungen und der unbekannten Langzeiteffekte noch stärker umstritten, sie sind damit allenfalls Mittel der zweiten Wahl.

Nikotinersatztherapie

  • Bei welchen Patienten Nikotinersatztherapiedie Anwendung von Nikotinpflastern, Nikotinkaugummis, Nikotinnasensprays oder -inhalatoren die Erfolgsrate der Rauchentwöhnung erhöht, ist in der Diskussion. Möglicherweise profitieren schwerstabhängige Raucher; bei den anderen scheint der Rat gerechtfertigt, es aus eigener Kraft zu versuchen. Die Auswahl der Applikationsart (z. B. Kaugummi oder Pflaster) sollte dem Patienten überlassen werden. Die Dosis muss entsprechend der Anzahl der gerauchten Zigaretten eingestellt werden.

  • Die Ersatztherapie in festen Dosierungsintervallen (z. B. 1–2 Kaugummis jede Stunde) ist vermutlich erfolgreicher als eine Dosierung ad libidum (z. B. bei Entzugssymptomen – die Anflutung ist hierfür im Vergleich zur inhalativen Zufuhr zu langsam).

  • Ist eine Ersatztherapie geplant, so sollte sie auf die Dauer von 8–12 Wochen angelegt werden; dabei wird der Gebrauch allmählich reduziert. Ob eine Nikotinersatztherapie über 12 Wochen hinaus den Erfolg erhöhen kann, ist umstritten.

  • Bei mangelndem Erfolg kann die Nikotinersatztherapie mit Bupropion kombiniert werden.

  • Lokale Hautreaktionen kommen bei etwa der Hälfte der Patienten vor; in 5 % erzwingen diese Reaktionen den Therapieabbruch.

  • Relative Kontraindikationen bestehen für bestimmte Patientengruppen mit kardiovaskulären Erkrankungen (unmittelbare Postinfarktperiode, schwere Arrhythmien, schwere Angina pectoris).

Bupropion

Dieses Antidepressivum Nikotinabhängigkeit:BupropionBupropion:Nikotinabhängigkeitmit dopaminergen und noradrenergen Effekten kann den Erfolg der Rauchentwöhnung zumindest kurzfristig steigern, und zwar unabhängig davon, ob eine begleitende Depression vorliegt oder nicht. Wegen nicht seltener Nebenwirkungen (Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, aber auch psychiatrische Störungen) und wegen der im Lauf der Zeit abnehmenden Wirksamkeit sind die Langzeiterfolge jedoch eher moderat. Deshalb wird dieses Medikament in Europa nur bei starken Rauchern und oft erst nach Versagen einer Nikotinersatztherapie eingesetzt.

Vareniclin

Dieser Wirkstoff ist Vareniclin:NikotinabhängigkeitNikotinabhängigkeit:Vareniclinein partieller Agonist am Nikotinrezeptor, er wirkt also wie Nikotin. Dabei bleibt die durch die Rezeptorstimulation ausgelöste langsame Freisetzung von Dopamin erhalten, auf der die belohnende Wirkung von Nikotin beruht. Entzugssymptome werden damit abgemildert. Da Vareniclin mit Nikotin um die Bindung am Rezeptor konkurriert, tritt bei einem Rückfall eine weitere erwünschte Wirkung ein: die zusätzliche belohnende Wirkung der Zigarette entfällt. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Geschmackstörungen sowie Unruhe, Depressionen und erhöhte Suizidalität. Das Herzinfarktrisiko ist erhöht. Trotz der in Studien dokumentierten guten Wirksamkeit ist Vareniclin damit für die Praxis nur in Einzelfällen tauglich. Zudem setzten auch in den Studien immerhin ein Drittel der Versuchsteilnehmer das Medikament wegen unerwünschter Wirkungen Nikotinabhängigkeit:von-bisab.

Arzt und Patient

To know what kind of person has a disease is as essential as to know what kind of a disease a person has.

(F. S. Smyth)

Arzt-Patient-Beziehung
Das medizinische Arsenal umfasst Arzt-Patient-Beziehungim positiven Falle lindernde und lebensverlängernde, im ungünstigen Fall toxische und lebensverkürzende Mittel und Methoden. Kein Wunder, dass Vertrauen zu den wichtigsten Zutaten der Patient-Arzt-Beziehung gehört. Wie elementar wichtig diese Beziehungsebene für den Patienten ist, wird Ärzten oft erst klar, wenn sie auf der falschen Seite der Spritze landen, also selbst Patienten sind.
Die Bedeutung der Beziehung von Arzt und Patient erklärt auch, weshalb Patienten einen Arzt zuerst nach seiner Persönlichkeit beurteilen. Dave Sackett (einer der Erfinder der Evidence-based Medicine) formuliert, was das für den Arzt bedeutet: The most powerful therapeutic tool you'll ever have is your own personality.
Wenn Ärzte von dem besonderen Vertrauensverhältnis sprechen, das zwischen ihnen und ihren Patienten bestehe, so beziehen sie sich oft auf die Sachebene des Informationsaustauschs (Nein, wir geben Ihre medizinischen Daten nicht an Dritte weiter). Wenn der Patient von seinem Vertrauensverhältnis dem Arzt gegenüber spricht, so geht er eher von einem umfassenderen Vertrauensbegriff aus: Vertrauen, dass der Arzt seine Sorge als Patient ernst nimmt, dass er auf seine Fragen eingeht, und Vertrauen, dass er die Störung, an der er leidet, erkennen und effektiv behandeln kann. Die Patient-Arzt-Beziehung enthält also die Hoffnung auf Empathie und auf fachliche Kompetenz und umfasst somit zusätzlich zur Sachebene auch eine Beziehungsebene.
Helfersyndrom
Ein gutes Beispiel für Probleme in der Beziehungsebene ist das sog. Helfersyndrom. Dabei Helfersyndrom:Arzt-Patient-BeziehungArzt-Patient-Beziehung:Helfersyndromhat der Patient die abhängige, der Helfer die überlegene, versorgende, fast omnipotente Rolle. Beide Seiten brauchen diese Rollenaufteilung zu ihrer psychischen Stabilisierung und unterstützen jeweils unbewusst die Rolle des anderen. Diese starre Rollenverteilung verhindert die Selbstständigkeit und Emanzipation des Patienten und fördert ein frühes Burn-out des Arztes.

MERKE

Um solche oder ähnliche Konflikte zu durchschauen, empfiehlt sich z. B. eine Balint-Gruppe. In diesen Selbsterfahrungsgruppen für Ärzte können Gefühle im Umgang mit Patienten reflektiert und interpretiert werden.

Unausgesprochene Fragen
Auch wenn sie oft nicht explizit Arzt-Patient-Beziehung:Fragen, unausgesprocheneangesprochen werden, schwingen in der Beziehung zwischen Arzt und Patient oft zwei Fragen mit: Wer ist schuld? und Warum widerfährt mir dieses Schicksal?.
Die Frage nach der Schuld hat tiefe Wurzeln. Gerade Angehörige neigen dazu, bei sich selbst ein Versagen zu suchen, weil sie sich selbst in einer Schutzfunktion sehen (besonders Eltern ihren Kindern gegenüber). Die Frage nach der Schuld ist aber auch ein kulturelles Phänomen. Wenn eine Beziehung scheitert, hat irgendjemand Schuld; wenn jemand krank wird, muss irgendjemand versagt haben oder sonst etwas schiefgelaufen sein (von den Erdstrahlen bis zu den Impfungen). Aus demselben Grund werden Krankheiten oft unter moralischen Gesichtspunkten gesehen: Jede Erkältung ist dann ein Beweis für einen falschen Lebensstil (bei dem Lebenswandel kein Wunder ). Dahinter steht letzten Endes der moderne Glaube, dass wir alles im Griff hätten, solange wir uns nur genug anstrengen und ernsthaft genug bemühen. Solange jemand Schuld hat, gilt umgekehrt: Wenn wir nur alles richtig machen, kann nichts schieflaufen!
Dass dem nicht so ist, ist eine der intrinsischen Bedauerlichkeiten des Lebens. Und das führt zur zweiten Frage, die Patienten oft stellen: Warum werden wir überhaupt krank? Hier können evolutionsmedizinische Überlegungen Anregungen geben, wie sie im Kasten Warum? zusammengefasst sind.
Konzepte statt Rezepte
Eine der Erwartungen von Arzt-Patient-Beziehung:Konzepte statt RezeptePatienten richtet sich darauf, von ihrem Arzt ein Rezept zu bekommen. Dem gegenüber steht die Tatsache, dass die meisten Krankheiten in der westlichen Hemisphäre nicht durch Rezepte, sondern durch Konzepte zu behandeln sind. Gewichtsabnahme, mehr Bewegung, Stressreduktion, Vermeidung von Nikotin und zu viel Alkohol – zusammen für mehr als die Hälfte der chronischen Krankheiten verantwortlich – lassen sich nicht per Rezeptblock verordnen, sondern allenfalls durch neue Lebenskonzepte, die sich der Patient zu eigen macht. Hier bestehen zwar offensichtliche Grenzen, denn viele Gesundheitsrisiken sind mehr oder weniger stark in den modernen Alltag einzementiert (Einführungskapitel zu diesem Buch). Dennoch beginnt der Weg zu neuen Konzepten oft bei der Anamnese. AnamneseUmfragen zeigen, dass weniger als die Hälfte der Patienten von ihren Ärzten nach den wichtigsten lebensstilassoziierten Risikofaktoren wie Bewegungsarmut, Zigarettenrauchen, Alkoholkonsum und Gewichtszunahme befragt werden.
Wenn die Journalistin Frau Karla Kolumna in die Praxis geweht kommt mit einem Mein Heuschnupfen bringt mich noch um auf den Lippen, dann liegt der Griff zum Rezeptblock zur Verordnung eines Antihistaminikums nur allzu nahe. Die Hauptbeschwerde des Heuschnupfens könnte aber auch eine gute Gelegenheit sein, sich mit der Patientin über eventuell mit ihren häufigen Luftwegsbeschwerden verbundene Lebensstilfaktoren zu Lebensstilfaktorenunterhalten. Ein fiktiver Einstieg zu einem Dialog mit Frau K. wäre z. B.: Eine chronisch verstopfte Nase kann zwar allergisch bedingt sein, ist jedoch bei Rauchern viel häufiger auf eine chronische Reizung der Schleimhäute durch den Zigarettenrauch zurückzuführen. Ich sehe in Ihrer Krankenakte, dass Sie seit Ihrem 20. Lebensjahr etwa eine Packung pro Tag rauchen. Hat sich daran seit unserem letzten Gespräch etwas geändert?

Praxisbezug

Aus Patientensicht: Warum?

Eine häufige Frage von Patienten – besonders von chronisch kranken Patienten – heißt: Warum bin ich krank?
Müsste die Natur nicht Krankheiten und Leiden längst ausgemerzt haben? Zielt die Evolution nicht auf eine Auslese des Starken, Gesunden? Ja, repräsentieren Krankheiten nicht einen biologischen Konstruktionsfehler?
Ungeachtet der Freiheit des Einzelnen, Gott oder die Natur moralisch zu definieren, sind bei diesen Fragen evolutionsmedizinische evolutionsmedizinische Zusammenhänge:Arzt-Patient-BeziehungArzt-Patient-Beziehung:evolutionsmedizinische ZusammenhängeZusammenhänge zu berücksichtigen, wie sie z. B. von R. Nesse und G. Williams herausgearbeitet wurden:
  • Viele der Krankheitszeichen,Krankheitszeichen:AbwehrmechanismenAbwehrmechanismen:Krankheitszeichen unter denen wir leiden, sind keine Webfehler, sondern biologisch sinnvolle Abwehrmechanismen, so z. B. Schmerz und Fieber (Diskussion 13.5.1), Erbrechen (verhindert systemische Toxinaufnahme), Durchfall (spült Erreger und Toxine aus), Übelkeit (verhindert weitere Aufnahme eines Toxins), Husten (schützt die Luftwege vor Aspiration), Anämie bei chronischen Infektionen (Eisensequestration entzieht den Erregern einen Wuchsstoff), Angst (schützt vor Unfällen) oder Müdigkeit (schützt vor der übermäßigen Plünderung von Energiereserven). Komplexe Lebewesen können ohne diese evolutionären Mechanismen nicht überleben.

  • Auch andere Krankheiten:adaptive ProzesseKrankheiten sind die Folge adaptiver und im größeren Schema der Dinge nützlicher Prozesse: So sind z. B. die Fähigkeit zur Fettspeicherung sowie ein asymmetrischer Appetit (Säugetiere essen mehr, als sie zur Aufrechterhaltung der kurzfristigen Energiebalance brauchen) ein enormer Vorteil unter den Bedingungen der Nahrungsknappheit. Heute, da der Mensch aus der Wildnis in die Nachbarschaft von McDonald's und Burger King umgezogen ist, hat sich diese Fähigkeit in einen oft mit Siechtum und Verkrüppelung assoziierten Nachteil verkehrt (Fehlanpassung bzw. Mismatch). Auch die Suchterkrankungen:EndorphineEndorphine:SuchtkrankheitenSuchtkrankheiten stehen auf dem Boden äußerst vorteilhafter biologischer Netze: So wären wir ohne ein diversifiziertes endokrines Belohnungssystem aus endogenen Opioiden (Endorphinen), Katecholaminen und dopaminergen Überträgerstoffen weder motivierbar noch glücksfähig (14.2.4).

  • Andere Krankheiten, wie etwa Infektionskrankheiten, können besser aus einem weniger anthropozentrischen Blickwinkel verstanden werden: Die Konkurrenz der Arten ist eine Tatsache des Lebens. So wie viele andere Arten Nahrungsressource des Menschen sind, so ist auch der Mensch seinerseits Nahrungsressource anderer Arten (von Bakterien bis hin zu Leoparden). Es ist diese (im Einzelfall bedauerliche) Tatsache der ineinander verschränkten Ressourcen:verschränkteRessourcen, die den Lebewesen Vielfalt, Anpassungsfähigkeit, Resistenz gegen Umweltveränderungen:ResistenzResistenz:UmweltveränderungenUmweltveränderungen – und damit letzten Endes Überlebensfähigkeit verleiht (13.1.1).

  • Machen auch genetische genetische ErkrankungenErkrankungen:genetischeErkrankungen einen Sinn? Mutationen setzen sich dann durch, wenn sie einer Gruppe oder einer Art einen reproduktiven Nettogewinn ermöglichen. So ist die Sichelzellanämie für den homozygot Betroffenen zwar tödlich, für den heterozygoten Träger jedoch unter bestimmten Umweltbedingungen (endemische Malaria) ein Überlebensvorteil, der unter dem Strich den Nachteil an individueller Behinderung übersteigt. Dasselbe gilt für das möglicherweise mit einer besseren Resistenz gegen Durchfallerkrankungen assoziierte Mukoviszidose-Gen, die Hämochromatose und andere rezessive Erkrankungen. Viele genetische Variationen bieten damit Vorteilefür Populationen, nicht jedoch für jedes Individuum.

Die Natur ist weder gut noch böse. Sie folgt nicht dem Gesetz der Perfektion, und das Konzept von Glück ist ein neueres Produkt menschlicher Kulturleistung, kein evolutionärer Leitgedanke. Nicht, was perfekt ist, überlebt, sondern was in einer sich wandelnden Umwelt genetisch erfolgreich ist. Und biologischer Erfolg ist auf Kompromisse angewiesen: Der aufrechte Gang ermöglicht den Griff nach dem Apfel, aber er prädisponiert auch zu Rückenschmerzen. Durchfall schützt vor der Invasion des Körpers mit Toxinen – aber er setzt Einzelne dem Risiko der Dehydrierung aus. Fordern wir von der Natur individuelles Wohlergehen, so ist sie zur Bosheit verdammt.
Compliance und Non-Compliance
Von Non-Compliance (neuer Non-ComplianArzt-Patient-BeziehungComplianArzt-Patient-BeziehungArzt-Patient-Beziehung:Non-ComplianceArzt-Patient-Beziehung:ComplianceBegriff: Non-Adherence) wird Non-AdherenArzt-Patient-Beziehunggesprochen, wenn der Patient nicht bereit oder in der Lage ist, den Therapieempfehlungen des Arztes zu folgen. Sie kann darin bestehen, dass ein Patient Medikamente nicht korrekt einnimmt, Medikamente absetzt oder entgegen ärztlichem Rat gesundheitsschädliche Praktiken weiterführt.
Non-Compliance ist ein äußerst weitreichendes Problem in der Medizin. Jeder zweite Patient ist non-compliant: Etwa ein Viertel der Patienten können kurzfristige Therapien für akute Erkrankungen nicht umsetzen, ca. 30–50 % der verordneten Medikamente landen auf dem Müll, 50 % der Patienten mit chronischen Erkrankungen folgen den Therapieanweisungen nicht und 75 % ignorieren die ärztlichen Empfehlungen zu Lebensstilveränderungen (z. B. Diätratschläge). Besonders betroffen sind ältere, arme und bildungsferne Patienten.
Etwa die Hälfte der (volkswirtschaftlich nicht gerade billigen) ärztlichen Bemühungen nehmen damit nicht einmal die erste Hürde auf ihrem Weg zur Verbesserung der Gesundheitsbedingungen des Patienten. Wem die mangelhafte Compliance als ein skandalöses Versagen des Patienten erscheint, möge bedenken, dass es um die Compliance vonseiten der Ärzteschaft womöglich nicht besser bestellt ist: Ärzte sind als Patienten unter Kollegen gefürchtet und halten sich auch in der Wahl ihres Lebensstils nicht häufiger an die von ihnen selbst propagierten Gesundheitsratschläge als ihre Patienten (siehe auch Einleitungskapitel Helfen und Heilen). Zudem liegt die Compliance mit den von der Ärzteschaft selbst aufgestellten beruflichen Richtlinien ebenfalls weit unter 50 % – nur einer Minderheit der Ärzte sind etwa die in ihrem Fachgebiet geltenden, nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft entwickelten Therapierichtlinien hinreichend bekannt.
Folgen der Non-Compliance
Aus der Non-Compliance Non-ComplianFolgenresultieren zum Teil schwerwiegende Probleme:
  • gesundheitliche Schäden durch Über- oder Unterdosierung sowie durch unterlassene Therapie

  • Fehldiagnosen und Verschreibung inadäquater Therapieformen durch die fälschliche Annahme eines Versagens der zunächst verordneten Therapie

  • Verschleuderung gesellschaftlicher Ressourcen

  • Unzufriedenheit und Frustration aufseiten des Arztes und des Patienten

  • Unterminierung des Arzt-Patient-Verhältnisses.

Gründe für Non-Compliance
Patienten (wie auch Ärzte) machen Non-ComplianGründenur das, an was sie glauben und was innerhalb ihrer Möglichkeiten liegt. Zudem stellen Ärzte lediglich einen kleinen Teil der oft widersprüchlichen gesundheitsrelevanten Informationen, die auf einen Patienten täglich einströmen (Kakophonie der Gesundheitsinformationen, Robin DiMatteo). Unter den verfügbaren Informationen werden oft diejenigen ausgelesen, die von Vertrauenspersonen gegeben werden, verständlich sind und in die Erfahrungs- und Lebenswelt des Patienten passen.
Gründe für Non-Compliance sind:
  • Widersprüchlichkeit von Informationen: Die Non-ComplianInformationen, Widersprüchlichkeitärztliche Praxis ist noch immer wenig standardisiert; widersprüchliche Informationen von unterschiedlichen Ärzten sind für die Patienten die Regel.

  • Mangel an Vertrauen in die Non-ComplianVertrauensmangelgegebenen Ratschläge: Über die Hälfte der von Ärzten verordneten Maßnahmen oder Medikamente sind entweder nutzlos (z. B. Sekretolytika, Antitussiva) oder im individuellen Falle nicht indiziert (z. B. Antibiotika für Erkrankungen der oberen Luftwege). Die postulierte Wirksamkeit ärztlicher Therapien erfüllt sich also für den Patienten oft nicht.

  • unzureichende Arzt-Patient-Kommunikation: Etwa Non-ComplianArzt-Patient-Kommunikation, unzureichendeArzt-Patient-Kommunikation:unzureichende, Non-Compliancedie Hälfte der Patienten kann sich nach einem Arztbesuch nicht mehr an die Ratschläge des Arztes erinnern. Die durchschnittliche Kontaktzeit von Arzt und Patient beträgt 6 Minuten pro Besuch, und nur der kleinere Teil hiervon vergeht im ärztlichen Gespräch. Die Art der Kommunikation zwischen Arzt und Patient nimmt dabei noch immer wenig Rücksicht auf die Bedürfnisse des Patienten. Kernprobleme beim ärztlichen Gespräch sind:

    • das Fehlen einer gemeinsamen Sprache: Viele Ärzte sind unfähig oder unwillig, ihre Ratschläge in einer Sprache zu geben, die vom Patienten verstanden werden kann. Auf schriftliche Ratschläge, die als Gedächtnisstütze dienen könnten, wird ebenfalls in der Regel verzichtet.

    • mangelndes Eingehen auf die Fragen, Bedenken und das Gesundheitsverständnis des Patienten

    • mangelnde Diskussion der erwünschten Wirkungen (z. B. Erwarten Sie keine Wunder, alles, was dieses Medikament für Sie tun kann, ist ) sowie der Nebenwirkungen

  • mangelnde Individualisierung der Therapievorschläge: Die Therapievorschläge:Individualisierung, mangelnde, Non-ComplianceNon-ComplianTherapievorschläge, Individualisierung, mangelndevorgeschlagenen Therapien passen oft nicht in die reale Lebenswelt des Patienten, in der neben Gesundheitsdingen auch die Ansprüche der Familie, der Arbeitswelt und sonstige persönliche Ambitionen unterzubringen sind, die ihm nun einmal sein Leben bedeuten. Gerade bei chronischen Erkrankungen ist dies oft der entscheidende Punkt.

Auswege aus der Non-Compliance
Non-Compliance kann nur durch Non-ComplianAuswegeVerbesserung bzw. Umgestaltung der Arzt-Patient-Beziehung überwunden werden, z. B. durch (Abb. 14.13):
  • effektive, akkurate und an die individuellen Verhältnisse des Patienten angepasste Kommunikation: Der Non-ComplianKommunikationKommunikation:Non-CompliancePatient trägt die Therapie, nicht der Hausarzt oder der Stationsarzt – es ist deshalb angemessen (wenn auch noch immer die Ausnahme), nicht nur den Hausarzt, sondern auch den Patienten nach einem Krankenhausaufenthalt brieflich über die erhobenen Befunde und die sich daraus ergebenden Empfehlungen zu informieren.

  • Einbeziehung des Patienten in die Non-ComplianPatienteneinbeziehunh in die TherapieentscheidungenTherapieentscheidungen (nichtdirektives Arzt-Patient-Verhältnis): Nur Arzt-Patient-Beziehung:nicht-direktivedurch ein gemeinsames Finden der besten Therapieoptionen kann eine tragfähige, realistische und konfliktfähige Therapiekoalition zwischen Arzt und Patient entstehen, welche die vielen Hürden auf dem Weg zum Therapieziel nehmen kann.

  • emotionale Unterstützung und Empathie: Das Eingehen auf die Gefühle und individuellen Lebensumstände des Patienten schafft die für eine effektive Therapie unerlässliche Vertrauensbasis.

  • Überprüfung der medizinischen Indikationen: Das Non-Complianmedizinische Indikationen, ÜberprüfungVertrauen in eine Therapie steigt mit ihrer Effektivität. Der wissenschaftlich begründete Verzicht auf eine Therapie kann deshalb langfristig für die Compliance besser sein als die Verordnung einer zweifelhaft wirksamen Therapieform.

  • Fokussierung auf die Lebensqualität des Patienten: Das Non-ComplianLebensqualität des Patienten, FokusierungZiel der Behandlung sollte nicht sein, einen vorgefertigten therapeutischen Plan des Arztes zu erfüllen, sondern zusammen mit dem Patienten eine Therapieform zu finden, die sich in die Lebensziele und -auffassung des Patienten einfügt. Unterschiedliche Therapiestrategien sollten deshalb diskutiert und Therapieziele abgestimmt werden (dies kann bisweilen den Verzicht auf Therapie beinhalten).

Sterben und Palliation

Umgang mit Erkrankung und Tod – Coping
Jede Erkrankung führt zu Erkrankungen:Umgangpsychischen Belastungen (z. B. Angst, Verlusterlebnisse, Sorge um den Arbeitsplatz) und stellt den Patienten vor vielfältige Bewältigungsaufgaben. Das Bemühen, die Belastungen emotional, kognitiv oder durch Handeln zu bewältigen, wird als Coping bezeichnet. Möglichkeiten des Umgangs mit Belastungen sind z.Belastungen:CopingCoping:Belastungen B.:
  • aktive Auseinandersetzung und Problemanalyse. Hierzu gehört oft auch die Frage nach dem Warum (Warum bin ich krank?, Kasten Warum?)

  • Verdrängung, Verleugnung, Sich-Ablenken, Dissimulierung (die Beschwerden verharmlosen), Nichtwahrnehmen von Gefühlen

  • depressiver Rückzug, Resignation, Aggression.

Die Krankheitsbewältigung kann KrankheitsbewältigungEinfluss auf den Krankheitsverlauf sowie auf die Mitarbeit bei Behandlungsmaßnahmen (Compliance) haben. Krankheitsbewältigung:ComplianceComplianKrankheitsbewältigungDer Krankheitsverlauf kann umgekehrt Einfluss auf das Bewältigungsverhalten haben. Welches Bewältigungsverhalten jeweils gewählt wird, hängt von vielen Faktoren ab, z. B. von der Bedrohlichkeit der Erkrankung, früheren Erfahrungen mit Krankheit, Persönlichkeit und soziokultureller Herkunft des Patienten sowie der Unterstützung durch das soziale Umfeld.
Aufgabe des behandelnden Arztes ist es, das jeweilige Bewältigungsverhalten zu eruieren, zu respektieren und – z. B. bei der Aufklärung des Patienten – darauf Rücksicht zu nehmen. Intervenieren sollte er nur, wenn es zu somatopsychischen Störungen (14.2.3) kommt (z. B. Resignation, Depression, Angst, Suizidalität oder vegetative Symptome wie Schlafstörungen) oder durch die Art der Bewältigung diagnostische und therapeutische Maßnahmen verhindert werden.
Palliation
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert die Palliativmedizinpalliative Medizin als einen Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Bei der Palliation steht also nicht die Heilung des Patienten, sondern sein Wohlbefinden im Vordergrund.
Dieser Ansatz ist in Deutschland inzwischen auch im Sozialgesetzbuch als Recht verankert: Demnach haben Menschen mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung das Recht auf eine Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV). Diese Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung (SAPV)SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung)kann vom betreuenden Arzt verordnet werden (damit z. B. ein todkranker Patient auf seinen Wunsch hin zu Hause sterben kann) und wird von einem sogenannten multiprofessionellen Palliative-Care-Team Schmerztherapie:PalliativmedizinPalliativmedizin:SchmerztherapiePalliative-Care-Teamumgesetzt, welches Pflege, Schmerztherapie und psychosoziale Betreuung koordiniert.
Schwerpunkt Schmerztherapie
Bei etwa drei Viertel der terminal Erkrankten steht im letzten Lebensjahr das Symptom Schmerz im Vordergrund (Abb. 14.14). Die adäquate Schmerztherapie ist damit eine der Kernaufgaben der palliativen Medizin.
Grundprinzipien der Schmerztherapie
  • Erfassung des Schmerzes: Schmerzen bilden Schmerzen:Erfassungim Gehirn ein Schmerzgedächtnis, sodass Schmerzgedächtnisdie Schmerzwahrnehmung bei Schmerzwahrnehmungchronischen Schmerzen oft Schmerzen:chronischezunimmt. Patienten sollen deshalb nicht versuchen, ihre Schmerzen auszuhalten. Sie (oder ihre Angehörige) dokumentieren regelmäßig die Schmerzstärke, z. B. einmal täglich, etwa auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 100. Mithilfe dieser Angaben wird die Schmerztherapie vorausschauend geplant.

  • Schmerztherapie ist mehr als die Gabe von Schmerzmitteln. Schmerzen sind immer subjektiv, ihre Wahrnehmung und Auswirkung wird auch durch Zuwendung, positive Erlebnisse, Glücksempfindungen, Berührung, Entspannung usw. gedämpft. Wenn der Patient glaubt, dass ihm eine bestimmte Maßnahme hilft, dann erfährt er dadurch auch in aller Regel Linderung (umgekehrt gilt das Gegenteil).

WHO-Konzept der medikamentösen Schmerztherapie
Grundsätzlich gilt:
  • by the mouth als erste WHO-Konzept:SchmerztherapieSchmerztherapie:WHO-KonzeptOption, und zwar in geeigneter, verzögernder Galenik (Tabletten, Tropfen, Suppositorien, Pflaster)

  • by the clock: prophylaktische statt reaktive Gabe, Dauertherapie statt Therapie auf Verlangen

  • by the ladder, also Wechsel zu höherer Stufe bei ungenügender Wirkung. Dabei gilt: Die Stufenleiter ist zum Aufsteigen, nicht zum Stehenbleiben gedacht (Abb. 14.15).

Sterben und Tod

Ein guter Tod macht einem ganzen Leben Ehre.

(Petrarch, 1304–1374)

Während die meisten TodSterbenMenschen noch vor wenigen Generationen eines raschen Todes durch Unfälle, Infektionen oder unheilbare Erkrankungen starben, ist heute der lange vorhersehbare Tod im Zuge von chronischen Erkrankungen die Regel.
Ob der Tod als bedeutsamer Abschluss eines Menschenlebens erlebt werden kann oder als bloßes Versagen biochemischer Reaktionen, hängt unter anderem von der Kompetenz des medizinischen Personals im Umgang mit dem Sterben ab. Leider wird der Tod im Krankenhaus oft genug als medizinischer Betriebsunfall gesehen, der Gefühle von Angst, Schuld und Versagen provoziert und in die Organisationsabläufe des Krankenhauses nicht hineinpasst.
Der Zeitpunkt des Todes ist Tod:Zeitpunkt, Vorhersagewegen der häufigen Fluktuationen im Krankheitsverlauf vieler chronischer Erkrankungen selbst für erfahrene Ärzte nicht vorhersehbar. Eine vernünftige Empfehlung ist deshalb z. B. die, das Augenmerk dann von bloßer Therapie auf Pflege am Lebensende zu verschieben, wenn folgende Frage positiv beantwortet werden kann: Ist dieser Patient so krank, dass es mich nicht überraschen würde, wenn er oder sie in den nächsten Monaten stirbt? Solche Patienten verdienen ein spezielles Augenmerk auf Palliation und Sterbensbewältigung.
Psychodynamik
Während der Auseinandersetzung mit dem bevorstehenden Tod können Tod:bevorstehender, Psychodynamikemotional mehrere Stadien – z. T. auch mehrfach – durchlebt werden (Abb. 14.16):
  • Nichtwahrhabenwollen oder Verleugnung

  • Wut

  • Verhandeln

  • Trauer

  • Zustimmung, Akzeptanz.

Die Gefühle, die der Patient zulassen kann, aber auch seine Kommunikation mit anderen werden davon beeinflusst, in welcher Phase er sich gerade befindet. Er muss sich mit Ängsten vor Trennung (z. B. von seinen Angehörigen), mit der Angst vor dem, was kommt, mit der Sorge um seine Angehörigen, mit Trauer (um das, was er verliert; aber vielleicht auch um das, was er gerne noch in seinem Leben erreicht hätte) und auch mit Wut und Ohnmachtsgefühlen auseinandersetzen.

GUT ZU WISSEN

Angemessene Aufklärung

Lügen nach Bedarf Tod:Aufklärung, angemesseneund eigenem Gutdünken war lange Zeit der zwar nicht ausgesprochene, aber praktizierte Grundsatz vieler Ärzte, wenn es um die Mitteilung schlechter Nachrichten an den Patienten ging. Heute findet die Überlegung zunehmend Anerkennung, dass der Arzt dem Patienten die Möglichkeit vorenthält, sich auf seinen Tod vorzubereiten, wenn er ihn nicht aufklärt.
Die Beachtung der folgenden Grundsätze kann zu einer adäquaten Aufklärung beitragen:
  • Es ist entscheidend, frühzeitig mit dem Patienten über das gewünschte Maß an ärztlicher Aufklärung zu reden und sich der psychischen Implikationen bewusst zu sein. (Klare Informationen kollidieren einerseits evtl. mit dem Bewältigungsmechanismus der Verdrängung, schaffen andererseits jedoch häufig den Ausgangspunkt für eine reife und letztendlich entwicklungsfördernde Einstellung des Patienten).

  • Nach Absprache mit dem Patienten sollten Angehörige oder Freunde zu Gesprächen hinzugezogen werden.

  • Es kann eine behutsame Mitteilung in mehreren Schritten nötig sein. Nach der Mitteilung muss der Patient in mehreren Gesprächen die Möglichkeit haben, über die Konsequenzen der Diagnose, Behandlungsmaßnahmen und auch über die damit verbundenen Gefühle zu sprechen.

  • Entgegen allgemeiner Befürchtungen steigt die Suizidalität nicht, wenn man den Patienten über sein Schicksal aufklärt.

  • In seltenen Einzelfällen, etwa wenn der Patient psychisch dekompensiert ist oder aufgrund einer hirnorganischen Beeinträchtigung nicht in der Lage ist, die Information zu verarbeiten, wird der Arzt die Aufklärung (noch) nicht vornehmen können.

Sterbebegleitung
Der behandelnde Arzt teilt sich die Begleitung des Sterbenden mit Familie und Freunden des Patienten, mit Pflegepersonal und Seelsorger (Kasten Alles tun). Wichtige Aspekte der Sterbebegleitung sind:
  • Sterbebegleitung angemessene Aufklärung (gleichnamiger Kasten)

  • verbindliche Regelung über zu ergreifende Notfallmaßnahmen (Reanimation, Beatmung, Intensivmedizin)

  • angemessene Therapie von Schmerzen, Atemnot und evtl. Depression

  • Angehörigen und Freunden die Möglichkeit geben, bei dem Sterbenden zu sein (auch außerhalb der Besuchszeiten!)

  • den Patienten emotional begleiten; ihm Gelegenheit geben, seine jeweiligen Gefühle auszudrücken, zu weinen. Es reicht manchmal, einfach nur zuzuhören oder die Hand des Patienten zu halten, um ihm das Gefühl zu geben, dass er nicht alleine ist.

  • Wenn es zu erheblichen Schwierigkeiten im Bewältigungsprozess kommt – wenn der Sterbende beispielsweise nicht trauert, sondern depressiv oder von Todesangst überwältigt wird –, ist weitere Hilfe nötig (z. B. das Hinzuziehen eines psychiatrisch-psychosomatisch erfahreneren Kollegen).

Praxisbezug

Aus Sicht eines Angehörigen: Alles tun

Ich wusste nichts über den Tod, bis ich meinen Vater sterben sah. Er litt an amyotropher Lateralsklerose. Wie gemein diese Erkrankung ist, wurde mir erst klar, als ich sah, was sie meinem Vater antat. Bis er im Alter von 84 Jahren an amyotropher Lateralsklerose erkrankte, arbeitete mein Vater noch ganztägig als Arzt und war ein robuster Mann mit einem großen Bauch und einem überschwänglichen Lächeln. Mit der Krankheit wurde er unbeweglich, niedergeschlagen und abhängig von anderen. Er bekam Schwierigkeiten mit dem Schlucken und nahm aus Angst sich zu verschlucken nur noch pürierte Speisen zu sich. Er verlor 45 Kilo an Gewicht.
Gegen Ende des Sommers rief mich meine Mutter aufgeregt an, um mir zu sagen, dass sich der Zustand meines Vaters verschlechtert hatte. Sie sagte, er könne plötzlich nicht mehr sprechen und würde weder essen noch trinken. Ich nahm den ersten Flug am nächsten Morgen und raste in einem Mietwagen vom Flugplatz. Als ich im Haus meiner Familie ankam und meinen Vater sah, war mir klar, dass er bald sterben würde. Er lag in einem Krankenbett im Wohnzimmer. Er antwortete nicht auf meine Stimme. Sein Atem ging schnell und sein Blick war trübe. Ich ging in die Küche, wo meine Mutter saß. Sie schaute mich ängstlich an. Ich war nun Arzt, nicht mehr nur ihr Sohn.
Er ist sehr krank, sagte ich, was willst du tun?
Was kann ich tun?, fragte sie zurück. Ihre Augen waren angespannt und das Zittern, das normalerweise auf ihre linke Hand beschränkt war, schien ihren ganzen Körper zu erfassen.
Wir können ins Krankenhaus gehen.
Er hasst Krankenwagen. Martinshörner machen ihm Angst. Was, wenn wir nicht gehen?
Dann wird er noch heute sterben.
So bald?, sagte sie. Ihre Stimme war brüchig. Mein Vater war 86 Jahre alt und war seit zwei Jahren elend krank gewesen. Sein Tod hatte jeden Tag auf ihn gelauert, seit ein Elektromyogramm zu dieser Diagnose geführt hatte; dennoch war sie jetzt überrumpelt.
Ich werde ihn mit dem Auto hinbringen, sagte ich.
Danke, sagte sie weinend. Ich bin noch nicht bereit für seinen Tod.
Ich ging ins Wohnzimmer, um meinen Vater zu holen. Wer sagt, dass die Pflege eines alten Menschen mit der eines Babys vergleichbar sei, irrt. Das Fleisch eines Babys ist weich und federnd. Das Fleisch eines alten Menschen ist zäh und mutlos. Mein Vater hatte keine Muskeln. Raue Haut bedeckte Knochen, die von Sehnen zusammengehalten wurden, welche durchgescheuert und steif erschienen. Ich hatte Angst, ihm einen Arm oder ein Bein auszureißen, wenn ich ihn falsch anfasste.
Ich nahm ihn über die Schultern, so wie man mir beigebracht hatte, Krankenhauspatienten im Falle eines Feuers zu evakuieren. Ich trug ihn ein Stück des Wegs zum Auto und hielt dann an, um mir sein Gesicht anzuschauen. Zu meinem Entsetzen sah er aus wie tot. Im Rückblick ist mir klar, dass ich ihm durch die Art, wie ich ihn trug, den venösen Rückstrom abgeklemmt hatte und sein Kreislauf versagt hatte. Mich schauderte vor dem Gedanken, meinen eigenen Vater in die Notaufnahme zu tragen, nachdem er auf der Rückbank eines protzig-roten, nach Zigaretten riechenden Autos gestorben war.
Ich trug meinen Vater zurück zu seinem Bett und sagte meiner Mutter, er habe mir zu verstehen gegeben, dass er zu Hause sein wolle. Es ist besser so. Auf diese Weise können wir alle zusammen sein.
Während der nächsten Stunden kam meine Schwester an, ihr Mann, meine Nichte und meine Tante, um einen letzten Tag mit meinem Vater zu verbringen.
Wir sind alle hier, sagte meine Mutter in meines Vaters Ohr und einen kurzen Moment lang dachte ich, dass sein Kopf sich zustimmend bewegte.
Kann er hören?, fragte meine Tante. Mein Vater war ihr kleiner Bruder. Sie waren die letzten von sechs Geschwistern. Weil ich Arzt bin, nahm sie an, ich würde mich mit den Wundern des Bewusstseins auskennen. Ich glaube, ja, sagte ich mit Autorität.
Als wir alle versammelt waren, saßen wir um das Bett meines Vaters herum, durch seine Gegenwart verbunden. Das Zimmer roch nach Vaseline und Baby-Wischtüchern. Dicker Staub lag in der Luft. Ich konzentrierte mich auf das Atemgeräusch meines Vaters und strengte mich an, daraus den weiteren Verlauf abzulesen, aber sein Atem ging regelmäßig, wie ein Flüstern.
Während des ganzen Morgens blieben wir alle still an seinem Bett sitzen, in Erwartung des Endes. Ich schaute auf meine Uhr und sah, dass wir schon zwei Stunden in der Stille des Zimmers verbracht hatten. Meine Mutter, die die ganze Nacht über wach gewesen war, hatte noch nichts gegessen aus Angst, mein Vater könnte ohne sie sterben, wenn sie ihn allein ließ. Ich wollte, dass sie etwas zu sich nahm, und wurde deshalb für einen Augenblick wieder zum Arzt. Ich untersuchte meinen Vater. Seine Haut war warm. Er hatte eine Atemfrequenz von 30 Atemzügen pro Minute und durch mein Stethoskop hörte ich Rasselgeräusche in seinen oberen Luftwegen. Ich hörte sein Herz ab und war erstaunt über dessen Stärke. Die Herztöne waren kräftig, pulsierten aufbegehrend gegen seine Brust. Sein Herz machte sich über seine Erkrankung lustig. Es war das eiserne Pferd, zu einem neuen Rekord von Tagen und Tagen im Feld getrieben.
Sein Herz ist gut, sagte ich zu meiner Mutter, du kannst eine Pause einlegen.
Das Leben geht so schnell dahin, sagte sie abwesend.
Während meine Mutter in den Hinterhof ging, um etwas zu essen und in der Sonne zu sitzen, nahm ich ihren Platz an meines Vaters Seite ein. Ich blieb dort fast eine Stunde lang sitzen, in der Zeit schwebend. Sein Atmen war stetig, beinahe beruhigend, aber als ich sein Gesicht anschaute, schien seine Haut schlaffer und seine Lippen marmoriert.
Ich ging, um meine Mutter zu holen. Du solltest wieder reinkommen, sagte ich und nahm sie am Arm, um sie bei dem Gang zurück in das Krankenzimmer zu stützen.
Wir kamen alle im Wohnzimmer zusammen, und ich verkündete: Es ist Zeit, auf Wiedersehen zu sagen. Einer nach dem anderen, meine Schwester, mein Schwager, meine Nichte, meine Tante und ich gingen zu meinem Vater. Wir weinten alle. Wir küssten ihn alle. Wir sagten alle: Ich liebe dich. Weil meine Frau und meine Kinder nicht mitgekommen waren, fügte ich hinzu: Ingrid und die Kinder sagen auf Wiedersehen. Jahrelang hatte ich gesagt Ingrid und die Kinder lassen dich grüßen, wenn ich mit meinem Vater telefonierte. Aber diesmal musste die Nachricht eine andere sein.
Dann sprach meine Mutter und mit Worten der Kraft und spröder Beredsamkeit erzählte sie von ihrem gemeinsamen Leben. Ich hörte von Freude, Liebe, Verletzung, Bedauern und einem schmerzhaften Wunsch, zusammenbleiben zu dürfen. Wir werden uns wiedersehen, sagte sie und ihre Tränen liefen wieder, und dann war sie still.
Meine medizinische Einschätzung war falsch. Mein Vater starb erst viel später an diesem Abend. Wenn ich auf diesen Tag zurückblicke, denke ich, dass mein Vater nur deshalb kurz auflebte, weil diese Stunden zu den reichsten Momenten gehörten, die er jemals verbracht hatte. Seine Familie, die er so sehr schätzte, erfüllte ihn mit ihrer Liebe, sagte ihm Dinge, die nur am Sterbebett gesagt werden konnten. Dinge, die er zu seiner Lebenszeit genossen hätte, aber die erst der Tod ihm gewährte.
Dies könnte die ganze Nacht so weitergehen, sagte ich später an diesem Abend. Eine einzige Lampe warf ein gelb-graues Licht ins Zimmer.
Warum die Eile?, fragte meine Mutter, traurig und ironisch.
Ich schloss meine Augen zum Geräusch seines Atems und Ruhe kam über mich. Die Zeit verlor ihre Grenzen. Ich muss eingeschlafen sein, denn das Nächste, an das ich mich erinnere, ist, dass meine Nichte sagte: Er atmet anders. Was ist los?
Sofort wachte ich auf, durch meine Assistenzarztzeit konditioniert. Ich schaute auf meine Uhr, es war zwei Uhr morgens. Ich schaute meinen Vater an. Er lag im Todeskampf.
Plötzlich wurde das Zimmer hektisch mit Geräuschen. Ich weckte meine Mutter auf, die in einem Stuhl eingeschlafen war neben meines Vaters Bett, ihre Hand auf der seinen.
Wach lieber auf.
Ist er tot?
Noch nicht.
Hab ich es verpasst?
Nein. Er lebt noch. Er hat auf dich gewartet.
Keuchen. Stille. Keuchen. Stille.
Stille, und dann das Stöhnen meiner Mutter, geschockt, verletzt und verzweifelt.
Er war tot, und wir weinten alle erneut und sagten noch einmal auf Wiedersehen, dieses Mal zu einem Körper, dessen Fleisch steif geworden war und dessen Mund offen stand.
Um sechs Uhr morgens nahmen zwei Männer vom Bestattungsinstitut die Leiche meines Vaters mit. Die Haare des einen waren dick mit Pomade eingestrichen, der andere stotterte und trug ein T-Shirt mit einer Bierreklame unter einem dünnen Polyesterhemd. Sie schlugen meinen Vater in ein Tuch ein und fuhren ihn fort, im Fond eines Oldsmobil-Kombis. Es war vorbei.
Unter den vielen Gefühlen dieses Tages, die in meinem Gedächtnis zusammenfließen – Trauer, Traurigkeit, Schuld, Sehnsucht, Erleichterung – ist auch ein Anflug von Stolz, ja, sogar von Freude. Meine Familie ließ meinen Vater nicht im Stich zur Zeit seines Todes. Wir warfen ihn nicht aus dem Haus und lieferten ihn nicht dem Krankenhaus und seinen furchterregenden Maschinen aus. Wir ließen ihn dort, wo er sein wollte, in einem Zimmer, in dem wir Ed Sullivan und Marshal Dillon zugeschaut haben, wo wir Schulabschlussfeiern, Hochzeiten und Geburten gefeiert haben. Und so wie der Tod meinen Vater an diesem Tag in seinen Bann gezogen hat, so hat meine Familie den Tod in ihren eigenen Bann geschlagen.
Bald werde ich Fragen des Lebensendes mit den Familien von Patienten besprechen müssen, die alt sind, dem Tode nahe, von Krankheit besiegt. Ich werde in einem trostlosen Behandlungszimmer sitzen mit pastellfarbenen Wänden und Plastikmöbeln um mich herum. Ich werde die Bedeutung von kardiopulmonaler Wiederbelebung, Intubation und Kardioversion erklären und über all die Optionen reden, die für den Fall zur Verfügung stehen, dass das Herz zu schlagen aufhört, als ob Fragen solcher Komplexität in ein paar Sätze von zugänglicher Dimension destilliert werden könnten.
Was sind die Wünsche der Familie?, würde ich fragen, während sie sich gegenseitig anschauen, um herauszufinden, wer etwas sagen würde. Und wenn irgendjemand sagt: Doktor, wir wollen, dass Sie alles tun, dann weiß ich, was ich gerne sagen würde.
Ich würde gerne sagen: Ihr in der Familie, nur ihr könnt alles tun. Nur ihr könnt von eurer Liebe erzählen und Küsse geben, bevor die Haut erkaltet. Nur ihr könnt von der Zukunft sprechen und von Träumen, die in Erfüllung gehen werden. Nur ihr könnt von der Vergangenheit reden, von damals, als das Leben prächtig war, weil die Zeit unendlich erschien.
Ich würde gerne sagen: Ihr in der Familie, nur ihr könnt euch dem Fluss der Zeit entgegenstellen und einen letzten Tag zusammen genießen. Nur ihr könnt Frieden geben und Nahrung für die nächste Reise. Nur ihr könnt alles tun. Ich bin nur ein Arzt. Ich kann gar nichts tun.
David S. Pisetsky, MD, PhD; Durham Veterans Affairs Medical Center; Durham, NC 27707
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