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Akuter Bauchschmerz

Anamnese

Sie haben mittlerweile Ihre Facharztprüfung für Chirurgie erfolgreich absolviert und werden für ein chirurgisches Konsil auf eine psychiatrische Station gerufen. Der Kollege schildert Ihnen den Fall: Die 74 Jahre alte Patientin mit bekanntem demenziellen Syndrom hat offenbar heftige Bauchschmerzen. Eine direkte Erhebung der Anamnese ist unmöglich, aktuell wird die Patientin wegen eines unklaren Delirs behandelt. Kollegial legt Ihnen der Psychiater die aktuellen Laborwerte und ein EKG vor. Medikation: Haloperidol, Acetylsalicylsäure, Metamizol, Digitoxin, Metoprolol, Omeprazol.

Untersuchungsbefund

Die Patientin hält unter Wehklagen die Hand auf den Bauch und lässt keine Untersuchungen zu. Laborwerte: Kreatinin 1,93 mg/dl, GPT 47 U/l, Glukose 192 mg/dl, Laktat 48 mg/dl, Hb 9,8 g/dl, CRP 89 mg/l.
  • 1.

    Erheben Sie einen EKG-Befund.

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  • 2.

    Welche extrakardialen Komplikationen sind bei dieser kardialen Störung zu beachten? Welche könnten hier vorliegen?

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  • 3.

    Wie gestaltet sich die Prophylaxe dieser Komplikationen?

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  • 4.

    Nennen Sie fünf Risikofaktoren für diese Komplikationen, die eine Entscheidung zu einer Therapie begünstigen.

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  • 5.

    In welchen Situationen kann dieser EKG-Befund mit regelmäßigen Kammeraktionen einhergehen?

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  • 6.

    Nennen Sie wichtige Wirkmechanismen von Betablockern im Herz-Kreislauf-System, Indikationen und Kontraindikationen.

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1. EKG-Befund

Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz 60/min, muldenförmige ST-Strecken-Senkung in II, III, aVF, V4–V6 (Digitaliseffekt).

2. Extrakardiale Komplikationen des Vorhofflimmerns

Für die Morbidität und Mortalität des Vorhofflimmerns sind v.a. kardioembolische Komplikationen verantwortlich: Da die Vorhöfe nicht adäquat kontrahieren, kommt es dort zu einer relativen Stase des Blutflusses. Vor allem im linken Herzohr können sich Thromben bilden. Während und nach einem Wechsel in den Sinusrhythmus nimmt die Kontraktion wieder zu, der Thrombus kann mobilisiert und über den linken Ventrikel in die Peripherie geschwemmt werden. Auch bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern, wie in unserem Fall, kann eine Embolisation stattfinden. Am häufigsten kommt es zum zerebralen ischämischen Infarkt. Auch andere Organsysteme können betroffen sein, z.B. mit akuten Verschlüssen von Arm- und Beinarterien, Nieren- und Milzinfarkten. Im vorliegenden Fall muss man an einen Mesenterialinfarkt infolge des Vorhofflimmerns denken.

3. Prophylaxe von Thromboembolien bei Vorhofflimmern

Die medikamentöse Prophylaxe thromboembolischer Ereignisse erfolgt durch Antikoagulation mit oralen Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Cumarinen). Bevor diese nach mehreren Tagen ihre volle Wirkung erreicht haben, wird überlappend mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin behandelt. Die Therapie mit Cumarinen muss engmaschig durch Messungen der INR kontrolliert werden. Regelmäßige Blutentnahmen, Gerinnungsentgleisungen (durch falsche Einnahme, Kombinationen mit anderen Medikamenten und Diätfehler) und spontane Blutungen machen die orale Antikoagulation zu einer eher umständlichen und komplikationsreichen Therapie, zu der es aber derzeit keine effektive Alternative gibt.

4. Risikofaktoren für Thromboembolien bei Vorhofflimmern

Nicht die Form des Vorhofflimmerns (tachykard oder bradykard; paroxysmal, persistierend oder permanent) sondern die individuellen Risikofaktoren bestimmen die Wahrscheinlichkeit von Thromboembolien. Dazu gehören: durchgemachter Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA), Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie und hohes Alter.

5. Vorhofflimmern mit regelmäßigen Kammeraktionen

Bei einem kompletten AV-Block zeigen sich regelmäßige und niedrigfrequente (möglicherweise im Kammerersatzrhythmus verbreiterte) QRS-Komplexe. Der sonst so auffällige Befund hindurchwandernder P-Wellen fehlt hier allerdings. Auch eine VVI-Schrittmacher-Stimulation, z.B. bei Bradyarrhythmie, führt zur regelmäßigen Schlagabfolge der Kammern. Ventrikuläre Tachykardien entstehen unabhängig von Vorhofflimmern auf Kammerebene und sind zudem meist regelmäßig.

6. Betablocker: Wirkmechanismus, Indikationen, Kontraindikationen

Beta-(Adrenozeptoren-)Blocker wirken durch Inhibition von 1- und 2-Adrenozeptoren und senken den Einfluss des Sympathikus. Am Herzen wirken sie negativ chrono-, dromo-, ino- und bathmotrop. Durch Senkung von Kontraktilität, Herzfrequenz und effektivem Katecholaminspiegel wird eine Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs erreicht. Der periphere Blutdruck wird über indirekte Mechanismen gesenkt, z.B. durch Abnahme des Herzzeitvolumens und Zunahme der Empfindlichkeit der Barorezeptoren.

Indikationen: supraventrikuläre Tachykardien, Extrasystolen, Sinustachykardie bei Hyperthyreose, arterielle Hypertonie, Angina pectoris, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Migräneprophylaxe, somatische Auswirkungen von Angststörungen.

Kontraindikationen: bradykarde Rhythmusstörungen, Schock. Obstruktive Bronchialerkrankungen sind eine relative Kontraindikation.

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