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Beschwerden nach Bypass-Operation

Anamnese

In einem ländlichen Krankenhaus werden Sie im Nachtdienst aus dem Schlaf gerissen. Eine Krankenschwester bittet Sie, rasch auf die Station zu kommen. Vor wenigen Tagen hat ein etwa 70 Jahre alter Patient wegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eine Bypass-Operation am rechten Bein erhalten. Nun klagt er über starkes Druckgefühl hinter dem Brustbein mit Übelkeit. Auf Ihre Frage nach dem Charakter der Schmerzen formt er mit der Hand eine Faust. Er hat sich schon einige Male erbrochen. Medikation: Acetylsalicylsäure und ein Cholesterinsenker. Sie bitten die Krankenschwester, ein EKG aufzuzeichnen.

Untersuchungsbefund

Schmerzgeplagter Patient, blass, kaltschweißig. Keine Dyspnoe, keine Ödeme. Herz und Lungen auskultatorisch ohne pathologischen Befund.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Erläutern Sie die anatomische Zuordnung des Hauptbefundes anhand der EKG-Ableitungen.

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  • 3.

    Zu welchem Syndrom gehört die Diagnose? Welche anderen Entitäten gehören dazu und wie werden sie unterschieden?

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  • 4.

    Mit welchen kardialen Komplikationen müssen Sie kurzfristig rechnen?

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  • 5.

    Welcher Zusammenhang besteht zwischen der pAVK und der aktuellen Diagnose? Wofür ist das Risiko ebenfalls erhöht?

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  • 6.

    Können Sie die Rhythmusstörung mit der anatomischen Lokalisation der kardialen Veränderung in Einklang bringen?

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1. EKG-Befund

Steillagetyp, Q und ST-Strecken-Hebung in II, III, aVF, ST-Strecken-Senkung in I, aVL, V1, V2, präterminal negatives T in I, aVL, V1, V2. Dies ist das Bild eines Hinterwandinfarktes im Sinne eines STEMI. Zudem liegt ein AV-Block 3. Grades vor. Die P-Wellen wandern vollkommen unabhängig durch das EKG (gut in V1 zu erkennen).

2. EKG und Gefäßversorgung

Vorderwand: V1–V4, meist Ramus interventricularis anterior (RIVA, auch LAD). Seitenwand: V4–V6, meist LAD oder Ramus circumflexus (Rcx oder Lcx). Hinterwand: II, III, aVF, meist rechte Koronararterie (RCA). Vielfach wird die Hinterwand jedoch beim häufigeren Linksversorgungstyp hauptsächlich vom Ramus circumflexus versorgt.

3. Einteilung des akuten Koronarsyndroms (ACS)

Der vorliegende ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist im Oberflächen-EKG an der typischen Veränderung der ST-Strecke zu erkennen. Diese ACS-Variante gilt als besonders gefährlich und sollte ohne Zeitverzögerung behandelt werden, da meist ein subtotaler oder totaler Verschluss einer großen Koronararterie vorliegt. Sind keine ST-Strecken-Hebungen vorhanden, aber die herzmuskeltypischen Enzyme erhöht (Troponin und CK mit anteiliger CK-MB), spricht man von einem Non-ST-Hebungsinfarkt (N-STEMI). Auch die instabile Angina pectoris wird zum ACS gerechnet. Hier ist die Sauerstoffversorgung des Myokards derart reduziert, dass der Patient zunehmend bei leichter Belastung oder schon in Ruhe Beschwerden im Sinne einer Angina pectoris hat. Es kommt jedoch nicht zum Anstieg myokardtypischer Enzyme im peripheren Blut. Die stabile Angina pectoris, bei der reproduzierbar unter Belastung Beschwerden auftreten, die durch Ruhe oder Nitrospray sistieren, wird nicht zum akuten Koronarsyndrom gerechnet – die Prognose ist weitaus günstiger.

4. Kardiale Komplikationen nach Myokardinfarkt

Herzrhythmusstörungen: Kammerflimmern ist die häufigste Ursache des plötzlichen Herztods nach Myokardinfarkt. Nekrose- bzw. Ischämiebereiche führen zu kreisenden Erregungen, die keinen relevanten Auswurf ermöglichen. Auch ventrikuläre Tachykardien sind möglich. Neben tachykarden können auch lebensgefährliche bradykarde Herzrhythmusstörungen auftreten, wie ein Sinusknotenarrest (totaler Ausfall des Sinusknotens) oder AV-Blockierungen, wie in diesem Fall. Durch die plötzliche Reduktion der linksventrikulären Funktion kann es zur akuten Herzinsuffizienz kommen. Dabei setzt starke Dyspnoe ein, und innerhalb kürzester Zeit kann sich das Vollbild eines kardialen Lungenödems entwickeln. Mechanische Komplikationen der Nekrose: Bei umfangreichen Myokardnekrosen kann ein Papillarmuskel abreißen, was rasch zur hochgradigen Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz führt. Auch eine Ruptur des Ventrikelseptums oder der Ventrikelwand kann entstehen und endet meist letal.

5. Schlaganfallgefahr bei Gefäßsklerose

Der Patient mit KHK und pAVK leidet offenbar an einer generalisierten Gefäßsklerose. Bei kardiovaskulärem Risikoprofil kann die Atherosklerose alle arteriellen Gefäßsysteme betreffen: Neben den Koronarien und den Beingefäßen können auch die hirnversorgenden Arterien kompromittiert sein. Der Patient trägt also sicherlich ein erhöhtes Risiko für zerebrale Insulte.

6. RCA-Verschluss und bradykarde Rhythmusstörungen

Häufig versorgt die rechte Koronararterie nicht nur die Myokardhinterwand, sondern auch den Sinusknoten und Teile der Erregungsleitung. Deshalb treten bei Hinterwandinfarkten oft ausgeprägte Sinusbradykardien und höhergradige AV-Blockierungen auf.

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