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B978-3-437-41114-4.00012-7

10.1016/B978-3-437-41114-4.00012-7

978-3-437-41114-4

Gelenkstrukturen und mögliche rheumatische Krankheitsprozesse.

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Extraartikulare rheumatische Erkrankungen:extraartikuläre ManifestationenErscheinungen bei rheumatischen Erkrankungen.

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Übersichtsschema zur Pathogenese der Autoimmunerkrankungen:PathogeneseAutoimmunerkrankungen. RA rheumatoide Arthritis.

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Neutral-Null-Neutral-Null-MethodeMethode. Die Beweglichkeit jedes Gelenks wird mit drei Gradzahlen, getrennt durch zwei Schrägstriche, angegeben. Für das Kniegelenk z. B. bedeutet 0/0/100, dass es sich komplett strecken lässt ( 0), aber nur 100 (statt 150) beugen lässt. Beim Ellenbogengelenk bedeutet z. B. 0/10/130, dass ein Streckdefizit von 10 besteht und die Beugung nur bis 130 (statt 150) geht. Die zweite Zahl gibt die Null-Stellung an. Falls diese nicht erreicht wird, steht die Gradzahl für den Winkel, der der Null-Stellung am nächsten kommt.

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Funktionsprüfung der Wirbelsäule nach Schober und rheumatische Erkrankungen:Schober-/Ott-ZeichenOtt. Die Messstrecken vergrößern sich bei Schober-ZeichenOtt-ZeichenRumpfbeugung normalerweise jeweils um 4 cm. Vergrößert sich die Messstrecke nur gering oder gar nicht, liegt eine eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule vor.

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Männchen-Schema. Diese Vordrucke erleichtern die Dokumentation des Verteilungsmusters des Gelenkbefalls, hier am Beispiel einer rheumatoiden Arthritis mit ausschließlichem Befall der kleinen Gelenke.

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Szintigrafiebefunde einer Patientin mit rheumatoider Arthritis. Das Radionuklid hat sich in den befallenen Gelenken der Hände und Füße angereichert (schwarze Flecken).

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Sonografie:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:SonografieSonografische Darstellung eines Handgelenkergusses bei RA. a) Positionierung des Schallkopfes. b) Sonografiebild des Handgelenks mit Erguss und Hyperperfusion (Power-Doppler) als Ausdruck der Entzündung.

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Punktion eines geschwollenen Kniegelenks bei einer Patientin mit Psoriasis vulgaris und Verdacht auf Psoriasisarthritis. Die trübe Punktatfärbung weist auf eine entzündliche Ursache hin.

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Beginnende rheumatoide Arthritis mit Schwellungen der Fingergrund- (MCP) und Mittelgelenke (PIP).

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Schwanenhalsdeformität:rheumatoide Arthritisrheumatoide Arthritis:SchwanenhalsdeformitätSchwanenhalsdeformität. Die Finger sind im Mittelgelenk überstreckt und im Endgelenk gebeugt. Auch die Mm.-interossei-Atrophie und Ulnardeviation ist sichtbar.

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Befallsmuster bei RA. Typisch sind der symmetrische Befall kleiner und großer peripherer Gelenke und die häufige Aussparung der Hüft- und Fingerendgelenke.

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Extraartikuläre Manifestationen der rheumatoiden Arthritis.

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Pathogenetische Vorgänge bei der Synovialitis:Pathogeneserheumatoide Arthritis:MRT-Befunde, Handrheumatoide Arthritis:DiagnoseSynovialitis.

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MRT-Befund einer Hand bei RA. a) Koronare T1-Wichtung: Erosionen in dem MCP-Gelenk bei D4 und den PIP-Gelenken bei D3 und D4 (rote Linien). Daneben zeigt sich ein gelenknahes Knochenmarksödem, insbesondere bei D2 b) Transversale T1-Wichtung: proliferative Tenosynovialitis bei D3 und D4 (rote Linie).

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Schema der möglichen Röntgenbefunde bei RA am Beispiel der Hand (unterschiedliche Krankheitsstadien).

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Therapeutische Ansätze bei RA.

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Offene Synovektomie am Kniegelenk.Synovektomie:rheumatoide Arthritisrheumatoide Arthritis:Synovektomie Die proliferierte Synovialis (Pannus) wird entfernt.

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MRT-Befund einer Sakroiliitis:MRT-BefundSakroiliitis. Deutlich erkennbar sind die Gelenkspaltunregelmäßigkeiten mit Erosionen und das Knochenödem (bei akuter Entzündung im Sakroiliakalgelenk).

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Mennell-Mennell-Handgriff:Spondylitis ankylosansHandgriff in Seitenlage. Retroflexion des oberen Beines löst einen Schmerz im Sakroiliakalgelenk aus. Spondylitis ankylosans:Mennel-HandgriffBechterew-Syndrom:Mennell-Handgriffankylosierende Spondylitis:Mennell-Handgriff

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Typische Haltung bei Morbus Bechterew im fortgeschrittenen Stadium.

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Röntgenveränderungen Psoriasis-Arthritis:RöntgenveränderungenbeiArthritis:psoriatica Psoriasis-Arthritis. Typisch sind die gleichzeitig vorliegenden fortgeschrittenen Erosionen und Proliferationen. Daneben sieht man auch völlig intakte Gelenke.

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Übersicht über die Kollagenosen.

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Organbefall bei verschiedenen Kollagenosen:OrganbefallKollagenosen: Eine Kollagenose kann prinzipiell jedes Organsystem in Mitleidenschaft ziehen, dennoch bevorzugen die verschiedenen Kollagenosen jeweils bestimmte Organe.

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Bevorzugte Lokalisation der Muskelschwäche bei PM/DM.

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Die verschiedenen Vaskulitiden befallen charakteristischerweise unterschiedliche Gefäßabschnitte.

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Wegener-Granulomatose:SattelnaseSattelnase:Wegener-GranulomatoseSattelnase bei Wegener-Granulomatose. Durch Infiltration und Zerstörung des Nasenknorpels kommt es zur Deformität.

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Morbus Wegener mit Wegener-Granulomatose:EpiskleritisEpiskleritis:Wegener-GranulomatoseEpiskleritis. Diese nicht schmerzhafte Veränderung ist eine vaskulitische Manifestation am Auge.

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Purpura:HypersensitivitätsvaskulitisHypersensitivitätsvaskulitis:PurpuraPurpura bei Hypersensitivitätsvaskulitis: im Hautniveau liegende Petechien.

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Befallsmuster bei Arthrose:BefallsmusterArthrose (inkl. Hände). Im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis (Abb. 12.17) sind vor allem die statisch am meisten belasteten Gelenke befallen.

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Mögliche Arthrose:RöntgenbefundeRöntgenbefunde bei Arthrose.

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Schmerzcharakteristika beim rheumatischen GelenkschmerzRuheschmerz:rheumatische Erkrankungenrheumatische Gelenkschmerzen:Charakteristikarheumatische Erkrankungen:von-bisrheumatische Erkrankungen:GelenkschmerzenMorgensteifigkeit:rheumatische ErkrankungenGelenkschmerzen:rheumatische ErkrankungenGelenkschmerzen:rheumatische ErkrankungenBelastungsschmerzen:rheumatische ErkrankungenAnlaufschmerz:rheumatische Erkrankungen

Tab. 12.1
Entzündlich Degenerativ
Ruheschmerz Belastungs-, Anlaufschmerz
Morgensteifigkeit (Stunden) Anlaufsteifigkeit (Minuten, unabhängig von der Tageszeit)
Besserung durch Bewegung Verstärkung bei Bewegung
Besserung im Tagesverlauf Verstärkung im Tagesverlauf

HLA-Assoziationen bei rheumatischen ErkrankungenSjögren-Syndrom:HLA-Typenrheumatoide Arthritis:HLA-TypenReiter-Syndrom:HLA-TypenPsoriasis-Arthritis:HLA-TypenHLA-Typen:rheumatoide Arthritisenteropathische Arthritis:HLA-TypenBechterew-Syndrom:HLA-TypenArthritis:enteropathischeLupus erythematodes:systemischer (SLE)

nach Kelly (1992)

Tab. 12.2
Erkrankung HLA-Marker Häufigkeit des HLA-Typs bei den Erkrankten Häufigkeit des HLA-Typs in der Normalbevölkerung
Morbus Bechterew B27 90 % 9 %
Reiter-Syndrom B27 79 % 9 %
Psoriasis-Arthritis B27 48 % 9 %
Enteropathische Arthritis B27 52 % 9 %
Rheumatoide Arthritis DR4 70 % 30 %
SLE DR2 46 % 22 %
SLE DR3 50 % 25 %
Sjögren-Syndrom DR3 70 % 25 %

Autoantikörper bei rheumatischen Erkrankungen (Häufigkeit in %)U1-RNP:rheumatische Erkrankungenss-DNA:rheumatische ErkrankungenSS-B (La):rheumatische ErkrankungenSS-A (Ro):rheumatische ErkrankungenSm-Antikörper:rheumatische ErkrankungenSerumeiweißantilörperkörper:rheumatische ErkrankungenScl-70:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:Zytoplasmakomponentenantikörperrheumatische Erkrankungen:SerumeiweißantilörperkörperPM-Scl:rheumatische ErkrankungenpANCA:rheumatische ErkrankungenJo 1:rheumatische Erkrankungends-DNA:rheumatische ErkrankungenCCP-Antikörper:rheumatische ErkrankungencANCA:rheumatische ErkrankungenAutoantikörper:rheumatische Erkrankungenantinukleäre Antikörper (ANA):rheumatische Erkrankungenantinukleäre Antikörper (ANA):rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:AutoantikörperZytoplasmakomponentenantikörper:rheumatische Erkrankungen

Tab. 12.3
Antikörper Antigen RA SLE SJÖ SS SKL PM DM WG PAN Gesunde
Gegen Zellkernsubstanzen (sog. antinukleäre Antikörper, ANA)
ANA Zellkernbestandteile 40 95 90 100 95 85 85 33 20 > 60 J.: 20
ds-DNA Doppelstrang-DNA 60
ss-DNA Einzelstrang-DNA 60 90
Sm Kernprotein und RNA 25
U1-RNP 68 kD aus Kernprotein und RNA 35 100 10 15 15
SS-A (Ro) 52 und 60 kD aus Kernprotein und RNA 35 65
SS-B (La) 48 kD nukleäres Phosphoprotein 20 55
Scl 70 Topoisomerase-1 20
PM-Scl 75-kD-Kern-Protein-Komplex 4 10 5
Jo 1 Histidyl-, RNA-Synthetase 30 5
Antizentromer Kinetochor 50
Gegen Serumeiweißkörper
RF Fc-Region von Immunglobulinen 70 35 75 50 40 40 40 > 60 J.: 5
CCP Citrullin 70
Gegen Zytoplasmakomponenten
cANCA Proteinase-3 90 < 5
pANCA u. a. Myeloperoxidase (MPO) 16 20 25 < 10 < 5 70 (mPAN)

kD Kilodalton; RA rheumatoide Arthritis; SLE systemischer Lupus erythematodes; SJÖ Sjögren-Syndrom; SS Sharp-Syndrom; SKL Sklerodermie; PM Polymyositis; DM Dermatomyositis; PAN Polyarteriitis nodosa; WG Wegener-Granulomatose; mPAN mikroskopische Polyangiitis

Terminologie der Hand- und FußgelenkeHandgelenke:TerminologieFußgelenke:Terminologie

Tab. 12.4
Gelenk Fachbezeichnung Abkürzung
Fingergrundgelenk Metakarpophalangealgelenk MCP
Zehengrundgelenk Metatarsophalangealgelenk MTP
Finger-, Zehenmittelgelenk proximales Interphalangealgelenk PIP
Daumen-, Großzehenmittelgelenk Interphalangealgelenk IP
Finger-, Zehenendgelenk distales Interphalangealgelenk DIP

Biopsien bei rheumatischen ErkrankungenWegener-Granulomatose:BiopsieSklerodermie:BiopsieSjögren-Syndrom:BiopsiePolymyositis:BiopsiePolyarteriitis nodosa:BiopsieDermatomyositis:BiopsieArteriitis temporalis:BiopsiePolyangiitis

Tab. 12.5
Erkrankung Biopsien von
Dermato-Polymyositis Muskel
Sjögren-Syndrom Unterlippe
Arteriitis temporalis A. temporalis beidseits
Wegener-Granulomatose Nasennebenhöhle, Bronchien, Niere
Sklerodermie Haut
Polyarteriitis nodosa Nerv, Haut
Mikroskopische Polyangiitis nodosa Niere

Befunde und Differenzialdiagnose bei Gelenkpunktionen (Synovia-Analyse)Synovia-Analyse:rheumatische ErkrankungenSynovia-Analyse:DifferentialdiagnoseSynovia-Analyse:Befunderheumatische Erkrankungen:Synovia-Analyse)Rheumafaktor (RF):Synovis-AnalyseRhagozyten:Synovia-AnalyseLeukozyten:Synovia-AnalyseKomplement:Synovia-AnalyseGranulozyten:Synovia-AnalyseGlukose:Synovia-Analyse

Tab. 12.6
Normalbefund Rheumatoide Arthritis Arthrose Bakterielle Infektion Kristallarthropathie
Farbe strohgelb gelb hellgelb eitrig-trüb gelb
Leukozyten/ml 200 5.000–30.000 200–2.000 20.000–80.000 5.000–30.000
Granulozytenanteil < 25 % > 60 % < 30 % > 90 % > 60 %
Rheumafaktor ++
Komplement normal stark erniedrigt normal erniedrigt normal
Protein normal stark erhöht normal stark erhöht normal
Glukose normal erniedrigt normal erniedrigt normal
Kristalle ++
Rhagozyten ++

Übersicht über die wichtigsten Gelenkerkrankungen und ihre differenzialdiagnostischen MerkmaleWhipple-SyndromWegener-GranulomatoseVaskulitisUveitis:Behet-SyndromSpondyloarthritisSpondylitis, ankylosierendeSklerodermieSjögren-Syndromseptische ArthritisSchoenlein-Henoch-PurpuraSarkoidoserheumatisches Fieberreaktive ArthritisPurpura Schoenlein-HenochPsoriasis-ArthritisPolymyositisPolymyalgia rheumaticaPolyarthrosePolyarteriitis nodosaPolyangiitis:mikroskopischeMittelmeerfieber, familiäresMischkollagenosenLupus erythematodes:systemischer (SLE)KristallarthropathienKollagenoseninfektiöse ArthritisHypersensitivitätsvaskulitisGichtentzündliche Arthritisenteropathische ArthritisDermatomyositisChurg-Strauss-SyndromChondrokalzinoseBorrelioseBehet-SyndromArthroseArthritis:septischeArthritis:reaktiveArthritis:infektiöseArthritis:entzündlicheArthritis:enteropathische

Tab. 12.7
Gruppe Diagnose Typische Merkmale
Entzündliche Arthritiden rheumatoide Arthritis (RA) symmetrischer Gelenkbefall, besonders der Finger-, Zehengrund- und -mittelgelenke; Endgelenke nicht befallen
bei älteren Patienten oligo- oder polyartikulärer Befall der großen Gelenke (z. B. Knie, Schultern, Handgelenke)
Spondyloarthritiden
Psoriasis-Arthritis asymmetrischer Befall; Befall im Strahl; Haut- und Nagelveränderungen; typische Röntgenbefunde (Abb. 12.23 und Abb. 12.24)
reaktive Arthritis, z. B. nach urogenitalem oder enteritischem Infekt bevorzugt die untere Extremität; oft mit Erythema nodosum, Diarrhö, Urethritis, Augenentzündung
Labor: Keimnachweis, Serologie
ankylosierende Spondylitis
(Morbus Bechterew)
besonders junge Männer betroffen; 90 % HLA-B27-positiv; Sakroiliitis, Wirbelsäuleneinsteifung
enteropathische Arthritis Assoziation mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Sonderformen
rheumatisches Fieber selten; jugendliches Alter, springende Arthritis, meist größere Gelenke
Labor: ASL-Titer erhöht, RF-negativ
Borreliose häufig Monarthritis (typische Anamnese: Zeckenbiss, Erythema migrans).
Labor: Borrelien-Serologie
Kollagenosen z. B. systemischer Lupus erythematodes (SLE); auch Poly-Dermatomyositis, Sklerodermie, Mischkollagenosen, Sjögren-Syndrom nicht-erosive Arthritis, vielfältige Begleitsymptome (Abb. 12.26)
Labor: ANA positiv, weitere Autoantikörper (Tab. 12.3 und Tab. 12.13)
Vaskulitiden Polymyalgia rheumatica höheres Alter; Myalgien an Schultern/Hüften; Arteriitis temporalis
Labor: BSG > 50 mm
Polyarteriitis nodosa nichterosive Oligoarthritis; Aneurysmen, Neuropathie; Myositis in der Biopsie
Wegener-Granulomatose und mikroskopische Polyangiitis nichterosive Oligoarthritis; Trias HNO-, Lungen-, Nierenbefall; cANCA bzw. pANCA positiv
Morbus Behet Uveitis, Mund-, Genitalulzerationen
Churg-Strauss-Syndrom granulomatöse Vaskulitis, Bluteosinophilie, Asthma bronchiale
Hypersensitivitätsvaskulitis
(z. B. Purpura: Schoenlein-Henoch)
palpable Purpura und Petechien
Kristallarthropathien Gicht meist Monarthritis besonders des Großzehengrundgelenks, Tophi z. B. an den Ohren
Labor: Harnsäure erhöht; im Gelenkpunktat charakteristische Kristalle
Chondrokalzinose meist Monarthritis, aber auch polyartikulär.
Gelenkpunktion: charakteristische Kristalle
Weitere mit Arthritiden einhergehende Erkrankungen familiäres Mittelmeerfieber östliche Mittelmeeranrainer, Familienanamnese; Polyserositis, abdominelle Schmerzen, Fieber
Morbus Whipple Malabsorption, Keimnachweis in der Duodenalbiopsie
Sarkoidose (5.5.2) untere Extremität bevorzugt betroffen; häufig Erythema nodosum.
Rö-Thorax: Hiluslymphknoten
Infektiöse Arthritis z. B. septische Arthritis Keimnachweis im Gelenkpunktat
Arthrosen Polyarthrose höheres Alter; Befall der Fingerend- und -mittelgelenke sowie Hüftgelenke; Heberden-, Bouchard-Knoten (Abb. 12.45)
Labor: BSG u. CRP normal, RF negativ

Extraartikuläre Manifestationen bei der RA

Tab. 12.8
Ursache Beispiele
systemische Manifestation rheumatoide Vaskulitis, Rheumaknoten, Sjögren-Syndrom
Folgen chronischer Immunstimulation Anämie, Sonderform: Felty-Syndrom
Sekundärkomplikationen der RA Amyloidose, Osteoporose

Manifestationen der rheumatoiden Vaskulitis

Tab. 12.9
Organ Symptome
Haut Fingerkuppennekrosen, Mikronekrosen am Nagelfalz, Ulzera z. B. am Unterschenkel
Nerven Befall der Vasa nervorum: sensorische distale Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex
Herz Perikarditis (50 %, klinisch meist ohne Bedeutung), Befall der Koronarien (selten)
Lunge interstitielle Fibrose, Pneumonitis, Pleuritis (häufig, klinisch meist ohne Bedeutung), intrapulmonale Rheumaknoten
Augen Skleritis

EULAR/ACR-Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis 2009rheumatoide Arthritis:EULAR/ACR-KlassifikationskriterienEULAR/ACR-Klassifikationskriterien:rheumatoide ArthritisACR-Klassifikationskriterien:rheumatoide Arthritis

Tab. 12.10
Kriterien Punkte
Gelenkbeteiligung
1 mittleres/großes Gelenk mit Arthritis 0
2–10 mittlere/große Gelenke mit Arthritis 1
1–3 kleine Gelenke mit Arthritis 2
4–10 kleine Gelenke mit Arthritis 3
Mehr als 10 kleine Gelenke mit Arthritis 5
Serologie
Rheumafaktor und CCP negativ 0
Rheumafaktor und/oder CCP positiv 2
Rheumafaktor und/oder CCP hochtitrig positiv 3
Dauer der Arthritis
< 6 Wochen 0
> 6 Wochen 1
Entzündungsparameter
CRP und BSG normal 0
CRP und/oder BSG erhöht 1

Bei 6 Punkten kann die Diagnose rheumatoide Arthritis gestellt werden.

Funktionsprüfung der Wirbelsäule bei Morbus Bechterew Spondylitis ankylosans:Funktionsprüfung der Wirbelsäule Schober-Maß Ott-Maß Bechterew-Syndrom:Funktionsprüfung der Wirbelsäule ankylosierende Spondylitis:Funktionsprüfung der Wirbelsäule

Tab. 12.11
Gelenke Untersuchung
Sakroiliakalgelenke Gelenkdruckschmerz, Mennell-Zeichen (Abb. 12.21)
LWS Schober-Maß eingeschränkt (Abb. 12.5)
BWS Ott-Maß eingeschränkt (Abb. 12.5)
HWS Kinn-Sternum-Abstand beim Kopfbeugen > 2 cm (normal 0 cm)
Rippengelenke Atembreite < 4 cm bei max. Inspiration und Exspiration (normal 4 cm)

Auslöser einer reaktiven ArthritisYersinia enterocolitica:Arthritis, reaktiveUreaplasmen:Arthritis, reaktiveShigellen:Arthritis, reaktiveSalmonellen:Arthritis, reaktivereaktive Arthritis:AuslöserMykoplasmen:Arthritis, reaktiveChlamydia trachomatis:Arthritis, reaktiveCampylobacter jejuni:Arthritis, reaktiveArthritis:reaktive

Tab. 12.12
Erreger Klinik Keimnachweis
Chlamydia trachomatis Urethritis
  • Urin (Ligase-Kettenreaktion, LCR)

  • serologisch: ELISA (IgA, IgG)

  • Urethra-, Zervix-Abstrich (Direktnachweis mit Immunfluoreszenz oder PCR)

Mykoplasmen, Ureaplasmen Urethritis
  • serologisch: KBR

  • Urethra-, Zervix-Abstrich (Direktnachweis)

Yersinia enterocolitica Enteritis
  • serologisch: ELISA (IgA, IgG), besser: Immunoblot

  • Stuhlkulturen

  • Direktnachweis in Kolonbiopsie

Campylobacter jejuni Enteritis
  • Stuhlkulturen

Salmonellen, Shigellen Enteritis
  • serologisch: KBR

  • Stuhlkulturen

Nukleäre Autoantikörper bei SLE und ihre BedeutungSS-B (La):Lupus erythematodes, systemischerSS-A (Ro):Lupus erythematodes, systemischerSm-Antikörper:Lupus erythematodes, systemischerAutoantikörper:Lupus erythematodes, systemischerAnti-RNP-Antikörper:Lupus erythematodes, systemischerantinukleäre Antikörper (ANA):Lupus erythematodes, systemischerAnti-Histon-Antikörper:Lupus erythematodes, systemischerAnti-DNA-Antikörper:Lupus erythematodes, systemischerLupus erythematodes:systemischer (SLE)

Tab. 12.13
Antikörper gerichtet gegen Bedeutung und Differentialdiagnose
ANA (Suchtest) Zellkernbestandteile (beinhaltet alle spezifischen ENA-Antigene und DNA-Ak) bei vielen Autoimmunerkrankungen vorhanden; bei SLE praktisch immer nachweisbar. Wenn ANA positiv sind, ist eine weitere Differenzierung der Antikörper (ENA, dsDNA-Ak) notwendig.
Anti-DNA-Ak DNA dsDNA-Ak sind für SLE spezifisch, ssDNA-Ak nicht.
ds-DNA-Ak sind bei schweren systemischen Verläufen meist positiv, korrelieren mit Krankheitsaktivität.
Sm Smith-Antigen (saures Glykoprotein) hoch spezifisch für SLE, jedoch nur in 10 % nachweisbar
Anti-RNP-Ak ribosomales Protein (Ribonukleoproteine) positiv bei Mischkollagenose (hochtitrig), SLE, Polymyositis und Sklerodermie
SS-A (Ro) Ribonukleoprotein im Zytoplasma und im Zellkern bei sekundärem Sjögren-Syndrom, ANA-negativem SLE, SLE im Alter
SS-B (La) Ribonukleoprotein im Kern primäres Sjögren-Syndrom. Falls positiv bei SLE, ist eine Nierenbeteiligung unwahrscheinlich.
Anti-Histon Histone bei medikamenteninduziertem SLE

ANA antinukleäre AK;

dsDNA, ssDNA Doppelstrang-, Einzelstrang-DNA (von engl.: double-stranded bzw. single-stranded);

ENA extrahierbare nukleäre Ak;

RNP Ribonukleoprotein

Klinische Manifestationen der systemischen SklerodermieTabaksbeutelmund:SklerodermieSklerodermie:TabaksbeutelmundSklerodermie:Raynaud-SyndromSklerodermie:klinische ManifestationenRaynaud-Syndrom:Sklerodermie

Tab. 12.14
Organ Klinische Symptomatik
Haut Gesicht: mimische Starre, Mikrostomie (Verkleinerung der Mundöffnung), periorale Fältelung (Tabaksbeutelmund), Teleangiektasien
Finger, Zehen Raynaud-Syndrom (2.3.8) bei 95 %, Nekrosen (gangränös, rattenbissartig an den Fingerspitzen; Abb. 2.31)
Gastrointestinaltrakt verkürztes Zungenband, Ösophagushypomotilität bei 50 % mit Schluckstörung und Reflux, Darmatonie, Malabsorption
Lunge Belastungsdyspnoe, Reizhusten bei 70 %, später Lungenfibrose, bei 10 % pulmonale Hypertension
Niere Niereninsuffizienz, Niereninfarkte, sekundäre Hypertension
Herz Perikarditis, Myokardfibrose, Rhythmusstörung
Bewegungsapparat nichterosive Arthritis bei 50 %, Sehnenscheidenverdickung, Kontrakturen

Autoantikörper bei SklerodermieZentromer-Antikörper:SklerodermieSklerodermie:AutoantikörperScl-70:SklerodermieCREST-SyndromAutoantikörper:Sklerodermieantinukleäre Antikörper (ANA)

Tab. 12.15
Antikörper Antigen Bedeutung
ANA Zellkernbestandteile bei 95 %, nicht spezifisch
Zentromer Kinetochor besonders bei CREST-Syndrom (12.9.4), selten bei systemischer Sklerose
Scl-70 Topoisomerase 1 bei 20 %, hohe Spezifität, häufig bei Lungenbeteiligung

Extraglanduläre Beteiligung beim Sjögren-SyndromSjögren-Syndrom:PseudolymphomPseudolymphom:Sjögren-SyndromPneumonitis:Sjögren-SyndromNephritis:Sjögren-SyndromGlomerulonephritis:Sjögren-Syndrom

Tab. 12.16
Organ Erkrankung
Niere interstitielle Nephritis in 40 %, meist milder Verlauf mit tubulärer Azidose. Sehr selten immunkomplexbedingte Glomerulonephritis
Muskulatur Myopathie
Gelenke Arthralgien, seltener nichtdestruierende symmetrische Arthritis
Nerven sensorische Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex, seltener ZNS-Beteiligung
Lunge bei 10 % klinisch meist blande interstitielle Pneumonitis
Gefäße Hypersensitivitätsvaskulitis in 25 %: betroffen sind ZNS und Haut mit palpabler Purpura und Urtikaria
Lymphsystem Adenopathie, Splenomegalie, Pseudolymphom

Übersicht: primäre VaskulitidenWegener-GranulomatoseTakayasu-ArteriitisSchoenlein-Henoch-PurpuraPurpura:Schoenlein-HenochPolyarteriitis nodosaPolyangiitis:mikroskopischemikroskopische PolyangiitisHypersensitivitätsvaskulitisChurg-Strauss-SyndromArteriitis temporalis

Tab. 12.17
Vaskulitis Gefäßbefall Pathologie Besonderheiten
Hypersensitivitätsvaskulitis (z. B. Schoenlein-Henoch) Arteriolen, Kapillaren, Venolen leukozytoklastisch ( perivaskuläre Infiltrate mit nekrotischen Leukozyten) Hautbefall (Petechien, Purpura), Arthralgien, Gastrointestinal- und Nierenbefall
Mikroskopische Polyangiitis kleine Arterien, Kapillaren, Venen nekrotisierend Glomerulonephritis (definitionsgemäß), pANCA, MPO-AK
Wegener-Granulomatose kleine, seltener mittlere Arterien nekrotisierend, granulomatös HNO-, Lungen-, Nierenbefall, cANCA, Proteinase-3-AK
Churg-Strauss-Syndrom mittlere, seltener kleine Arterien granulomatös Lungenbefall, Asthma bronchiale, Eosinophilie, pANCA
Polyarteriitis nodosa mittlere, seltener kleine Arterien nekrotisierend Angiografie: renale, mesenteriale Aneurysmen
Arteriitis temporalis große Arterien granulomatöse Riesenzellarteriitis Befall der A.-carotis-Äste
Takayasu-Arteriitis große Arterien Riesenzellarteriitis Aortabefall

Klinische Manifestationen der Wegener-Granulomatose

Tab. 12.18
Organ Häufigkeit Klinik und Befunde
Nase > 90 % chronische Rhinitis mit Borkenbildung, Sinusitis, Epistaxis, Schleimhautulzerationen, Sattelnase durch zerstörten Knorpel (Abb. 12.31)
Respirationstrakt > 90 % Dyspnoe, Hämoptoe, subglottische Stenose
Rö.: Lungenrundherde, Pseudokavernenbildung, Atelektasen
Ohr 60 % Otitis, Taubheit, Mastoiditis
Niere 85 % meist blande Beteiligung mit fokaler Glomerulonephritis mit Hämaturie und Proteinurie. Nicht selten jedoch schwerwiegender Verlauf durch rapid-progrediente GN mit rasch fortschreitender Niereninsuffizienz (10.5.7)
Bewegungsapparat 67 % Arthralgien, Arthritis, Myalgien, Myositis
Auge 60 % Episkleritis mit Ulzerationen, Konjunktivis, Protrusio bulbi durch retrobulbäres Granulom (Abb. 12.32)
Haut 45 % palpable Purpura, Ulzerationen
Nerven 22 % Polyneuropathie, Hirnnervenneuritis, Mononeuritis multiplex
Herz 12 % Perikarditis, Koronariitis mit Angina pectoris

Differenzialdiagnose der Polymyalgia rheumaticarheumatoide Arthritis:DifferentialdiagnosePolyneuropathie:DifferentialdiagnosePolymyositis:DifferentialdiagnosePolymyalgia rheumatica:DifferentialdiagnoseLambert-Eaton-Syndrom:DifferentialdiagnoseHypothyreose:DifferentialdiagnoseFibromyalgie-Syndrom:DifferentialdiagnoseDermatomyositis:DifferentialdiagnoseAlters-RA:DifferentialdiagnoseMyalgien:virale

Tab. 12.19
Krankheitsbild Diagnostische Differenzierung
Polymyositis, Dermatomyositis Muskelschwäche führend, Myalgie weniger ausgeprägt, CK erhöht, evtl. Nachweis von PM-Scl oder Jo-1; typisches EMG-Muster; abnorme Befunde in der Muskelbiopsie
Rheumatoide Arthritis, besonders Alters-RA RF, CCP positiv, Knochenszintigrafie zeigt Gelenkbefall; später: Erosionen im Röntgen
Virale Myalgien vorausgeganger Infekt; evtl. erhöhte EBV-, Herpes-, Parvovirentiter; BSG normal; evtl. auch bei HIV-Infektion
Hypothyreose TSH erhöht, fT3 fT4 erniedrigt; typische Klinik
Polyneuropathie sensible, motorische Polyneuropathie z. B. bei Diabetes mellitus, im EMG Denervierungszeichen, verlangsamte Nervenleitungsgeschwindigkeit
Fibromyalgiesyndrom druckschmerzhafte Sehnenansätze, normale BSG, Autoantikörper negativ
Durch Medikamente induzierte Myopathie z. B. Steroide, Fibrate, Cholesterinsynthese-Hemmer, D-Penicillamin
Paraneoplastisch, z. B. Lambert-Eaton-Syndrom Ausschlussdiagnose, Tumorsuche durch okkultes Blut im Stuhl, Sonografie, Rö-Thorax, Koloskopie, Gastroskopie, gynäkologischer und urologischer Status, ggf. Knochenszintigrafie

Differenzialdiagnose Arthrose – ArthritisArthrose:DifferentialdiagnoseArthritis:Differentialdiagnose

Tab. 12.20
Arthrose Rheumatoide Arthritis
Primäres Reaktionsterrain Knorpel Synovialis
Befallsmuster der Gelenke oligoartikulär, Bevorzugung großer Gelenke polyartikulär, Bevorzugung kleiner Gelenke
Befallsmuster der Hand Fingerendgelenke (DIP); Daumensattelgelenk (Rhizarthrose) Handgelenk, Fingergrund- und Mittelgelenke (MCP, PIP)
Morgensteifigkeit nur kurz (Minuten) ausgeprägter und länger
Lokalbefund selten Schwellung Rötung, Schwellung, Überwärmung
Schmerzcharakteristik Anlaufschmerz, Belastungsschmerz Ruheschmerz, Besserung durch Bewegung
Extraartikuläre Erscheinungen keine viele, z. B. Rheumaknoten
Entzündungsparameter normalerweise nicht erhöht (Ausnahme: aktivierte Arthrose) normalerweise erhöht
Rheumafaktor negativ meist positiv
Gelenkpunktion zellarm, hellgelb zellreich, gelb

Neue immunmodulatorische SubstanzenSignal-Transduction-Pathway-Hemmer:rheumatische ErkrankungenRituximab:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:Signal-Transduction-Pathway-Hemmerrheumatische Erkrankungen:Rituximabrheumatische Erkrankungen:Interleukin-6-Antagonistenrheumatische Erkrankungen:B-Zell-Blockaderheumatische Erkrankungen:AbataceptInterleukin-6-Antagonisten:rheumatische ErkrankungenB-Zell-Antikörper:rheumatische ErkrankungenAbatacept:rheumatische Erkrankungen

Tab. 12.21
Substanz Beschreibung/Wirkungsweise
B-Zell-Blockade CD20-AK (Rituximab) wirkt immunsuppressiv durch Hemmung der B-Zell-Proliferation
Interleukin-6-Antagonist Il-6-Rezeptor-Antagonist (MRA) blockiert Akute-Phase-Proteine wie CRP
Signal-Transduction-Pathway-Hemmer CTLA4-Ig (Abatacept) hemmt die T-Lymphozyten-Aktivierung durch zytokininduzierte Aktivierungssignale (z. B. durch TNF-)

Rheumatologie

M. Braun

  • 12.1

    Anatomie922

  • 12.2

    Einteilung922

  • 12.3

    Leitsymptome924

  • 12.4

    Ätiologie und Pathogenese925

  • 12.5

    Diagnostisches Vorgehen927

    • 12.5.1

      Basisuntersuchungen927

    • 12.5.2

      Bildgebende Verfahren930

    • 12.5.3

      Invasive Diagnostik931

  • 12.6

    Rheumatoide Arthritis932

  • 12.7

    Spondyloarthritiden942

    • 12.7.1

      Ankylosierende Spondylitis943

    • 12.7.2

      Psoriasis-Arthritis944

    • 12.7.3

      Reaktive Arthritis946

    • 12.7.4

      Enteropathische Arthritis947

  • 12.8

    Weitere Arthritiden947

    • 12.8.1

      Lyme-Arthritis947

    • 12.8.2

      Rheumatisches Fieber948

    • 12.8.3

      Morbus Whipple949

    • 12.8.4

      Familiäres Mittelmeerfieber949

  • 12.9

    Kollagenosen949

    • 12.9.1

      Systemischer Lupus erythematodes949

    • 12.9.2

      Antiphospholipidsyndrom953

    • 12.9.3

      Sklerodermie953

    • 12.9.4

      Verwandte Erkrankungen955

    • 12.9.5

      Sjögren-Syndrom955

    • 12.9.6

      Polymyositis, Dermatomyositis957

    • 12.9.7

      Mischkollagenose957

  • 12.10

    Primäre Vaskulitiden958

    • 12.10.1

      Überblick958

    • 12.10.2

      Polyarteriitis nodosa960

    • 12.10.3

      Mikroskopische Polyangiitis961

    • 12.10.4

      Wegener-Granulomatose961

    • 12.10.5

      Polymyalgia rheumatica, Arteriitis temporalis962

    • 12.10.6

      Weitere Vaskulitiden964

  • 12.11

    Kristallarthropathien965

    • 12.11.1

      Gicht965

    • 12.11.2

      Chondrokalzinose (Pseudogicht)966

  • 12.12

    Degenerative Gelenkerkrankungen966

  • 12.13

    Weichteilrheumatische Erkrankungen969

    • 12.13.1

      Fibromyalgiesyndrom969

  • 12.14

    Rheumatologie im Umbruch970

Der Begriff Rheuma leitet sich aus dem griechischen rheumein (fließen, strömen) ab. Er beruht auf der Vorstellung der antiken Medizin, dass vom Gehirn in den Körper herabfließende Säfte die Krankheit verursachen.

Das Fachgebiet der Rheumatologie ist sowohl national als auch international nicht eindeutig definiert. In Deutschland befasst sich die Rheumatologie hauptsächlich mit den nicht-traumatischen Erkrankungen der Gelenke und der sie rheumatische Erkrankungen:von-bisumgebenden Strukturen wie Kapseln, Bursen, Sehnen und Muskulatur. Hinzu kommen systemische entzündliche Erkrankungen des Bindegewebes (Kollagenosen) und der Gefäße (Vaskulitiden). Die isolierte Erkrankung Kollagenosenvon Muskeln (Myopathie) oder Knochen (Osteopathie) wird in Deutschland nicht Vaskulitisden rheumatischen Erkrankungen zugerechnet, obwohl diese Erkrankungen durchaus rheumaähnliche Beschwerden verursachen können. Bei der Diagnostik und Therapie degenerativer rheumatischer rheumaähnliche BeschwerdenErkrankungen bestehen Überlappungen mit dem orthopädischen Fachgebiet.

Die Symptomatik rheumatischer Erkrankungen betrifft keineswegs ausschließlich den Bewegungsapparat. Insbesondere bei den systemisch entzündlichen Erkrankungen stehen Manifestationen an vielerlei Organen – vom Auge bis zum Darm – im Vordergrund.

Rheumatische Erkrankungen sind häufig: Sie machen etwa 20 % aller Diagnosen in den westlichen Industrieländern aus und sind nach Kreislauf- und Atemwegserkrankungen die dritthäufigste Krankheitsgruppe. In der Mortalitätsstatistik dagegen treten rheumatische Krankheiten gegenüber Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen deutlich in den Hintergrund. Nur etwa 0,5 % der Todesfälle sind Folge rheumatischer Erkrankungen, dennoch verlaufen rheumatische Erkrankungen häufig schwerwiegend. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen führen zu vorzeitiger Berentung: Der Anteil der arbeitenden Patienten mit rheumatoider Arthritis liegt in Deutschland etwa 20 % unter der Quote gesunder Gleichaltriger, er steigt aber dank verbesserter Therapieoptionen.

Prüfungsschwerpunkte

+++Rheumatoide Arthritis (ACR-Kriterien, Prädilektionsstellen [Knopfloch-, Schwanenhalsdeformität], Therapie [DMARD, NSAR], Diagnostik [Gelenkpunktat]), Morbus Bechterew, Wegener-Granulomatose, SLE (Diagnostik: ANA, AK gegen Doppelstrang-DNA, Immunfluoreszenz), rheumatisches Fieber, Polymyalgia rheumatica, Arteriitis temporalis Horton (Diagnostik, Hochdosis-Steroide)
++Sjögren-Syndrom, Sklerodermie (Symptome, Diagnostik), Polymyositis, Dermatomyositis, Gicht – Pseudogicht (Ursachen, Therapie), Nebenwirkungen DMARDs
+Fibromyalgiesyndrom, juvenile Arthritis

Anatomie

Die wichtigste Aufgabe des Gelenks ist es, zielgerichtete Bewegungen zu ermöglichen. Voraussetzung hierfür ist die koordinierte und Gelenke:Anatomieeffektive Wechselwirkung zwischen dem Gelenk selbst und der neuromuskulären Einheit, welche die Gelenkbewegungen antreibt. Nur durch ein fein abgestimmtes Zusammenspiel von Muskeln, Sehnen, Bändern, Knorpel und Knochen kann die auf das Gelenk einwirkende Last so verteilt werden, dass keine hohen Reibungskräfte und damit keine Abnutzung auftreten. Das Gelenk ist deshalb untrennbar mit seinen fibroneuromuskulären Umgebungsstrukturen verbunden (Abb. 12.1).
Aufbau
Das gesunde Gelenk besteht aus mit hyalinem Knorpel bedeckten Gelenkflächen und der Gelenkkapsel, die innen durch eine Gelenke:Aufbauein- bis dreischichtige Synovialis (Gelenkinnenhaut) ausgekleidet wird. Die Synovialis produziert die Synovialflüssigkeit (SynovialisSynovia, lat. wie Eiweiß). Die Synovialis bedeckt alle intraartikulären Strukturen bis auf die SynoviaKnorpelflächen und wird durch ein reiches Gefäßbett aus gefensterten Mikrogefäßen versorgt; sie enthält darüber hinaus Lymphgefäße und Nervenfasern.
Gelenkknorpel
Der Knorpel verteilt den Druck, der auf die Gelenkfläche wirkt, auf die Spongiosa. Er besteht aus einer dünnen Population von GelenkknorpelChrondrozyten, welche für die Produktion und Aufrechterhaltung der ChrondrozytenKnorpelmatrix verantwortlich sind. Letztere besteht vor allem aus Kollagen und Proteoglykanen. Das Knorpelmatrix:GelenkknorpelKollagen ist dabei für die räumliche Struktur, die Proteoglykane sind für die mechanische Komprimierbarkeit verantwortlich.
Der Knorpel, der keine Proteoglykane:GelenkknorpelKapillaren enthält, wird durch Diffusion aus der Synovia ernährt. Knorpel zählt zu den bradytrophen Geweben; aus diesem Grund ist eine Regeneration nur bedingt möglich.
Synovia
Die Synovia ernährt den Gelenkknorpel und schmiert das Gelenk. Sie ist reich an SynoviaHyaluronsäure, die die Viskosität bedingt. Die Synovia ist zellarm (< 200 Leukozyten/mm3) und ähnelt Hyaluronsäure:Synoviaim Eiweiß-, Elektrolyt- und Glukose-Gehalt dem Serum.
Periartikuläre Strukturen
Die bei rheumatischen Erkrankungen betroffenen peri-artikulären Strukturen sind vor allem Sehnenansätze, Sehnenscheiden und Bursen. Eine Bursa ist entweder eine beutelartige Aussackung der Gelenkkapsel oder eine in sich geschlossene, zystenartige Struktur. Bursen dienen als Polster zwischen Knochen und Sehnen.

Einteilung

Die rheumatischen Krankheitsbilder umfassen sowohl bedrohliche, rasch zur Invalidität führende rheumatische Erkrankungen:EinteilungErkrankungen als auch blande, chronisch verlaufende Erkrankungen mit guter Prognose. Eine einheitliche Klassifikation ist bis heute nicht gelungen.
Folgende orientierende Einteilung in Krankheitsgruppen nach pathogenetischen Kriterien ist gebräuchlich:
  • entzündlich-rheumatische Systemerkrankungen: Arthritiden, Kollagenosen, Vaskulitiden

  • nicht-entzündlich (degenerativ): Arthrosen

  • weichteilrheumatisch: betroffen sind ausschließlich die nicht-artikulären Strukturen (Muskel, Sehnen, Schleimbeutel): Tendopathie, Fibromyalgie, Bursitis

  • stoffwechselbedingt: Kristallarthropathien.

Die degenerativen und weichteilrheumatischen Erkrankungen sind am häufigsten: In einer rheumatologischen Sprechstunde liegt das Verhältnis bei etwa 40 (degenerativ) zu 30 (weichteilrheumatisch) zu 30 (entzündlich).
Entzündlich-rheumatische Krankheitsbilder
Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (entzündlich-rheumatische Erkrankungen Tab. 12.7) sind seltener als die übrigen Formen, verlaufen dafür rheumatische Erkrankungen:entzündlicheaber häufiger schwerwiegend. Die gemeinsame pathophysiologische Endstrecke dieses Formenkreises ist die Entzündungsreaktion. Immunphänomene spielen bei allen Formen eine Rolle und erklären die sich vielfach überlappenden klinischen Bilder und die praktisch bei allen Formen auftretenden rheumatische Erkrankungen:AutoantikörperAutoantikörper.
Unterteilt werden die entzündlich-rheumatischen Krankheitsbilder Autoantikörper:rheumatische Erkrankungennach dem pathologisch-anatomischen Reaktionsterrain.
Entzündliche Arthritiden (12.6)
Betroffen ist vor allem die Synovialis. Extraartikuläre Manifestationen durch Mitbeteiligung der kleinen Gefäße sind häufig, zum Beispiel in Form von sog. Rheumaknoten bei der rheumatoiden Arthritis. Die häufigsten entzündlichen Arthritiden sind die rheumatoide Arthritis und die Arthritis:rheumatoide s. rheumatoide ArthritisSpondyloarthritiden (rheumatoide Arthritisvon griech. spondylos Wirbel). Als eigenständige Entitäten werden das rheumatische SpondyloarthritisFieber und die Fieber:rheumatischesBorreliose geführt.

MERKE

Unter dem Begriff Spondyloarthritis werden HLA-B27-Arthritis:HLA-B27-assoziierteassoziierte HLA-B27-assoziierte ArthritisArthritiden mit und ohne Wirbelsäulenbeteiligung und mit negativem Rheumafaktor Rheumaknotenzusammengefasst (12.7).

Kollagenosen (12.9)
rheumatisches FieberDiese Erkrankungen Borrelioseverlaufen generalisiert (systemisch). Neben verschiedenen Organen sind vor allem Bindegewebe und KollagenosenBlutgefäße befallen. Als Ausdruck einer autoimmunen Stimulierung finden sich unterschiedliche Muster von nicht organspezifischen Autoantikörpern, insbesondere Antikörper gegen Kernsubstanzen (antinukleäre Antikörper) und zirkulierende Immunkomplexe. Auch organspezifische Antikörper können isoliert werden.
Typische Kollagenosen sind der SLE, SLE s. Lupus erythematodes, systemischerdie Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Sklerodermie, das Sjögren-Syndrom und die SklerodermiePolymyositis.
Primäre Vaskulitiden (12.10)
Sjögren-SyndromDiese sind durch entzündliche PolymyositisInfiltrationen der Gefäßwände und Nekrosen unterschiedlicher Gefäße gekennzeichnet. Bei fast Vaskulitis:primäreallen Vaskulitiden spielen Autoimmunprozesse eine wichtige Rolle. An der Autoimmunreaktion können Immunkomplexe, die im Blut zirkulieren und sich in Gefäßen ablagern, aber auch Autoantikörper und Kryoglobuline beteiligt sein.
Zu den primären Vaskulitiden zählen unter anderem die Polyarteriitis nodosa, die Wegener-Granulomatose und die Polymyalgia rheumatica. Die primären Vaskulitiden werden abgegrenzt gegenüber den sekundären Vaskulitiden, die beispielsweise im Rahmen von Infektionen, Neoplasien oder Kollagenosen auftreten.
Kristallarthropathien (12.11)
Es handelt sich um eine Sonderform der rheumatischen Erkrankungen, bei denen durch abgelagerte Kristalle lokale KristallarthropathienEntzündungsreaktionen ausgelöst und unterhalten werden. Typischer Vertreter ist die Gicht.
Nichtentzündliche degenerative Erkrankungen (12.12)
Ihr Verlauf ist meist Gichtchronisch und weniger aggressiv als der der entzündlich-rheumatischen rheumatische Erkrankungen:nicht-entzündlicheErkrankungen. Der Gelenkknorpel wird durch mechanische Faktoren wie Fehlbelastungen (z. B. bei Skoliose und Hüftdysplasie) oder trophische Störungen (z. B. postentzündlich und posttraumatisch) geschädigt.

MERKE

Auch bei den degenerativen Erkrankungen kommt es phasenweise zu entzündlichen Prozessen in den Gelenken.

Weichteilrheumatische Erkrankungen (12.13)
Unter diesem Begriff werden die Erkrankungen der peri-artikulären Gewebe (12.13) zusammengefasst. Sie führen zu weichteilrheumatische Erkrankungennichtartikulären Schmerzen z. B. an Sehnen oder Sehnenansatzstellen, den sog. Tender Points.
Prototyp dieser Gruppe ist das generalisierte Fibromyalgiesyndrom. Typisch ist die Verbindung mit Fibromyalgie-Syndromfunktionellen, vegetativen Beschwerden wie Schlafstörungen Fibromyalgie-Syndromoder Magen-Darm-Beschwerden.
Weichteilrheumatische Erkrankungen sind häufig, sie sind jedoch diagnostisch schwieriger fassbar, da pathophysiologische Veränderungen oft nicht nachweisbar sind. Im Sinne eines biopsychosozialen Modells wird heute davon ausgegangen, dass sowohl psychische als auch somatische, aber auch soziale Faktoren für ihre Genese verantwortlich sind.

Leitsymptome

Die rheumatischen Erkrankungen bieten – was die Manifestationen am Bewegungsapparat selbst angeht – ein recht rheumatische Erkrankungen:Leitsymptomeuniformes Beschwerdebild: Immer wiederkehrende Manifestationen sind Gelenkschmerz, Gelenkschmerzen:rheumatische ErkrankungenWeichteilschmerz und Weichteilschmerzen:rheumatische ErkrankungenBewegungseinschränkungen. Die bei vielen rheumatischen Erkrankungen Bewegungseinschränkungen:rheumatische Erkrankungenvorkommenden extraartikulären Erscheinungen bieten dagegen als Ausdruck einer systemischen Autoimmunreaktion eine Vielzahl von Symptomen und Befunden (Abb. 12.2 und Tab. 12.1).
Gelenkschmerz
Der Gelenkschmerz kann GelenkschmerzenGelenkschmerzen:monoartikuläremonoartikulär (ein Gelenk), Gelenkschmerzen:oligoartikuläreoligoartikulär (2–4 Gelenke) oder polyartikulär (> 4 Gelenke) Gelenkschmerzen:polyartikuläreauftreten. Die unterschiedlichen Schmerzcharakteristika bei entzündlichen und degenerativen Prozessen zeigt Tab. 12.1.
Weichteilschmerz
Der WeichteilschmerzenWeichteilschmerzen:rheumatische ErkrankungenWeichteilschmerz kann an allen Weichteilen des Bewegungsapparates auftreten.
  • rheumatische Erkrankungen:WeichteilschmerzenDie Enthesiopathie beschreibt schmerzhafte, zum Teil entzündete, meist gelenknahe Sehnenansatzpunkte. Sie ist Enthesiopathietypisch für eine Spondyloarthritis, 12.7.

  • Bei der Tendopathie ist die Sehne in ihrem gesamten Verlauf betroffen. Die Schmerzen strahlen in die umliegende TendopathienMuskulatur aus.

  • Eine Tenosynovialitis (Tendovaginitis, TenosynovialitisTendovaginitisSehnenscheidenentzündung) führt zu bewegungsabhängigen Schmerzen im Bereich der betroffenen Sehnenscheidenentzündung s. TendovaginitisSehnenscheide(n). Bei Bewegung entsteht zudem ein knarrendes Reibegefühl entlang der Sehnenscheide (Krepitation).

  • Eine Bursitis (Schleimbeutelentzündung) Bursitisentwickelt sich häufig durch mechanische Überlastung oder bei einer Schleimbeutelentzündung s. Bursitisrheumatoiden Arthritis.

  • Bei der Polymyalgia rheumatica und Polymyositis tritt ein Polymyalgia rheumaticaDruck- und Bewegungsschmerz in der Muskulatur auf.

Bewegungseinschränkung
PolymyositisZur Bewegungseinschränkungen:rheumatische ErkrankungenBewegungseinschränkung kommt es sowohl bei entzündlichen als auch bei degenerativen rheumatische Erkrankungen:BewegungseinschränkungVerläufen. Gründe sind Schwellungen der Gelenke, der umgebenden Weichteile und Gelenkkapselkontrakturen. Eine reversible Form der Bewegungseinschränkung ist die Morgensteifigkeit, die besonders bei entzündlichen Erkrankungen auftritt (s. o.). Zu irreversiblen Bewegungseinschränkungen kommt es durch Gelenkdestruktionen, die sowohl bei entzündlichen als auch bei degenerativen Erkrankungen im Spätstadium auftreten können.
Extraartikuläre Manifestationen
Extraartikuläre Manifestationen sind bei allen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen rheumatische Erkrankungen:extraartikuläre Manifestationenhäufig. Die Beteiligung einzelner Organe kann bei den Kollagenosen und den Vaskulitiden so weit gehen, dass die artikulären Erscheinungen klinisch in den Hintergrund treten (Abb. 12.2).

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie und Pathogenese der verschiedenen rheumatischen Erkrankungen sind nur teilweise aufgeklärt. Eine wichtige Rolle, insbesondere bei den entzündlichen Erkrankungen, spielen genetische Einflüsse und rheumatische Erkrankungen:ÄtiologieAutoimmunprozesse. Bei den Arthrosen stehen dagegen degenerative Prozesse im rheumatische Erkrankungen:PathogeneseMittelpunkt (Abb. 12.3).
Genetische Einflüsse
Viele rheumatische Erkrankungen sind mit bestimmten HLA-rheumatische Erkrankungen:genetische EinflüsseTypen (z. B. HLA-B27; 4.2) assoziiert (Tab. 12.2). HLA-Typen:rheumatische ErkrankungenGewisse HLA-Typen scheinen also mit einer Disposition für selektive Entgleisungen des rheumatische Erkrankungen:HLA-TypenImmunsystems verknüpft zu sein. Dies bedeutet aber nicht, dass Patienten mit diesem HLA-Typ in jedem Fall eine rheumatische Erkrankung bekommen müssen; sie tragen lediglich ein höheres Risiko. Unter diagnostischen Gesichtspunkten ist die HLA-Typisierung deshalb nur in Ausnahmefällen hilfreich.

MERKE

Da sich der HLA-Typ im Laufe des Lebens nicht ändert, ist eine wiederholte Bestimmung zwecklos.

Autoimmunprozesse (4.2)
Ein intaktes Immunsystem reguliert und supprimiert B- und T-Lymphozyten, sodass körpereigene rheumatische Erkrankungen:AutimmunprozesseStrukturen toleriert werden. Bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen tritt durch meist unbekannte Auslöser eine Störung der Immunregulation ein, bei der es unter anderem zu einer Aktivierung von T- und B-Zell-Klonen mit nachfolgender Bildung von Autoantikörpern kommen kann (Tab. 12.3). Genaueres zur Pathogenese der Autoimmunerkrankungen 4.2.

MERKE

rheumatische Erkrankungen:AutoantikörperAutoantikörper:rheumatische ErkrankungenAutoantikörper sind meist nicht spezifisch für eine bestimmte Erkrankung. Es gibt nur wenige Autoantikörper, die pathognomonisch für eine Erkrankung sind, z. B. Doppelstrang-DNA-Antikörper (ds-DNA) beim SLE.

Einige Trigger für Autoimmunprozesse im Rahmen Autoimmunerkrankungen:rheumatische Erkrankungenrheumatischer Erkrankungen sind bekannt, insbesondere bei den reaktiven Arthritiden (12.7.3), an deren Zustandekommen Enteritis-Erreger wie Salmonellen, Shigellen, Yersinien und Campylobacter jejuni beteiligt sind. Auch eine Urogenitalinfektion, z. B. mit Chlamydien oder Ureaplasmen, kann eine synoviale Entzündungsreaktion triggern.
Degenerative Prozesse
Im Mittelpunkt der Pathogenese steht die pathologisch veränderte Synovialflüssigkeit. Eine zusätzliche rheumatische Erkrankungen:degenerative Prozesseschädigende Rolle spielen wahrscheinlich neurale und vaskuläre Faktoren.
Die Folgen sind eine eingeschränkte Knorpelernährung und eine reduzierte Gelenkschmierung. Diese schädigenden Einflüsse – verstärkt durch biomechanische Faktoren wie Übergewicht oder Überlastung – führen zur Degeneration der Knorpelsubstanz: Der Knorpel verarmt an Proteoglykanen und es bilden sich Risse in dem Geflecht aus kollagenen Fibrillen im oberflächlichen Knorpel. Die Chondrozyten degenerieren, die Knorpelsubstanz nimmt ab.
Durch untergehende Knorpelsubstanz und Kollagenfasern wird die Einwanderung von Entzündungszellen mit Freisetzung lysosomaler Enzyme ausgelöst. Die daraus entstehende Synovialitis kann zu Gelenkergüssen führen (sog. aktivierte Arthrose).

MERKE

Die Synovialitis:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:SynovialitisSynovialitis bei degenerativen Prozessen ist selten so ausgeprägt wie bei der rheumatoiden Arthritis.

Die Verschmälerung der Arthrose:aktivierteKnorpelschicht führt zu einer erhöhten Druckbelastung des aktivierte Arthrosesubchondralen Knochens. Dadurch kommt es zu kleinen Einbrüchen in den Markraum und es bilden sich Zysten, die mit Zelldetritus gefüllt und im Röntgenbild als Geröllzysten:rheumatische ErkrankungenGeröllzysten sichtbar sind.

MERKE

Eine chronische Arthritis kann zu einer Arthrose führen (Sekundärarthrose)Sekundärarthrose – und umgekehrt kann auch eine Arthrose arthritisch aktiviert werden (aktivierte Arthrose).

Diagnostisches Vorgehen

Geröllzysten:rheumatische ErkrankungenDie Diagnostik kann besonders im Anfangsstadium durch wechselnde Symptomatik und häufige Überlappung mit rheumatische Erkrankungen:Diagnoseanderen rheumatischen und nichtrheumatischen Erkrankungen erschwert sein. Folgende Strategie hat sich bewährt:
Stufe: Basisuntersuchungen
Hierzu gehören rheumatische Erkrankungen:AnamneseAnamnese und klinischer Befund sowie Labor- und Röntgenuntersuchungen.

MERKE

Eine genaue Anamnese und der klinische Befund führen in > 90 % zur Diagnose.

rheumatische Erkrankungen:BasisuntersuchungenDas Labor unterstützt die klinische Diagnose und hilft bei der weiteren Differenzierung sowie bei der Frage nach eventuellen Organbeteiligungen. Bei Arthrosen sind z. B. die Entzündungsparameter nicht erhöht; Kollagenosen können durch die Bestimmung der entsprechenden Autoantikörper weiter differenziert werden (Tab. 12.3). Eine Röntgenaufnahme der betroffenen Gelenke kann zur Diagnosesicherung und als Ausgangsbefund hilfreich sein.

MERKE

Röntgenbilder sollten im Seitenvergleich gemacht werden, um Veränderungen besser erfassen zu können.

Stufe: Weitere bildgebende Verfahren
Diese dienen der anatomischen Definition der Gelenkveränderungen sowie der Einschätzung der rheumatische Erkrankungen:bildgebende VerfahrenAktivität des Krankheitsprozesses.
  • Die Szintigrafie:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:SzintigrafieSzintigrafie wird bei unsicherer Diagnose eingesetzt. Sie ist sehr sensitiv für rheumatische Erkrankungen:SzintigrafieGelenkentzündungen (wenige falsch negative Ergebnisse), aber wenig spezifisch (häufig falsch positive Ergebnisse).

  • Durch Sonografie können die am Entzündungsprozess beteiligten Strukturen rheumatische Erkrankungen:Sonografiedargestellt werden (z. B. Gelenkerguss, Proliferation der Synovialis, Bursen, Sehnenscheiden) und Komplikationen wie die Baker-Zyste (12.6) erkannt werden. Mit der Doppler-Sonografie kann zusätzlich eine entzündlich bedingte verstärkte Durchblutung der Synovialis (Hyperperfusion) diagnostiziert werden.

  • Schichtbildverfahren, CT und MRT sind gezielten Fragestellungen vorbehalten, wenn die rheumatische Erkrankungen:Schichtbildverfahrenkonventionellen Röntgenbilder keine genaue Aussage zulassen, z. B. MRT der Sakroiliakalgelenke oder MRT des ZNS bei Vaskulitis.

Stufe: Invasive und Spezialdiagnostik
Je nach Verdachtsdiagnose sind ergänzende apparative Untersuchungen indiziert, zum Beispiel die Kapillarmikroskopie, Biopsie (z. B. Haut, Muskel, Nerv, Gefäße) oder Arthroskopie.

Basisuntersuchungen

Anamnese
Die Anamnese rheumatische Erkrankungen:Anamnesesoll neben der genauen Lokalisation und der Art der Beschwerden rheumatische Erkrankungen:Basisuntersuchungenklären, nach welchem Muster die Gelenke betroffen sind: Eine rheumatoide Arthritis manifestiert sich zum Beispiel eher symmetrisch und besonders an vielen kleineren Gelenken (Handgelenk, Finger-, Zehengelenke; Tab. 12.4), Spondyloarthritiden bevorzugen wenige größere Gelenke (Hüftgelenk, Kniegelenke, Schultergelenke). Weitere anamnestische Schwerpunkte Kasten Anamnese bei Verdacht auf rheumatische Erkrankungen.

GUT ZU WISSEN

Anamnese bei Verdacht auf rheumatische Erkrankungen

  • Lokalisation der Beschwerden: rheumatische Erkrankungen:Anamnesez. B. Gelenke, Wirbelsäule, Muskulatur, Sehnen?

  • Verteilungsmuster: Welche Gelenke und Muskeln oder Muskelgruppen sind befallen? Mono-, oligo-, polyartikulärer, symmetrischer oder asymmetrischer Befall?

  • Beschwerdecharakter: z. B. Dauer, Belastungs- und Lageabhängigkeit, Morgensteifigkeit, Schwellung, Rötung, Überwärmung, Anlaufschmerz, Wetterfühligkeit, Linderung durch Wärme oder Kälte?

  • Begleitsymptome: allgemeine Symptome wie Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit und Fieber? Hinweise auf extraartikuläre Manifestationen, z. B. an Haut, Augen, Magen-Darm-Trakt und Urogenitalsystem?

  • rheumatische Erkrankungen:FamilienanamneseFamilienanamnese: Gibt es in der Familie Erkrankungen wie z. B. Morbus Bechterew, Gicht, Psoriasis, Polyarthrose?

  • rheumatische Erkrankungen:SozialanamneseSozialanamnese: z. B. Beruf, körperliche Belastung, Rentenantrag?

  • Ethnische Abstammung: Einige Arthritis-Formen (wie das familiäre Mittelmeerfieber, Morbus Behet) kommen in bestimmten Bevölkerungsgruppen gehäuft vor.

Körperliche Untersuchung
Status der Gelenke

MERKE

Stets rheumatische Erkrankungen:Gelenkstatusim rheumatische Erkrankungen:körperliche UntersuchungSeitenvergleich:

Look at it, feel it, move it.

Inspektion und Palpation
Besonders sollte auf rheumatische Erkrankungen:InspektionAchsenabweichungen und Entzündungszeichen wie rheumatische Erkrankungen:PalpationSchwellungen rheumatische Erkrankungen:Schwellungenund Rötungen geachtet werden. Die Konsistenz einer Schwellung kann sich rheumatische Erkrankungen:Rötungenanfühlen:
  • hart und knöchern: z. B. durch periartikuläre Verkalkungen bei Arthrose

  • derb: z. B. als Folge der Kapselverdickung bei rheumatoider Arthritis

  • weich: z. B. durch Gelenkerguss bei akuten entzündlichen Prozessen. Ein Kniegelenkerguss kann durch eine tanzende Patella nachgewiesen werden.

MERKE

Tanzende tanzende PatellaPatella:tanzendePatella: Mit der Hand den Recessus suprapatellaris ausstreichen, dann die Patella gegen das Femur drücken – bei Erguss federt die Patella.

Eine Rötung oder Überwärmung eines Gelenks ist typisch für eine Arthritis, ebenso wie tastbar verdickte Arthritis:RötungSehnenscheiden. Der Bewegungs- und Arthritis:ÜberwärmungDruckschmerz Arthrose:Bewegungs- und Druckschmerzist bei der Arthritis ausgeprägter als bei Arthrose. Zeichen für eine Arthritis:Bewegungs- und DruckschmerzArthrose sind bei aktiver und passiver Bewegung auftretende Reibegeräusche. Druckschmerzhafte Arthrose:ReibegeräuscheSehnen und Sehnenansätze können Symptome von weichteilrheumatischen Erkrankungen oder Spondyloarthritiden sein.
Prüfung der Gelenkbeweglichkeit
Die Gelenke werden im Hinblick sowohl auf eingeschränkte als auch auf abnorme rheumatische Erkrankungen:Gelenkbeweglichkeit, PrüfungBeweglichkeit (Instabilität) geprüft. Die Dokumentation der Gelenkbeweglichkeit erfolgt nach der Neutral-0-Neutral-Null-Methode:GelenkbeweglichkeitMethode ( Nulldurchgangs-Methode, Abb. 12.4). Ausgangsposition Gelenkbeweglichkeit:Neutral-0-Methodeder Messung ist die anatomische Normalstellung (aufrechter gerader Stand mit gestreckten Armen, Daumen nach vorne). In dieser Position befinden sich per definitionem alle Gelenke in der Null-Stellung. An dem zu prüfenden Gelenk werden dann alle Gelenkachsen aktiv und passiv mit einem Winkelmesser vermessen.
Funktionsprüfung der Wirbelsäule
Die Funktionsprüfung der WirbelsäuleWirbelsäule:Funktionsprüfung umfasst:
  • die Maße nach Schober und Ott (rheumatische Erkrankungen:Wirbelsäule, FunktionsprüfungAbb. 12.5), Seitneigung, Rotation

  • Kinn-Sternum-Abstand, Hinterkopf-Wand-Kinn-Sternum-AbstandAbstand (Patient steht aufrecht an einer Wand)

  • ergänzend: Atembreite zur Hinterkopf-Wand-AbstandBeurteilung der Beweglichkeit der Kostotransversalgelenke (Differenz [in cm] zwischen den Thoraxumfängen bei maximaler Inspiration und maximaler Exspiration)

Die Bewegungsmaße sind besonders für die Verlaufsbeurteilung wichtig.
Verteilungsmuster
Das Verteilungsmuster der betroffenen Gelenke gibt Hinweise auf die Grunderkrankung (Tab. 12.7). Das sog. Männchen-SchemaMännchen-Schema:Rheumatische Erkrankungen, GelenkbefallGelenkbefall:rheumatische Erkrankungen erleichtert die Dokumentation des Befallsmusters (Abb. 12.6rheumatische Erkrankungen:Gelenkbefall).
Status der Muskulatur
Hier ist insbesondere zu prüfen, ob Muskelatrophien vorliegen (Inspektion, Palpation). Mit der Palpation wird rheumatische Erkrankungen:Muskelstatusdarüber hinaus nach druckschmerzhaften Muskeln gesucht. Kontrakturen werden durch die Prüfung der Beweglichkeit erfasst (s. o.). Abschließend wird die grobe Kraft orientierend geprüft (z. B. Händedruck).
Ganzkörperstatus
Die allgemeine Untersuchung ist wegen häufiger extraartikulärer Erscheinungen rheumatische Erkrankungen:Ganzkörperstatusunverzichtbarer Teil jeder rheumatologischen Untersuchung. Ein besonderes Augenmerk ist auf Haut, Fingernägel, Schleimhäute, Augen, Herz und Nervensystem zu richten.
Labor
Entzündungsaktivität
Die rheumatische Erkrankungen:LaboruntersuchungenEntzündungsaktivität lässt sich anhand der rheumatische Erkrankungen:EntzündungsaktivitätBSG und des rheumatische Erkrankungen:BSGCRP und evtl. einer Serumeiweißelektrophorese abschätzen. Die Analyse der rheumatische Erkrankungen:CRPKomplementfaktoren:rheumatische ErkrankungenKomplementfaktoren rheumatische Erkrankungen:KomplementfaktorenC3 und C4 gehört C3:rheumatische Erkrankungennicht zum Routineprogramm, kann jedoch bei bestimmten Fragestellungen C4:rheumatische Erkrankungenhilfreich sein, zum Beispiel um die Aktivität eines SLE oder einer Immunkomplex-Vaskulitis festzustellen.
Autoantikörper
Zum Screening sind Rheumafaktor, Autoantikörper:rheumatische Erkrankungenantinukleäre Antikörper (ANA) und bei Vaskulitisverdacht antineutrophile rheumatische Erkrankungen:Autoantikörperzytoplasmatische Antikörper (ANCA) geeignet.
  • Der Rheumafaktor (RF) ist ein im Serum und in der Synovia nachweisbarer Autoantikörper – meist vom IgM-Typ – Rheumafaktor (RF)gegen Immunglobuline der Klasse IgG. Er kann bei fast allen Formen der rheumatoiden Arthritis nachweisbar sein, ist jedoch keineswegs für diese Erkrankung spezifisch (Tab. 12.3). Spezifischer ist der CCP-Antikörper rheumatoide Arthritis:CCP-Antikörperfür eine rheumatoide Arthritis, er kommt nicht bei anderen rheumatischen CCP-Antikörper:rheumatoide ArthritisErkrankungen vor (12.6).

  • antinukleäre Antikörper (ANA):antinukleäre Antikörper (ANA):rheumatische Erkrankungen Es handelt sich um eine heterogene Gruppe von rheumatische Erkrankungen:antinukleäre Antikörper (ANA)Autoantikörpern gegen Zellkernstrukturen, die vor allem bei Kollagenosen nachweisbar sind. Bei verschiedenen Kollagenosen treten bestimmte Subgruppen in spezifischen Mustern auf. Eine Kollagenose kann deshalb durch Bestimmung dieser Subgruppen (extrahierbare nukleäre Antikörper, extrahierbare nukleäre Antikörper s. ENAENA (extrahierbare nukleäre Antikörper):KollagenosenENA, Tab. 12.14) weiter differenziert werden.

  • Kollagenosen:ENA (extrahierbare nukleäre Antikörper)Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA).antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA):rheumatische Erkrankungen Die gegen neutrophile Granulozyten rheumatische Erkrankungen:antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA)gerichteten Autoantikörper sind bei Vaskulitiden (z. B. Wegener-Granulomatose, Polyangiitis) und selten bei Kollagenosen nachweisbar. Eine weitere Eingrenzung erlaubt die Bestimmung der beiden Untertypen:

    • cANCA (cANCA:rheumatische Erkrankungenzytoplasmatische Fluoreszenz feingranuläre Anfärbung im Zytoplasma) ist rheumatische Erkrankungen:cANCAhoch spezifisch für die Wegener-Granulomatose und kommt nur sehr selten bei anderen Vaskulitiden vor. Der cANCA ist meist gegen das Enzym Proteinase-3 gerichtet.

    • pANCA (pANCA:rheumatische Erkrankungenperinukleäre Fluoreszenz perinukleär betonte Färbung) ist weit weniger rheumatische Erkrankungen:pANCAspezifisch und kommt bei mikroskopischer Polyangiitis und anderen Vaskulitiden, selten auch bei der rheumatoiden Arthritis, Kollagenosen vor. Der pANCA ist gegen verschiedene Zielantigene, u. a. gegen das Enzym Myeloperoxidase (MPO), gerichtet.

HLA-Typisierung
Einige rheumatische Erkrankungen sind mit Myeloperoxidase (MPO)bestimmten HLA-Mustern assoziiert (Tab. 12.2). Da sich dadurch jedoch keine Krankheit beweisen lässt, hat die HLA-Typisierung, HLA-Typen:rheumatische Erkrankungenaußer HLA-B27 bei Verdacht auf eine Spondyloarthritis, in der rheumatische Erkrankungen:HLA-TypenRoutinediagnostik keine Bedeutung.

Bildgebende Verfahren

Eine Röntgenuntersuchung ist bei Gelenkbeschwerden obligat, auch wenn im Frühstadium oft keine rheumatische Erkrankungen:bildgebende VerfahrenVeränderungen nachweisbar sind. Empfindlicher, jedoch auch unspezifischer ist die Szintigrafie. Die Gelenksonografie kann entzündete Gelenkstrukturen und intraartikuläre Ergüsse erkennen und hilft bei der Verlaufsbeurteilung. Weitere Untersuchungen wie CT, MRT und Angiografie werden bei speziellen Fragestellungen eingesetzt.
Röntgen
Charakteristische Befunde kommen bei vielen chronischen rheumatischen Erkrankungen vor. Bei degenerativen Befunden ist zu beachten, dass diese bei den meisten Menschen über 65 Jahre vorkommen, ohne besonderen Krankheitswert zu haben. Charakteristische Röntgenveränderungen bei Arthritis und Arthrose sind in Ab. 12.36 und Abb. 12.37 dargestellt.

MERKE

Der radiologische Befund und die klinischen Beschwerden korrelieren nicht unbedingt miteinander.

Knochenszintigrafie
Diese erlaubt Aussagen Szintigrafie:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:Szintigrafierheumatische Erkrankungen:Sonografiesowohl über die Lokalisation des entzündlichen Prozesses als auch über dessen Sonografie:rheumatische ErkrankungenAktivität (Abb. 12.7). Eine Differenzierung von intra- und periartikulärer Entzündung ist möglich.

MERKE

In der Szintigrafie werden gelegentlich entzündliche Gelenke gefunden, die noch beschwerdefrei sind. Dieser Nachweis ist insofern hilfreich, als das Verteilungsmuster der Gelenkentzündungen die Diagnosestellung erleichtern kann.

Gelenksonografie (Abb. 12.8)
Befunde im Bereich des Bewegungsapparates sind unter anderem Gelenkerguss, Baker-Zyste (12.6), Synovialisverdickung (bei chronischen Arthritiden), Sehnenscheidenerguss (bei einer Tenosynovialitis) oder Sehnenverkalkungen (bei degenerativen Prozessen). Zusätzlich kann die vermehrte Durchblutung einer Arthritis durch die Duplexsonografie dargestellt werden (Hyperperfusion im Power-Doppler).
CT
Das CT wird differenzialdiagnostisch eingesetzt, um mögliche Nervenkompressionen an der rheumatische Erkrankungen:CT/MRTWirbelsäule abzuklären. Auch eine fortgeschrittene Sakroiliitis kann diagnostisch gesichert werden, das MRT ist jedoch im Frühstadium sensitiver.
MRT (Abb. 12.20)
Das MRT ist bei der Diagnostik vieler Gelenkerkrankungen sensitiver als das Röntgen und spezifischer als die Szintigrafie. So kann zum Beispiel eine akute Arthritis besser gegen osteogene Prozesse – wie gelenknahe Osteomyelitis und aseptische Knochennekrosen – abgegrenzt werden. Weiterhin hat das MRT eine herausragende Bedeutung bei der Diagnostik einer beginnenden Sakroiliitis oder traumatischer Gelenkaffektionen, z. B. gerissener Kreuzbänder oder eines Meniskusrisses.
Angiografie
Die Angiografie Angiografie:rheumatische Erkrankungenkann in Ausnahmefällen bei der Diagnostik von Vaskulitiden hilfreich sein. rheumatische Erkrankungen:AngiografieFragestellungen sind zum Beispiel die Beurteilung der Mesenterialgefäße bei Polyarteriitis nodosa (12.10.2) und die Beurteilung der Aorta beim Takayasu-Syndrom (12.10.6).

Invasive Diagnostik

Biopsien
Biopsien rheumatische Erkrankungen:Biopsiensind besonders bei den Vaskulitiden und einigen Kollagenosen anzustreben. rheumatische Erkrankungen:DiagnoseDie Gewebeprobe wird je nach Krankheitsbild aus Haut, Muskulatur, Nerven, Niere sowie Nasen- oder Nasennebenhöhlenschleimhaut gewonnen (Tab. 12.5). Eine Biopsie der entzündlich veränderten Synovialis bringt dagegen selten wegweisende differenzialdiagnostische Informationen und ist überflüssig.
Gelenkpunktion
Diese dient entweder der Entlastung des Gelenkpunktion:rheumatische ErkrankungenGelenks bei massivem Erguss oder der Untersuchung der Gelenkflüssigkeit (rheumatische Erkrankungen:GelenkpunktionAbb. 12.9), die wertvolle differenzialdiagnostische Informationen bei Arthritiden unklarer Genese geben kann (Tab. 12.6).

MERKE

Bei jeder unklaren Arthritis sollte die Gelenkflüssigkeit (Synovia) untersucht werden. Aber: Die Indikation für eine Gelenkpunktion muss sorgfältig gestellt werden, da eine mögliche iatrogene Infektion fatale Folgen für das Gelenk haben kann. Bei konsequentem Einhalten der Sterilitätsbedingungen sind iatrogene Infektionen aber extrem selten.

Die Gelenkflüssigkeit wird untersucht auf:
  • Leukozytenzahl: bei rheumatische Erkrankungen:Gelenkflüssigkeit, UntersuchungArthrose erniedrigt, bei Arthritis erhöht

  • Kristalle: beweisend bei Gicht und Chondrokalzinose (Phasenkontrastmikroskopie)

  • Bakterien: bei infektiöser Arthritis nachweisbar

  • Rhagozyten (mit Immunkomplexen beladene Granulozyten): bei rheumatoider Arthritis nachweisbar, jedoch nicht spezifisch

  • Rheumafaktor: bei rheumatoider Arthritis im Gelenkpunktat gelegentlich früher als im Serum nachweisbar.

Ergänzende Untersuchungen
Je nach Verdacht oder Erkrankung können weitere Untersuchungen sinnvoll sein:
  • EMG zur Differenzierung zwischen entzündlichen (z. B. Myositis), nichtentzündlichen (z. B. Myopathie) und neurogenen Muskelerkrankungen

  • Sinuskopie mit Biopsie bei V. a. Wegener-Granulomatose

  • Wegener-Granulomatose:Sinuskopiehaut-, augen- und nervenärztliches Konsil zur Sinuskopie:Wegener-Granulomatosenäheren Diagnostik extraartikulärer Manifestationen.

Rheumatoide Arthritis

rheumatische Erkrankungen:DiagnoseDie Charakteristika der verschiedenen Arthritiden sind in Tabelle 12.7 zusammengefasst. In der Untergruppe der entzündlichen rheumatoide Arthritis:von-bisArthritiden werden entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit primärem Gelenkbefall zusammengefasst; Hauptvertreter sind die rheumatoide Arthritis und die Spondylarthritiden; die rheumatoide Arthritis (RA) ist dabei die häufigste Form.

MERKE

Der Begriff der entzündlichen Arthritiden ist insofern missverständlich, als auch viele Erkrankungen aus den anderen entzündlich-rheumatischen Gruppen – wie Kollagenosen und Vaskulitiden – mit entzündlicher Gelenkbeteiligung einhergehen. Auch können nicht-rheumatische Erkrankungen entzündliche Arthritiden verursachen, wie zum Beispiel die infektiösen Arthritiden. Sie spielen differenzialdiagnostisch eine wichtige Rolle.

Seltenere Arthritiden wie die Arthritis bei Borreliose oder das rheumatische Fieber passen nicht in dieses Schema. Pathogenetisch gehören sie eigentlich als postinfektiöse Immunreaktionen zu den reaktiven Arthritiden, es bestehen jedoch keine HLA-B27-Assoziation und kein Wirbelsäulenbefall. Sie werden deshalb als eigene Gruppe geführt. Zur Differentialdiagnose der Arthritis Tabelle 12.7.
Klinik der rheumatoiden Arthritis (RA)
Synonym: chronische Polyarthritis (cP)
Es handelt sich rheumatoide Arthritis:Klinikum eine schubweise verlaufende, chronische Synovialitis, die zu Polyarthitis:chronische s. rheumatoide Arthritisdestruierenden Gelenkveränderungen führt. Zusätzlich bestehen oft extraartikuläre Manifestationen, z. B. Rheumaknoten (s. u.).
Die RA ist die häufigste Arthritisform in den westlichen Industrieländern: Etwa 1 % der Bevölkerung erkrankt insgesamt. Die RA kann ab dem 3. und noch jenseits des 80. Lebensjahres auftreten, mit einem Gipfel zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr (F : M 3 : 1). Es besteht eine um ca. 7 Jahre reduzierte Lebenserwartung.
Stadien der Erkrankung
Initialphase
Anfangs rheumatoide Arthritis:Initialphasekönnen unspezifische Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Schwitzen rheumatoide Arthritis:Erkrankungsstadienund subfebrile Temperaturen im Vordergrund stehen. Nach Wochen bis Monaten tritt eine typische symmetrische, periphere Arthritis hinzu mit:
  • Schwellungen und Schwellungen:rheumatoide Arthritisrheumatoide Arthritis:SchwellungenMorgensteifigkeit:rheumatoide ArthritisMorgensteifigkeit an den kleinen Gelenken von Händen (Abb. 12.10) und rheumatoide Arthritis:MorgensteifigkeitFüßen als Zeichen der Synovialitis. Prädilektionsgelenke sind an der Hand die Handgelenke, Fingergrund- und -mittelgelenke, am Fuß die Zehengrund- und -mittelgelenke.

MERKE

Die Endgelenke sind bei einer RA meist nicht betroffen.

  • Druckschmerz: Druckschmerz:rheumatoide Arthritisschmerzhafter Querdruck der MCP-Gelenke (schmerzhafter Händedruck rheumatoide Arthritis:DruckschmerzGaenslen-Zeichen) Gänslen-Zeichen:rheumatoide Arthritisund MTP-Gelenke

  • verminderter grober Kraft.

Als rheumatoide Arthritis:Gänslen-ZeichenAusdruck einer Mitreaktion der Synovialis von Schleimbeuteln und Sehnen können rheumatoide Arthritis:Kraft, grobe, verminderteperiartikuläre Manifestationen auftreten, z. B. Tenosynovialitis:rheumatoide ArthritisTenosynovialitis und rheumatoide Arthritis:TenosynovialitisBursitis.
Spätphase
Bursitis:rheumatoide ArthritisTrotz zwischenzeitlicher rheumatoide Arthritis:BursitisRemissionen kommt es bei vielen Patienten zur zunehmenden Funktionseinschränkung rheumatoide Arthritis:Spätphaseder Gelenke mit typischen Erscheinungsbildern:
  • Hände: Ulnardeviation Ulnardeviation:rheumatoide Arthritisdurch zerstörte Handwurzelknochen und Subluxation der Fingergrundgelenke rheumatoide Arthritis:Ulnardeviationsowie sog. Schwanenhalsdeformität:rheumatoide Arthritis Schwanenhals und rheumatoide Arthritis:SchwanenhalsdeformitätKnopflochdeformität:rheumatoide ArthritisKnopflochdeformität bei Schäden an den Gelenkkapseln und am Bandapparat der Strecksehnen (rheumatoide Arthritis:Knopflochdeformität Abb. 12.11). Die Immobilität der Gelenke führt zusätzlich zu Muskelatrophien der Mm. interossei der Hände und am Daumenballen, sichtbar an den am Handrücken eingesunkenen Zwischensehnenräumen.

  • Zehen: Hammerzehen durch Hammerzehen:rheumatoide Arthritiskraniale Dislokation im Zehengrundgelenk

  • HWS: Lockerung rheumatoide Arthritis:Hammerzehendes Lig. transversum und Arrosion des Dens axis mit Instabilität führen zur Kompression des Rückenmarks, die bei ruckartigen Bewegungen letal sein kann.

Endstadium
Endstadium der rheumatoide Arthritis:EnstadiumGelenkdestruktionen auch an rheumatoide Arthritis:Befallsmusterden großen Gelenken sind Sekundärarthrose und Ankylose (Gelenkversteifung).rheumatoide Arthritis:Verlauf
Verlauf und typisches Befallmuster
Der Verlauf ist schubweise mit Phasen ausgeprägter Arthritis einerseits und Remissionen andererseits.
Nach oligoartikulärem Beginn wird schließlich das typische polyartikuläre Befallsmuster der rheumatoiden Arthritis erreicht (Abb. 12.12): Befall von Fingermittel- und -grundgelenken, Handgelenken, Ellenbogen, Schultergelenken, HWS, Knien, Sprunggelenken und Zehengelenken.
Die Hüfte ist nur bei 10 % der Patienten befallen. Die Fingerendgelenke bleiben im Gegensatz zur Arthrose meist ausgespart.
Karpaltunnelsyndrom
Werden die Handgelenke rheumatoide Arthritis:Karpaltunnel-Syndrombefallen, kann durch die proliferierende Synovialis der N. medianus komprimiert Karpaltunnel-Syndrom:rheumatoide Arthritiswerden. Typische Symptome sind Taubheit und Parästhesien der ersten drei Finger, besonders nachts (Brachialgia paraesthetica nocturna).Brachialgia paraesthetica nocturna:rheumatoide Arthritis
Baker-Zyste
Bei rezidivierenden rheumatoide Arthritis:Brachialgia paraesthetica nocturnaKniegelenkergüssen sackt die Kniegelenkkapsel durch den erhöhten intraartikulären Flüssigkeitsdruck meist in der Kniekehle aus. Gefürchtet ist die Ruptur der Baker-rheumatoide Arthritis:Baker-Zysterheumatoide Arthritis:Baker-ZysteBaker-Zyste:rheumatoide ArthritisZyste mit rheumatoide Arthritis:PatientenumgangSynoviaaustritt in die Unterschenkelmuskulatur, die sich klinisch wie eine Rheumapatienten:UmgangUnterschenkelvenenthrombose darstellt. Ansonsten ist die Zyste als komprimierbare Schwellung in der Kniekehle zu tasten. Die Diagnose wird sonografisch gestellt. Therapeutisch wird die Extremität hochgelagert und gekühlt und der Gelenkerguss abpunktiert und Kortikosteroide instilliert.

Praxisbezug

Allgemeine Tipps im Umgang mit Rheumapatienten

Man tut dem Rheumatiker keinen Gefallen, wenn man ihm aus Ungeduld oder Fürsorglichkeit Handgriffe abnimmt. Wichtiger ist die Hilfe zur Selbsthilfe, damit der Patient in Bewegung bleibt.
  • Bei voraussehbaren Belastungssituationen (z. B. Krankengymnastik, besondere Arbeiten im Haushalt) hilft es, die Einnahme der Schmerzmittel so zu legen, dass sich deren größte Wirksamkeit während der körperlichen Belastung entfaltet.

  • Kühlen der Gelenke im Vorfeld der Belastung vermindert die Schmerzen.

  • Gerade morgens, wenn viele feine Handgriffe und Bewegungen zum Waschen und Ankleiden erforderlich sind, leiden die Patienten unter ihrer rheumatische Erkrankungen:MorgensteifigkeitMorgensteifigkeit:rheumatische ErkrankungenMorgensteifigkeit. Probleme entstehen beim Kämmen und Zähneputzen, im schlimmsten Fall reicht sogar die Beweglichkeit nicht aus, um sich nach dem Toilettengang zu säubern.

    • Die Tagesplanung sollte der Morgensteifigkeit Rechnung tragen: keine Termine auf den frühen Vormittag legen. Um die Morgensteifigkeit früher zu überwinden, sollten die Medikamente vor dem Aufstehen eingenommen werden (besonders Kortikosteroide).

  • Hilfe für den Alltag: Kleidung und Schuhe sollten leicht anzuziehen sein, z. B. durch Klettverschlüsse und große Ausschnitte. Griffverlängerungen und -verdickungen, Zuknöpfhilfen u. a. können hilfreich sein. Über die ergotherapeutische Abteilung können Hilfsmittel aller Art für Küche und Haushalt besorgt und speziell angefertigt werden.

  • Sturzgefährdung:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:SturzgefährdungSturzgefährdung: Die eingeschränkte Beweglichkeit erhöht die Sturzgefahr und die oft zusätzlich bestehende Osteoporose führt leichter zu Frakturen. Die Umgebung des Patienten sollte so sicher wie möglich sein, z. B. durch aufgeräumte und rutschfeste (trockene!) Böden, keine hohen Teppichkanten, sicher verlegte Kabel, festes Schuhwerk

  • Haltegriffe an den Wänden (besonders im Bad); Haltevorrichtungen für Gehstöcke, damit sie immer gut erreichbar sind.

  • Rheumapatienten werden wegen der über die Jahre zunehmenden Arbeitseinschränkung häufig zu Frührentnern.

  • Ein prinzipielles Sportverbot ist nicht sinnvoll, auch gelenkbelastende Sportarten können weiter durchgeführt werden, soweit sie beim individuellen Patienten zu keiner Beschwerdezunahme führen.

Extraartikuläre Manifestationen
Zusätzlich zur rheumatische Erkrankungen:PatientenumgangSynovialitis kommt es bei 50 % der Patienten im Verlauf zu extraartikulären rheumatoide Arthritis:extraartikuläre ManifestationenManifestationen (Abb. 12.13). Die Hälfte hiervon ist durch eine Vaskulitis bedingt undVaskulitis:rheumatoide Arthritis zeigt sich als Rheumaknotenrheumatoide Arthritis:Vaskulitis oder als rheumatoide Vaskulitis (Tab. 12.8).
  • RheumaknotenRheumaknoten: Bei etwa 20 % finden sich derbe subkutane Knoten, die periartikulär über den Sehnen Rheumaknotenlokalisiert sind (z. B. über Trizeps- und Achillessehne), aber auch in anderen Körpergeweben – z. B. in Pleura, Perikard und Lunge – auftreten können.

  • Niere: Sehr selten tritt eine Glomerulonephritis auf. Häufiger sind eine Amyloidose oder medikamenteninduzierte Schäden, z. B. durch NSAR oder die früher häufig Amyloidose:rheumatoide Arthritisverwendeten Gold-Präparate.

  • Sekundäres Sjögren-Syndrom: Autoimmunprozesse bewirken eine sterile Entzündung exokriner Sjögren-Syndrom:rheumatoide ArthritisDrüsen mit Sicca-Symptomatik (trockene Augen, trockener Mund, 12.9.5).

  • Sicca-Syndrom:Sjögren-SyndromAmyloidose (9.9Amyloidose:rheumatoide Arthritis): Nach langjährigem Verlauf kann eine AA-Amyloidose auftreten. Im rheumatoide Arthritis:AmyloidoseVordergrund der Symptomatik stehen ein nephrotisches Syndrom und eine chronische Niereninsuffizienz (10.8.8), seltener eine Kardiomyopathie oder gastrointestinale Symptome. Die Amyloidose wird mit einer Rektum-, Bauchhautfett- oder Nierenbiopsie in der Kongorot-Färbung nachgewiesen.

  • Osteoporose: Sie Osteoporose:rheumatoide Arthritistritt zunächst periartikulär (radiologisches Frühzeichen), später rheumatoide Arthritis:Osteoporosegeneralisiert auf. Ihre Manifestation wird zusätzlich durch Inaktivität und Langzeit-Steroidmedikation gefördert.

  • Rheumatoide Vaskulitis: seltene, histologisch als Vaskulitis:rheumatoidenekrotisierende Vaskulitis verlaufende Komplikation. Alle rheumatoide VaskulitisOrgansysteme können befallen sein, die häufigen Manifestationen sind in Tab. 12.9 zusammengestellt.

Ätiologie und Pathogenese der RA
Die Ursache ist unbekannt, die Pathogenese nur rheumatoide Arthritis:Ätiologielückenhaft erklärt. rheumatoide Arthritis:PathogeneseGenetische Faktoren spielen eine Rolle. Dies zeigt sich durch die Assoziation mit bestimmten HLA-Typen. Bestimmte HLA-Typen:rheumatoide ArthritisUntergruppen von DR4 gehen z. B. mit einem etwa 6-fachen relativen rheumatoide Arthritis:HLA-TypenRisiko für eine RA einher. Rauchen erhöht das Risiko, an einer RA zu erkranken.
Im Zentrum der entzündlichen Arthritiden steht die Synovialitis. Der Synovialitis:rheumatoide Arthritischronische Entzündungsprozess der Synovialis wird durch ein bisher rheumatoide Arthritis:Synovialitisunbekanntes Antigen ausgelöst. Die Zellen der normalerweise einschichtigen Synovialis, die makrophagenähnlichen (Typ A) und die fibroblastenähnlichen Synoviozyten (Typ B) proliferieren und die Typ-A-Zellen sezernieren große Mengen an TNF- und Interleukin-1. Diese beidenTNF-<03B1>:Synovialitis Zytokine stehen am Anfang der Entzündungskaskade und führen zu einer Interleukin-1:SynovialitisVielzahl von immunologischen Folgereaktionen (Abb. 12.14). Histologisch findet man im akuten Stadium granulozytäre Infiltrate; im chronischen Stadium treten lymphozytäre Infiltrate mit Plasmazellen auf, die Rheumafaktoren produzieren, und es bilden sich Lymphfollikel. Die Gelenkzerstörung geschieht einerseits durch die Proliferation der Synovialis, den sog. Pannus, andererseits durch Freisetzung von proteolytischen Enzymen und Matrix-Metalloproteinasen (aus Typ-B-Zellen). Die Folge ist die Zerstörung von Faser- und hyalinem Knorpel und des gelenknahen Knochens, was sich röntgenologisch als sichtbare Erosion zeigt.
Diagnostisches Vorgehen
Das diagnostische Vorgehen folgt dem in 12.5 vorgestellten Stufenplan. Wichtigste diagnostische Instrumente sind die Anamnese und rheumatoide Arthritis:Diagnosedie körperliche Untersuchung. Aktuelle Klassifikationskriterien (EULAR/ACR-Kriterien) erlauben eine frühe Diagnosestellung (Tab. 12.10).
Labor
Neben erhöhten Entzündungsparametern wierheumatoide Arthritis:Entzündungsparameter BSG und CRP liegt oft eine chronische Entzündungsanämie vor. Das rheumatoide Arthritis:LaboruntersuchungenBlutbild zeigt meist eine Leuko- und Thrombozytose. Der Rheumafaktor (RF) ist bei ca. 70 % der Patienten positiv (im ersten Jahr der Erkrankung jedoch Rheumafaktor (RF):rheumatoide Arthritisnoch nicht). Sein Nachweis ist nicht spezifisch für die RA; er kann auch bei anderen Erkrankungen und bei älteren gesunden Menschen auftreten. Antikörper gegen citrulliniertes zyklisches Peptid (CCP-Antikörper) finden sich dagegen bereits im Frühstadium der Erkrankung und besitzen eine Spezifität von ca. 95 % für die RA. Der CCP-Nachweis deutet auf einen aggressiveren (radiologisch: erosiven) Verlauf. Der kombinierte Nachweis von RF und CCP-Antikörpern hatCCP-Antikörper:rheumatoide Arthritis eine Spezifität von nahezu 100 % für die RA.

MERKE

Der RF ist nicht spezifisch für eine RA. Positive Rheumafaktoren werden auch bei vielen Kollagenosen und bei 5 % der Gesunden über 60 Jahre gefunden. Antikörper gegen citrulliniertes zyklisches Peptid (CCP-Antikörper) besitzen dagegen eine hohe Spezifität für die RA.

Bildgebende Verfahren
rheumatoide Arthritis:CCP-AntikörperFür die prognostisch wichtige Frühdiagnostik der RA an einzelnen Gelenken hat die rheumatoide Arthritis:bildgebendeArthrosonografieArthrosonografie:rheumatoide Arthritis mit der Möglichkeit der Duplexsonografie (sogenannter Power-Doppler) rheumatoide Arthritis:Arthrosonografiezunehmende Bedeutung bekommen. Auch die MRT mit und ohne signalverstärkende Kontrastmittel hat in den vergangenen Jahren zunehmende Bedeutung erlangt, Erosionen und ein Knochenödem können frühzeitig nachgewiesen werden. Beide Verfahren erlauben zusätzlich eine Aussage über die aktuelle Aktivität der Erkrankung in einzelnen Gelenken, Abb. 12.8 und Abb. 12.15.
Die konventionelle Röntgendiagnostik insbesondere der Hände und Füße dient der Diagnosebestätigung bzw. als rheumatoide Arthritis:RöntgendiagnostikAusgangsbefund zur Verlaufseinschätzung. Im Frühstadium zeigen Röntgenbilder jedoch in 80 % einen Normalbefund, gelegentlich nur eine Weichteilschwellung und eine gelenknahe Osteoporose. Erst später werden eine Gelenkspaltverschmälerung und Erosionen als Zeichen der Knorpel- und Knochenschädigung sichtbar (Abb. 12.16 und Abb. 12.17).
Bei erosiver oder langjähriger RA sollte die HWS mit einer Inklinationsaufnahme geröntgt werden. Bei einer arthritischen Beteiligung können gesehen werden:
  • eine atlanto-dentale Instabilität mit Dorsalflexion des Dens bei Inklination, wodurch evtl. das Rückenmark mechanisch irritiert wird

  • Erosion des Dens

  • Penetration des Dens ins Foramen magnum mit der Gefahr einer Rückenmarkkompression.

Die KnochenszintigrafieKnochenszintigrafie:rheumatoide Arthritis zeigt eine pathologisch vermehrte Anreicherung in den arthritischen rheumatoide Arthritis:KnochenszintigrafieGelenken. Sie besitzt eine hohe Empfindlichkeit besonders im Frühstadium und kann daher Hinweise auf entzündliche Prozesse erbringen, noch bevor Veränderungen im Röntgenbild oder Schwellungen auftreten (Abb. 12.7).
Gelenkpunktion
Die Synoviaanalyse (Synoviaanalyse:rheumatoide ArthritisUntersuchung des Gelenkpunktates) kann zwischen einem entzündlichen ( hohe rheumatoide Arthritis:SynoviaanalyseLeukozytenzahl) und einem degenerativen Erguss ( niedrige Leukozytenzahl, 12.5.3) rheumatoide Arthritis:Gelenkpunktiondifferenzieren. Differenzialdiagnostisch von Bedeutung sind beispielsweise der Nachweis von Rhagozyten oder Kristallen. Der Rheumafaktor ist im Erguss manchmal früher nachweisbar als im Serum.
Therapie
Unbehandelt nimmt die RA fast ausnahmslos einen chronischen Verlauf mit über Jahre irreversiblen rheumatoide Arthritis:TherapieGelenkschäden und funktioneller Behinderung. Je frühzeitiger im Krankheitsverlauf eine Therapie eingeleitet wird, desto wahrscheinlicher lässt sich eine Remission erreichen und die Gelenkdestruktion aufhalten.
Die Therapie ist insgesamt symptomatisch (Abb. 12.18) und verfolgt drei Ziele:
  • die Entzündung und nachfolgende Gelenkdestruktion medikamentös zu unterdrücken

  • die Schmerzen zu lindern und

  • die Gelenkfunktionen zu erhalten oder wiederherzustellen.

Die Therapie der RA ist eine interdisziplinäre Herausforderung. Die Therapieziele und insbesondere der Funktionserhalt sind nur durch vielschichtige und tägliche Maßnahmen zu erreichen – u. a. Krankengymnastik, Ergotherapie, Patientenaufklärung (Schulung), psychotherapeutische Begleitung und regelmäßige körperliche Aktivität. Die medikamentöse Therapie liefert die Basis für eine erfolgreiche adjuvante Therapie.

MERKE

Es gibt keine kausale Therapie der RA.

Adjuvante Therapie
Krankengymnastik
Da die Beweglichkeit die Lebensqualität wesentlich bestimmt, ist eine gezielte und konsequente rheumatoide Arthritis:KrankengymnastikKrankengymnastik entscheidend. Bei bestehenden Einschränkungen kann das Erlernen neuer Techniken vorrangig sein. Generell gilt: im Schub Traktion und passives Durchbewegen; ansonsten Funktionserhaltung durch Mobilisieren und Stabilisieren.
Ergotherapie
Die Ergotherapie ist Ergotherapie:rheumatoide Arthritisgezielt darauf ausgerichtet, Fertigkeiten zu erhalten oder mit Hilfsmittelnrheumatoide Arthritis:Ergotherapie zu verbessern. Zum Beispiel werden orthopädische Schuhe, Schienen und Manschetten individuell gefertigt oder angepasst. So können Handgelenksmanschetten die körperliche Belastbarkeit erhöhen und Nachtschienen die Subluxation der Fingergrundgelenke (Ulnardeviation) verzögern.
Bei HWS-Beteiligung wird eine Halskrawatte verordnet, um bei ruckartiger Inklination die Gefahr eines letalen Dens-Bruches zu verhindern.
Medikamentöse Therapie
Prinzipien
Basis der antiinflammatorischen Therapie ist heute der frühzeitige und langfristige Einsatz krankheitsmodifizierender antirheumatischer Substanzen (BasistherapieBasistherapeutika:rheumatoide Arthritis DMARD disease modifying antirheumatic rheumatoide Arthritis:Basistherapeutikadisease modifying antirheumatic drugs (DMARD)drugsDMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs):rheumatoide Arthritis, s. u.). Zur raschen Symptomlinderung im rheumatoide Arthritis:DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs)akuten Schub sind dagegen nach wie vor Kortikosteroide Kortikosteroide:rheumatoide Arthritisunausweichlich. Bei mono- oder oligoartikulärem Befall können sie auch rheumatoide Arthritis:Kortikosteroideintraartikulär gegeben werden. Ansonsten wird bei einem Schub mit oralen Glukokortikoiden behandelt (Steroid-Stoß) und ggf. die Basistherapie umgestellt. Kommt es zur anhaltenden Remission, wird wegen der Nebenwirkungen zunächst das Steroid und dann evtl. die Dosis der Basistherapeutika reduziert.

MERKE

Die Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) sollte möglichst frühzeitig eingeleitet werden, da Gelenkdestruktionen besonders in den ersten 2 Jahren nach Krankheitsbeginn auftreten können (sog. erosive Verläufe) und die Langzeitprognose verschlechtern.

Substanzen
Die einzeln oder in Kombination zum Einsatz kommenden Medikamentengruppen sind die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), Kortikosteroide und die Basistherapeutika (DMARD). Nur Steroide und DMARD sind in der Lage, den destruierenden, erosiven Verlauf zu beeinflussen.
  • Bei den krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD, Synonym: BasistherapeutikaBasistherapeutika:rheumatoide Arthritis; Pharma-Info Basistherapeutika) handelt es sich um eine rheumatoide Arthritis:BasistherapeutikaLangzeittherapie, die die immunologische Entzündungsreaktion vor allem auf der Ebene der Lymphozytenproliferation bremst (Methotrexat, Leflunomid). Gentechnisch hergestellte Antikörper gegen die proinflammatorischen Zytokine TNF-, Interleukin-6 oder B-Lymphozyten (sog. Biologika, Biologika:rheumatoide Arthritisbiologicals) wirken ebenfalls antiinflammatorisch und erweitern seit rheumatoide Arthritis:Biologikaeiniger Zeit das Spektrum der DMARD. Im Gegensatz zu den NSAR müssen die Basistherapeutika regelmäßig, d. h. auch im symptomfreien Intervall, eingenommen werden: an guten wie an schlechten Tagen. Eine Basistherapie ist bei jeder chronisch-aktiven Arthritis mit Schwellungen und erhöhten Entzündungsparametern indiziert und sollte innerhalb von drei Monaten nach Diagnosestellung begonnen werden. Die Wirkung tritt verzögert – je nach Medikament erst Wochen bis zu 6 Monate nach Therapiebeginn – ein. Der Einsatz wird zum Teil durch erhebliche Nebenwirkungen beschränkt (Pharma-Info). Bei schwerem Verlauf ist eine Kombinationstherapie verschiedener Basistherapien oder ein biological indiziert.

  • KortikosteroideKortikosteroide:rheumatoide Arthritis (Pharma-Info in 8.7.1) führen zu einem raschen rheumatoide Arthritis:KortikosteroideWirkungseintritt und lindern symptomatisch Schmerzen, Gelenkschwellung und -steifigkeit. Eine (längerfristige) niedrig dosierte Steroidtherapie ( 7,5 mg Prednisolon) verhindert Gelenkdestruktionen und kann die Zeit bis zum Wirkungseintritt einer Basistherapie überbrücken. Als Lokaltherapie kommt auch eine intraartikuläre Gabe unter streng aseptischen Bedingungen infrage, womit ein Abschwellen und eine Schmerzlinderung für mehrere Wochen bis 1 Jahr erreicht werden kann.

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden zur Linderung der Schmerzen und der Gelenksteifigkeit bedarfsweise bei akuten Beschwerden eingesetzt (Pharma-Info NSARNSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):rheumatoide Arthritis). Ihre Potenz reicht nicht aus, um einen chronisch-rheumatoide Arthritis:NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika)erosiven Entzündungsverlauf der RA einzudämmen.

MERKE

Kortikosteroide sind keine Basistherapie; höhere Dosen sollten wegen der Langzeitnebenwirkungen so kurzfristig wie möglich verabreicht werden.

Zusätzliche Maßnahmen
  • Kryotherapie: z. BKryotherapie:rheumatoide Arthritis. Eisbeutel auf akut entzündete Gelenke; hilfreich im entzündlichen rheumatoide Arthritis:KryotherapieSchub

  • Synoviorthese: Bei Synoviorthese:rheumatoide Arthritiswiederholten Ergüssen kann ein Radionuklid oder eine verödende Substanz rheumatoide Arthritis:Synoviortheseintraartikulär zur langfristigen Synovialisverödung gegeben werden (Radiosynoviorthese oder chemische Synoviorthese).

  • orthopädische Rheumachirurgie:Rheumachirurgie:rheumatoide Arthritis Verschiedene chirurgische Verfahren können den Verlauf der RA positiv rheumatoide Arthritis:Rheumachirurgiebeeinflussen:

    • Synovektomie (Synovektomie:rheumatoide ArthritisAbb. 12.19): Entfernung der verdickten Synovialis und Pannus,rheumatoide Arthritis:Synovektomie indiziert bei rezidivierender Synovialitis.

    • Im Endstadium mit chronischen Schmerzen und Funktionseinschränkungen kann ein Gelenkersatz vorgenommen werden. Eventuell führt eine Versteifung zur Funktionsverbesserung, zrheumatoide Arthritis:Gelenkersatz. B. der Handgelenke oder Sprunggelenke.

    • Die Spaltung des Lig. transversum am Handgelenk kann ein Karpaltunnelsyndrom durch Dekompression des N. medianus verbessern.

    • HWS-Instabilität: Bei Auftreten von neurologischen Symptomen (zervikale Myelopathie) ist die Spondylodese (Versteifung) der Schädelbasis bis C2 indiziert.

  • Diät: Es wird eine Diät:rheumatoide Arthritisarachidonsäurearme (d. h. fleischarme) Mischkost empfohlen. Eine milde rheumatoide Arthritis:Diätentzündungshemmende Wirkung wird den Omega-3-Fettsäuren zugeschrieben (Fischöl).

  • Mitarbeit in der Rheumaliga: Selbsthilfeorganisation (von Gymnastik bis Rentenantrag).

Rheumaliga DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs):rheumatoide Arthritis DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs):Pharma-Info Pharma-Info:DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs)

Pharma-Info: Basistherapeutika DMARD

DMARD disease modifying anti-rheumatic drugs

Wirkstoffe

  • rheumatoide Arthritis:BasistherapeutikaPharma-Info:BasistherapeutikaBasistherapeutika:rheumatoide ArthritisBasistherapeutika:Pharma-InfoImmunsuppressiva und rheumatoide Arthritis:ZytostatikaZytostatikaZytostatika:rheumatoide Arthritis:

    • MTX (Methotrexat:rheumatoide ArthritisMethotrexat, z. B. Lantarel)

    • Leflunomid:rheumatoide ArthritisLeflunomid (Arava)

    • Azathioprin:rheumatoide ArthritisAzathioprin (z. B. Imurek)

    • Cyclophosphamid:rheumatoide ArthritisCyclophosphamid (z. B. Endoxan)

    • Ciclosporin Ciclosporin A:rheumatoide ArthritisA (z. B. Immunosporin)

  • Sulfasalazin:rheumatoide Arthritisrheumatoide Arthritis:SulfasalazinSulfasalazin (z. B. Azulfidine)

  • rheumatoide Arthritis:ChloroquinChloroquin:rheumatoide ArthritisChloroquin (z. B. Resochin)

  • rheumatoide Arthritis:GoldpräparateGoldpräparate:rheumatoide ArthritisGoldpräparate (z. B. Tauredon i. m.)

  • Zytokin-rheumatoide Arthritis:Zytokin-AntagonistenAntagonistenZytokin-Antagonisten:rheumatoide Arthritis (Biologika)rheumatoide Arthritis:BiologikaBiologika:rheumatoide Arthritis

    • TNF--TNF-<03B1>-Antagonisten:rheumatoide Arthritisrheumatoide Arthritis:TNF-<03B1>-AntagonistenAntagonisten: z. B. Etanercept:rheumatoide ArthritisEtanercept (Enbrel), Infliximab:rheumatoide ArthritisInfliximab (Remicade), Adalimumab:rheumatoide ArthritisAdalimumab (Humira)

    • Interleukin-6-Interleukin-6-Antagonisten:rheumatoide ArthritisAntagonistrheumatoide Arthritis:Interleukin-6-Antagonisten: Tocilizumab:rheumatoide ArthritisTocilizumab (RoActemra))

    • T-Lymphozyten-T-Lymphozyten-Aktivierungshemmung:rheumatoide Arthritisrheumatoide Arthritis:T-Lymphozyten-AktivierungshemmungAktivierungshemmung: Abatacept:rheumatoide ArthritisAbatacept (Orencia)

  • B-Zell-rheumatoide Arthritis:B-Zell-AntikörperB-Zell-Antikörper:rheumatoide ArthritisAntikörper Rituximab:rheumatoide ArthritisRituximab (Mabthera)

Wirkungsmechanismus und Eigenschaften

Diese pharmakologisch heterogene Gruppe zeichnet sich durch eine entzündungshemmende Wirkung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen aus. Der genaue Wirkmechanismus ist z. T. nicht genau bekannt. Neben einer antiproliferativen Wirkung auf Lymphozyten scheinen alle Immunsuppressiva das Immunsystem im Sinne einer Suppression (Hemmung der Makrophagen-Lymphozyten-Aktivität) zu beeinflussen. Die Biologika wirken durch Blockierung der proinflammatorischen Schlüsselenzyme TNF- und IL-6 in der Entzündungskaskade oder durch T-Zell-Aktivierungshemmung bzw. B-Zell-Inaktivierung.

Indikationen

Aktive entzündlich-rheumatische Erkrankungen. Rheumatoide Arthritis und substanzspezifisch weitere Indikationen, die im Text näher spezifiziert sind.

Nebenwirkungen

  • Methotrexat:NebenwirkungenMethotrexat: Schleimhautulzera (Stomatitis, Gastritis) und Leberwerterhöhung, Haarausfall; selten reversible Pneumonitis, Knochenmarkdepression. Bei den in der Rheumatologie gegebenen Dosen sind schwerwiegende Nebenwirkungen selten. Wegen Teratogenität der Substanz ist jedoch eine zuverlässige Antikonzeption notwendig. Kontraindiziert bei eingeschränkter Nierenfunktion!

  • Chloroquin:NebenwirkungenChloroquin: Keratopathie, Sehstörungen (regelmäßige augenärztliche Kontrollen!)

  • andere Immunsuppressiva und Zytostatika: Knochenmarkdepression

  • Goldpräparate:NebenwirkungenGoldpräparate: Therapieabbruch in 50 % wegen hoher Nebenwirkungsrate, daher heute kaum noch eingesetzt.

  • Ciclosporin Ciclosporin A:NebenwirkungenA: Niereninsuffizienz, Hypertonie

  • TNF--TNF-<03B1>-Antagonisten:NebenwirkungenAntagonisten: Erhöhung der Infektneigung, Reaktivierung einer alten Tuberkulose, vermehrtes Auftreten von Lymphomen (Infliximab)

  • IL-6-Rezeptor-IL-6-Rezeptor-Antagonisten:NebenwirkungenAntagonist (Tocilizumab): Erhöhung der Infektneigung, Hepatopathie, Hypercholesterinämie

  • T Zell T Zell Aktivierungshemmer:NebenwirkungenAktivierungshemmer (Abatacept): Abatacept:NebenwirkungenErhöhung der Infektneigung.

  • B-Zell-B-Zell-Antikörper:NebenwirkungenAntikörper (Rituximab): Rituximab:Nebenwirkungenerhöhte Infektneigung möglich.

  • Cyclophosphamid:NebenwirkungenCyclophosphamid: hämorrhagische Blasenentzündung und Blasen-Ca (Prophylaxe mit Mesna), erhöhtes Neoplasie-Risiko

Wechselwirkungen

Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol muss die Dosis von Azathioprin reduziert werden. Cyclophosphamid verstärkt die Wirkung von Sulfonylharnstoffen, bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist die Knochenmarkdepression verstärkt.

Klinische Anwendung bei der RA

MTX ist wegen der insgesamt guten Toleranz und des schnellen Wirkeintritts Mittel der 1. Wahl. Als Alternative bei Unverträglichkeit von MTX wirkt Leflunomid ähnlich stark, schwächer wirksam ist Sulfasalazin und noch schwächer Chloroquin. Bei unzureichendem Effekt von MTX ist eine Kombinationstherapie (z. B. MTX/Leflunomid oder MTX/Ciclosporin) indiziert. Erst nach Ausschöpfen von mindestens zwei DMARD ist der Einsatz der Biologika – vorzugsweise in Kombination mit MTX – indiziert.
rheumatoide Arthritis:DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs) COX-2-Inhibitoren:rheumatoide Arthritis NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs) s. NSAR

Pharma-Info: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Synonym: NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drugs)

Wirkstoffe

  • Nichtselektive Hemmung der rheumatoide Arthritis:COX-HemmerCOX-Hemmer:rheumatoide ArthritisAcetylsalicylsäure:rheumatoide ArthritisZyklooxygenase (COX): ASS (z. B. Aspirin), Diclofenac:rheumatoide ArthritisDiclofenac (z. B. Voltaren), Ibuprofen:rheumatoide ArthritisIbuprofen (z. B. Ibutad), Indometacin:rheumatoide ArthritisIndometacin (z. B. Amuno), Naproxen:rheumatoide ArthritisNaproxen (z. B. Proxen)rheumatoide Arthritis:NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika)Pharma-Info:NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika)NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):rheumatoide ArthritisNSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):Pharma-InfoNSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):Nebenwirkungenrheumatoide Arthritis:Therapie

  • Selektive COX-2-Inhibition: Celecoxib:rheumatoide ArthritisCelecoxib (Celebrex), Etoricoxib:rheumatoide ArthritisEtoricoxib (Arcoxia).

Wirkungsmechanismus und Eigenschaften

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wirken durch Hemmung der Zyklooxygenase (COX), die die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine ( schmerz- und entzündungsstillende Wirkung), Prostazyklin und Thromboxan ( gerinnungshemmende Wirkung) kataly-
siert. Sie liegt in zwei Isoenzymen vor: COX-1 kommt in den meisten Geweben des Körpers und der Thrombozyten vor; im Gastrointestinaltrakt ist sie an der Synthese schleimhautprotektiver Prostaglandine beteiligt. COX-2 kommt nur in wenigen Organen (z. B. Niere) vor, wird aber in entzündetem Gewebe (z. B. Synovia) induziert.
Die meisten NSAR hemmen beide Isoenzyme. Da sie auch die protektive Prostaglandin-Sekretion im Magen-Darm-Trakt reduzieren, können sie schleimhautschädigend wirken. COX-2-selektive Substanzen (z. B. Celecoxib, Etoricoxib) sind größtenteils in ihrer Wirkung auf den bei Entzündungen aktivierten COX-2-Stoffwechselpfad beschränkt. Sie haben keinen Einfluss auf die Thrombozytenfunktion. In ihrer antirheumatischen Wirkung sind die COX-2-Inhibitoren den anderen NSAR nicht überlegen.

Indikationen

Entzündungs- und (leichtere) Schmerzzustände vor allem bei rheumatischen (entzündlichen) Erkrankungen.

Nebenwirkungen

Magen-Darm-Ulzera (Risiko bei alleiniger Gabe von NSAR 4fach, bei Kombination mit Glukokortikoiden dosisabhängig bis 15fach erhöht; ein geringeres Risiko besteht bei COX-2-selektiven NSAR), verlängerte Blutungszeit (nur bei unselektiven NSAR), Asthma (durch Hemmung der Prostaglandine werden relativ mehr Leukotriene gebildet), ZNS-Störungen (Schwindel, Seh-, Gehörstörungen), Ödeme, toxische Nephropathie (10.11.2). Unter COX-2-selektiven NSAR wurde ein leicht erhöhtes kardiovaskuläres Risiko beobachtet. Dies könnte mit dem fehlenden gerinnungshemmenden Effekt oder der Rolle von COX bei der Produktion gefäßerweiternder vaskulärer Prostaglandine zu tun haben. Sie sind daher bei Patienten mit KHK oder erhöhtem kardiovaskulärem Risiko als Dauertherapie kontraindiziert. Allerdings erhöhen auch die nichtselektiven NSAR das kardiovaskuläre Risiko.

Kontraindikationen

Hämorrhagische Diathese (nur für nichtselektive NSAR), chronische Magen-Darm-Beschwerden, manifeste Herzinsuffizienz, Asthma bronchiale (verstärkender Effekt bei ca. 15 %), Schwangerschaft (Wehenhemmung, Hemmung fetaler Prostaglandine).

Wechselwirkungen

Verstärkte Wirkung von Antikoagulanzien, verminderte Wirkung von Diuretika und Antihypertonika.

Klinische Anwendung

Magen-Darm-Nebenwirkungen treten bei ca. 30 % auf. Eine echte NSAR-Intoleranz besteht bei ca. 0,3 % der Bevölkerung. Erstmanifestation ist oft ein Asthma-Anfall, gefolgt von Diarrhö, Erbrechen, Urtikaria. Die Symptome sistieren spontan nach 2 Stunden.
Sonderformen
Juvenile idiopathische Arthritis
rheumatoide Arthritis:COX-2-InhibitorenEs handelt sich um eine rheumatoide Arthritis juvenile idiopathische ArthritisArthritis:juvenile, idiopathischebei Kindern unter 16 Jahren. Der immungenetische Hintergrund ist rheumatoide Arthritis:juvenile, idiopathischeteilweise ein anderer als bei der RA des Erwachsenen; so ist zum Beispiel der Rheumafaktor meist negativ. Es werden Subgruppen mit oligoartikulärem, Rheumafaktor (RF):Arthritis, idiopathische, juvenilepolyartikulärem und systemischem Verlauf unterschieden. Eine Augenbeteiligung (Uveitis) und positive ANA kommen häufiger vor.
Die systemische Form der Uveitis:Arthritis, juvenile, idiopathischeseronegativen juvenilen rheumatoiden Arthritis wird Still-Syndrom genannt. 40 % der Patienten sind < 4 Jahre alt. Sehr selten kommt diese Form im Still-SyndromErwachsenenalter vor (adulter Morbus Still). Die häufigsten Symptome sind: Fieberschübe (100 %), Arthritis (100 %), makulopapulöses Erythem (90 %), Hepatosplenomegalie (80 %), Myokarditis (60 %), Polyserositis (60 %) und gelegentlich eine Nephropathie (13 %). Es bestehen ein starkes Krankheitsgefühl und eine ausgeprägte Leukozytose.
Differenzialdiagnostisch müssen vor allem septische und hämatologische Erkrankungen abgegrenzt werden.
Felty-Syndrom
Das Felty-Syndrom bezeichnet eine systemisch verlaufende RA beim Erwachsenen. Im Gegensatz zum Still-Syndrom ist der Felty-SyndromRheumafaktor hoch positiv und das Blutbild zeigt eine Neutropenie, die die erhöhte Rheumafaktor (RF):Felty-SyndromInfektanfälligkeit erklärt. Eine autoimmune Sequestrierung der Granulozyten in der Milz führt zur Splenomegalie. Durch den aggressiven Verlauf kommt es zu Gelenkdestruktionen und häufig zu extraartikulären Manifestationen wie Fieber und Polyserositis. Laborchemisch lassen sich zirkulierende Immunkomplexe und bei ca. 40 % pANCA (12.5.1) nachweisen.
Alters-RA (Late-Onset-RA)
Die Alters-RA Alters-RAmanifestiert sich nach dem 60. Late-onset RALebensjahr; M : F 1 : 1. Sie verläuft meist als rheumatoide Arthritis:im AlterOligoarthritis der großen Gelenke wie Knie und Schulter und kann mit niedrig dosierten Steroidgaben therapiert werden, aggressiv-erosive Verläufe kommen jedoch vor.
Prognose
Bei etwa 15 % der Patienten tritt nach dem ersten Schub eine Spontanremission ein; 70 % dagegen zeigen einen rheumatoide Arthritis:Prognosegelenkdestruierenden Verlauf der RA. Nach 10 Jahren ist ca. die Hälfte der Patienten erwerbsunfähig. Für eine ungünstige Prognose sprechen der initiale Befall vieler Gelenke, eine stark erhöhte BSG bzw. hohes CRP, CCP-Nachweis und hohe Rheumafaktor-Titer. Die Lebenserwartung der RA ist um etwa 7 Jahre verkürzt. Das kardiovaskuläre Risiko ist bei Patienten mit RA entzündungs- und therapiebedingt deutlich erhöht. Häufige Todesursache sind daher Myokardinfarkte (3fach erhöhtes Risiko, Pharma-Info NSAR), aber auch Infektionen. Auch maligne Lymphome sind vermehrt. Durch eine gute, eine Remission erzielende Basistherapie kann die Co-Morbidität verringert werden.

Spondyloarthritiden

Die zweite Hauptgruppe rheumatoide Arthritis:von-bisder entzündlich-rheumatischen Arthritiden sind die Spondyloarthritiden (von griech. Spondyloarthritis:von-bisspondylos Wirbel). Unter dem Begriff der Spondyloarthritiden werden mehrere Untergruppen mit ähnlichen Merkmalen zusammengefasst (Kasten Eigenschaften der Spondyloarthritiden).
Viele Spondyloarthritiden treten im Rahmen extraartikulärer Erkrankungen auf (z. B. Psoriasis-Arthritis) und gehen zudem häufig mit extraartikulären Manifestationen einher, v. a. an Auge, Haut und Schleimhaut. Druckschmerzhafte, entzündete Sehnenansätze und Kapseln (Enthesiopathie) sind auffallend häufig.

MERKE

Eigenschaften der Spondyloarthritiden

  • negativer Spondyloarthritis:Rheumafaktor (RF)Spondyloarthritis:EigenschaftenRheumafaktor (RF):SpondyloarthritisRheumafaktor (seronegative Arthritis)

  • entzündliche seronegative ArthritisArthritis:seronegativeWirbelsäulenbeschwerden oder Arthritis/Synovitis mit asymmetrischem Befall bevorzugt an den unteren Extremitäten

  • erbliche Disposition bei Assoziation mit HLA-Spondyloarthritis:HLA-B27Spondyloarthritis:ÄtiologieHLA-B27:SpondyloarthritisB27.

Achtung: Es können jedoch alle Gelenke betroffen sein und die Wirbelsäulenbeteiligung kann fehlen. Auch wird bei längst nicht allen Patienten ein positives HLA-B27 gefunden. Der Begriff der Spondyloarthritiden ist insofern ein Kunstbegriff.
Ätiologie
Untergruppen der seronegativen Spondyloarthritis
  • ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew)

  • Psoriasis-Arthritis

  • reaktive Arthritis, Reiter-Syndrom

  • enteropathische Arthritis bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

  • undifferenzierte Spondyloarthritiden.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnostik ist initial oft schwierig. Wegweisend sind:
  • Eigenanamnese: z. B. Spondyloarthritis:DiagnostikDurchfallepisoden bei enteropathischer Arthritis, Dysurie bei reaktiver Arthritis

  • Familienanamnese, z. B. Psoriasis-Erkrankung

  • klinische Hinweise: z. B. Augenentzündungen bei Reiter-Syndrom, Psoriasis-Effloreszenzen bei Psoriasis-Arthritis.

Das Labor ist unspezifisch. Eine Ausnahme ist der serologische Nachweis einer akut durchgemachten bakteriellen Infektion bei einer reaktiven Arthritis. Autoantikörper sind selten nachweisbar, häufig dagegen HLA-B27. Ist eine definitive Zuordnung (noch) nicht möglich, spricht man von einer undifferenzierten Spondyloarthritis, Kasten Klassifikationskriterien Spondyloarthritis.

Ankylosierende Spondylitis

Synonyme: Spondylitis ankylosans, ankylosierende Spondylitis:von-bisMorbus Bechterew
Spondylitis ankylosans:von-bisDie ankylosierende Spondylitis ist eine chronische Arthritis der Bechterew-Syndrom:von-bisWirbel- und Sakroiliakalgelenke, die im Verlauf zu einer Ankylose (Einsteifung) der Wirbelsäule führt. Es können jedoch auch periphere Gelenke betroffen sein (periphere Beteiligung), wobei Schulter- und Hüftgelenke noch zum Stammskelett zählen.
Das Geschlechterverhältnis M : F beträgt 3 : 1. Der Manifestationsgipfel liegt bei 25 Jahren, die Erkrankungsprävalenz bei etwa 0,5–1,0 %. 90 % der Erkrankten sind HLA-B27-positiv.
Klinik
Leitsymptom ist der über längere Zeit bestehende entzündliche Rückenschmerz, der besonders in den frühen Morgenstunden mit Morgensteifigkeit auftritt und sich durch Bewegung bessert.

MERKE

Klassifikationskriterien Spondyloarthritis

Quelle: Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society, ASAS 2009.
Es sollten entweder vorliegen: Sakroiliitis in der Bildgebung und 1 weiteres Kriterium, oder HLA-B27 positiv Spondylitis ankylosans:KlassifikationskriterienBechterew-Syndrom:Klassifikationskriterienankylosierende Spondylitis:Klassifikationskriterienund 2 weitere Kriterien:
  • entzündlicher Rückenschmerz

  • Arthritis/Daktylitis

  • Enthesitis (entzündlicher Sehnenansatzschmerz)

  • Uveiitis

  • Psoriasis/entzündliche Darmerkrankung

  • positive Familienanamnese

  • HLA-B27 positiv

  • Sakroiliitis in der Bildgebung: Entzündungszeichen MRT (Abb. 12.20) oder radiologisch Sakroiliitis

Weitere mögliche Symptome
  • Achillodynie: ankylosierende Spondylitis:SymptomeAchillodynie:Spondylitis ankylosansSchmerzen am Spondylitis ankylosans:SymptomeAchillessehnenansatz

  • Enthesiopathie: Bechterew-Syndrom:SymptomeAuch andere Bänder und Sehnen können am Knochenansatz entzündlich Enthesiopathie:Spondylitis ankylosansverändert sein, z. B. an der Wirbelsäule.

  • periphere Beteiligung: in 50 % der Fälle als Oligoarthritis, z. B. von Knie-, Sprung- und Handgelenk

  • extraartikuläre Oligoarthritis:Spondylitis ankylosansManifestationen:

    • Eine rezidivierende Uveitis tritt im Verlauf der Erkrankung bei 30–50 % der Patienten auf.

    • Uveitis:Spondylitis ankylosansSelten (< 5 %) sind kardiale Komplikationen wie Reizleitungsstörungen oder Aorteninsuffizienz nach Aortitis und renale Schäden durch eine sekundäre Amyloidose (10.8.8).

  • Mit zunehmender Einsteifung der Wirbelgelenke kann es zu einer Abnahme der Vitalkapazität der Lunge kommen.

MERKE

Die Oligoarthritis kann bei jüngeren Patienten über lange Zeit die einzige Manifestation bleiben.

Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie ist unbekannt. Anankylosierende Spondylitis:Ätiologie den Spondylitis ankylosans:Ätiologiebetroffenen Gelenken proliferiert Bindegewebe, das sich knorpelig umwandelt und Bechterew-Syndrom:Äiologieverkalkt (Ossifikation). Daneben entstehen Erosionen an Wirbelgelenken, Wirbelkörpern und Bandscheiben.
Diagnostisches Vorgehen
Abortive frühe Verläufe, fehlende initiale Spondylitis ankylosans:DiagnoseRöntgenveränderungen und Ähnlichkeit zu anderen rheumatologischen Bechterew-Syndrom:DiagnoseErkrankungen verzögern die Diagnosestellung der ankylosierenden Spondylitis bis zu 5 Jahren.

MERKE

Das klinische Symptom entzündlicher Rückenschmerz weist bei jungen Erwachsenen auf eine ankylosierende Spondylitis.

Die Funktionsprüfung der Wirbelsäule und Sakroiliakalgelenke dient auch der Verlaufskontrolle (Tab. 12.11, Abb. 12.21).
Im Labor sind die Spondylitis ankylosans:Laboruntersuchungenankylosierende Spondylitis:LaboruntersuchungenEntzündungsparameter gering- bis mäßiggradig erhöht und der Rheumafaktor ist Bechterew-Syndrom:Laboruntersuchungenstets negativ.
Wichtigstes bildgebendes Verfahren für die Frühdiagnostik ist das MRT der Sakroiliakalgelenke, Abb. 12.20. Die Knochenszintigrafie zeigt im Frühstadium symmetrische pathologische Anreicherungen an den Knochenszintigrafie:Spondylitis ankylosansSakroiliakalgelenken und einzelnen Wirbelsäulenabschnitten.
Spondylitis ankylosans:Knochenszintigrafieankylosierende Spondylitis:KnochenszintigrafieBei bereits fortgeschrittenem Befund zeigt das konventionelle Röntgen Bechterew-Syndrom:Knochenszintigrafieder Sakroiliakalgelenke das sog. bunte Bild (Nebeneinander von Ankylose, Sklerose und Erosionen). Spondylitis ankylosans:buntes Bildbuntes Bild:Spondylitis ankylosansankylosierende Spondylitis:buntes BildCharakteristisch und beweisend an der Wirbelsäule sind Syndesmophyten Bechterew-Syndrom:buntes Bild(Syndesmophyten:Spndylitis ankylosansSpondylitis ankylosans:Syndesmophytenankylosierende Spondylitis:Syndesmophytenknöcherne Ausziehungen von einer Wirbelkörperkante zur nächsten), die zuerst am Bechterew-Syndrom:Syndesmophytenthorako-lumbalen Übergang auftreten. Das Endstadium zeigt die Bambusstabwirbelsäule mit vollständig aufgehobener Spondylitis ankylosans:BambusstabwirbelsäuleBambusstabwirbelsäule\:Spoondylitis ankylosansankylosierende Spondylitis:BambusstabwirbelsäuleBeweglichkeit.
Therapie
Hauptsäulen der Therapie der Bechterew-Syndrom:Bambusstabwirbelsäuleankylosierende Spondylitis:Therapieankylosierenden Spondylitis ankylosans:TherapieSpondylitis sind die Krankengymnastik und der symptomatische Einsatz Bechterew-Syndrom:Therapievon NSAR.
Eine Basistherapie z. B. mit MTX wie bei der NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):Spondylitis ankylosansrheumatoiden Arthritis ist bei Wirbelsäulenbefall und Sakroiliitis unwirksam. Dagegen zeigen TNF--Antagonisten (Enbrel, Remicade, Humira) eine gute Effektivität TNF-<03B1>-Antagonisten:Spondylitis ankylosansbei NSAR-resistenten Verläufen. Ihre Indikation muss jedoch – auch aufgrund der extrem hohen Kosten – sorgsam gestellt werden. Bei Beteiligung peripherer Gelenke wird eine oft erfolgreiche Basistherapie mit Sulfasalazin eingeleitet.
Wärme lindert die Wirbelsäulenschmerzen – im Sulfasalazin:Spondylitis ankylosansGegensatz zu den Gelenkschmerzen bei allen anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Für die periphere Arthritis sind jedoch Kälteanwendungen indiziert. Entscheidend für die Beweglichkeit ist die Krankengymnastik, die der Patient erlernen und täglich selbst durchführen muss. Ziele sind die Mobilisierung der Wirbelgelenke und muskuläre Stabilisierung. Bei vollständiger Einsteifung kann die meist ausgeprägte Kyphose operativ korrigiert werden.
Prognose
Ein Drittel der Patienten entwickeln im Verlauf schwere Funktionseinschränkungen mit entsprechenden psychosozialen Handicaps für Berufstätigkeit, Alltag und Freizeit. Das Vollbild geht mit chronischen Schmerzen und vollständiger Einsteifung der Wirbelsäule einher (Abb. 12.22). Prognostisch ungünstige Faktoren sind männliches Geschlecht, frühes Manifestationsalter (< 25 J.) und frühzeitige periphere Arthritiden, insbesondere eine Koxitis. Diese ungünstigen Prognosefaktoren haben sich durch die TNF--Antagonisten deutlich gebessert.

Psoriasis-Arthritis

Die Psoriasis-Arthritis (Arthritis Psoriasis-Arthritis:von-bispsoriatica) ist eine Gelenkmanifestation der Psoriasis. Sie tritt bei caArthritis:psoriatica. 5–30 % der Patienten mit Psoriasis vulgaris auf. Meist entwickelt sie sich mit einigen Jahren Latenz nach Beginn der Hauterkrankung, kann aber auch (in etwa 20 %) den Hautveränderungen vorausgehen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen; das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 30. und 55. Lebensjahr.
Klinik
Grundsätzlich kann jedes Gelenk betroffen Psoriasis-Arthritis:Kliniksein. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis ist der Beginn Arthritis:psoriaticameist asymmetrisch und schleichend, oft als Mono- oder Oligoarthritis (70 %). Bei symmetrischem Befall (< 25 % der Fälle) kann die Abgrenzung zur rheumatoiden Arthritis schwierig sein. Später kommen andere Gelenke hinzu. Typisch ist der Befall im Strahl, d. h., das Grund-, Mittel- und Endgelenk eines Fingers oder einer Zehe ist betroffen; seltener ist ein transversaler Befall z. B. aller Fingermittelgelenke (Kasten Synopsis der Psoriasis-Arthritis und Abb. 12.23). Enthesiopathien sind häufig. In 5–40 % der Fälle kommt es zur Wirbelsäulenbeteiligung und einem der Spondylitis ankylosans ähnlichen Verlauf. Bei etwa 5 % der Patienten nimmt die Erkrankung einen mutilierenden, gelenkdestruierenden Verlauf (Abb. 12.24).
Eine extraartikuläre Beteiligung – abgesehen von den psoriatischen Herden der Haut und der Enthesitis – kommt im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis selten vor.

MERKE

Synopsis der Psoriasis-Arthritis

  • Psoriasis-Arthritis:SynpsisasymmetrischeArthritis:psoriatica Oligoarthritis (70 %), Beteiligung der Fingerendgelenke, Befall im Strahl oder als Transversalbefall

  • Psoriasis Psoriasis vulgaris:Arthritis s. Psoriasis-Arthritisvulgaris beim Patienten selbst oder in seiner Familie

  • Nagelveränderungen

  • Rheumafaktor (RF):Psoriasis-ArthritisRheumafaktoren negativ, keine Rheumaknoten

  • charakteristische Röntgenveränderungen: gleichzeitiges Vorliegen von Erosionen und Proliferationen.

Ätiologie
Die Ätiologie ist wie bei der Psoriasis Psoriasis-Arthritis:Ätiologievulgaris unbekannt. Eine genetische Disposition ist gesichert. Arthritis:psoriaticaImmunologisch kommt der Aktivierung von T-Zellen eine wesentliche Rolle zu. Proinflammatorische Zytokine wie TNF- und TNF-<03B1>-Antagonisten:Psoriasis-ArthritisInterleukin-1 Psoriasis-Arthritis:von-bissetzen dann sekundäre entzündliche Prozesse in Gang. Die Histologie Arthritis:psoriaticazeigt eine Synovialitis mit T-Zell-Infiltraten. Mit einbezogen in den entzündlichen Prozess sind die Gelenkkapseln und Sehnenansätze (Enthesitis). Dort entstehen durch osteoklastische und -blastische Aktivierung die röntgenologisch charakteristischen Verkalkungen und Protuberanzien (Vorsprünge).
Diagnostisches Vorgehen
Charakteristische radiologische Psoriasis-Arthritis:DiagnoseVeränderungen sichern die Diagnose: sie bestehen aus gleichzeitig Arthritis:psoriaticavorliegenden Erosionen und Proliferationen (Abb. 12.24). Bei der mutilierenden Form kommt es zu erosiven Osteolysen besonders der Finger, die dadurch verkürzt sind und teleskopartig ausgezogen werden können.
Darüber hinaus wird nach Psoriasis-Arthritis:HauteffloreszenzenHauteffloreszenzen einer Psoriasis vulgaris gesucht, besonders an den Arthritis:psoriaticaPrädilektionsstellen wie Ellenbogen, Knie, Bauchnabel und Haaransatz.
Seltener ist die Psoriasis inversa mit Hauteffloreszenzen der Hand- und Fußinnenfläche. Die Nägel zeigen oft kleine Defekte (Psoriasis inversaTüpfelnägel), Verdickungen oder Abbröckelungen (Onycholysis).

MERKE

Bei 20 % der Patienten liegen keine psoriatischen Hautherde vor (sog. Psoriasis-Arthritis sine psoriasis).

Im Labor sind die Psoriasis-Arthritis:LaboruntersuchungenEntzündungsparameter wie BSG und CRP mäßig erhöht und die Autoantikörper Arthritis:psoriaticainklusive Rheumafaktor negativ. Die Harnsäure ist aufgrund des erhöhten Zellumsatzes erhöht (Rheumafaktor (RF):Psoriasis-ArthritisFehldiagnose: Gicht!).
Therapie
Bei mildem oligoarthritischem Verlauf ist die Psoriasis-Arthritis:TherapieTherapie symptomatisch mit NSARArthritis:psoriatica, evtl. begleitet von intraartikulären oder oralen NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):Psoriasis-ArthritisSteroidgaben. Bei anhaltender Arthritis wird eine Basistherapie mit Sulfasalazin oder – bei aggressiverem Verlauf – mit Methotrexat Sulfasalazin:Psoriasis-Arthritiseingeleitet. Methotrexat hat auch einen günstigen Effekt auf die Methotrexat:Psoriasis-ArthritisPsoriasis vulgaris. Weiterhin werden Ciclosporin A und Leflunomid eingesetzt.
Wie bei der rheumatoiden Arthritis hat die Entwicklung der TNF--Antagonisten zu einer wesentlichen Verbesserung der Therapiemöglichkeiten bei TNF-<03B1>-Antagonisten:Psoriasis-Arthritissehr schweren Verläufen geführt. Sie sind auch gegen den psoriatischen Hautbefall effektiv wirksam. Nebenwirkungen und Kontraindikationen müssen jedoch, neben ihrem hohen Preis (Jahrestherapiekosten 10.000 bis 30.000 Euro!), beachtet werden (12.6).
Neben der pharmakologischen Therapie ist die Physiotherapie essenzieller Bestandteil der Behandlungsstrategie. Operative Maßnahmen sind Synovektomie und Gelenkersatz.

MERKE

Die Hautbehandlung ist wichtig, da die Aktivität der Arthritis mit dem Hautbefall korrelieren kann. Die Prognose ist mit Ausnahme der mutilierenden Form (< 5 % der Fälle) günstiger als bei der RA. Psoriasis-Arthritis:von-bisArthritis:psoriatica

Reaktive Arthritis

Unter der Bezeichnung reaktive reaktive Arthritis:von-bisArthritiden wird eine Gruppe von nichtinfektiösen Arthritiden Arthritis:reaktiveder unteren Extremität zusammengefasst, deren gemeinsames Merkmal ihr zeitliches Auftreten nach urogenitalen oder gastrointestinalen bakteriellen Infekten ist. Eine Autoimmungenese wird vermutet. Reaktive Arthritiden sind in 50 % der Fälle mit HLA-B27 assoziiert.

MERKE

Es handelt sich nicht um infektiöse (septische) Arthritiden, sondern um infektvermittelte (parainfektiöse) Arthritiden.Arthritis:parainfektiöse Entsprechend können im Gelenk keine vitalen Bakterien nachgewiesen werden, sondern höchstens geringe Mengen Genombestandteile in der Polymerasekettenreaktion (PCR) detektiert werden.

Reaktive Arthritiden sind häufig: Es erkranken bis zu 50.000 bis 100.000 Einwohner pro Jahr, vorwiegend junge Erwachsene.
Klinik
Anamnestisch kann manchmal eine wenige reaktive Arthritis:KlinikWochen vor Auftritt der Gelenkbeschwerden abgelaufene Arthritis:reaktiveUrethritis oder Urethritis:Arthritis, reaktiveDurchfallepisode erfragt werden. Diese Beschwerden sind bei Auftreten der Arthritis Diarrhoe:Arthritis, reaktivemeist bereits wieder abgeklungen. Typisch ist die akute, asymmetrische Mono- oder Oligoarthritis meist der unteren Extremität, seltener der Sakroiliakal-, Finger- oder Handgelenke. Die Arthritis wird oft von einer Enthesitis, z. B. Achillodynie, begleitet. Extraartikuläre Symptome sind seltener und zeigen sich z. B. als Erythema nodosum, Konjunktivitis, Uveitis oder Balanitis.

MERKE

Besteht die Trias Arthritis, Urethritis und Uveitis:Arthritis, reaktiveUveitis, so spricht man von einem Reiter-Reiter-SyndromSyndrom (Can't see, can't pee, can't climb a tree).

Ätiologie
Die sterile Synovialitis tritt 1–4 Wochen nach einem reaktive Arthritis:ÄtiologieInfekt mit gramnegativen Bakterien auf. Die wichtigsten Erreger in Arthritis:reaktiveMittel- und Nordeuropa sind Chlamydia trachomatis, Yersinien und Salmonellen (Tab. 12.12).
Das HLA-B27 könnte dadurch eine pathogenetische Rolle spielen, dass es Aminosäuresequenzen und HLA-B27:Arthritis, reaktivebestimmte Oberflächenantigene mit den für die Arthritis auslösenden Bakterien teilt (molekulare Mimikry). Hierdurch könnte die immunologische Toleranz von Chlamydienbestandteilen bzw. eine immunologische, autoreaktive Kreuzreaktion ausgelöst werden.
Diagnostisches Vorgehen
Im Labor sind BSG und CRP mäßig bis reaktive Arthritis:Diagnosedeutlich erhöht. Autoantikörper und RF sind sämtlich negativ. Arthritis:reaktiveEventuell gelingt der serologische Nachweis der verursachenden Erreger. In der Regel sind die IgA-Antikörper als Zeichen einer immunologischen Frühantwort bei Schleimhautinfekten erhöht. 50–80 % der Patienten sind HLA-B27-positiv.
Stuhlkulturen sind selten positiv. Harnröhren- und Zervixabstrich bzw. Untersuchung des Urins mittels Ligase-Kettenreaktion (LCR) können eventuell eine Chlamydieninfektion nachweisen.
Die Gelenkpunktion hilft bei der Differenzialdiagnose, z. B. beim Ausschluss einer septischen Arthritis oder einer Kristallarthropathie.
Im Frühstadium kann die Szintigrafie die asymmetrische Arthritis (insbesondere eine Sakroiliitis) bestätigen.
Therapie
Nur bei noch nachweisbarem reaktive Arthritis:TherapieChlamydien-Infekt (z. B. in der Harnröhre) ist eine antibiotische Arthritis:reaktiveTherapie angezeigt, bei Yersinien-Nachweis in der Stuhlkultur jedoch nicht (Gefahr der Chronifizierung). Ansonsten ist meist die medikamentöse Therapie mit NSAR ausreichend. Eventuell sind Gelenkpunktionen zur Entlastung NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):Arthritis, reaktiveoder zur intraartikulären Steroidinjektion erforderlich. Bei extraartikulärem Befall – besonders bei Uveitis – können vorübergehend Steroide eingesetzt werden. Bei einer Krankheitsdauer > 6 Uveitis:Arthritis, reaktiveMonate ist eine Basistherapie z. B. mit Sulfasalazin indiziert.
Prognose
Etwa 25–30 % der Krankheitsfälle werden Sulfasalazin:Arthritis, reaktivechronisch; ca. der Patienten sind jedoch nach 6 Monaten beschwerdefrei. Aufgrund der genetischen Disposition sind allerdings weitere Schübe möglich. HLA-B27-positive Patienten mit extraartikulärer Beteiligung haben eine schlechtere Prognose. Hier kommt es häufiger zu chronischen Verläufen und in ca. 10 % zu destruierenden Gelenkveränderungen. Häufiger chronisch verläuft die chlamydieninduzierte reaktive Arthritis, im Gegensatz zur yersinieninduzierten reaktive Arthritis:von-bisArthritis.

Enteropathische Arthritis

Arthritis:reaktiveEnteropathische Arthritiden sind der Oberbegriff für enteropathische ArthritisOligoarthritiden bei Colitis ulcerosaArthritis:enteropathische Arthritis:enteropathischeund Morbus Crohn, Colitis ulcerosa:Arthritis, enteropathische 6.5.12. Sie treten bei etwa 20 % der Crohn-Krankheit:Arthritis, enteropathischeErkrankten auf, vor allem an der unteren Extremität, meist am Colitis ulcerosa:Arthritis, enteropathischeKniegelenk. Seltener verläuft die Arthritis als asymptomatische Sakroiliitis oder als Spondylitis ankylosans. 50 % der Patienten mit enteropathischer Arthritis sind HLA-B27-positiv. Bei Patienten mit Gelenkbefall tritt häufig ein Erythema HLA-B27:Arthritis, enteropathischenodosum auf.

MERKE

Die Manifestation am Achsenskelett kann der Darmerkrankung um Jahre vorausgehen, die Arthritis der peripheren Gelenke dagegen tritt stets nach der Darmerkrankung auf und korreliert mit deren Krankheitsaktivität.

Röntgenologisch besteht eine Arthritis der peripheren Erythema:nodosumGelenke ohne Erosionen; bei Achsenskelettbefall gleichen die Veränderungen dem Morbus Bechterew. Sulfasalazin bessert die Kolitis und die Arthritis.

Weitere Arthritiden

Lyme-Arthritis

Durch Spondyloarthritis:von-bisBorrelien (Lyme-Arthritis:von-bisB. Arthritis:Lyme-Borrelioseburgdorferi, B. afzelii, B. garinii) verursachte chronisch-entzündliche Arthritis. Borrelien:Lyme-ArthritisDie zu den Spirochäten zählenden Erreger werden durch einen Zeckenbiss übertragen und können in mehreren Stadien verlaufen und verschiedene Organsysteme befallen (Lyme-Borreliose, 13.11.4). Im Rahmen der Spätstadien der Borreliose entwickelt sich, bevorzugt am Knie, eine Mono- oder Oligoarthritis, die Wochen bis Monate anhält. Gelenkerosionen sind dabei selten und die Arthritis ist häufig schmerzlos. Pathogenetisch handelt es sich um eine reaktive Arthritis.
Aufgrund der Bewaldung sind Zecken und damit auch die Borreliose in Süddeutschland häufiger. In den letzten Jahren zeigt sich jedoch eine deutliche Zunahme Borrelien-infizierter Zecken auch in Norddeutschland.
Ätiologie
Als Ursache für die Gelenkbeschwerden wird eine Antigenpersistenz in der Synovialmembran vermutet. Tatsächlich können in der Synovialis mit der Polymerasekettenreaktion (PCR) Bakterienbestandteile nachgewiesen werden. Ob die Arthritis direkt durch die Bakterien oder indirekt über eine durch Bakterienantigene getriggerte Immunreaktion ausgelöst wird, ist nicht gesichert.
Diagnostisches Vorgehen

MERKE

Die Diagnose ist schwierig! Die Borreliose verläuft selten klassisch und stadiengerecht.

Da die Lyme-Arthritis eine Spätmanifestation der Borreliose darstellt, finden sich meist nur IgG-Antikörper – diese finden sich jedoch aufgrund der Durchseuchung auch häufig bei Gesunden. Das Labor ist daher nur unter Einbeziehung der klinischen Symptomatik hilfreich (13.11.4).
Die Gelenkpunktion ergibt eine sterile, granulozytäre Synovitis (Tab. 12.6). Beweisend ist der Borrelien-Nachweis aus der Synovia mittels PCR.
Bei Akrodermatitis (13.11.4) muss evtl. zur Abgrenzung gegen die Sklerodermie eine Akrodermatitis:Lyme-ArthritisHautbiopsie durchgeführt werden. Sie zeigt eine Sklerosierung und Atrophie aller Hautschichten.
Therapie
Eine antibiotische Therapie ist angezeigt, um evtl. noch im Körper und in der Synovia vorhandene, antigen wirkende Borrelien abzutöten. Bei alleiniger Arthritis werden Tetrazykline (Doxycyclin) über 4–6 Wochen gegeben, bei Beschwerdepersistenz bzw. bei Karditis oder Tetrazykline:Lyme-Arthritisneurologischer Manifestation das Cephalosporin Ceftriaxon i. v. Eine prophylaktische Antibiose nach Zeckenbiss ist nicht sinnvoll: Nur etwa jeder Ceftriaxon:Lyme-Arthritishundertste Zeckenbiss führt zur Borrelien-Übertragung.
Selten tritt, wie auch bei der Behandlung anderer Spirochätenerkrankungen, eine Herxheimer-Reaktion (13.12.1) auf.
Prognose
Die Gelenkbeteiligung der Borreliose ist gut behandelbar, bei einer Minderheit persistieren Fibromyalgie-ähnliche Symptome (12.13.1).

Rheumatisches Fieber

Lyme-Arthritis:von-bisDas Arthritis:Lyme-Borrelioserheumatische Fieber ist eine systemische Erkrankung, die in der Folge von Racheninfektionen durch -rheumatisches Fieber:von-bishämolysierendeStreptokokken:<03B2>-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A auftreten kann. Pathogenetisch rheumatisches Fieber: <03B2>-hämolysierende Streptokokkenhandelt es sich um eine Autoimmunreaktion, bei der akut eine reaktive Arthritis der mittleren und großen Gelenke, eine Karditis und eine Enzephalitis Karditis:rheumatisches Fieberim Vordergrund stehen. Die Herzbeteiligung Enzephalitis:rheumatisches Fieberist prognosebestimmend, wobei der Befall der Herzklappen und die rheumatisches Fieber:Herzbeteiligungresultierenden Herzklappenfehler Herzklappenfehler:rheumatisches Fieberdie im langfristigen Verlauf wichtigste Bedeutung haben (1.13). rheumatisches Fieber:HerzklappenfehlerNach Angaben der WHO von 2004 liegt die Gesamtprävalenz der rheumatischen Herzerkrankung bei mindestens 15 Mio. In Industrieländern ist das rheumatische Fieber durch den verbreiteten Einsatz von Antibiotika sehr selten geworden, während die Inzidenz in ärmeren Ländern immer noch sehr hoch ist.

MERKE

Das durchgemachte rheumatische Fieber ist aber nach den arteriosklerotischen Klappenveränderungen immer noch die zweithäufigste Ursache von Herzklappenfehlern.

Klinik
1–3 Wochen nach einem akuten Streptokokken-Infekt (meist Tonsillitis) tritt Fieber auf.
  • Gelenke:

rheumatisches Fieber:KlinikEs entwickelt sich eine sehr schmerzhafte, von Gelenk zu Gelenk springende Arthritis meist der größeren Gelenke.
  • Haut: Verschiedene Hauterscheinungen können auftreten:

    • Erythema anulare (marginatum)Erythema:anulare (marginatum): bläulich rosafarbene, ringförmige Effloreszenzen am rheumatisches Fieber:Erythema anulare (marginatum)Körperstamm

    • Rheumaknoten: 0,5–2 Rheumaknoten:rheumatisches Fiebercm große, subkutane Knötchen an den Streckseiten der Extremitäten (rheumatisches Fieber:Rheumaknotennicht mit den vaskulitischen Rheumaknoten bei RA verwechseln)

    • Erythema nodosum:Erythema:nodosum subkutane, erhabene, druckschmerzhafte, bläulich livide Knoten am rheumatisches Fieber:Erythema nodosumUnterschenkel, (5.5.2).

  • Herz: Es liegt eine Pankarditis (Entzündung Pankarditis:rheumatisches Fiebervon Endokard, Myokard und Perikard) vor. Klinisch stehen im rheumatisches Fieber:PankarditisVordergrund:

    • Myokarditis mit Myokarditis:rheumatisches FieberTachykardie und/oder Arrhythmie (1.10). Histologisch finden sich rheumatisches Fieber:MyokarditisMyofibrillennekrosen und Aschoff-Granulome (Aschoff-Granulome:rheumatisches Fiebermyokardiale Knoten).

    • verruköse rheumatisches Fieber:Aschoff-GranulomeEndokarditis: Endokarditis:rheumatisches FieberWarzenförmige Ablagerungen von Immunkomplexen am Klappenrand führen zu Vitien, rheumatisches Fieber:Endokarditisvorwiegend der Mitral- und Aortenklappe.

  • ZNS: Eine begleitende Enzephalitis zeigt Enzephalitis:rheumatisches Fiebersich klassischerweise als Chorea minor (rheumatisches Fieber:EnzephalitisChorea:minorChorea: unwillkürliche Bewegungen rheumatisches Fieber:Chorea minorund Grimassieren).

Ätiologie und Pathogenese
Auslöser ist ein Choreaum ca. 2 Wochen vorangegangener Infekt mit -hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, häufig eine Tonsillitis.
Die Tonsillitis:rheumatisches FieberPathogenese ähnelt der einer reaktiven Arthritis (s. o).
Diagnostisches Vorgehen
rheumatisches Fieber:TonsillitisDie körperliche Untersuchung, ergänzt durch EKG und Herzauskultation, reicht meist aus, um die Verdachtsdiagnose rheumatisches Fieber:Diagnoseanhand der klar definierten klinischen Diagnosekriterien (Kasten) zu erhärten oder zu verwerfen.
Das Labor zeigt neben deutlich erhöhten Entzündungsparametern ansteigende Antikörper-Titer gegen Streptokokkenantigene: Anti-Streptolysin- (ASL) Anti-Streptolysin-(ASL):rheumatisches Fieberund spezifischer Anti-DNAse-B-Antikörper.
rheumatisches Fieber:Anti-Streptolysin-(ASL)Anti-DNAse-B-Antikörper:rheumatisches FieberDer mikrobiologische Keimnachweis mittels Rachenabstrich gelingt rheumatisches Fieber:Anti-DNAse-B-Antikörperin etwa 30 %. Dabei ist zu beachten, dass normalerweise auch bei 10 % der Gesunden -hämolysierende Streptokokken in der Rachenflora nachweisbar sind.

MERKE

Diagnosekriterien des rheumatischen Fiebers (nach Jones)

Die Diagnose ist gesichert bei Vorliegen von zwei rheumatisches Fieber:Jones-KriterienJones-Kriterien:rheumatisches FieberHauptkriterien oder einem Haupt- und zwei Nebenkriterien.

Hauptkriterien

  • Polyarthritis (50–70 %)

  • Karditis (50 %)

  • Chorea minor (selten)

  • subkutane Knötchen (10–20 %)

  • Erythema marginatum (1–2 %)

Nebenkriterien

  • Fieber

  • Arthralgie

  • BSG erhöht, CRP erhöht

  • verlängerte PQ-Zeit

  • rheumatisches Fieber oder Karditis in der Anamnese

Therapie
Akut wird antibiotisch mit Penicillin G Penicillin G:rheumatisches Fiebertherapiert, ASS (2–3 g/d) wirkt antiinflammatorisch. Bei einer Karditis rheumatisches Fieber:Penicillin Gwerden meist Glukokortikoide Glukokortikoide:rheumatisches Fiebergegeben; ihr Effekt ist aber nicht belegt. Die sich auch bei fehlendem rheumatisches Fieber:GlukokortikoideKeimnachweis anschließende Langzeittherapie mit Penizillin ist eine Rezidivprophylaxe bis zum 25. Lj., danach bei diagnostischen oder operativen Eingriffen erfolgt eine Endokarditisprophylaxe (1.9.1). Eingesetzt werden Depotpenizilline mit z. B. monatlicher intramuskulärer Gabe.
Prognose
Prognostisch entscheidend ist, ob sich ein Herzklappenfehler Herzklappenfehler:rheumatisches Fieberentwickelt.

MERKE

Das rheumatische Fieber beleckt die Gelenke, aber beißt das Herz!

Die durchgemachte Infektion hinterlässt keine Immunität. rheumatisches Fieber:HerzklappenfehlerJeder erneute Streptokokkeninfekt kann einen Schub eines rheumatischen Fiebers auslösen.

Morbus Whipple

Sehr seltene, durch rheumatisches Fieber:von-bisTropheryma whippelii (grampositive Whipple-SyndromAktinomyzeten) Tropheryma whippeliiausgelöste Erkrankung der Dünndarmschleimhaut und anderer KörpergewebeAktinomyzeten:grampositive (6.5.6).
Eine Gelenkbeteiligung kann als Arthritis der großen Gelenke vorkommen. Sie kann den übrigen Manifestationen um bis zu 2 Jahre vorausgehen! Wahrscheinlich handelt es sich um eine direkt durch den Erreger ausgelöste Arthritis (infektiöse Arthritis).
Die Diagnose wird durch die Duodenumbiopsie gesichert. Therapiert wird mit Cotrimoxazol oder auch Tetrazyklinen. Die Therapiedauer beträgt mindestens 12 Monate.

Familiäres Mittelmeerfieber

Das familiäre Mittelmeerfieber ist eine autosomal-familiäres Mittelmeerfieberrezessiv vererbte Systemerkrankung. Zugrunde liegt die Mutation Mittelmeerfieber, familiäreseines an der Entzündungsregulation beteiligten Gens (MEFV-Gen) auf Chromosom 16. Sie kommt besonders (aber nicht ausschließlich) bei Bewohnern des östlichen Mittelmeerraums vor; betroffen sind insbesondere Nicht-Aschkenasim-Juden, Armenier, Türken und Araber. Charakteristische Autoimmunphänomene für dieses Krankheitsbild gibt es nicht.
Die Diagnose wird nach klinischen Kriterien gestellt. Die ersten Symptome einer schubhaften Polyserositis machen sich zwischen dem 5. und 15. Lebensjahr, selten nach dem 50. Polyserositis:Mittelmeerfieber, familiäresLebensjahr bemerkbar: 1–2 Tage anhaltende Schübe mit Fieber und Abdominalschmerzen, pleuritischen Thoraxschmerzen, Aszites sowie akuter Abdominalschmerzen:Mittelmeerfieber, familiäresArthritis (vorwiegend der großen Gelenke) treten dann in unregelmäßigen Abständen von Arthritis:Mittelmeerfieber, familiäresWochen bis Monaten auf. Die Arthritis kann destruierend mit Gelenkspaltverschmälerung und proliferativen Knochenveränderungen verlaufen. Wichtigste Spätkomplikation ist die Amyloidose (9.9) mit evtl. nachfolgender Amyloidose:Mittelmeerfieber, familiäresNiereninsuffizienz (10.8.8).
Colchicin Niereninsuffizienz:Mittelmeerfieber, familiäresColchicin:Mittelmeerfieber, familiäresmildert die Schübe und verzögert das Auftreten und den Verlauf der Mittelmeerfieber, familiäres:ColchicinAmyloidose.

Kollagenosen

Der unscharfe Begriff der Kollagenosen (connective tissue diseases, Kollagenosen:von-biscollagen vascular diseases) connective tissue diseasesumfasst systemische Autoimmunerkrankungen mit chronisch-entzündlichen Prozessen collagen vascular diseasesvorwiegend an Bindegewebe und Blutgefäßen. Eine Übersicht über die Familie der Kollagenosen gibt Abb. 12.25.
Prinzipiell kann jedes Organ beteiligt sein (Abb. 12.26). Weitere Kennzeichen sind Immunphänomene wie organunspezifische Autoantikörper, z. B. gegen Kernmaterial gerichtete antinukleäre Antikörper, deren Subgruppen wichtige diagnostische Hinweise geben. Besonders im Anfangsstadium überlappen sich die einzelnen Kollagenosen klinisch, sodass eine eindeutige diagnostische Zuordnung oft erst im Krankheitsverlauf möglich ist.

MERKE

Die Arthritiden im Rahmen von Kollagenosen sind in der Regel asymmetrisch und nicht erosiv, d. h., es treten keine röntgenologisch nachweisbaren Knochendefekte auf.

Zur Pathophysiologie der Autoimmunprozesse 4.2.

Systemischer Lupus erythematodes

Der systemische Lupus erythematodes (SLE s. Lupus erythematodes, systemischerSLE) ist eine multisystemische Autoimmunerkrankung, die besonders Lupus erythematodes:systemischer (SLE)häufig bei Frauen (F : M 10 : 1) und meist im mittleren Lebensalter auftritt. Die Prävalenz liegt bei 20–50 pro 100.000 Einwohner. Die Inzidenz beträgt etwa 5 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr.
Klinik
Das klinische Bild wechselt in Abhängigkeit von der Organbeteiligung. Der SLE kann akut – mit ganz im Vordergrund Lupus erythematodes:systemischer (SLE)stehenden Allgemeinbeschwerden wie Fieber, Abgeschlagenheit, Gelenkschmerzen und Serositis Gelenkschmerzen:Lupus erythematodes, systemischer–, aber auch chronisch-rezidivierend mit den unterschiedlichsten Serositis:Lupus erythematodes, systemischerStörungen verlaufen und wurde deshalb zu Recht als Chamäleon bezeichnet. Die beim akuten SLE auftretenden Allgemeinsymptome werden zunächst nicht selten als Grippe verkannt und behandelt. Oft treten erst später die charakteristischen Organsymptome hinzu (Abb. 12.27). Zu den Beschwerden kann außerdem das Raynaud-Syndrom an den Fingern gehören, mit Kältempfindlichkeit, Taubheitsgefühlen und erheblichen Schmerzen. Etwa ein Drittel der Patientinnen hat ein sekundäres Fibromyalgiesyndrom. Es besteht häufig eine Photosensibilität.
Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie der Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Erkrankung ist unbekannt. Schübe können durch Sonnenbestrahlung Lupus erythematodes:systemischer (SLE)der UV-empfindlichen Haut (Sonnenallergie), bestimmte Medikamente wie Sulfonamide, aber auch durch hormonelle Veränderungen, z. B. durch Einnahme der Pille oder Schwangerschaft, ausgelöst werden.
Eine genetische Disposition besteht bei HLA-DR2- und -DR3-positiven Patienten mit dreifachem relativem Risiko. Durch eine Immunmodulation kommt es zur B-Zell-Aktivierung und Bildung von organunspezifischen Autoantikörpern. Hierzu gehören Antikörper gegen:
  • Zellkernsubstanzen, z. B. DNA, RNA, Histoneiweiß, Ribonukleoproteine. Diese Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Antikörper werden als antinukleäre Antikörper (ANA) und extrahierbare nukleäre Antikörper (ENA) antinukleäre Antikörper (ANA):Lupus erythematodes, systemischerzusammengefasst und spielen bei der extrahierbare nukleäre Antikörper (ENA):Lupus erythematodes, systemischerDiagnostik des SLE eine entscheidende Rolle (Tab. 12.13).

  • Zelloberflächenantigene, z. B. gegen Thrombozyten oder Erythrozyten

  • Lupus erythematodes:systemischer (SLE) Serumeiweißkörper, z. B. gegen Immunglobuline: Rheumafaktor

Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Autoantikörper führen zu:
  • zytotoxischen Reaktionen: Antikörper gegen zirkulierende Blutzellen Lupus erythematodes:systemischer (SLE)verursachen z. B. eine Anämie, Thrombopenie oder Leukopenie.

  • Immunkomplexbildung: Immunkomplexe aus Antikörper und Antigen werden in der Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Synovialmembran, in den Glomerula, der Haut oder in den Gefäßen anderer Organgebiete abgelagert. Sie lösen zum Beispiel durch Bindung von Komplement die Entzündungskaskade aus (4.1). Die daraufhin einwandernden Makrophagen, Granulozyten und Lymphozyten führen zur Zytokinproduktion mit Zell- und Gewebeschäden.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose basiert auf Klinik und Labor. Von 11 Kriterien des American College of Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Rheumatology (ACR) müssen 4 erfüllt sein (Kasten SLE-Klassifikationskriterien).
Labor
Im Blutbild fallen eine SLE-Klassifikationskriteriennormochrome Anämie, Thrombopenie und Leukopenie (Lupus erythematodes:systemischer (SLE)insbesondere Lymphopenie) auf. Die BSG ist je nach Krankheitsaktivität erhöht, das CRP häufig nicht.
Zahlreiche immunologische Auffälligkeiten sind nachweisbar (Kasten Immunologische Befunde), aber nicht unbedingt spezifisch für den SLE. Einzige pathognomonische – also die Krankheit beweisende – Antikörper sind Antikörper gegen Doppelstrang-DNA (dsDNA) und Sm-Protein. Sie sind aber nicht sehr sensitiv, können also nicht immer nachgewiesen werden, selbst wenn die Diagnose der Krankheit auf anderem Wege als gesichert gilt.
Die Immunkomplexbildung führt zu einem Komplementverbrauch (erniedrigte C3-, C4-, CH50-Spiegel).

MERKE

SLE-Klassifikationskriterien (nach ACR, 1997)

4 von 11 Kriterien müssen erfüllt sein.
  • SLE-KlassifikationskriterienSchmetterlingserythem:Lupus erythematodes, systemischerSchmetterlingserythemLupus erythematodes:systemischer (SLE)

  • diskoide Hautläsionen

  • Photosensibilität:Lupus erythematodes, systemischerPhotosensibilität

  • Mundschleimhautulzerationen

  • Polyarthritis:Lupus erythematodes, systemischerPolyarthritis

  • Serositis:Lupus erythematodes, systemischerSerositis

  • Nephritis:Lupus erythematodes, systemischerNephritis (persistierende Proteinurie > 0,5 g/d)

  • neuropsychiatrische Auffälligkeiten (Krampfanfälle oder Psychose)

  • hämatologische Befunde (hämolytische Anämie, Leukopenie, Lymphopenie < 1.500/ml, Thrombopenie < 100.000/ml)

  • antinukleäre Antikörper

  • Autoantikörper: dsDNA, Sm-Ak, Cardiolipin-Ak.

Biopsie
Es können immunhistologisch und fluoreszenzmikroskopisch Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Immunkomplexablagerungen und Komplement an der Basalmembran der Glomerula oder der Haut nachgewiesen werden (sog. Lupus-Banden), die zur Zerstörung der Basalmembran führen. Die Hautbiopsie zeigt zusätzlich mononukleäre, perivaskuläre, subkutane Zellinfiltrate. Die Lupus-Banden sind auch in nichtbetroffenen Hautarealen zu finden.
Bei nephrotischem Syndrom nephrotischesSyndrom:Lupus erythematodes, systemischeroder sich verschlechternder Nierenfunktion (Lupus erythematodes:systemischer (SLE)10.8.4) ist eine Nierenbiopsie dringend angezeigt, um Form und Grad der glomerulären Schädigung im Rahmen des SLE zu untersuchen. Die immunsuppressive Therapie muss diesem Befund angepasst werden.

GUT ZU WISSEN

Immunologische Befunde bei systemischem Lupus erythematodes

  • Antinukleäre Antikörper (ANA)antinukleäre Antikörper (ANA):Lupus erythematodes, systemischer überwiegend der IgG-Klasse sind in 95 % nachweisbar mit meist homogenem oder nukleolärem Muster in der Immunfluoreszenz (Tab. 12.13). ANA sind gegen eine Vielzahl von nukleären Antigenen gerichtet. Sie finden sich auch bei vielen anderen Autoimmunkrankheiten sowie gelegentlich bei älteren Gesunden.

  • Autoantikörper gegen Doppelstrang-DNA (dsDN) und Sm-Protein sind pathognomonisch, jedoch weniger sensitiv. Die Anti-dsDNS-Ak-Anti-dsDNA-Antikörper:Lupus erythematodes, systemischerTiter korrelieren mit der Krankheitsaktivität, ANA-Titer nicht.

  • Antiphospholipid-Antiphospholipid-Antikörper:Lupus erythematodes, systemischerAntikörper, z. B. Cardiolipin-Cardiolipin-Antikörper:Lupus erythematodes, systemischerAK, sind bei 50 % nachweisbar, aber nicht spezifisch für SLE. Sie verursachen Thrombosen, arterielle Verschlüsse und Fehlgeburten bei SLE (Antiphospholipidsyndrom, 12.9.2).

  • Rheumafaktor (RF):Lupus erythematodes, systemischerRheumafaktor in 30 % positiv

  • Erniedrigte Werte für C3, C4 und CH50 durch komplementbindende Immunkomplexe sind typisch für einen akuten Schub.

  • Der direkte Coombs-Test (4.2) ist in 10–40 % positiv.

Therapie
Präventiv sollten schubauslösende Faktoren gemieden werden, wie etwa eine direkte Sonnenbestrahlung Lupus erythematodes:systemischer (SLE)der Haut.
Die Therapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und der Organmanifestation. Beim SLE mit blandem Verlauf können NSAR oder eine Basistherapie mit NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika):Lupus erythematodes, systemischerChloroquinderivaten ausreichend sein: Steht die Arthritis im Vordergrund, ist Chloroquin:Lupus erythematodes, systemischerMethotrexat indiziert.
Bei schweren Verläufen ist eine kontinuierliche Methotrexat:Lupus erythematodes, systemischerSteroidmedikation, ggf. als Stoß während einer akuten Phase, nötig.
Kommt es zu einer bedrohlichen Nieren- oder Herzbeteiligung, muss eine immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid oder Azathioprin Cyclophosphamid:Lupus erythematodes, systemischerdurchgeführt werden. Alternativ zu täglichen oralen Azathioprin:Lupus erythematodes, systemischerCyclophosphamidgaben steht die weniger toxische intravenöse Stoßtherapie 1 monatlich. Alternativ hat Mycophenolat-Mofetil (Abschnitt Immunsuppression bei Nierentransplantation, Mycophenolat-Mofetil:Lupus erythematodes, systemischer10.14.4) eine zunehmende Bedeutung für die Induktions- und Erhaltungstherapie erlangt, ein Lymphozytenproliferationshemmer mit günstigerem Nebenwirkungsprofil als Cyclophosphamid.
Neuere Therapieoptionen bei schweren Verläufen sind der Antikörper Belimumab gegen den B-Zell-Stimulator (BLyS) und als Ultima Ratio bei Belimumab:Lupus erythematodes, systemischerschwerstkranken Patienten die autologe Stammzelltransplantation.
Stammzelltransplantation:Lupus erythematodes, systemischerBeim diskoiden LupusLupus erythematodes:systemischer (SLE) ist eine Lupus erythematodes:diskoiderLokaltherapie mit steroidhaltigen Salben meist ausreichend, ansonsten diskoider Lupus erythematodeserfolgt auch hier eine Basistherapie mit Chloroquin.
Der medikamenteninduzierte SLE heilt nach Absetzen des auslösenden Medikaments spontan aus.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf ist schubhaft. Beim systemischen Verlauf hängt die Prognose entscheidend von der Organmanifestation ab: Bei ca. 10 % bestehen eine schwere ZNS-Beteiligung oder progrediente Niereninsuffizienz, die mit einer schlechteren Prognose einhergehen. Eine frühzeitige Diagnosestellung und Therapieeinleitung ist daher für die Gesamtprognose mit bestimmend. Insgesamt leben 85–90 % der Patienten nach 10 Krankheitsjahren. In den ersten Krankheitsjahren sind die akute Erkrankung selbst und Infektionen unter der Immunsuppression die häufigste Todesursache, später vor allem atherosklerotisch bedingte Herz-Kreislauf-Komplikationen.

Praxisbezug

Hilfestellungen für Patienten mit SLE

  • Bewegung

  • Kälteschutz der Lupus erythematodes:systemischer (SLE)Hände: frühzeitig Handschuhe anziehen, warme Handbäder bzw. Wollstrümpfe anziehen.

  • Für die Fibromyalgie morgens heiß duschen und 5 Minuten Dehnübungen durchführen, das mindert einschießende Muskelschmerzen.

  • Konsequenter Sonnenschutz mit Sonnencremes mit hohem Lichtschutzfaktor; Schatten bevorzugen.

  • Mitarbeit in der Rheumaliga, Austausch mit anderen Betroffenen, regelmäßige Gymnastik zur Kontrakturprophylaxe bzw. Muskelkräftigung.

  • Für die Sicca-Syndrom: immer ein Glas Wasser griffbereit haben, oft kleine Schlucke trinken. Konsequent Tränenersatzflüssigkeit nutzen.

Sonderformen
Medikamentös induzierter SLE
Diese Erkrankung zeigt ein Lupus erythematodes:systemischer (SLE)lupusähnliches Bild, das durch eine Vielzahl von medikamentös-induzierter Lupus erythematodes, systemischerMedikamenten ausgelöst werden kann, z. B. Procainamid, Hydralazin, Penicillamin, Interferon, Methyldopa, Neuroleptika und Cholesterinsynthesehemmer. F : M 1 : 1.
Symptome sind eine nichterosive Polyarthritis und eine blande Polyserositis, z. B. Pleuritis oder Perikarditis. Selten sind diffuse Erytheme.
Diagnose des medikamenteninduzierten Lupus
Grundlage ist die Medikamentenanamnese. Pathognomonisch sind Histon-Antikörper. dsDNA-Antikörper und erniedrigtes Komplement finden sich nie.
Diskoider LE
Dies ist eine auf die Haut begrenzte Lokalvariante des Lupus erythematodes. Es finden sich Lupus erythematodes:diskoiderschuppende, atrophische Papeln und Hyperkeratosen besonders an diskoider Lupus erythematodeslichtexponierten Stellen.

MERKE

Beide Formen haben eine bessere Prognose als der systemische Verlauf. Lupus erythematodes:systemischer (SLE)

Antiphospholipidsyndrom

Synonym: Antikardiolipinsyndrom
Antiphospholipid-SyndromAntikardiolipin-SyndromAnti-Phospholipid-Antikörper sind verschiedene, gegen Antikardiolipin-Syndrom:s. Antiphospholipid-SyndromPhospholipide (u. a. in Zellmembranen) gerichtete Autoantikörper, z. B. Lupusantikoagulanzien und Anti-Kardiolipin-Antikörper. Diese Antikörper beeinträchtigen einerseits die Gerinnung (z. B. hemmen Lupusantikoagulanzien die Prothrombinkomplex-Bildung), andererseits aktivieren sie die Thrombozytenadhärens am Gefäßendothel. Klinisch stehen thromboembolische Manifestationen im Vordergrund, wobei es bei ausgeprägter Thrombopenie auch zur Blutungsneigung kommen kann. Unterschieden wird ein primäres Antiphospholipidsyndrom von einem sekundären, das bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, insbesondere häufig bei SLE, vorkommt. Klinische Symptome treten selten auf, können jedoch gravierend sein. Im Vordergrund steht eine erhöhte Neigung zu venösen und arteriellen Thrombosen, bei jungen Frauen sind rezidivierende Aborte typisch.
Klinik
  • Thrombozytopenie

  • Antiphospholipid-Syndrom:KlinikAntiphospholipid-Syndrom:Thrombozytopenie(rezidivierende) venöse und/oder arterielle Thrombosen, Thrombozytopenie:Antiphospholipid-Syndromgelegentlich Apoplexie

  • wiederholte Aborte.

Selten kommt es zu katastrophalen Verläufen mit Organthrombosen (z. B. Nierenvenenthrombose, Budd-Chiari-Syndrom), Nierenvenenthrombose:Antiphospholipid-Syndromdie zu einem akuten Multiorganversagen mit hoher Letalität führen Budd-Chiari-Syndrom:Antiphospholipid-Syndromkönnen. Mikroangiopathisch bedingte Hautmanifestationen treten als chronische Ulzerationen oder auch als Livedo reticularis in Erscheinung.
Diagnostik
Der wiederholte funktionelle Nachweis Antiphospholipid-Syndrom:Diagnostikvon Lupusantikoagulanzien Lupusantikoagulanzien:Antiphospholipid-SyndromAntiphospholipid-Syndrom:Therapieim Serum bzw. der direkte Nachweis von Anti-Cardiolipin-AK Antiphospholipid-Syndrom:LupusantikoagulanzienAnti-Kardiolipin-Antikörper:Antiphospholipid-Syndromim Serum (ELISA) und eine klinische Manifestation (s. o.) Antiphospholipid-Syndrom:Anti-Kardiolipin-AKführen zur Bestätigung der Diagnose.
Die Anti-Cardiolipin-AK verursachen einen falsch positiven TPPA-Test (13.12.1) durch Kreuzreaktivität mit Bakterienmembranen. Falls eine Syphilis ausgeschlossen werden soll, muss zur Kontrolle deshalb ein Treponema-pallidum-Immobilisationstest Treponema-pallidum-Immobilisationstest:Antiphospholipid-Syndromdurchgeführt werden.
Lupusantikoagulans-AK Antiphospholipid-Syndrom:Treponema-pallidum-Immobilisationstestverursachen eine isolierte PTT-Verlängerung, die dadurch als Suchtest eingesetzt werden kann.
Therapie
Wegen der Thromboseneigung wird prophylaktisch ASS gegeben. Sind bereits Thrombosen aufgetreten, wird dauerhaft mit Marcumar (Ziel-INR 2,0–3,0) antikoaguliert. Bei ausgeprägter Antiphospholipid-Syndrom:TherapieThrombopenie (die nicht vor Thrombosen schützt!) werden Glukokortikoide eingesetzt, alternativ Immunglobuline Glukokortikoide:Antiphospholipid-Syndromwie bei der idiopathischen thrombopenischen Purpura (ITP, Immunglobuline:Antiphospholipid-Syndrom3.7.4). Als effektiv hat sich auch der Anti-CD20-Antikörper Rituximab gegen B-Zellen erwiesen.

Sklerodermie

Synonyma: Rituximab:Antiphospholipid-Syndromsystemische Sklerose (Sklerodermie:von-bisSS), Sklerose, systemische s. Sklerodermieprogressive Systemsklerose
Systemsklerose, progressive s. Sklerodermiesystemische Sklerose (SS) s. SklerodermieDie Sklerodermie ist eine seltene, potenziell letal verlaufende progressive Systemsklerose:s. SklerodermieSystemerkrankung des Bindegewebes mit Fibrose der Haut, der Gefäße und der inneren Organe. Pathogenetisch ist sie charakterisiert durch eine autoimmune Entzündung, Schädigung der Gefäße und eine exzessive Produktion und Ablagerung von Kollagen.
Die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Die Prävalenz beträgt ca. 6–25 Fälle auf 100.000 Einwohner. Frauen sind häufiger betroffen (F : M 3 : 1); sie sind meist mittleren Alters.
Klinik
Es werden zwei Formen unterschieden: eine systemische Sklerose und die kutane limitierte Form.
  • In Abhängigkeit vom Organbefall zeigt Sklerodermie:Kliniksich bei der systemischen Sklerodermie ein sehr variables klinisches Bild (Tab. 12.14). Die Haut ist ödematös und wird zunehmend straffer und verhärtet. Besonders ausgeprägt ist der Vorgang an den Fingern (Sklerodaktylie, Abb. 12.28). Später kommt es zu Kontrakturen. Im Sklerodaktylie:SklerodermieEndstadium ist die Haut dünn und atrophisch. Die Patientinnen leiden unter zunehmenden Bewegungseinschränkungen, zum Teil mit Gelenkschmerzen, und extrem empfindlicher Haut. Sie sind sehr kälteempfindlich. Bei Befall des Gesichtes haben sie Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen, was das Essen und die Zahnhygiene erschwert. Lidschlussprobleme führen zu Schlafproblemen und Entzündungen der Augen. Hinzu kommt ein Verlust an mimischen Ausdrucksmöglichkeiten (Maskengesicht). Bei Befall des Ösophagus und des Magen-Darm-Traktes leiden sie unter Schluckbeschwerden, Schmerzen, Durchfall und Obstipation. Je nach Befall der inneren Organe treten weitere Probleme hinzu (z. B. zunehmende Atemnot bei Lungenbeteiligung).

  • Die kutane Sklerodermie manifestiert sich als sogenannte kutane SklerodermieMorphea, Sklerodermie:kutaneeine narbenähnliche, Morphea:Sklerodermieumschriebene Sklerosierung, z. T. mit Hyperpigmentierung. Sie hat Sklerodermie:Morpheaeine gute Prognose.

Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie ist unbekannt. Initial findet sich eine vaskuläre Dysfunktion durch ein Ungleichgewicht Sklerodermie:Ätiologiezwischen Endothelin (stärkster physiologischer Gefäßkonstriktor!) und Stickoxiden (Vasodilatator). Proinflammatorische Zytokine führen zu aktivierten Adhäsionsmolekülen und lösen eine mononukleäre Entzündungsreaktion aus. In der Folge kommt es zu einer exzessiven Einwanderung von Fibroblasten, die perivaskulär Kollagen ablagern. An den Gefäßen kommt es zur Intimaproliferation mit Gefäßokklusionen, die zum Beispiel zu Niereninfarkten, Finger- und Zehennekrosen führen.
Diagnostisches Vorgehen
Sicherung der Diagnose
Klinisch wegweisend sind die Hautveränderungen, Sklerodermie:Diagnoseinitial besonders der Hände. Die Kapillaroskopie (Sklerodermie:Hautveränderungenmikroskopische Kapillaroskopie:SklerodermieUntersuchung der Nagelbettkapillaren) zeigt im Anfangsstadium in 90 % Sklerodermie:Kapillaroskopiedas charakteristische Nebeneinander von Megakapillaren und rarefiziertem Kapillarbett. Gegebenenfalls kann eine Hautbiopsie die Diagnose sichern.
Das Labor zeigt das typische Autoantikörpermuster (Tab. 12.15).
Nachweis von Funktionseinschränkungen
Ösophagusmanometrie oder -breischluck demonstrieren den Ösophagusbefall. Eine reduzierte Sklerodermie:Ösophagusmanometrie oder -breischluckDiffusionskapazität ist Frühzeichen einer pulmonalen Beteiligung, später finden sich eine Vitalkapazitätseinschränkung sowie radiologische Zeichen der Lungenfibrose, die mit einer pulmonalen Hypertonie einhergeht.
Therapie
Es gibt kein etabliertes Therapieregime. Als antiinflammatorische Basistherapie zeigen Methotrexat und Sklerodermie:TherapieCyclophosphamid eine gewisse Wirksamkeit. Steroide werden nur bei ausgeprägter Ödembildung der Haut, Perikarditis oder Polyarthritis gegeben.
Das Raynaud-Syndrom und periphere Raynaud-Syndrom:SklerodermieGefäßschäden werden symptomatisch mit Kälteschutz, Sklerodermie:Raynaud-Syndromnitroglyzerinhaltigen Cremes und Kalziumantagonisten, v. a. Nifedepin, therapiert. Eine nachgewiesene Wirkung hat auch parenteral verabreichtes Prostazyklin (Iloprost, Therapie der pAVK in 2.3.2).
Spezifisch antifibrotische Therapiestrategien, z. B. mit dem Endothelin-Rezeptor-Antagonisten Endothelin-Rezeptor-Antagonisten:SklerodermieBosentan, Sklerodermie:Endothelin-Rezeptor-Antagonistenbremsen die Progredienz einer Lungenfibrose. Als erfolgreich hat sich in Bosentan:Sklerodermieverzweifelten Einzelfällen einer systemischen Sklerose die autologe Stammzelltransplantation erwiesen.

Praxisbezug

Hilfestellungen für Patienten mit Sklerodermie

  • Bewegung

  • Häufige Sklerodermie:Hilfestellungenknetende Handbewegungen (z. B. mit Schaumgummibällen) helfen, die Handbeweglichkeit möglichst lange zu erhalten.

  • Aufgrund der schlechten Beweglichkeit ist etwas mehr Zeit nötig, um Dinge zu tun.

  • Ölhaltige Waschsubstanzen und Cremes verwenden. Die Kleidung sollte nicht einengen oder scheuern.

  • Kälte und übermäßige Sonnenbestrahlung sollten vermieden werden.

  • Auf eine gute Mundhygiene (z. B. mit elektrischer Zahnbürste und Mundspülung) achten, regelmäßige Zahnarztbesuche einberaumen.

  • Lieber mehrere kleine Portionen am Tag und evtl. weiche oder passierte Kost anbieten.

  • Nach dem Essen nicht hinlegen (beim Hinlegen kommt es sonst zu vermehrtem Reflux von Speisebrei in die Speiseröhre)

  • Ausreichend trinken (gegen die Austrocknung), Kaffee und Alkohol meiden.

  • Psychische Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung, der weiteren Lebensplanung und ggf. auch bei der Auseinandersetzung mit dem baldigen Tod (Unterstützung bei chronischer Erkrankung und Sterben, 14.3).

  • Angenehme Raumtemperatur schaffen, damit die Patientinnen nicht frieren.

  • Bei Lidschlussproblemen zur Nacht ein Augengel auftragen und eine Schlafbrille aufsetzen; evtl. muss über Nacht ein Salbenverband aufgelegt werden.

Als adjuvante Therapie kommen je nach Symptomatik Lymphdrainage und krankengymnastische Kontrakturprophylaxe zum Einsatz.
Prognose
Die Prognose ist vom Organbefall abhängig: lebenslimitierend sind die Komplikationen bei Nierenbeteiligung (besonders durch die resultierende Hypertonie) und die Lungenfibrose (pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale).
Eine gute Prognose hat die kutane Form, die lediglich zu Hautveränderungen führt.

Verwandte Erkrankungen

Sklerodermiforme Erkrankungen
Sklerodermie:von-bisMögliche exogene Auslöser sind unter anderem Pentazocin, Bleomycin, aromatische Kohlenwasserstoffe und PVCsklerodermiforme Erkrankungen.
In Spanien hat das toxic oil syndrome (mit Industrieöl verunreinigtes Speiseöl) in den achtziger Jahren z. T. letale toxic oil syndromeKrankheitsverläufe hervorgerufen.
Inzwischen konnte nachgewiesen werden, dass Silikon-Implantante dagegen nicht, wie früher vermutet, Auslöser sklerodermiformer Erkrankungen sind.
CREST-Syndrom
C Kalzinose (oder Calcinosis), R Raynaud-Syndrom, E Ösophagusdysfunktion, S Sklerodaktylie, T Teleangiektasie. Das CREST-Syndrom ist eine Variante der Sklerodermie mit milderem Verlauf und fehlendem Lungen- und Nierenbefall.
Die CREST-SyndromKalzinose zeigt sich im Röntgen der Hände und der Füße als periartikuläre Verkalkung. Charakteristisch sind Autoantikörper gegen Zentromere (Tab. 12.16).
Eosinophile Fasziitis
Die eosinophile Fasziitis (Schulman-Syndrom) Fasziitis:eosinophileist durch eosinophile Fasziitisskleroderme Hautveränderungen und fehlende viszerale Beteiligung gekennzeichnet. Schulman-SyndromCharakteristisch ist die Eosinophilie im Differenzialblutbild. Die tiefe Hautbiopsie zeigt eosinophile Infiltrate der Muskelfaszien. Die Prognose ist gut: Oft kommt es zur spontanen Remission nach 2–5 Jahren.

Sjögren-Syndrom

Das Sjögren-Syndrom (SS) ist die häufigste Kollagenose, die Inzidenz beträgt ca. 0,5 %. Es befällt vorwiegend Sjögren-Syndrom:von-bisFrauen mittleren Alters (F : M 9 : 1).
Unterschieden werden:
  • primäres Sjögren-Syndrom

  • sekundäres Sjögren-Syndrom: Dies kommt bei 30 % der Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis und bei 10 % der Patienten mit SLE vor. Auch Patienten mit Sklerodermie können betroffen sein.

  • Eine reine Sicca-Symptomatik ohne Anhalt für eine systemische Erkrankung mit autoimmuner Genese kommt bei Älteren in bis zu 30 % vor. Sie ist durch Drüsenatrophie oder Medikamentennebenwirkungen bedingt. Autoantikörper lassen sich bei diesen Patienten nicht nachweisen.

Klinik
Leitsymptom ist das Sicca-Syndrom: Sicca-Syndrom:Sjögren-SyndromXerophthalmie (Sjögren-Syndrom:Sicca-Syndromtrockene Augen), Xerophthalmie:Sjögren-Syndromdie sich initial oft nur als Brennen oder Fremdkörpergefühl äußert, Sjögren-Syndrom:Xerophthalmieund Xerostomie (trockener Mund). Der Xerostomie:Sjögren-SyndromSpeichelmangel begünstigt unter anderem Karies. Sjögren-Syndrom:XerostomieEs können grundsätzlich alle Schleimhäute betroffen sein: Genitalschleimhäute, Atemwege, Karies:Sjögren-SyndromVerdauungstrakt. Aufgrund der Trockenheit kann es zu Ulzerationen besonders der Skleren kommen. Eventuell sind Parotis und Submandibularis-Drüsen geschwollen und druckdolent.
Die extraglandulären Manifestationen (Tab. 12.16) erinnern klinisch vielfach an die Sjögren-Syndrom:extraglanduläre ManifestationenOrganmanifestationen beim SLE, sind jedoch klinisch meist blander.
Wichtigste Komplikation bei 10 % ist das Pseudolymphom. Es handelt sich um eine benigne lymphoproliferative Lymphadenopathie, vor allem zervikal, in der Parotis und den Lungen. Insgesamt entwickeln 5 % im gesamten Verlauf ein Non-Hodgkin-Lymphom (3.6.4).

MERKE

Es besteht eine häufige Koinzidenz zwischen Sjögren-Syndrom und einer primär-biliären Zirrhose (PBC 7.1.7).

Ätiologie
Die Ätiologie ist nicht bekannt. Es besteht eine Assoziation mit HLA-DR3.
Auslöser der Sjögren-Syndrom:ÄtiologieAutoimmunerkrankung ist möglicherweise ein Virus (Epstein-Barr, Retroviren). Es folgen entzündliche Veränderungen an den exokrinen Drüsen: lymphozytäre Infiltrate aus CD4+-T-Lymphozyten und B-Lymphozyten mit Sekundärfollikeln im Drüsengewebe. Daneben kann es zur Beteiligung anderer, nichtdrüsiger Organe kommen, wahrscheinlich vermittelt durch Immunkomplexe.
Diagnostisches Vorgehen
Ausgeschlossen sein müssen eine vorangegangene Strahlentherapie von Kopf und Hals und andere Erkrankungen wie Sjögren-Syndrom:DiagnoseLymphom, Sarkoidose, eine HIV-Infektion oder Hepatitis C. Auch für diese Erkrankung wurden Diagnosekriterien entwickelt, die sich auf die klinische Symptomatik und technische Untersuchungen stützen (Kasten Diagnosekriterien des Sjögren-Syndroms).

GUT ZU WISSEN

Diagnosekriterien des Sjögren-Syndroms (Internationale Konsensus-Kriterien, 2003)

Bei Vorliegen von 4 der 6 Hauptkriterien (obligat: Histologie oder SS-A-, SS-B-Nachweis) gilt die Diagnose als gesichert.
  • Xerophthalmie:Sjögren-SyndromSjögren-Syndrom:XerophthalmieXerophthalmie > 3 Monate

  • Xerostomie:Sjögren-SyndromSjögren-Syndrom:XerostomieXerostomie, Schwellung der Parotisdrüsen

  • pathologischer Schirmer-Test

  • Unterlippenbiopsie: lymphozytäre Infiltration

  • pathologische Speicheldrüsenszintigrafie, Sialografie

  • Sjögren-Syndrom:AutoantikörperAutoantikörper:Sjögren-SyndromAutoantikörper:

    • ANA in 70 % positiv oder

    • extrahierbare nukleäre Autoantikörper (ENA): SS-A (Synonym Ro), SS-B (Synonym La)

    • RF: unspezifisch; in 75 % positiv.

Technische Untersuchungen
  • Der Schirmer-Test sichert die Schirmer-Test:Sjögren-SyndromXerophthalmie. Dazu wird ein Löschpapierstreifen ins Unterlid eingelegt undSjögren-Syndrom:Schirmer-Test dessen Befeuchtung durch die Tränenflüssigkeit nach 5 min beurteilt. Pathologisch ist eine Befeuchtung von < 5 mm in 5 Minuten.

  • Eine Unterlippenbiopsie zeigt Unterlippenbiopsie:Sjögren-Syndromcharakteristische lymphozytäre Infiltrate in den Mundschleimhautdrüsen.

  • Sjögren-Syndrom:UnterlippenbiopsieDie verminderte exokrine Leistung kann mit einer Speicheldrüsenszintigrafie Speicheldrüsenszintigrafie:Sjögren-Syndromgesichert werden.

Labor
Im Labor fallen eine Sjögren-Syndrom:Speicheldrüsenszintigrafieerhöhte BSG und z. T. exzessiv erhöhte -Globuline auf. Autoantikörper können Sjögren-Syndrom:Laboruntersuchungennachgewiesen werden: ANA, SS-A, SS-B, RF (Kasten Diagnosekriterien des Sjögren-Syndroms). Eventuell werden Antikörper gegen interlobuläre Ausführungsgänge exokriner Drüsen in der Immunfluoreszenz der Lippenbiopsie sichtbar.
Bei Vorliegen eines Pseudolymphoms (s. o.) kann ein M-Pseudolymphom:Sjögren-SyndromGradient der -Globuline im Serum auf ein Non-Hodgkin-Lymphom Sjögren-Syndrom:Pseudolymphomhinweisen. Die Gammopathie wird durch eine Immunelektrophorese bestätigt.
Bei Auftreten einer Lymphadenopathie muss eine Lymphknotenbiopsie zur Frühdiagnose eines Lymphoms durchgeführt werden.
Therapie
Die Therapie ist symptomatisch:
  • künstliche Tränenflüssigkeit oder Kontaktlinsen zum Sjögren-Syndrom:TherapieHornhautschutz. Die Viskosität der Sekrete exokriner Drüsen kann mit Mukolytika wie Bromhexin oder Pilocarpin vermindert werden.

  • reichliche Flüssigkeitsaufnahme; regelmäßige zahnärztliche Kontrollen wegen der erhöhten Kariesneigung

  • bei Arthralgien: NSAR

  • bei Arthritis und extraglandulärem Befall: Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) wie Chloroquin oder Methotrexat, evtl. Chloroquin:Sjögren-SyndromGabe von Glukokortikoiden. Methotrexat:Sjögren-SyndromBei den seltenen schwereren Verläufen evtl. Immunsuppression mit Glukokortikoide:Sjögren-SyndromAzathioprin, Cyclophosphamid Azathioprin:Sjögren-Syndromoder B-Zell-Antikörper Rituximab.

Prognose
Cyclophosphamid:Sjögren-SyndromTrotz der häufigen extraglandulären Beteiligung ist die Rituximab:Sjögren-SyndromPrognose gut, die Organbeteiligung meist milde und nicht progredient. Lokal komplizierend können Hornhautulzerationen sein. Ein evtl. aus einem Pseudolymphom entstandenes Non-Hodgkin-Lymphom verschlechtert die Prognose.

MERKE

Das Sicca-Syndrom bessert sich unter einer Basistherapie wegen der entzündungsbedingten Drüsenatrophie nur eingeschränkt.Sjögren-Syndrom:von-bis

Polymyositis, Dermatomyositis

Diese entzündlichen Systemerkrankungen betreffen primär die Muskulatur. Die Dermatomyositis (DM) unterscheidet sich von der Dermatomyositis:von-bisPolymyositis (PM) durch die zusätzliche entzündliche Polymyositis:von-bisHautbeteiligung. Beide Erkrankungen sind selten. Ihre Prävalenz beträgt ca. 5 auf 100.000 Einwohner. F : M 2–3 : 1. Die Manifestationsgipfel liegen bei 10 bis 20 Jahren bzw. 40–50 Jahren.
Klinik
Die PM und DM haben einen schleichenden Beginn, später verlaufen sie schubartig. Meist ist eine proximale Muskelschwäche vorhanden, die sich auch als Muskelkater äußern und schmerzhaft sein kann. Betroffen ist die Schulter-Oberarm- und Becken-Oberschenkel-Muskulatur (Abb. 12.29).
Weitere mögliche Manifestationen sind ein Raynaud-Syndrom, eine Dysphagie und Arthralgien. Bei der DM zeigt die Haut bei einem Raynaud-Syndrom:Dermatomyositis/PolymyositisDrittel der Patienten eine ödematöse violette Verfärbung periorbital und über den Armen und Beinen.
Eventuell finden sich Erytheme über den dorsalen Fingergrundgelenken (Gottron-Zeichen). Seltener sind Nagelfalzulzerationen, die vereinzelt auch bei der PM zu sehen sind.
Lunge und Herz werden als innere Organe ebenfalls häufig mit betroffen und bestimmen die langfristige Prognose:
  • interstitielle Lungenbeteiligung (Alveolitis, Fibrose) bei bis zu mehr als 50 % der Patienten mit Alveolitis:Dermatomyositis/PolymyositisReizhusten und Dyspnoe

  • (Peri-)Myokarditis in 5–30 %: Die CK-MB ist erhöht, Arrhythmien oder eine Myokarditis:Dermatomyositis/PolymyositisHerzinsuffizienz können auftreten.

Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie ist unbekannt. Diskutiert werden virale Auslöser, z. B. Coxsackie-Viren. Pathogenetisch kommt es zur Aktivierung von CD8+-Lymphozyten durch CD4+-Lymphozyten. Die CD8+-Lymphozyten rufen zusammen mit Makrophagen zytotoxische Muskelzellschäden hervor. Histologisch zeigen sich perivaskuläre lymphozytäre Muskelfaserinfiltrationen. Ungeklärt ist die Assoziation der Myositis zu Neoplasien (paraneoplastische Myositis).
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose basiert auf 4 Kriterien (Kasten Diagnosekriterien der PM und DM). Bei Vorhandensein aller 4 Kriterien gilt die Diagnose als sicher, bei 2–3 Kriterien als wahrscheinlich. Für die DM gilt zusätzlich das Vorhandensein einer der oben beschriebenen Hauterscheinungen als diagnostisches Kriterium. Differenzialdiagnostisch auszuschließen sind eine paraneoplastische Myositis, medikamenteninduzierte Formen der Myopathie, z. B. unter Gabe von Cholesterinsynthese-Hemmern (9.4.6), die Polymyalgia rheumatica (12.10.5), erbliche Muskeldystrophien, eine Myasthenia gravis und erregerbedingte Myositiden, z. B. bei Trichinose (13.17.2).

MERKE

Diagnosekriterien der PM und DM

  • Typische Klinik Polymyositis:DiagnoseDermatomyositis:Diagnose(stammnahe Muskelschwäche)

  • CK-Erhöhung: korreliert mit der Krankheitsaktivität. Die ebenfalls mit dem Muskelabbau korrelierende Aldolase ist weniger spezifisch.

  • Veränderungen im EMG: multifokale Reizabschwächung, erhöhte Erregbarkeit und Fibrillationen. Dies weist auf das gemeinsame Vorliegen von gesunder und befallener Muskulatur hin.

  • Histologie: Biopsie aus elektromyografisch befallenem Muskel.

Labor
Neben der CK sind beiDermatomyositis:Laboruntersuchungen floridem Muskelfaserzerfall auch GOT und LDH erhöht. Als unspezifische Polymyositis:LaboruntersuchungenAutoantikörper finden sich ANA und RF bei < 50 %. Spezifische Autoantikörper sind Jo-1, besonders bei Lungenbeteiligung, und PM-Scl.

MERKE

Bei myositischen Beschwerden muss eine paraneoplastische Genese ausgeschlossen werden, z. B. ein Hodgkin-Lymphom oder Prostatakarzinom.

Therapie und Prognose
Zuerst wird mit Glukokortikoiden Polymyositis:TherapieDermatomyositis:Therapirbehandelt, im Schub hoch dosiert. Zur Wirkverstärkung und Glukokortikoide:Dermatomyositis/Polymyositiszur langfristigen Einsparung von Steroiden wird zusätzlich meist eine Basistherapie eingeleitet, z. B. mit Azathioprin, Methotrexat, Azathioprin:Dermatomyositis/PolymyositisCyclophosphamid Methotrexat:Dermatomyositis/Polymyositisoder Ciclosporin A. Cyclophosphamid:Dermatomyositis/PolymyositisTherapieerfolge werden auch mit Immunglobulinen i.Ciclosporin A:Dermatomyositis/Polymyositis v. erzielt. Die Prognose ist ernst: Nach 5 Jahren sind ca.Immunglobuline:Dermatomyositis/Polymyositis 25 % an einer Lungen- oder Herzbeteiligung verstorben, 50 % beschwerdefrei, und 25 % weisen trotz Therapie eine Myopathie auf.

Mischkollagenose

Dermatomyositis:von-bisSynonyma: MCTD mixed connective tissue Polymyositis:von-bisdisease, MischkollagenosenMCTD (mixed connective tissue disease)Sharp-Syndrom
Die Sharp-SyndromMischkollagenose hat klinische und laborchemische mixed connective tissue disease s. MCTDMerkmale unterschiedlicher Kollagenosen wie Polymyositis, Sklerodermie und SLE. Charakteristisch sind das Vorkommen von hochtitrigen nukleären Antikörpern gegen Ribonukleoproteine (RNP) und der im Vergleich zu anderen Kollagenosen gutartige Verlauf.
Klinisch stehen Raynaud-Syndrom, nicht-destruierende Polyarthritis, geschwollene Hände (puffy hands), Myositis und eine Ösophagusdysfunktion im Vordergrund. Seltener bestehen eine klinisch manifeste Lungenbeteiligung mit Belastungsdyspnoe und Pleurareiben, eine (selten progressive) Nierenbeteiligung und eine Perikarditis oder Myokarditis.
Im Labor ist ANA positiv, RNP-Antikörper werden hochtitrig (> 1/1.000) nachgewiesen. Der Rheumafaktor ist in 50 % positiv. Es besteht eine Leuko- und Thrombozytopenie.
Die Prognose ist günstig. Die Therapie erfolgt symptomatisch, z. B. mit NSAR. Erst bei manifester viszeraler Beteiligung werden Glukokortikoide oder Immunsuppressiva gegeben. In diesen Fällen ist die Prognose ungünstiger und in etwa vergleichbar mit der Prognose bei SLE.

MERKE

Bei einem Teil der Patienten entwickelt sich im Verlauf das Vollbild eines SLE oder einer Sklerodermie.Kollagenosen:von-bis

Primäre Vaskulitiden

Überblick

Vaskulitiden sind autoimmun bedingte entzündliche Erkrankungen der Gefäße unterschiedlicher Pathogenese. Von derVaskulitis:von-bis Aorta bis zur Kapillare können alle Gefäßkaliber betroffen sein und somit auch alle Organe. Daher können verschiedene Vaskulitiden ähnliche Organmanifestationen haben und die eindeutige diagnostische Zuordnung ist mitunter schwierig. Somit stellen Diagnostik und Therapie eine interdisziplinäre Herausforderung dar.
Primäre und sekundäre Vaskulitiden
Die entzündlich-rheumatischen Vaskulitiden werden auch als primäre Vaskulitis:primäreVaskulitiden bezeichnet: Sie haben keine erkennbare Vaskulitis:sekundäreUrsache und sind nicht mit anderen Grunderkrankungen assoziiert.
Im Verlauf kommt es zur immunologisch vermittelten Schädigung der Gefäße mit Gefäßlumenobstruktion und Ischämie.
Die Vaskulitis kann granulomatös oder nekrotisierend verlaufen. Sie kann die kleinen, mittleren oder großen Gefäße, meist die Arterien, betreffen (Abb. 12.30 und Tab. 12.17).
Die primären Vaskulitiden werden gegenüber den sekundären Vaskulitiden abgegrenzt, die als Folge anderer Erkrankungen auftreten, z. B. bei:
  • autoimmunen Erkrankungen wie SLE und RA

  • chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

  • Infektionskrankheiten wie viralen Hepatitiden und Zytomegalie-Infektion

  • Neoplasien, z. B. Haarzell-Leukämie.

Sekundäre Vaskulitiden können auch medikamentös bedingt Vaskulitis:sekundäresein. Die Gefäßschäden sind zum Teil – wie bei den primären Vaskulitiden – Vaskulitis:medikamentös-bedingteimmunologisch vermittelt, d. h. durch Autoantikörper oder Immunkomplexe, oder aber durch eine zellulär vermittelte, direkte Zellwandschädigung.
Klinik
Das klinische Bild ist je nach befallenem Gefäßabschnitt und Sitz der Gefäßläsion sehr variabel. Im Frühstadium ist die Klinik oft uncharakteristisch und erinnert häufig an eine Infektion oder einen neoplastischen Prozess: Vaskulitis:KlinikFieber, Adynamie, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, rheumatische Beschwerden. Dies ist durch die anfänglich im Vordergrund stehende Überexpression von proinflammatorischen Zytokinen mit entsprechend unspezifischen Gewebereaktionen zu erklären. Erst später treten die durch die Gefäßschädigung selbst ausgelösten Symptome in den Vordergrund. Da alle Organsysteme betroffen sein können, reichen die Symptome von Hautveränderungen (z. B. Ulzerationen, Knoten, Erytheme) über Neuropathien bis hin zu Organstörungen (z. B. Niere, Leber).
Im Rahmen einer Vaskulitis können auch Arthralgien und Arthritiden auftreten. Bei der vaskulitischen Arthritis handelt es sich wie bei den Kollagenosen um eine nicht-erosive Oligoarthritis, d. h. eine Arthritis ohne Knorpel- und Knochenzerstörung.
Im Verlauf der Erkrankungen kann sich das klinische Spektrum wandeln, d. h., vorher nicht betroffene Organsysteme werden in den Entzündungsprozess einbezogen.
Pathogenese
Bei fast allen primären Vaskulitiden spielen Autoimmunprozesse eine wichtige Rolle. Es können Immunkomplexe, die im Blut Vaskulitis:Pathogenesezirkulieren und sich in Gefäßen ablagern, Autoantikörper und T-Lymphozyten beteiligt sein. Eine Einteilung der primären Vaskulitiden ist nach verschiedenen pathogenetischen Prinzipien möglich:
  • nach Autoantikörpern: ANCA-assoziiert versus Autoantikörper:VaskulitisANCA-negativ

  • nach Immunkomplexbildung: Vaskulitis:AutoantikörperImmunkomplex-Vaskulitis versus pauci-immune, d. h. ohne Bildung von Immunkomplexen einhergehende, Vaskulitis (s. u.)

  • nach Granulombildung: granulomatöse Vaskulitis versus nichtgranulomatöse Vaskulitis

  • nach Gefäßbefall: kleine/mittlere/große Gefäße.

Aufgrund der unklaren Ätiologie ist keine der genannten Einteilungen vollständig befriedigend. Ein Teil der Immunpathogenese soll im Folgenden erläutert werden.
Immunkomplex-Vaskulitis
In der Gefäßwand werden humorale Immunkomplexe aus Immunglobulinen und Immunkomplex-VaskulitisKomplementbestandteilen nachgewiesen. Folglich sind häufig die Vaskulitis:ImmunkomplexeKomplementfaktoren C3 und C4 erniedrigt. Eine typische Immunkomplexvaskulitis ist z. B. die SLE-Vaskulitis.

MERKE

Die Immunkomplexablagerungen im Gewebe werden in der Regel histologisch nachgewiesen (z. B. in einer Haut- oder Nierenbiopsie). Die Bestimmung von Immunkomplexen im Blut ist dagegen diagnostisch nicht spezifisch und nur wenig sensitiv.

Granulomatöse Vaskulitis
Wahrscheinlich führen T-Lymphozyten zu einer granulomatöse Vaskulitiszellulären immunpathologischen Reaktion vom Typ IV nach Coombs und Vaskulitis:granulomatöseGell (4.3.1). Hierdurch kommt es zu einer granulomatösen Entzündung. Vertreter sind die Arteriitis temporalis und das Takayasu-Syndrom.

MERKE

Auch bei anderen Vaskulitis-Formen kommt es zur Granulombildung, z. B. Wegener-Granulomatose. Diese Granulome werden aber nicht durch eine Typ-IV-Reaktion ausgelöst.

Pauci-immune Vaskulitis
Arteriitis temporalisBei dieser Form der Takayasu-ArteriitisImmunvaskulitis (lat. pauci wenig) können weder ImmunvaskulitisImmunkomplexe noch eine pauci-immune Vaskulitiszelluläre Immunreaktion vom Spättyp nachgewiesen werden. Die Vaskulitis:pauci-immuneKomplementfaktoren sind nicht erniedrigt. Man nimmt hier eine Auslösung über Autoantikörper an. Charakteristischerweise werden Autoantikörper gegen neutrophile Granulozyten nachgewiesen (ANCA-assoziierte Vaskulitiden). Typische Vertreter ANCA-assoziierte Vaskulitissind Wegener-Granulomatose, Vaskulitis:ANCA-assoziiertemikroskopische Polyangiitis Wegener-Granulomatoseund Kawasaki-Polyangiitis:mikroskopischeSyndrom.
Diagnostisches Vorgehen
pANCA:mikroskopische PolyangiitisAufgrund des sehr variablen klinischen Kawasaki-SyndromBildes ist die Diagnose der einzelnen Vaskulitiden oft schwierig. Sie wird weiterhin erschwert Vaskulitis:Diagnosedurch häufige Überlappungen der Krankheitsbilder und durch den oft schubweisen Verlauf. Beweisende Marker gibt es nicht.
Einen wichtigen diagnostischen Stellenwert haben die ANCA (Abb. 12.8); cANCA sind bei Wegener-Vaskulitis:ANCAGranulomatose, ANCA:VaskulitispANCA u. a. bei Wegener-Granulomatose:cANCAmikroskopischer Polyangiitis cANCA:Wegener-GranulomatosePolyangiitis:mikroskopischenachweisbar.
Biopsien aus erkranktem Gewebe mit immunhistologischer mikroskopische Polyangiitis:pANCAAufarbeitung erlauben die diagnostische Sicherung und Unterscheidung von:
  • granulomatösen Formen, z. B. Wegener-Granulomatose

  • nekrotisierenden Formen, z. B. Polyarteriitis nodosa

  • leukozytoklastischen Formen, z. B. Hypersensitivitätsvaskulitis (Tab. 12.17).

Die Histologie bestätigt die Vaskulitis – sie erlaubt seltener eine klare Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Vaskulitiden.
Die bei den Immunkomplexvaskulitiden beobachtete C3- und C4-Erniedrigung korreliert mit der Krankheitsaktivität. Die Abgrenzung zu den Kollagenosen und zur rheumatoiden Arthritis kann schwierig sein, da sich Autoimmunphänomene inklusive der nachgewiesenen Autoantikörper überschneiden und auch Kollagenosen und die rheumatoide Arthritis mit Vaskulitiden einhergehen können.
Therapie
Die Therapie ist anspruchsvoll, da sich klinisch aktive Phasen und Remissionen abwechseln. Um die Schübe frühzeitig zu erkennen und die Vaskulitis:TherapieTherapie gegebenenfalls anzupassen, sind engmaschige klinische und serologische Verlaufskontrollen erforderlich (u. a. Entzündungsparameter, ANCA-Titer, Kreatinin und Urinstatus).
Immunsuppression
Die Mortalität der systemisch-nekrotisierenden Vaskulitiden konnte durch Immunsuppression mit Immunsuppression:VaskulitisCyclophosphamid- undVaskulitis:Immunsuppression Steroidgaben dramatisch gebessert werden.
Probleme ergeben sich allerdings durch Cyclophosphamid:Vaskulitisgravierende Nebenwirkungen nach längerer Anwendung von Cyclophosphamid: Knochenmarkdepression, erhöhtes Risiko für Blasenkarzinom und Lymphom, hämorrhagische Zystitis und Ovarialinsuffizienz. Eine langfristige Steroideinnahme führt u. a. zu Osteoporose, Diabetes mellitus und beschleunigter Atherosklerose. Zusätzlich können unter hoch dosierter Immunsuppression gravierende Infektionen zu einer erhöhten Mortalität führen.
Daher wird je nach klinischer Aktivität stadienadaptiert behandelt: Schübe mit schwerwiegender Organbeteiligung werden zur Remissionsinduktion meist mit intravenösen Cyclophosphamid-Boli behandelt, begleitet von Steroid-Boli (500 bis 1.000 mg) über drei Tage und dann einer hoch dosierten oralen Steroidgabe von etwa 1 mg/kg Prednisolon tgl. In therapierefraktären Situationen werden zunehmend auch Biologika (12.6) wie der Anti-B-Lymphozyten-Antikörper Rituximab oder Anti-TNF--Antikörper eingesetzt. Anti-TNF-<03B1>-Antikörper:VaskulitisNach (Teil-)Remission wird dann auf weniger toxische Vaskulitis:Anti-TNF-<03B1>-AntikörperBehandlungsstrategien zum Remissionserhalt umgestellt, z. B. Azathioprin 100 bis 150 mg tgl., Mycophenolat-Mofetil 1–2 g tgl. oder Methotrexat 15–25 mg 1 wöchentlich.

Polyarteriitis nodosa

Synonyme: Panarteriitis nodosa, PAN
Die PAN ist eine systemische Polyarteriitis nodosa:von-bisnekrotisierende Vaskulitis anPanarteriitis nodosa:von-bis kleinen und v. a. nekrotisierende Vaskulitismittleren Arterien, die alle Wandschichten betrifft (gr. pan Vaskulitis:nekrotisierendeganz). An den betroffenen Arterien bilden sich in 20 % perlschnurartige Knoten und Aneurysmen, die der Erkrankung ihren Namen gaben. Häufig sind das Nervensystem sowie Mesenterial- und Nierengefäße betroffen. Die klassische PAN verläuft ohne Glomerulonephritis (es kann jedoch eine ischämisch bedingte Nierenschädigung vorliegen). Tritt eine Glomerulonephritis im Rahmen einer PAN auf, so handelt es sich um eine Sonderform, die mikroskopische Polyangiitis (mPAN, 12.10.3).
F : M 1 : 3. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen 40 und 50 mikroskopische PolyangiitisJahren. Die Prävalenz beträgt 0,5–0,9 pro 100.000 Einwohner.
Klinik
Meist leiden die Patienten an einem schweren Krankheitsgefühl mit Allgemeinsymptomen wie Fieber, Schwäche, Nachtschweiß, Gewichtsverlust und Kopfschmerzen. Die Palette der Symptome des vaskulitischen Organbefalls sind im Kasten Organbeteiligung bei PAN zusammengefasst. Ihre relative Häufigkeit zeigt Abbildung 12.38.

GUT ZU WISSEN

Organbeteiligung bei PAN

  • Haut: Livedo Polyarteriitis nodosa:Organbeteiligungreticularis (landkartenartige venöse Gefäßzeichnung) besonders der Extremitäten, Hautulzerationen, Erythem mit schmerzhaften subkutanen Knoten.

  • Bewegungsapparat: Arthralgie, Arthritis, Myalgie, Myositis

  • Nierengefäße: ischämische Schädigung mit Protein-/Hämaturie, Kreatininerhöhung, Nierenversagen, Hypertonie, jedoch keine Glomerulonephritis

  • Nervensystem: Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex, zerebrale und zerebelläre Funktionsstörung

  • Gastrointestinaltrakt: abdominelle Koliken, Übelkeit, Erbrechen bei Mesenterialarterienbefall, Infarzierung der Leber und des Pankreas

  • Herz: koronare Herzerkrankung durch vaskulitische Beteiligung der Koronarien

  • Selten betroffen: Testes, Ovarien.

Ätiologie und Pathogenese
Die Ätiologie ist unbekannt. Die Tatsache, dass bis zu 30 % der Patienten HBs-Ag-positiv sind, Polyarteriitis nodosa:Ätiologiespricht für eine pathogenetische Bedeutung der Hepatitis B. Das HBs-Ag kann serologisch, in Form von zirkulierenden Immunkomplexen und in Zellwänden nachgewiesen werden.
Diagnostisches Vorgehen
Im Labor lenkt eine positive Polyarteriitis nodosa:DiagnoseHepatitis-B-SerologieHepatitis-B-Serologie:positive Polyarteriitis nodosa:Therapieden Verdacht auf die PAN. Bei 40 % der Patienten ist der RF Polyarteriitis nodosa:Hepatitis-B-Serologie, positivepositiv und in bis zu 70 % sind verminderte Komplementfaktoren nachweisbar. Im Gegensatz zur mikroskopischen Form der PAN ist der ANCA-Titer negativ (12.10.3).
Eine Histologie aus einem betroffenen Muskel, einem Nerv, z. B. N. suralis, oder der Haut sichert die Diagnose; sie zeigt peri- und intravaskuläre Leukozyteninfiltrate mit Intimaproliferation und fibrinoider Nekrose mit Gefäßokklusion.
Falls keine Biopsie möglich ist, kann die Angiografie der mesenterialen und renalen Gefäße bis 1 cm große Aneurysmen sowie eventuelle Verschlüsse der mittleren Arterien aufzeigen.
Therapie und Prognose
Unbehandelt ist die Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 10 % sehr schlecht. Bei HBs-Ag-negativen Patienten mit progredientem Organbefall wird mit hoch dosierten Glukokortikoiden und Glukokortikoide:Polyarteriitis nodosaCyclophosphamid, Polyarteriitis nodosa:Therapiezumeist als intravenöse Stoßtherapie alle 3–4 Wochen, Cyclophosphamid:Polyarteriitis nodosatherapiert, was die Prognose erheblich bessert. Liegt eine chronische Hepatitis B vor, wird primär antiviral therapiert (7.1.5, Therapie der chronischen Hepatitis B).

MERKE

Die Langzeitprognose hängt entscheidend von der Nierenfunktion und den daraus resultierenden kardiovaskulären Komplikationen wie Hypertonus ab. Polyarteriitis nodosa:von-bisPanarteriitis nodosa:von-bis

Mikroskopische Polyangiitis

Im Gegensatz zur klassischen PAN betrifft die mPAN diemikroskopische Polyangiitis kleinen Arteriolen (daher: mikroskopisch). Immer ist die Polyangiitis:mikroskopischeNiere mit befallen, häufig auch Gelenke, Muskulatur und Haut. Schwerste Verläufe treten als sog. pulmorenales Syndrom mit Kapillaritis der Lunge und Hämoptysen in pulmorenales Syndrom:mikroskopische PolyangiitisErscheinung.
Die Diagnose wird durch die klassischen mikroskopische Polyangiitis:NierenbiopsieNierenbiopsie gestellt: Sie zeigt eine fokal-segmental nekrotisierende GN Polyangiitis:mikroskopischeoder rapid-progressive GN ohne Immunkomplexablagerungen. Bei 70 % der Patienten finden sich mikroskopische Polyangiitis:pANCApANCAPolyangiitis:mikroskopische (12.5.1), die gegen die perinukleär vorkommende pANCA:Polyangiitis, mikroskopischeMyeloperoxidase (MPO) als Zielantigen gerichtet sind.
Therapiert wird wie bei der klassischen PAN mit 3- bis 4-wöchentlichen intravenösen Cyclophosphamid-Boli und oralem Prednisolon.

Wegener-Granulomatose

Synonym: Granulomatose mit Polyangitis (GPA)
Die nekrotisierende undPolyangiitis:mit Granulomatose s. Wegener-Granulomatose granulomatöse Granulomatose mit Polyangitis (GPA):s. Wegener-GranulomatoseVaskulitis mit primärer Entzündung der kleinen, seltener der mittleren Arterien und Wegener-Granulomatose:von-bisVenen befällt den HNO-Trakt und die oberen Luftwege. Später kommt es im Generalisationsstadium zu einer vaskulitischen Systemerkrankung mit der klassischen Trias HNO-, Lungen- und Nierenbefall.
Klinik
Im Initialstadium bestehen vor allem Symptome des HNO- und Respirationstrakts wie chronische Wegener-Granulomatose:KlinikRhinitis mit Borkenbildung an der Nase oder Sinusitis und Dyspnoe (Tab. 12.18).
Im Generalisationsstadium kommen Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Wegener-Granulomatose:GeneralisationsstadiumAbgeschlagenheit sowie weitere Symptome, je nach befallenem Organsystem, hinzu. Bedrohlich kann die Nierenbeteiligung werden. Eine sich entwickelnde rapid-progrediente Glomerulonephritis führt unbehandelt zum Tod.

MERKE

Die klinischen Beschwerden werden im Initialstadium leicht mit chronischen infektiösen HNO-Entzündungen verwechselt: Ein fehlendes Ansprechen auf Antibiotika weist auf eine Wegener-Granulomatose hin.

Ätiologie
Die Ätiologie ist unbekannt. Diskutiert wird eine Infektinduktion der Schleimhäute des HNO- und Wegener-Granulomatose:ÄtiologieLungenbereichs gegen ein unbekanntes bakterielles oder virales Antigen. Charakteristisch für die Erkrankung sind cANCA (12.5.1). cANCA:Wegener-GranulomatoseZielantigen der ANCA ist die Proteinase-3 in neutrophilen Wegener-Granulomatose:cANCAGranulozyten. Möglicherweise lösen cANCA eine Degranulation der Granulozyten mit nachfolgender Endothelschädigung aus. Immunkomplexe spielen wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle.
Diagnostisches Vorgehen

MERKE

Die Wegener-Granulomatose:DiagnoseDiagnostik beruht auf Klinik, cANCA-Nachweis im Serum und histologischer Sicherung der Erkrankung.

Zur histologischen Sicherung sind eventuell wiederholte Biopsien aus den oberen Luftwegen, Lungengewebe oder Nebenhöhlen erforderlich. Bei renaler Beteiligung (nephritisches Sediment, Proteinurie, Kreatininerhöhung) ist eine Nierenbiopsie indiziert. Die Histologie zeigt perivaskuläre Infiltrate, vorwiegend aus neutrophilen Granulozyten, sowie Granulome vor allem im HNO-Bereich und in der Lunge, die aus geordneten mononukleären Zellen, Epitheloidzellen und fibrinoiden Nekrosen zusammengesetzt sind. In der Nierenhistologie ist eine fokal-nekrotisierende Glomerulonephritis typisch.
Im Labor sind cANCA von hoher cANCA:Wegener-Granulomatosediagnostischer Spezifität. Sie sind in etwa 60–70 % der Fälle im Wegener-Granulomatose:cANCAInitialstadium und in 85 % im Generalisationsstadium nachweisbar. Die Spezifität wird durch den gleichzeitigen Nachweis von Antikörpern gegen Proteinase-3 erhöht.

MERKE

Der cANCA-Titer korreliert recht gut mit der Krankheitsaktivität. Er erlaubt damit z. B. bei erhöhten Entzündungsparametern die Unterscheidung eines Infektes (Titer negativ bzw. unverändert) von einem neuen Schub (Titer ansteigend).

Der Röntgenthorax zeigt diffuse Lungeninfiltrate Wegener-Granulomatose:RöntgenthoraxLungeninfiltrate:Wegener-Granulomatoseoder Granulome. Häufig besteht eine Diskrepanz zwischen den ausgeprägten Wegener-Granulomatose:Lungeninfiltrateröntgenologischen Befunden und geringen pulmonalen Beschwerden.
Therapie und Prognose
Unbehandelt führt die Wegener-Granulomatose zum Tode. Im Initialstadium mit Befall von HNO- und oberem Respirationstrakt wird mitWegener-Granulomatose:Therapie Cotrimoxazol unter engmaschiger klinischer Kontrolle behandelt. Die Wirkungsweise ist unklar, möglicherweise spielt die Suppression von Infekten der oberen Luftwege die entscheidende Rolle. Im Generalisationsstadium kommen zur Remissionsinduktion Glukokortikoide und Methotrexat, bei Nieren- oder schwerem Lungenbefall immer Cyclophosphamid, oral oder als intravenöse Bolustherapie, zum Einsatz. Unter Cyclophosphamid Cyclophosphamid:Wegener-Granulomatosewird eine Reduktion der Leukozyten auf ca. 4.000 angestrebt (sog. Leukozyten-adaptierte Cyclophosphamid-Dosis). In therapierefraktären Situationen kann auf Biologika wie den B-Zell-Antikörper Rituximab ausgewichen werden. Zum Remissionserhalt ist nach ca. 3 Monaten eine Umstellung aufRituximab:Wegener-Granulomatose weniger toxische Substanzen wie Azathioprin oder auch auf Mycophenolat-Mofetil Azathioprin:Wegener-Granulomatoseoral möglich. Die Gesamttherapiedauer sollte wenigstens 12 Monate Mycophenolat-Mofetil:Wegener-Granulomatosebetragen (Rezidivneigung!). Die Langzeitprognose der Wegener-Granulomatose hat sich unter der konsequenten immunsuppressiven Therapie dramatisch verbessert.

Polymyalgia rheumatica, Arteriitis temporalis

Wegener-Granulomatose:von-bisDie Polymyalgia rheumatica (PMR) und die Polymyalgia rheumatica:von-bisseltenere Arteriitis temporalis (Synonym: Riesenzellarteriitis, Arteriitis temporalis:von-bisArteriitis Bing-Horton) Riesenzellarteriitis s. Arteriitis temporalisArteriitis Bing-Horton:s. Arteriitis temporaliswerden aufgrund ihrer klinischen Überlappung zu einer Entität Bing-Horton-Syndrom s. Arteriitis temporaliszusammengefasst. Betroffen sind Patienten über 65 Jahre, gehäuft Frauen. Die Inzidenz in Europa liegt bei etwa 20–40 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr.

MERKE

PMR und Arteriitis temporalis können auch getrennt auftreten.

Klinik
Leitsymptom der Polymyalgia rheumatica sind symmetrische Muskelschmerzen und Steifigkeit im Schultergürtel und Oberarm sowie Beckengürtel und Oberschenkel. Im Gegensatz zu den Myositiden besteht keine objektivierbare Schwäche der Muskulatur. 20 % der Patienten haben zusätzlich eine bioptisch nachweisbare Arteriitis temporalis.
Leitsymptom der Arteriitis temporalis sind temporale Kopfschmerzen, charakteristisch ist die verdickte, druckdolente und evtl. pulslose Temporalarterie. Selten, aber klinisch wichtig sind auch der Befall der Äste des Aortenbogens mit Blutdruckdifferenz an den Armen und die Koronaritis mit Angina pectoris. Circa 50 % haben zusätzlich eine Polymyalgia rheumatica.

MERKE

Der Befall der Karotis-Äste führt zu Kopfschmerzen und zerebralen Durchblutungsstörungen; bei Befall der A. ophthalmica kann es zu Sehstörungen oder plötzlicher Erblindung kommen. Bei Verdacht auf Arteriitis temporalis müssen sofort hoch dosiert Steroide eingesetzt werden.

Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose erfolgt vor allem klinisch, da es Polymyalgia rheumatica:Diagnosekeine beweisenden Marker gibt.
Die Farbduplexsonografie der Arteriitis temporalis:DiagnoseTemporalarterie zeigt bei Vaskulitis eine echoarme Wandverdickung (Halo) und ggf. Stenosierung des Gefäßes. Besteht der klinische Verdacht auf zusätzlichen Befall der Aorta und ihrer Äste, kann der entzündliche Gefäßprozess am besten im MRT oder PET bildgebend dargestellt werden.

MERKE

Kardinalsymptome bei Arteriitis temporalis und PMR

  • Alter > 50, oft > 65 Jahre

  • beidseitiger Schmerz Polymyalgia rheumatica:SymptomeArteriitis temporalis:Symptomeund Steifigkeit in Nacken oder Rumpf, Schultern oder Oberarmen und Oberschenkeln über mehr als einen Monat

  • neu aufgetretene Kopfschmerzen, evtl. Amaurosis fugax (Warnsignal, drohende Erblindung!)

  • Claudicatio der Kaumuskulatur

  • verdickte A. temporalis (Histologie: Riesenzellarteriitis)

  • Labor: BSG nach 1 Stunde > 40 mm, CRP erhöht.

Goldstandard zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Arteriitis temporalis ist die Temporalarterienbiopsie. Sie ist bei ca. 20 % der Patienten auch ohne klinische Zeichen wie Arteriitis temporalis:TemporalarterienbiopsiePulslosigkeit und Verdickung positiv. Aufgrund des segmentalen Befalls muss die Biopsie mehrere Zentimeter lang sein, am besten beidseits. Histologisch zeigen sich mononukleäre Zellinfiltrate, vorwiegend Monozyten und T-Helfer-Lymphozyten, sowie Granulome und Riesenzellen (daher auch Riesenzellarteriitis genannt). Der histologische Befund ist identisch mit dem der Takayasu-Arteriitis (12.10.6).

MERKE

Autoantikörper, Muskelenzyme wie CK und Aldolase, Polymyalgia rheumatica:AutoantikörperArteriitis temporalis:Autoantikörper Muskelbiopsie und neurologische Untersuchung inklusive EMG sind bei der Arteriitis temporalis sämtlich negativ.

Für den Fall, dass es sich um ein isoliertes Vorliegen der PMR handelt und damit eine histologische Sicherung der Diagnose nicht möglich ist, müssen Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden (Tab. 12.19).

MERKE

Bei einem Teil der Patienten mit typischer Polymyalgie oder histologisch gesicherter Arteriitis temporalis liegt eine okkulte Neoplasie vor.

Therapie
Mittel der Wahl sind Polymyalgia rheumatica:TherapieGlukokortikoide, Polymyalgia rheumatica:GlukokortikoideArteriitis temporalis:Therapieinitial 20 mg Glukokortikoide:Polymyalgia rheumaticaArteriitis temporalis:GlukokortikoidePrednisolon pro Tag. Bei Befall großer Arterien, z. B. Temporal- oder Glukokortikoide:Arteriitis temporalisKoronararterien, muss höher dosiert werden (bis 1 mg/kg KG). Die Dosis wird nach Klinik und BSG-Verlauf langsam über einen Verlauf von 1–2 Monaten auf eine Erhaltungsdosis von 5–7,5 mg reduziert. Bei Arteriitis temporalis muss wegen der Erblindungsgefahr die Normalisierung der Entzündungsparameter durch Anpassung der Steroiddosis angestrebt werden.

MERKE

Das Ansprechen auf die Steroidmedikation ist prompt und kann als weiteres diagnostisches Kriterium gewertet werden.

Verlauf und Prognose
Die notwendige Therapiedauer liegt bei 1–4 Jahren. Eine zu kurze Therapiedauer geht mit Rezidiven einher. Zu beachten sind die Nebenwirkungen der Steroidtherapie, v. a. Osteoporose, Diabetes mellitus und Infektionen. Bei anhaltend hohem Steroidbedarf über 10 mg Prednisolon ist eine steroidsparende immunsuppressive Basistherapie mit Methotrexat notwendig.

Weitere Vaskulitiden

Morbus Behet
Polymyalgia rheumatica:von-bisDie Arteriitis temporalis:von-bisÄtiologie ist unbekannt. Betroffen sind Südeuropäer und Mittelmeeranrainer.
Der Morbus Behet ist mit HLA-B5 assoziiert.
Klinik
Schubweise chronischer Verlauf mit:
  • Behet-SyndromAphthen und Ulzerationen der Behet-Syndrom:KlinikMund- und Genitalschleimhaut

  • Uveitis Behet-Syndrom:Therapieanterior

  • Oligoarthritis, meist der unteren Extremität

  • Uveitis:anteriorevtl. Erythema nodosum, Pyoderma (eitrige, Erythema:nodosumnichtinfektiöse Hautnekrosen). Selten Meningoenzephalitis oder Perikarditis.

Diagnostik
Pyodermie:Behet-SyndromWegweisend ist die Trias Mund-, Genital- und Augenaffektionen. Das Röntgen zeigt eine Arthritis ohne Erosionen. Im Labor werden keine Autoantikörper nachgewiesen.
Therapie
Zum Einsatz kommen topische und orale Steroide und auch Colchicin zur Behandlung der Aphthen und Arthritis, bei systemischem Befall ist eine immunsuppressive Therapie mit Substanzen wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Ciclosporin A indiziert.
Churg-Strauss-Vaskulitis
Die typische Trias besteht aus granulomatöser Churg-Strauss-VaskulitisVaskulitis, Churg-Strauss-SyndromBluteosinophilie Vaskulitis:granulomatösegranulomatöse Vaskulitisevtl. mit IgE-Erhöhung und Asthma bronchiale. Bluteosinophilie:Churg-Strauss-VaskulitisKlinisch ist die Churg-Strauss-Vaskulitis der PAN Asthma bronchiale:Churg-Strauss-Vaskulitisähnlich, jedoch steht die eosinophile Alveolitis im Vordergrund. pANCA wurden bei 30–60 % der Fälle nachgewiesen. Aufgrund der selteneren Nierenbeteiligung ist die Prognose günstiger als bei der PAN.
Hypersensitivitätsvaskulitis
Synonyma: Vasculitis allergica, leukozytoklastische Vaskulitis. Vaskulitis:leukozytoklastische s. HypersensitivitätsvaskulitisVaskulitis:allergica s. HypersensitivitätsvaskulitisEin typischer Vertreter ist die Purpura leukozytoklastische Vaskulitis s. HypersensitivitätsvaskulitisSchoenlein-Henoch. Die Vaskulitis wird Schoenlein-Henoch-Purpuradurch unterschiedliche Antigene, die als immunogenes Allergen Purpura:Schoenlein-Henochwirken, hervorgerufen.
Klinik
Betroffen sind die kleinen Gefäße (Arteriolen, Kapillaren, Venolen) vorwiegend der Haut der unteren Extremität. Klinische Erscheinungen der Vaskulitis sind palpable Purpura (feinpapulöse, daher palpable Effloreszenzen, Abb. 12.33), Urtikaria, Ulzerationen und evtl. Hautnekrosen. Systemische Verläufe mit Fieber, Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Mitbeteiligung von Lunge, Milz und vor allem Nieren kommen vor.

MERKE

Der Nierenbefall zeigt sich durch eine Hämaturie (evtl. mit Kreatinin-Anstieg), der Befall des GI-Trakts durch einen positiven Haemoccult-Test.

Ätiologie
  • Exogene Antigene: Blutprodukte (Serumkrankheit), Medikamente wie ASS, Sulfonamide oder Hypersensitivitätsvaskulitis:ÄtiologiePenizilline. Infekte mit Streptokokken, Hepatitis-B- und anderen Viren

  • Endogene Antigene: bei Neoplasien, z. B. Hodgkin-Lymphom oder Plasmozytom, Kollagenosen wie SLE, Komplementdefekten, Kryoglobuline.

Diagnose
Eine Hautbiopsie Hautbiopsie:Hypersensitivitätsvaskulitisermöglicht die Hypersensitivitätsvaskulitis:HautbiopsieAbgrenzung zu anderen Vaskulitisformen: für eine Hypersensitivitätsvaskulitis:DiagnoseHypersensitivitätsvaskulitis sprechen Leukozyteninfiltrate und perivasal nekrotische Leukozyten (leukozytoklastisch), Endothelschwellung, extravasale Erythrozyten und Immunkomplexe.
Therapie und Prognose
Bei schweren Verläufen werden Kortikosteroide eingesetzt. Da Organbeteiligungen selten sind, ist die Hypersensitivitätsvaskulitis:TherapiePrognose in der Regel gut. Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend.
Purpura Schoenlein-Henoch
Sie ist der typische Vertreter einer Hypersensitivitätsangiitis (3.7.6Purpura:Schoenlein-Henoch) und kommt gehäuft im Kindesalter vor. Auslöser sind wahrscheinlich Schoenlein-Henoch-Purpurainfektassoziierte Immunphänomene. Die klassischen Symptome umfassen eine palpable Purpura, Arthralgien, abdominelle Koliken und bei 40 % eine Glomerulonephritis mit Hämaturie mit oder ohne Nierenfunktionsverschlechterung (10.8.3Glomerulonephritis:Purpura Schoenlein-Henoch). Die Prognose im Kindesalter ist gut: meist kommt es zur spontanen Remission. Nur bei Nierenmitbeteiligung ist eine Therapie mit Kortikosteroiden, bei schweren Verläufen auch Cyclophosphamid notwendig. Beim Erwachsenen ist die Prognose nicht so günstig. Eine Cyclophosphamid:Purpura Schoenlein-Henochterminale Niereninsuffizienz mit dauerhafter Dialysepflicht ist möglich.
Kryoglobulinämie
Kryoglobuline sind im abgekühlten Serum ausfallende Immunkomplexe, die aus IgM-Rheumafaktoren und IgG bestehen. Am Kryoglobulinämiehäufigsten ist die sog. gemischte Kryoglobulinämie bei Hepatitis-C-positiven Patienten. Die zirkulierenden Immunkomplexe lagern sich in den Arteriolen undHepatitis-C-positive Patienten:Kryoglobulinämie Kapillaren ab und führen dort zur Vaskulitis. Bei den Patienten kommt es zu einem makulopapulösen Exanthem, Arthralgien, Vaskulitis:KryoglobulinämieHepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, Pleuraergüssen, Raynaud-Syndrom und Immunkomplexglomerulonephritis (10.5.2). Die Diagnose wird durch den Immunkomplexglomerulonephritis:KryoglobulinämieKryoglobulinnachweis im frischen, warmen Blut gestellt.

MERKE

Kryoglobuline treten nicht bei Rheumafaktor-positiver RA auf, da sich keine intravasalen Immunkomplexe bilden.

Kawasaki-Syndrom
Das Kawasaki-Syndrom (mukokutanes Lymphknotensyndrom) Kawasaki-Syndrombetrifft Lymphknoten-Syndrom, mukokutanesmeist Kinder unter 5 Jahren. Die Ätiologie ist wahrscheinlich viral. mukokutanes Lymphknoten-SyndromBefallen sind große Arterien, z. B. die Koronarien. Gefürchtet ist besonders die Koronariitis mit Aneurysmenbildung und einer Letalität um 3 % durch Herzinfarkt.
Die Klinik ist durch antibiotikaresistente Temperaturerhöhungen, Konjunktivitis, Stomatitis mit Erdbeerzunge wie bei Scharlach, Palmarerythem mit grober, an den Fingern nach 2–3 Wochen beginnender Schuppung sowie Lymphknotenschwellung gekennzeichnet.
Therapiert wird mit Immunglobulinen i. v. und ASS.

CAVE!

Steroide sind nicht indiziert, da sie die Bildung von Aneurysmen fördern.

Takayasu-Syndrom
Diese seltene Vaskulitis befällt fast ausschließlich junge Takayasu-SyndromFrauen. Betroffen sind vorwiegend der Aortenbogen und die Takayasu-Arteriitisabzweigenden großen Arterien. Durch entzündliche Gefäßwandveränderungen, die histologisch Riesenzellen wie bei der Arteriitis temporalis (12.10.5) zeigen, kommt es zu Stenosen. Die Symptome hängen von den betroffenen Gefäßen ab:
  • Subklavia-Verschluss: kühler Arm mit Pulslosigkeit

  • Subklavia-Stenose: RR-Differenz an den Armen

  • Renalis-Stenose: Hypertonus.

Häufige Begleitsymptome sind allgemeine Abgeschlagenheit und subfebrile Temperaturen. Über den betroffenen Gefäßen lassen sich evtl. Strömungsgeräusche auskultieren.
Die Diagnose wird mit Angio-CT oder -MRT des Thorax, dopplersonografisch oder angiografisch gesichert. Zur Therapie werden Glukokortikoide, Antihypertensiva und Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS eingesetzt.

Kristallarthropathien

Den Vaskulitis:von-bisKristallarthropathien liegt eine entzündliche Reaktion auf Fremdkörper zugrunde. Zwei Reaktionsmuster Kristallarthropathien:von-bissind – am Beispiel der Gicht-Arthropathie – zu unterscheiden:
  • akut-entzündliche Reaktion, z. B. im Gichtanfall mit akuter Arthritis. Durch Anstieg der Kristallarthropathien:akut-entzündliche Reaktioninterstitiellen Urat-Konzentration kommt es zur Bildung phagozytierbarer Mikrokristalle. Nach Phagozytose zerfallen die uratbeladenen Leukozyten und setzen Kinine frei, die wiederum die Entzündungskaskade aktivieren.

  • chronisch-degenerative Reaktion: Prädilektionsstellen sind Gewebe mit hoher interstitieller Kristallarthropathien:chronisch-degenerative ReaktionUrat-Konzentration (z. B. Nierengewebe) sowie Gewebe, die saure Mukopolysaccharide enthalten (z. B. Knorpel, Bindegewebe und Knochen). Dort kommt es zur Urat-Ablagerung mit chronischer Entzündung. Die Urat-Ablagerungen führen zu Defekten im Knorpel und Knochen und zur Knotenbildung, den Tophi.

Gicht

Die Gicht wird ausführlich in 9.5 besprochen. Hier werden schwerpunktmäßig die gichtbedingten Gicht:von-bisGelenkbeschwerden erläutert.
Klinik
Akuter Gichtanfall
Die Gicht beginnt meist mit einer akuten Monarthritis (Arthritis urica).
Gichtanfall, akuterBetroffen ist in Gicht:Arthritisder Hälfte der Fälle das Großzehengrundgelenk (der Gichtanfall in Arthritis:uricadiesem Gelenk wird Podagra genannt, Abb. 12.34), seltener Podagra:Gichtdas Sprunggelenk oder Knie, noch seltener die obere Gicht:PodagraExtremität. Charakteristisch ist der plötzliche Beginn mit stärksten Entzündungszeichen wie Schwellung, Rötung und extremem Bewegungsschmerz. Gelegentlich kommt es am Knie oder Ellbogen zu einer Bursitis.

MERKE

Die Arthritis urica ist die häufigste Monarthritis beim Mann.

Chronische Gicht
Kommt es zu rezidivierenden Arthritisschüben mit irreversiblen Gelenkschäden, spricht man von chronischer Gicht. Gicht:chronischeCharakteristisch ist die Tophusbildung, besonders an der Ohrmuschel.
Diagnostisches Vorgehen
Im Anfall sind die Entzündungsparameter stark erhöht: BSG (bis 100 mm), CRP, Leukozyten.

MERKE

Oft, jedoch nicht immer ist der Harnsäurespiegel erhöht: Männer > 7,0 mg/dl (476 mol/l); Frauen > 6,5 mg/dl (389 mol/l).

Beweisend ist die Untersuchung des Gicht:DiagnoseGelenkergusses. Im Polarisationsmikroskop zeigen Gelenkerguss:Gichtsich negativ doppeltbrechende nadelförmige Uratkristalle (Gicht:GelenkergussAbb. 12.35). Charakteristische radiologische Veränderungen treten erst bei chronischem Verlauf auf: lochstanzartige Defekte ohne Sklerosierungssaum (intraossale Tophi), Usuren; später völlige Gelenkzerstörung mit Subluxation.
Usuren:GichtTherapie: 9.5.3.

Chondrokalzinose (Pseudogicht)

Gicht:UsurenEs wird zwischen einer primären und einer sekundären Form Chondrokalzinoseunterschieden:
  • primäre Form: ätiologisch Pseudogichtunklare Kristallarthropathie, ausgelöst durch Ablagerung von Kalziumpyrophosphatkristallen in Faserknorpel (Bandscheiben und Menisken) sowie in hyalinem Knorpel der Gelenke. Polyartikuläre Verlaufsformen sind möglich.

  • sekundäre Form bei Hyperparathyreoidismus (8.5.2): Sie ist meist klinisch stumm und ein röntgenologischer Hyperparathyreoidismus:ChondrokalzinoseZufallsbefund an den Menisken. Selten kommt es zu Arthritiden; dann meist zu einer Gonarthritis mit akutem Beginn und klinischer Symptomatik wie bei einem Gichtanfall.

MERKE

Das Großzehengrundgelenk ist anders als bei der Gicht nie betroffen.

DasGonarthritis:Chondrokalzinose Labor zeigt deutlich erhöhte Entzündungsparameter. Harnsäure, Kalzium und Phosphat sind bei primären Formen im Normbereich. Die Kristalle können im Gelenkerguss mit der Polarisationsmikroskopie als positiv doppeltbrechend nachgewiesen werden.
Die Therapie bei einer akuten Arthritis besteht in Colchicin- oder NSAR-Gaben.

Degenerative Gelenkerkrankungen

Die degenerativen Kristallarthropathien:von-bisGelenkerkrankungen degenerative Gelenkerkrankungen:von-bisumfassen degenerative Veränderungen der Extremitätengelenke (Arthrosen)Gelenkerkrankungen:degenerative und der Wirbelsäule (Spondylarthrosen). Arthrose:von-bisSie gehören zu den häufigsten Erkrankungen mit unterschiedlichen geschlechtsspezifischen SpondylarthroseManifestationen: Bei Frauen ist die Arthrose der Fingergelenke, Knie und Hüfte häufiger, bei Männern dominieren degenerative Wirbelsäulenerkrankungen.
Insgesamt sind Männer und Frauen gleichermaßen betroffen. Für die Bundesrepublik Deutschland werden ca. 5 Millionen Patienten, etwa 6 % der Bevölkerung, geschätzt (zum Vergleich RA: 800.000 Patienten bzw. 1 % der Bevölkerung). Mit etwa 35 % ist die Arthrose die häufigste Ursache chronischer Schmerzen in Europa. Die gesundheitsökonomische Bedeutung ist entsprechend groß. Arthrose-Patienten werden in Deutschland eher von Orthopäden als von Internisten betreut, weshalb das Krankheitsbild hier nur kurz dargestellt wird.
Klinik
Typisch ist der lokale, häufig durch Belastungen ausgelöste Gelenkschmerz. Betroffen sind vor allem Hände, Knie, Arthrose:KlinikHüften und Wirbelsäule. Der Schmerz verstärkt sich meist im Laufe des Tages und lässt bei körperlicher Schonung nach.
Charakteristisch sind der Anlaufschmerz wenige Minuten nach einer Anlaufschmerz:ArthroseRuhephase und eine Wetterfühligkeit Arthrose:Anlaufschmerzmit Schmerzverstärkung bei Wetterumschlägen. Morgensteifigkeit kann Arthrose:Wetterfühligkeitvorkommen, hält im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis allerdings nur wenige Minuten an. Eine Überwärmung und Schwellung des Gelenks tritt im Gegensatz zur Arthritis nur bei Überlastung auf. Es wird dann von einer aktivierten Arthrose gesprochen.

MERKE

Eine zunächst nichtentzündliche Arthrose kann sich zu einer Arthritis entwickeln (Pfropfarthritis), umgekehrt bewirkt eine primär-entzündliche Arthritis (z. B. RA) langfristig arthrotische Veränderungen am Gelenk.

Die Beschwerden aktivierte Arthroseverlaufen über Jahre langsam progredient. Im Verlauf kommt es Arthrose:aktiviertezu zunehmender Bewegungseinschränkung, im Endstadium zu Achsenfehlstellungen (zArthrose:Bewegungseinschränkung. B. Varus- oder Valgusstellung) und Mutilationen mit Gelenkinstabilität. Die Arthrose:AchsenfehlstellungenArthrose verläuft selten monartikulär, meist sind mehrere Gelenkregionen symmetrisch befallen (oligoartikuläres Befallsmuster).
Hände
Diese Form tritt vor allem bei Frauen in der Menopause auf. Eine erbliche Komponente ist gesichert. Primär betroffen sind Fingerendgelenke, Mittelgelenke und das Daumensattelgelenk (Abb. 12.36). Manifestationen sind:
  • derbe Knochenauftreibungen (Knoten) an der Streckseite der Endgelenke (Heberden-Knoten) Arthrose:Knochenauftreibungenund Mittelgelenke (Bouchard-Knoten)

  • Heberden-Knotentastbare schmerzhafte Krepitationen am Daumensattelgelenk (Rhizarthrose)

  • Bouchard-Knoten morgendlicher Anlaufschmerz und Steifigkeit: Dauer lediglich wenige Minuten (im RhizarthroseGegensatz zur RA).

Die Hand- und Fingerfunktion ist im Verlauf wenig beeinträchtigt. Die Rhizarthrose beeinträchtigt jedoch das Greifen durch die schmerzhafte Opposition des Daumens.

MERKE

Bei isoliertem arthrotischem Befall der Fingergrundgelenke:ArthroseArthrose:FingergrundgelenkeFingergrundgelenke, meist Metakarpophalangealgelenke II und III, ist an eine Hämochromatose zu denken, die auch vor der Leberbeteiligung auftreten kann (9.7).

Hüfte
Die Koxarthrose tritt in der Regel ab dem 50. Lebensjahr aufKoxarthrose. Frauen sind häufiger betroffen. Die typischen Arthrose:HüftgelenkBefunde sind:
  • Schmerzen beim Gehen, die initial auf die Knie projiziert werden, später in die Leiste mit typischem Druckschmerz. Anfangs Belastungsschmerz, später auch Ruheschmerz

  • Bewegungseinschränkung der Innenrotation, Abduktion und Extension

  • typischer Gang: Die Patienten neigen sich seitlich über das betroffene Bein, wenn sie es belasten, um den Druck auf das Gelenk zu vermindern.

Knie
Von einer Gonarthrose sind bevorzugt Frauen betroffen. Meist Gonarthroseliegt ein beidseitiger Befall vor.
Wirbelsäule
Arthrose:Kniegelenk

MERKE

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen sind die häufigste Ursache von Rückenschmerzen und bedingen etwa 50 % aller Rentenanträge.

Betroffen sind die Bandscheiben und die Wirbelgelenke. Aufgrund der Statik ist die LWSWirbelgelenke:Arthrose am häufigsten betroffen. Prädisponierende Faktoren sind Arthrose:WirbelgelenkeFehlstellungen wie Skoliose, Kyphose oder Lordose und Überlastungen.
Leitsymptom ist der Rückenschmerz im Bereich des betroffenen Segments. Typisch ist die Provokation durch bestimmte Rückenschmerzen:ArthroseBewegungen wie Bücken oder Aufrichten. Durch mechanische Irritiation der Spinalnerven kommt es häufig zur radikulären Austrahlung in das betreffende Dermatom (Hexenschuss). Ein neurologisches Defizit, z. B. Reflexausfall oder Hyposensibilität, weist auf einen HexenschussBandscheibenprolaps hin.

MERKE

Oft besteht keine Korrelation zwischen subjektivem Beschwerdebild und radiologischen Veränderungen.

Ätiologie
Der Ausgangspunkt der degenerativen Veränderungen ist der Gelenkknorpel. Nach der Ätiologie werden primäre und Arthrose:Ätiologiesekundäre Arthrosen unterschieden:
  • primäre Arthrosen: Knorpeldegeneration ohne erkennbare Arthrose:primäreUrsache. Sie kommt meist im höheren Lebensalter vor (Arthrose:sekundäreDurchschnittsalter 60 Jahre). Die Arthrose ist polyartikulär und verläuft langsam progredient.

  • sekundäre Arthrosen: sie sind die Folge bestimmter Grundkrankheiten und führen früher zu Beschwerden als die primären. Sekundäre Arthrosen sind in der Regel oligoartikulär. Pathogenetisch führt ein Missverhältnis zwischen Gelenkbelastung und struktureller Belastungstoleranz zum Knorpelverlust; ein solches Missverhältnis tritt zum Beispiel bei angeborenen Achsenfehlstellungen auf. Weitere Ursachen Kasten Ursachen einer sekundären Arthrose.

GUT ZU WISSEN

Ursachen einer sekundären Arthrose

  • Angeborene Gelenkdeformitäten, z. B. Hüftdysplasie

  • trophische Störungen, z. B. Osteochondrosis Osteochondrosis dissecans:Arthrosedissecans, Morbus Perthes-Syndrom:ArthrosePerthes

  • funktionelle Störungen, z. B. Beinlängendifferenz, Skoliose:ArthroseSkoliose

  • postentzündlich, z. B. bei RA, Psoriasis-Psoriasis-Arthritis:ArthroseArthritis

  • posttraumatisch, z. B. bei Gelenkinkongruenz nach Fraktur

  • metabolisch, z. B. Hämochromatose:ArthroseHämochromatose, Gicht:ArthroseArthrose:DiagnoseGicht.

Diagnostisches Vorgehen
  • Körperliche Untersuchung: derbe Gelenkverdickung als Zeichen einer Kapselverkalkung, Reibegeräusche bei Bewegung (Krepitationen) und Bewegungseinschränkungen. Oft ist die gelenknahe Muskulatur durch die mangelnde Beweglichkeit atrophisch.

  • Röntgen: Frühe Zeichen sind Gelenkspaltverschmälerungen, die durch den Knorpelverlust entstehen. Später kommt es zu subchondraler Sklerosierung, osteophytären Anlagerungen und Kapselverkalkungen (Abb. 12.37).

  • Gelenkpunktion: Diese kommt nur bei Gelenkpunktion:Arthrosedifferenzialdiagnostischer Unsicherheit in Betracht und zeigt Arthrose:Gelenkpunktioneinen zellarmen Erguss als Ausdruck der aktivierten Arthrose (< 2.000 Zellen/nl).

Differenzialdiagnose
Die Arthrose muss vor allem gegenüber der RA abgegrenzt werden (Tab. 12.20rheumatoide Arthritis:Differentialdiagnose).
Therapie
Eine kausale Therapie der primären Arthrose gibt es nicht. Therapieziele sind
  • die Schmerzen zu lindern,

  • die Arthrose:TherapieFunktion der betroffenen Gelenke zu erhalten und

  • den degenerativen Prozess zu verlangsamen.

Zu den Therapieverfahren Kasten Therapieverfahren bei Arthrose. Bei den sekundären Arthrosen richtet sich die Therapie nach der zugrunde liegenden Ursache. Wenn möglich, werden z. B. Fehlstellungen prophylaktisch korrigiert.

MERKE

Ein einmal eingetretener Knorpelverlust kann Arthrose:von-bisnicht degenerative Gelenkerkrankungen:von-bisGelenkerkrankungen:degenerativewieder rückgängig gemacht werden.

GUT ZU WISSEN

Therapieverfahren bei Arthrose

  • Physikalisch: Wärmeanwendung, im aktivierten Stadium Kaltanwendungen (Kryotherapie), Elektrotherapie (durch Hochfrequenz wird eine Tiefendurchwärmung, durch Niederfrequenz eine Analgesie erreicht)

  • krankengymnastisch: Kontrakturprophylaxe, Korrektur von Fehlhaltungen, muskuläre Stabilisierung

  • Hilfsmittel: z. B. Arthrose:HilfsmittelManschetten, Gehstöcke

  • operativ:

    • arthroskopische Knorpelglättung

    • Umstellungsosteotomie zur Entlastung überbeanspruchter Gelenkabschnitte, Statikverbesserung

    • Prothesen: z. B. Totalendoprothese als Hüft-, Kniegelenksersatz oder Schlittenprothesen

    • experimentell: autologe Chondrozytentransplantation (ACT) oder autologe osteochondrale Transplantation (OCT) mit Eigengewebe aus einem gesunden Gelenk

    • Die Transplantation von Knorpel Arthrose:Knorpeltransplantationist aufwendig und kann in ihrer Effektivität noch nicht abschließend beurteilt werden.

  • medikamentös:

    • NSAR, Analgetika; bei Aktivierung evtl. intraartikuläre Glukokortikoide

    • Eine intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure verringert bei einem Teil der Patienten die Schmerzen und verzögert die Progredienz der Knorpeldestruktion. Eine Evidenz aus größeren Studien zur Wirksamkeit liegt jedoch nicht vor.

Weichteilrheumatische Erkrankungen

Unter diesem weichen Begriff werden primär nicht-entzündliche Erkrankungen der periartikulären Weichteile wie weichteilrheumatische ErkrankungenSehnen, Gelenkkapseln und Bindegewebe zusammengefasst. Die Nomenklatur mit einer Vielzahl von Synonyma ist verwirrend, da die Definitionen zum Teil ungenau sind. Erkrankungen dieses Formenkreises sind häufig, sie machen etwa 12 % in einer Allgemeinarztpraxis aus. Neben dem Fibromyalgiesyndrom kommen vor allem Tendopathien vor.

Fibromyalgiesyndrom

Fibromyalgie-SyndromDas Fibromyalgiesyndrom Tendopathienist nach Arthrosen und degenerativen Wirbelsäulenleiden die häufigste Erkrankung des Fibromyalgie-SyndromBewegungsapparates. Frauen sind 6–8-mal häufiger betroffen als Männer. Die Prävalenz beträgt anhand der Diagnosekriterien des American College of Rheumatology 1–3 %, unspezifische Fibromyalgie-artige Beschwerden mit Tender Points Tender Points:Fibromyalgie-Syndromwerden sogar in > 10 % angegeben. Betroffen sind vor allem Frauen im Fibromyalgie-Syndrom:Tender Pointsbeginnenden Klimakterium. Die Ätiologie ist unbekannt. Außer einem gestörten Tiefschlaf (Non-REM-Schlaf) und einer neurohormonellen Dysfunktion mit erniedrigtem Tryptophan und erniedrigtem Serotonin-Spiegel im Liquor sind keine pathophysiologischen Veränderungen nachweisbar. Dies könnte auf eine gestörte zentrale Schmerzverarbeitung als mögliche Ursache hinweisen. Psychische, somatische und soziale Faktoren spielen eine Rolle in der multifaktoriellen Genese der Erkrankung.
Klinik
Die Klinik wird oft eindrucksvoll geschildert:
  • chronische, ausgedehnte Schmerzen über mehr als 3 Schmerzen:Fibromyalgie-SyndromMonate in allen Körperregionen mit generalisierten diffusen Fibromyalgie-Syndrom:SchmerzenSchmerzen der Muskeln (oft muskelkaterähnlich), der Sehnen und Gelenke

  • Fibromyalgie-Syndrom:KlinikParästhesien und subjektives Gefühl von Gelenkschwellungen

  • ständige Müdigkeit sowie Schlafstörungen. Müdigkeit:Fibromyalgie-SyndromOft liegt eine depressive Stimmungslage vor.

Eine Schlafstörungen:Fibromyalgie-SyndromArthritis ist nicht objektivierbar. Es besteht jedoch eine ausgeprägte Druckempfindlichkeit bestimmter Sehnenansätze und Muskeln (Tender Points, Abb. 12.38).
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose basiert auf dem klinischen Befund der Druckschmerzpunkte: 11 vonFibromyalgie-Syndrom:Diagnose 18 müssen positiv sein. Labor, Röntgen und Knochenszintigrafie Fibromyalgie-Syndrom:Druckschmerzpunktesind unauffällig.
Differenzialdiagnostisch müssen ausgeschlossen werden: eine entzündlich-rheumatische Erkrankung mit begleitender Enthesiopathie wie Psoriasis-Arthritis, Polymyositis, Polymyalgia rheumatica und Hypothyreose, aber auch diffuse Schmerzen im Rahmen von paraneoplastischen Syndromen.
Therapie
Bei den nichtmedikamentösen Therapieformen ist die aktive Bewegungstherapie, möglichst in Fibromyalgie-Syndrom:TherapieVerbindung mit kognitiver Verhaltenstherapie und Patientenschulungsprogrammen, mittelfristig beschwerdelindernd. Medikamentös haben sich niedrig dosiert Amitriptylin und andere Antidepressiva als wirksam erwiesen. Analgetisch kommt Tramadol allein oder in Kombination mit Paracetamol Tramadol:Fibromyalgie-Syndromzum Einsatz. Starke Opiate, NSAR und Steroide sind meist wirkungslos und Paracetamol:Fibromyalgie-Syndromkontraindiziert.

MERKE

Wichtig ist die langfristige Betreuung und Aufklärung des Patienten darüber, dass die Erkrankung keine Gelenk- oder Muskelschäden verursacht.

Prognose: Nach 4 Jahren sind noch 97 % symptomatisch. Remissionen sind am ehesten bei erst kurzem Krankheitsverlauf innerhalb der ersten 2 Jahre zu erzielen.

Rheumatologie im Umbruch

Medikamentöse Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen
Die medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis begann im vergangenen Jahrhundert mit der Entwicklung der Acetylsalicylsäure. 1946 löste rheumatoide Arthritis:Therapiedie Entdeckung der entzündungshemmenden Wirkung der Glukokortikoide eine Euphorie aus – bis die Nebenwirkungen unter der unkontrolliert hoch dosierten Therapie zur Ernüchterung führten.
Die am längsten bekannte Basistherapie im heutigen Sinne für die rheumatoide Arthritis ist die Goldtherapie (1929). Zu dieser Zeit wurde auch erstmals der positive Effekt von Chloroquin beim Lupus erythematodes beschrieben. Aber erst die weitere pharmakologische Entwicklung der Antirheumatika nach dem Krieg und die weitere Entwicklung der Basistherapien mit krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (engl. disease modifying antirheumatic drugs, DMARD) DMARD (disease modifying anti-rheumatic drugs)gestaltete das Leben der Patienten erträglicher.
Die unbekannte disease modifying antirheumatic drugs (DMARD)Ätiologie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen ist eine wesentliche Ursache der eingeschränkten Therapierbarkeit. Zwar haben immunologische Erkenntnisse verschiedene Schritte der Pathogenese verständlicher gemacht, die jeweils auslösende Immunmodulation (z. B. bakterielle/virale Antigene, Autoantigene) bleibt jedoch unbekannt. Wie vor hundert Jahren ist das Ziel der Therapie bei den entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die chronisch-autoimmune Entzündungsreaktion medikamentös zu unterdrücken. Sogenannte Basistherapeutika und Steroide sind hierzu in der Lage, können jedoch zum Teil erhebliche Nebenwirkungen verursachen, z. B. eine erhöhte Infektanfälligkeit durch Suppression des Immunsystems.
Neuere Behandlungsstrategien
Neuere Behandlungsstrategien haben zum Ziel, selektiv immunsupprimierend einzugreifen, d. h. rheumatische Erkrankungen:Behandlungsstrategien, neueeinzelne Zytokine der Entzündungskaskade (4.3.1) selektiv durch monoklonale Antikörper zu hemmen. Diese sog. Biologicals sollen die physiologische Immunabwehr möglichst wenig beeinträchtigen, Tab. 12.21
Behandlungsansätze sind:
  • Hemmung der am Beginn der Entzündungskaskade stehenden proinflammatorischen Zytokine (TNF-, Interleukin-1 und -2). Die Therapie mit TNF--Antagonisten, rheumatische Erkrankungen:TNF-<03B1>-Antagonistendie zirkulierenden TNF- bzw. dessen Rezeptoren blockieren (TNF-<03B1>-Antagonisten:rheumatische ErkrankungenInfliximab, Etanercept, Adalimumab), sind etabliert und zeigen vielversprechende Erfolge. Das gleiche Therapiekonzept verfolgt der Interleukin-1-Antikörper Anakinra, der in Kombination mit MTX ebenfalls für die Behandlung der RA zugelassen wurde.

  • Hemmung kostimulierender, auf die T-Zelle wirkender Signale: Abatacept

  • Hemmung von B-Zellen (monoklonaler Antikörper Rituximab)

  • Antikörper gegen Adhäsionsmoleküle (ICAM-1).

Insgesamt Rituximab:rheumatische Erkrankungenwerden zurzeit ca. 80 verschiedene Biologicals auf ihre Wirksamkeit geprüft.
Bei der rheumatoiden Arthritis wird derzeit untersucht, inwieweit sich eine spezifische Toleranz durch Gabe von Kollagen Typ II erzielen lässt, dem eine Rolle als entzündungsunterhaltendes Autoantigen zugesprochen wird.
Passende Fragen unter
(Anleitung s. vordere Buchdeckel-Innenseite)

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