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Beschwerdefrei in der Rehaklinik

Anamnese

In einer Rehaklinik auf Long Island begrüßen Sie einen 59 Jahre alten Mann. Ganz verschwitzt und außer Atem erzählt er: Bin ich froh, endlich alles überstanden zu haben! Vor sechs Wochen hatte ich einen Herzinfarkt. Erst habe ich die Schmerzen nicht so ernst genommen. Nur auf Drängen meiner Frau bin ich ins Krankenhaus nach New York gefahren. Dort musste ich leider mehrere Wochen auf einer Intensivstation liegen, weil ich eine schwere Lungenentzündung und sogar einen kleinen Schlaganfall durchgemacht habe. Sie lassen von der Aufnahmeschwester Blut abnehmen und ein EKG schreiben. Während Sie den Verlegungsbrief lesen, stürmt die Krankenschwester mit dem flatternden EKG-Papier in Ihr Zimmer: Schauen Sie mal: Ich glaube, wir müssen sofort eine notfallmäßige Rückverlegung veranlassen.

Untersuchungsbefund

Vorgealterter, angestrengter Mann, Adipositas, Dyspnoe unter leichter Belastung, Armheberschwäche links, Herz und Lungen auskultatorisch unauffällig. RR 158/78 mmHg, Puls rhythmisch und normofrequent.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG. Was hat es mit der ungewöhnlichen Anordnung der Ableitungen auf sich?

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  • 2.

    Welche Verdachtsdiagnose sorgt hier für Aufregung? Welche weitere Diagnose könnte den EKG-Befund auch erklären?

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  • 3.

    Bringen Sie die Anamnese und den EKG-Befund unter einen Hut. Passt der Schlaganfall ins Bild?

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  • 4.

    Welche Untersuchung bestätigt die Verdachtsdiagnose? Mit welchen Überlegungen können Sie den EKG-Befund entschärfen?

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  • 5.

    Nennen Sie zwei therapeutische Ansätze im Hinblick auf die stattgefundene Komplikation dieser Erkrankung.

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  • 6.

    Erläutern Sie Klinik, Diagnostik und Therapie der Taku-Tsubo-Kardiomyopathie.

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Herzfrequenz 57/min, Linkslagetyp, PQ-Zeiten grenzwertig (etwa 200 ms), P-Wellen verbreitert und teils doppelgipflig, grenzwertig breite QRS-Komplexe mit Linksverspätung, R/S-Umschlag in V5, ST-Strecken-Hebungen in V1–V4. Gelegentlich werden die Extremitätenableitungen in der Cabrera-Anordnung aufgezeichnet, wie in diesem EKG.

2. Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnose

ST-Strecken-Hebungen sind zunächst immer als Myokardinfarkt zu interpretieren. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom wäre der unverzügliche Transport mit Notarztbegleitung in ein Akutkrankenhaus indiziert.

Bei diesem subjektiv beschwerdefreien Patienten im Status nach Myokardinfarkt muss an die Spätkomplikation Vorderwandaneurysma als Ursache für die ST-Strecken-Hebungen gedacht werden. Bei einem Herzwandaneurysma fehlt die Kontraktion von Teilen der Herzwand. Stattdessen geben solche Bezirke dem systolischen Druck nach und bewegen sich nach außen (Dyskinesie). Die Hypokinesie beschreibt eine eingeschränkte, die Akinesie eine fehlende Kontraktion (sofern nicht schon Dyskinesien vorliegen).

3. Pathogenese und Komplikationen

Der Patient hatte sich nach dem Infarktereignis verzögert im Krankenhaus vorgestellt. Nach einiger Zeit lässt sich jedoch die Vitalität des schon nekrotischen Myokards nicht mehr durch eine koronare Revaskularisierung herstellen. Es bestehen schon teils ausgedehnte myokardiale Narben, die zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und einer Herzinsuffizienz führen können. Entwickelt sich ein Aneurysma, besteht die Gefahr der Thrombusbildung im linken Ventrikel, weil der Blutfluss in den dyskinetischen Bereichen deutlich verlangsamt ist. Ein Ventrikelthrombus wiederum kann zu Embolien führen. Wahrscheinlich kam es so bei dem Patienten zum Schlaganfall.

4. Diagnostik

Ein Herzwandaneurysma wird mittels Echokardiographie diagnostisch bestätigt. In unserem Fall genügt aber der Blick in den Verlegungsbrief: Sollte die Diagnose Ventrikelaneurysma nicht explizit aufgeführt sein, müssten zumindest die EKG-Veränderungen vor der Entlassung beschrieben worden sein. Wie so häufig spielt der Vergleich mit Vorbefunden, also die Berücksichtigung dynamischer Vorgänge eine entscheidende Rolle: Bei neu auftretenden ST-Strecken-Hebungen muss von einem akuten Koronarsyndrom ausgegangen werden, bei länger bestehenden kann zunächst Entwarnung gegeben und über Differenzialdiagnosen nachgedacht werden.

5. Therapie

Zwei therapeutische Ansätze sind bei diesem Patienten zu bedenken: Zur Verhinderung einer erneuten Thrombusbildung sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation eingeleitet werden. Überdies kann ein Herzwand-aneurysma chirurgisch reseziert werden. Diese Intervention kommt besonders bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen mit Fokus im Aneurysmagebiet infrage.

6. Taku-Tsubo-Kardiomyopathie

Die Taku-Tsubo-Kardiomyopathie bezeichnet eine akute Herzmuskelschwäche, die v.a. in den apikalen Abschnitten auftritt. Sie betrifft häufiger Frauen als Männer. Klinisch zeigt sich das Bild einer Herzinsuffizienz und eines akuten Koronarsyndroms: Dyspnoe, Thoraxschmerzen, ST-Strecken-Hebungen und erhöhte Herzenzyme. Die Koronarangiographie liefert dann wider Erwarten meist einen blanden Koronarstatus. In der Ventrikulographie mit Kontrastmittel und in der Echokardiographie wird eine auffällige systolische Ausbeulung der Herzspitze gesehen. Nur die klappennahen Wandabschnitte kontrahieren noch ausreichend (Apical ballooning). Ätiologisch ist die Erkrankung bisher wenig verstanden. Offenbar spielen Stresshormone eine Rolle. Es gibt kaum effektive therapeutische Ansätze, die Herzmuskelschwäche bildet sich aber meist schon nach wenigen Wochen von selbst zurück.

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