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Adipositas und Herzflattern

Anamnese

Nachts um 3.33 Uhr werden Sie als diensthabender Internist von der Krankenschwester der Notaufnahme geweckt. Ein kräftiger Mann begrüßt Sie mit den Worten: Guten Morgen. Tut mir leid, dass ich Sie störe, aber ich habe so ein Herzflattern. Ich merke das schon seit sechs Stunden, es scheint nicht von alleine zu verschwinden. Ich wollte fragen, ob Sie mal eine Tablette dagegen haben. Im Anamnesegespräch erzählt der Patient ganz begeistert von der Geburt seiner Enkelin. Er schwärmt davon, dass er deshalb mit einigen Familienmitgliedern vorgestern die ganze Nacht hindurch gefeiert habe.

Untersuchungsbefund

60 Jahre alt, 131 kg, 202 cm (BMI 32,1 kg/m2), Adipositas permagna. Lungen frei. Herztöne kaum zu hören, übriger Befund nicht pathologisch.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund?

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  • 2.

    Was versteht man unter Rhythmuskontrolle? Erläutern Sie die beiden gebräuchlichen Methoden.

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  • 3.

    Welche Medikamente können zur Rezidivprophylaxe eingesetzt werden? Kennen Sie auch interventionelle Alternativen?

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  • 4.

    Was versteht man unter Frequenzkontrolle? Nennen Sie Medikamente, die dafür verwendet werden können.

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1. EKG-Befund

Vorhofflimmern, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz im Mittel 115/min, Zeiten in der Norm, inkompletter Rechtsschenkelblock, Erregungsrückbildung unauffällig.

2. Rhythmuskontrolle beim Vorhofflimmern

Mit dem therapeutischen Ansatz Rhythmuskontrolle wird das Ziel verfolgt, den Sinusrhythmus wiederherzustellen und zu stabilisieren. Dazu gibt es zwei Möglichkeiten. Bei der medikamentösen Kardioversion erfolgt die Rückführung in den Sinusrhythmus durch Antiarrhythmika, wie Flecainid, Amiodaron oder Propafenon. Manchmal reicht schon die intravenöse Gabe eines Betablockers, z.B. Metoprolol, um den Sinusrhythmus zu etablieren. Bei der elektrischen Kardioversion erfolgt die Rhythmisierung durch Abgabe eines elektrischen Stromstoßes. Ähnlich wie bei einer Defibrillation werden dazu Paddles auf dem Sternum und im Bereich der Herzspitze aufgesetzt und ein Stromstoß mit 50–150 Joule abgegeben. Dadurch depolarisieren die Zellen der Vorhöfe simultan, treten anschließend synchron in die Refraktärphase ein und werden im Idealfall vom Sinusknoten wieder korrekt erregt. Für dieses Verfahren muss der Patient in eine Kurznarkose versetzt werden. Die Schockabgabe erfolgt R-Zacken-getriggert: Das Gerät gibt den Stromimpuls automatisch unmittelbar nach der R-Zacke ab. So wird eine Stimulation in der vulnerablen Phase der Repolarisation vermieden, wodurch sonst im schlimmsten Fall Kammerflimmern ausgelöst werden würde.

3. Rezidivprophylaxe von Vorhofflimmern

Ist der Sinusrhythmus nach einer Kardioversion wiederhergestellt, muss über eine medikamentöse Rezidivprophylaxe nachgedacht werden. Neben der obligatorischen kausalen Therapie des Vorhofflimmerns (KHK, Hyperthyreose, Klappenvitien, arterielle Hypertonie, Volumenmangel, Elektrolytentgleisung, Alkoholkonsum) werden bestimmte Medikamente zur Stabilisierung des Rhythmus eingesetzt. Am gebräuchlichsten sind Betablocker (z.B. Metoprolol) sowie Antiarrhythmika wie Amiodaron und Flecainid. In letzter Zeit wird bei therapierefraktären Fällen von Vorhofflimmern immer häufiger eine Ablation per Herzkatheter vorgenommen. Als weitere Alternative ist die herzchirurgische Vorhofablation zu nennen.

4. Frequenzkontrolle beim Vorhofflimmern

Unter Frequenzkontrolle versteht man, dass im Gegensatz zur Rhythmuskontrolle das Vorhofflimmern als Dauerzustand akzeptiert wird. Tachyarrhythmien beim Vorhofflimmern sollen mit Hilfe von Medikamenten in ihrer Frequenz gedrosselt werden. Dieses Ziel ist von großer klinischer Bedeutung und geschieht mit Präparaten, die auf AV-Knoten-Ebene negativ dromotrop wirken. Die tachykard übergeleiteten Impulse werden gebremst und die Ventrikelaktionen nachhaltig in eine hämodynamisch unbedenkliche Frequenz gebracht. Dafür kommen drei Medikamentenklassen in Frage: Betablocker, Digitalisglykoside und Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp.

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