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Beschwerdefreier Schrittmacherträger

Anamnese

In der Ambulanz Ihrer Klinik stellt sich über die Osterfeiertage ein älterer Mann vor. Sein Hausarzt ist verreist, deshalb bittet Sie der Patient: Können Sie mal schnell den Quick-Wert überprüfen? Sie fragen den Patienten, warum er überhaupt eine Blutverdünnung benötigt. Die wenig erquickliche Antwort lautet: Ach, daran habe ich mich schon lange gewöhnt. Nun, ich habe ja auch einen Herzschrittmacher. Forschend fragen Sie noch typische Erkrankungen ab, die tatsächlich einer Antikoagulation bedürfen – der Patient kann Ihnen aber keine eindeutigen Antworten geben. Bei so einer unscharfen Anamnese wollen Sie es genauer wissen und zeichnen ein EKG auf.

Untersuchungsbefund

78 Jahre alter Mann in guter körperlicher Verfassung, reizlose Schrittmachertasche links subklavikulär. Herz: regelmäßige Herzaktionen mit 65/min, Herztöne rein. Lunge: sonorer Klopfschall ubiquitär, verschärftes Atemgeräusch beidseits, keine Rasselgeräusche. Abdomen weich, kein Druckschmerz. RR 135/65 mmHg.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Haben Sie herausgefunden, warum eine Antikoagulation läuft? Wie sähe denn das EKG ohne Schrittmachertherapie aus?

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  • 3.

    Wo stimuliert der Schrittmacher? Welche Bauart ist bei diesem Patienten wohl gewählt worden und warum?

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  • 4.

    Was versteht man unter dem Schrittmachersyndrom?

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  • 5.

    Was bedeuten die Termini Reizschwelle, Wahrnehmung, Mode switch und End of life bezogen auf Schrittmacher?

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1. EKG-Befund

Vorhofflimmern, durchgehend ventrikuläre Schrittmacherstimulation, Herzfrequenz 65/min.

2. Vorhofflimmern und VVI-Stimulation

Grund der oralen Antikoagulation ist hier Vorhofflimmern. Ohne den Herzschrittmacher bestünde vermutlich eine Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, vielleicht sogar ein kompletter AV-Block mit Kammerersatzrhythmus und im Extremfall eine Asystolie. Diese Vermutung ergibt sich aus dem typischen Befund VVI-Stimulation und Vorhofflimmern.

3. VVI-Schrittmacher

Der Schrittmacher stimuliert in der Herzkammer: Den schmalen Schrittmacherzacken folgen unmittelbar breit deformierte Kammerkomplexe. Das Aggregat läuft hier im VVI-Modus: Stimulation im Ventrikel, Wahrnehmung (Sensing) im Ventrikel und Ausbleiben (Inhibition) der Schrittmacherstimulation, falls die eigene Herzfrequenz eine vorgegebene Mindestfrequenz übersteigt. Beim Vorhofflimmern ist eine Schrittmacherstimulation der Vorhöfe nicht sinnvoll, weil dort ungerichtete und hochfrequente Erregungen herrschen. Die Stimulation würde also auf bereits erregtes Gewebe treffen. Bei permanentem Vorhofflimmern, wie wahrscheinlich in diesem Fall, muss nicht mehr mit einem Sinusrhythmus gerechnet werden, sodass eine einzelne, in der rechten Herzkammer platzierte Elektrode genügt.

4. Schrittmachersyndrom

Beim Schrittmachersyndrom beobachtet man Jugularvenenpulsationen, Palpitationen, Dyspnoe und Schwindel bis hin zu Synkopen. Ursache ist die nahezu gleichzeitige Kontraktion von Vorhof und Ventrikeln bei geschlossenen AV-Klappen, sodass das Vorhofblut zurück in die Lungen- und Hohlvenen getrieben wird (Vorhofpfropfung). Durch inadäquate Reizung der atrialen Barorezeptoren kann es zum dramatischen Abfall von Blutdruck und Herzzeitvolumen kommen, wodurch sich die beschriebene, teils schwere Symptomatik entwickelt. Elektrophysiologisch entsteht das Schrittmachersyndrom meist, wenn eine retrograde Leitung über den AV-Knoten erhalten ist und die Stimulationen eines VVI-Schrittmachers retrograde Vorhoferregungen bewirken. Es handelt sich dann nicht um einen Schrittmacherdefekt. Lediglich Bauart oder Programmierung des Schrittmachers sind nicht auf den Patienten abgestimmt.

5. Reizschwelle, Wahrnehmung, Mode switch, End of life

Die Reizschwelle ist das Stimulationspotenzial, ab dem das Myokard auf den Schrittmacherimpuls reagiert. Die Einstellung muss hoch genug gewählt sein, jedoch nicht zu hoch, damit genügend Batterieenergie gespart werden kann.

Als Wahrnehmung bezeichnet man die Spannung von Aktionspotenzialen, die beim Schrittmacher zur Inhibition führen. Bei der Fehleinstellung des Oversensing führen schon kleine elektrische Kräfte der oberen Thoraxmuskulatur zur Inhibition.

Der Mode switch ist bei paroxysmalem oder persistierenden (d.h. konvertierbarem) Vorhofflimmern indiziert. Bei Sinusrhythmus ist der DDD-Modus ideal (duale Stimulation, duale Wahrnehmung), bei dem Vorhof und Ventrikel nach Bedarf stimuliert werden und eine Sinustachykardie, z.B. unter körperlicher Belastung, nahezu physiologisch auf die Ventrikel übergeleitet wird. Bei einer Vorhoftachykardie würde dadurch jedoch eine Tachykardie entstehen, die je nach Frequenz und Herzleistung gefährlich sein kann. Daher erkennen moderne Aggregate das Vorhofflimmern an den schnellen Vorhoffrequenzen und schalten automatisch in einen sicheren VVI-Modus um.

Als End of life wird die Batterieerschöpfung bezeichnet. Das Schrittmacheraggregat muss ausgetauscht werden. Die Batterielaufzeiten sind je nach Patient und Einstellung sehr unterschiedlich und bewegen sich im Bereich von Jahren.

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