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Bauchschmerzen

Anamnese

Ein Patient kommt zu Fuß in die Notaufnahme. Es gehe ihm nicht wirklich schlecht, lediglich Schmerzen in der Magengegend und im rechten Oberbauch irritierten ihn seit heute. Der Patient ist selbst Arzt und hat unter der Annahme einer beginnenden Cholezystitis Amoxicillin eingenommen. Er möchte aber genau wissen, was hinter den Beschwerden steckt. Anamnestisch liegen eine TIA vor sechs Wochen und ein starker Nikotinabusus vor. Medikamente: seit heute Amoxicillin, Novalgin-Tropfen bei Bedarf.

Untersuchungsbefund

63 Jahre, Adipositas. Herz: Herzaktion 150/min, regelmäßig. Lunge: unauffällig. Abdomen leicht druckschmerzhaft im Epigastrium, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht. Keine Ödeme.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund? Welche Form der Tachykardie liegt vor?

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  • 2.

    Am Monitor zeigt sich eine absolut gleichbleibende Herzfrequenz. Wie beurteilen Sie diese Beobachtung?

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  • 3.

    Im EKG finden sich die Hinweise auf die Ursache der abdominellen Beschwerden. Haben Sie eine Idee?

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  • 4.

    Warum sind manche Antiarrhythmika gerade bei diesem Patienten zurückhaltend einzusetzen?

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  • 5.

    Welche zwei Typen dieser Rhythmusstörung kennt man? Warum hat diese Unterteilung therapeutische Konsequenzen?

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  • 6.

    Wissen Sie, wie bei einer elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) vorgegangen wird?

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1. EKG-Befund

Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung, Rechtslagetyp, Herzfrequenz 150/min, inkompletter Rechtsschenkelblock, signifikante ST-Strecken-Hebungen in II, III, aVF und ST-Strecken-Senkungen in I, aVL, V2–V6. Hier handelt es sich um Vorhofflattern, das durch die hohe Frequenz bei 2:1-Überleitung allerdings schwierig zu erkennen ist. In V3 erscheinen kleine Flatterwellen, die mit 2:1-Beziehung auf die Ventrikel übergeleitet werden – die zweite Flatterwelle verschwindet während der Repolarisationsphase in der T-Welle und ist daher kaum zu identifizieren.

2. Frequenzstarre

Die absolut gleichbleibende Frequenz ist ein typisches Phänomen des Vorhofflatterns. Manche Patienten haben über Stunden dieselbe tachykarde Herzfrequenz, solange das Vorhofflattern mit konstanter Beziehung auf die Ventrikel übergeleitet wird. Meist wird durch einen schützenden, physiologischen AV-Block 2. Grades (2:1, 3:1 etc.) die Kammerfrequenz reduziert. Es besteht jedoch immer die Gefahr einer 1:1-Überleitung, die bedrohliche Kammertachykardien auslösen kann.

3. Ätiologie der Oberbauchschmerzen

Die ST-Strecken-Hebungen in II, III und aVF sind Zeichen eines akuten Myokardinfarkts im Hinterwandbereich, der häufig dem Versorgungsbereich der rechten Koronararterie entspricht. Verschlüsse der rechten Koronararterie können Rhythmusstörungen und unspezifische Oberbauchbeschwerden verursachen. Der Patient sollte möglichst rasch einer Koronarangiographie zugeführt werden (oder falls diese nicht verfügbar ist, eine Lysetherapie erhalten).

4. Antiarrhythmika bei strukturellen Herzerkrankungen

Bei Herzinsuffizienz bzw. koronarer Herzerkrankung sind Antiarrhythmika zurückhaltend einzusetzen, da diese auch proarrhythmische Wirkungen haben. Wenn also gleichzeitig eine strukturelle Herzkrankheit vorliegt, sollten Medikamente wie Flecainid oder Propafenon vermieden werden. Schon durch den akuten Myokardinfarkt selbst besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für maligne Herzrhythmusstörungen. Lediglich Amiodaron gilt in einer solchen Situation als hinreichend sicheres Medikament.

5. Formen von Vorhofflattern

Typ I (Common type): Die Flatterwellen sind in II, III, aVF negativ mit Flatterfrequenzen von 250–350/min. Hier läuft ein Makro-Reentry gegen den Uhrzeigersinn durch den Vorhofisthmus (bei Blick von ventrikulär). Beim Typ I besteht daher durch eine Isthmusablation eine reelle kurative Chance.

Typ II (Uncommon type): Die Flatterwellen in II, III, aVF sind positiv mit Flatterfrequenzen von 250– 450/min. Der Makro-Reentry läuft hier entweder entgegengesetzt zu Typ I (also im Uhrzeigersinn) oder entsteht an anderen, meist wechselnden Stellen des Vorhofs – so entzieht er sich meist der Möglichkeit einer Isthmusablation.

6. Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Bei der EPU werden spezielle mehrpolige Katheter über eine Leistenvene im rechten Herzen und Koronarvenensinus platziert. An bestimmten Bereichen (z.B. Vorhof, AV-Knoten, His-Bündel) lassen sich intrakardiale Potenziale ableiten und gezielte Stimuli setzen, sodass die Erregungsausbreitung nachvollzogen werden kann. Die iatrogene Induktion von Arrhythmien ermöglicht die Bestimmung ihres morphologischen Korrelats. Die entsprechenden anatomischen Strukturen können dann durch Hochfrequenzstrom abladiert werden.

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